3 IMUNIZACAO PARA A EQUIPE DE SAUDE BUCAL VOCE ESTA PROTEGIDO 31

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3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 31 replicar o suficiente para causar a doença como ocorre naturalmente, mas ainda será capaz de elicitar uma Vacinas vivas resposta imune protetora contra uma futura infecção. Desenvolver vacinas atenuadas para bactérias tem sido mais complexo devido aos seus milhares de genes, Proteína o que torna a bactéria mais difícil de controlar e mani- nativa pular. Assim, vacinas vivas atenuadas são geralmente produzidas para vírus, uma vez que a atenuação pode ser obtida e controlada com mais segurança. Embora existam Vírus selvagem poucas vacinas vivas para bactérias, vários estudos estão tentando entender quais os genes considerados chave para certas bactérias para então removê-los e assim criar A B versões enfraquecidas para vacinas. Proteína Proteína As vacinas vivas atenuadas apresentam vantagem atenuada heteróloga e desvantagens. Elas são ideais para elicitar o sistema imune contra certos vírus uma vez que mimetizam uma infecção natural, requerem uma única dose, não Vírus atenuado Vetor viral (recombinante) necessitam de dose-reforço e são relativamente fáceis de serem desenvolvidas. Uma vez que o patógeno atenuado apresenta os mesmos antígenos do patógeno natural, FIGURA Tipos de vacinas virais baseadas no micror- indivíduos hígidos desenvolvem respostas imunes com- ganismo vivo. (A) Vacina de vírus atenuado, na qual paradas às dos indivíduos que adquiriram a infecção gene atenuado expressa uma proteína atenuada. natural, ou seja, uma resposta celular e humoral robusta. (B) Nas vacinas baseadas em vetores virais, gene A principal desvantagem desse tipo de abordagem é a heterólogo da proteína de interesse é clonado no possibilidade de reversão para forma virulenta do vírus genoma do vírus vetor. e o desencadeamento da doença mesmo que branda. Assim, essas vacinas vivas não devem ser administradas em pessoas imunocomprometidas que correm o risco que formam as chamadas VLP (virus-like particles ou de sofrer uma replicação descontrolada do patógeno, partículas semelhantes a vírus). As vacinas baseadas o que poderia levar a uma doença severa e mesmo ao em VLP surgiram pela observação de que a expressão óbito. Esses indivíduos incluem os portadores do HIV, de certas proteínas virais leva à montagem espontânea pessoas com câncer ou outras doenças que deprimem de partículas estruturalmente similares às partículas o sistema imune. Gestantes também não devem tomar originais, mas sem o genoma viral presente e por isso, vacinas de vírus vivo sem indicação médica devido ao não é infeccioso (Figura 2). risco de infecção do feto. Importantes vacinas virais hoje Para o desenvolvimento de vacinas de subunidades, disponíveis no mercado, como a vacina Sabin oral para os antígenos do alvo podem ser purificados a partir de poliomielite, vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, preparações de todo o patógeno ou podem ser produzi- varicela, vacina para febre amarela, influenza (gripe) dos por engenharia genética recombinante. Nesse último e rotavírus são exemplos de vacinas vivas atenuadas. caso, o gene que codifica a proteína de interesse é inserido em um sistema de expressão (plasmídeos bacterianos, Vacinas de microrganismos não vivos por exemplo, nas vacinas de DNA), os quais produzirão ou mortos grandes quantidades do antígeno em cultura celular. As vacinas mortas inativadas ou de subunidade eli- Essas vacinas são um tipo de abordagem que con- citam o desenvolvimento de uma resposta imunológica têm os patógenos inteiros inativados ou apenas parte racional, direcionada contra uma parte específica do deles, como proteínas ou polissacarídeos (vacinas de agente etiológico. Uma vez que patógenos inativados não subunidade). As vacinas inativadas são produzidas podem se replicar, eles não podem reverter para uma utilizando métodos de inativação que incluem calor, forma mais virulenta e consequentemente não são capa- radiação (luz ultravioleta) ou agentes químicos. como zes de causar doença. Visto que se tratam de organismos formaldeído ou formalina e betapropiolactona (BPL), mortos (inativados) ou fragmentos deles, essa abordagem que impedem o patógeno de se replicar, mas mantém vacinal provoca uma resposta imune menos duradoura sua imunogenicidade. e, por isso, geralmente requer doses de reforço e o uso de As vacinas de subunidade contêm fragmentos se- adjuvantes. Vacinas inativadas bacterianas para cólera, lecionados do agente etiológico ao invés dele inteiro. pertussis e difteria já foram desenvolvidas utilizando Esses pedaços podem ser proteínas ou partes do vírus essa abordagem. Vacinas inativadas virais para hepatite32 BIOSSEGURANÇA EM ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA Vacinas mortas Genoma Ausência do Vetor bacteriano P inativo genoma Gene heterólogo Plasmideo Plasmideo bacteriano Vírus inativado VLP Proteína expressa Vacinas de DNA (subunidade) Toxinas Toxinas bacterianas inativadas Toxoides FIGURA 2 Tipos de vacinas baseadas no microrganismo morto ou não vivo. A, influenza (uma dose), poliomielite (vacina Salk, uma de anticorpos anti-toxoides, neutralizantes e capazes dose) e raiva foram desenvolvidas e estão em uso em de se ligar às toxinas e neutralizar seus efeitos no caso todo o mundo. As vacinas contra o vírus da hepatite B de uma infecção natural. (VLP e vacina de DNA) e contra o papilomavírus huma- Apesar dos avanços no conhecimento sobre o sis- no (HPV) (VLP Gardasil® e Gardasil tema imune e sobre as interações são exemplos de vacinas recombinantes desenvolvidas o desenvolvimento de algumas vacinas ainda tem sido por engenharia genética. Atualmente, várias vacinas de um grande desafio. Ainda se torna necessário resolver DNA estão em desenvolvimento, algumas com ensaios problemas para desenvolvimento de vacinas de patógenos clínicos em andamento, como as vacinas de DNA para com múltiplos sorotipos (dengue, S. pneumoniae), hi- malária, aids, influenza e pervariabilidade antigênica (HIV) ou com ciclos de vida As vacinas de polissacarídeos são baseadas na pre- complexos ou fase intracelular (tuberculose, sença de polissacarídeos capsulares presentes em bac- Independente da abordagem vacinal que será utilizada, térias, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus as vacinas ainda são a melhor maneira de prevenção, com influenzae tipo B e N. meningitidis, que apresentam diminuição do número de casos e mortes por doenças papel fundamental para a patogênese da doença. Visto que polissacarídeos são pouco imunogênicos, sua imu- infecciosas e erradicação de outras. nogenicidade pode ser aumentada pela conjugação deles com proteínas carreadoras visando o desenvolvimento COMO FUNCIONAM AS VACINAS? de uma resposta imune forte, pelo desenvolvimento de uma resposta dependente de células T (como será visto nas próximas perguntas). As vacinas são imunobiológicos capazes de induzir alvo Vacinas baseadas em toxoides são feitas a partir de uma resposta imune protetora contra o patógeno toxinas bacterianas, suficientemente inativadas e capazes e, consequentemente, de proteger contra a doença por da de produzir uma resposta imune humoral. Algumas ele Assim, a vacinação segue o princípio bactérias como Clostridium tetani, Clostridium difficile exposição para a proteção. As vacinas têm seu papel e Corynebacterium diphtheriae causam doença pela centrado na ativação de uma resposta imunológica de liberação de toxinas patogênicas e por isso, as vacinas adaptativa desenvolvimento para difteria e tétano são preparadas pela purificação das vacinas passado por avanços significativos racional desde tem toxinas e detoxificação delas utilizando calor, formaldei- século passado, evoluindo para um design mais do ou ambos, para formar o A administração em virtude do maior entendimento dos mecanismos e desse toxoide como vacina, induz o desenvolvimento imunológicos relacionados a determinadas doenças de pelas novas tecnologias disponíveis. A efetividade3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 33 uma vacina está associada à sua capacidade de induzir de proliferação é conhecida como expansão clonal e uma resposta imune humoral (anticorpos), celular objetiva aumentar a quantidade de células ativadas (mediada por células T) ou ambas. Embora as vacinas (capaz de reconhecer e gerar resposta ao antígeno es- sejam ferramentas de proteção individual, elas também pecífico). Parte das células ativadas é diferenciada em são capazes de proteger indivíduos não vacinados pela plasmócitos e passam a secretar anticorpos; e a outra redução da taxa de transmissão pessoa a pessoa. Essa parte é diferenciada em células de longa vida chamada proteção indireta é reconhecida como imunidade de célula B de rebanho e requer que a população seja vacinada com um A imunização gerada por anticorpos constitui o me- alta cobertura vacinal (75-95%, dependendo da doença). canismo de defesa mais eficiente contra a maioria dos As vacinas funcionam porque conseguem estimular patógenos, porque essas proteínas secretadas pelos plas- a resposta imunológica mais duradoura, gerada pela mócitos têm função de neutralizar os microrganismos, imunidade adaptativa. Essa resposta duradoura é parti- impedindo que eles consigam causar dano aos tecidos. cularmente chamada memória imunológica. É devido a Além disso, promovem opsonização, que é o processo ela que o indivíduo vacinado se torna capaz de respon- de sinalização que facilita a remoção dos patógenos pela der rapidamente a exposições subsequentes ao mesmo fagocitose das células. patógeno sem gerar doença. Como já mencionado, as Duas hipóteses são propostas para explicar a produ- vacinas podem gerar resposta imunológica humoral ção contínua de anticorpos. Ambas as células oriundas do (mediada por proteínas chamadas de imunoglobulinas processo de ativação (células B de memória e plasmóci- - anticorpos), resposta celular (mediada por células) tos) apresentam capacidade elevada de sobrevida. Assim, ou ambos. Apesar disso, o mecanismo mais importante a primeira hipótese atribui aos plasmócitos a capacidade de proteção nas vacinas atuais é gerado pela resposta de sobreviver por décadas fornecendo anticorpos imu- humoral, desde que os anticorpos sejam funcionais. nizantes e, em alguns casos, permanecendo produtores durante toda a vida. A outra hipótese propõe que Resposta humoral vacinal próprio contato subsequente com o patógeno estimula as células B de memória a se diferenciar em plasmócitos, Sabe-se que a resposta humoral é mediada por an- produzindo quantidade de anticorpos suficientes para ticorpos. É importante lembrar que os anticorpos são gerar imunização, sobretudo de maneira rápida. secretados por plasmócitos, que são linfócitos B ativa- dos e diferenciados em células secretórias (Figura 3); e Resposta celular vacinal para simplificar o entendimento, não serão abordados em detalhes os diversos mecanismos de ativação dos Trata-se da resposta mediada por células, que podem linfócitos B nem os tipos de ser citotóxicas ou auxiliares. Os linfócitos T citotócios Uma vez que os linfócitos B entram em contato com (L, CD8+) são responsáveis pela destruição de células os antígenos, eles são ativados, e passam a expressar infectadas por microrganismos intracelulares enquanto proteínas que os fazem iniciar o ciclo celular. Essa fase os linfócitos T auxiliares, também conhecidos por lin- Lamemória Diferenciação Expansão LB Ativação clonal LB LB Antígeno Plasmócito Plasmócito FIGURA 3 Esquema de ativação e diferenciação de linfócito B. LB: linfócito B.34 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA o ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA fócitos T helper (Th) são responsáveis pela ATENÇÃO produção de um conjunto de substâncias chamado de citocinas, que direcionam o tipo de resposta imunológica a ser produzida. Para que essas células sejam ativadas, é necessário que o antígeno seja apresentado por células específi cas, as chamadas células apresentadoras de O principal integrante desse grupo de células são as dendríticas (DC). Ao administrar a vacina, as células dendríticas cap- turam os antígenos e migram para o linfonodo mais próximo, onde conseguem apresentar na superfície celu- lar (por meio de moléculas de apresentação) fragmento desse antígeno para os linfócitos T virgens (Figura 4). A célula T virgem que apresenta receptores de su- perfície celular específicos para o antígeno apresentado pelas células dendríticas tornam-se ativadas e passam As vacinas contra toxinas e microrganismos a ser chamadas células T efetores. Essas células se divi- devem gerar linfócitos B de memória, no entanto, dem rapidamente, isto é, passam pela expansão clonal isso ocorrerá somente se a vacina for capaz adquirem capacidades citolíticas (quando CD8+) também de estimular a ativação de células T ou secretora de citocinas (quando CD4+), desem- auxiliares. Essa é a explicação para que algumas penhando atividade antimicrobiana e fornecem ajuda vacinas sejam eficientes somente quando conjugadas. para células B. Migra para linfonodo Apresentação L-virgem Antigeno Ativação Apoptose CD4 Efetoras CD8 Maioria das Memória células efetoras T central T efetora FIGURA 4 Estimulação vacinal de células T de3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 35 declínio da resposta é visualizado após a eliminação em áreas endêmicas ou que estão em viagem para do microrganismo agressor. Esse ocorre devido essas áreas, não é contagiosa e se mantém endêmica a apoptose de mais de 90% dos linfócitos T efetores. No ou enzoótica nas florestas tropicais do continente entanto, alguns dos linfócitos efetores remanescentes americano e da África e causa periodicamente surtos passam a expressar receptores que lhes confere uma isolados ou epidemias de maior ou menor impacto longa sobrevida. Por isso, assim como os linfócitos B, em saúde pública. vírus é transmitido ao homem existem os linfócitos T de memória, distribuídos em mediante a picada de insetos hematófagos da família dois compartimentos principais. São eles: a) células T de Culicidae, em especial dos gêneros Aedes e Haemagogus. memória efetoras, dispostas a responder prontamente Em 2015, foram relatados à Organização Mundial da em caso de reinfecção; b) células T de memória centrais, Saúde casos de febre amarela em países como o Brasil dispostas em linfonodos, que respondem promovendo e o Peru. No entanto, nenhum surto de febre amarela diferenciação em células efetoras e gerando expansão foi relatado em países nos quais a vacinação preventiva clonal. foi amplamente realizada. É importante salientar que os mecanismos das vacinas A importância da vacinação para os profissionais podem variar a depender do patógeno (intracelular ou reside no fato de que algumas doenças são reemergentes extracelular), tipo de vacina (microrganismos atenua- como o que aumenta o risco de exposição dos, inativados, fracionados ou de DNA), imunidade ocupacional. sarampo, por exemplo, mesmo eliminado do indivíduo, via de exposição e dose. nas Américas há pelo menos dez anos, vem apresen- tando incidência aumentada. Entre os anos de 2013 e 2015, foram notificados mais de mil casos somente nos QUAIS AS DOENÇAS INFECCIOSAS estados de Pernambuco e Ceará, afetando indivíduos IMUNOPREVENÍVEIS MAIS adultos. A imunização contra o sarampo inclui a pre- SUSCETÍVEIS À EXPOSIÇÃO PELOS venção também contra a caxumba e rubéola, dentro da PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL? vacina tríplice viral. A proteção contra catapora e zóster, é realizada pela vacinação contra a varicela-zóster, pelo A imunização dos profissionais de saúde tem como uso da vacina tetra viral. objetivo protegê-los diretamente da aquisição ocupacio- Para as hepatites, destaca-se a hepatite B, cuja doença nal de doenças imunopreveníveis, protegendo indire- infecciosa é um dos mais importantes problemas de tamente seus pacientes e a infraestrutura essencial em saúde pública no mundo, com maioria dos casos sen- saúde e diminuindo o risco de transmissão de doenças do encontrados na faixa entre 20 e 49 anos de idade, entre esse grupo e o coletivo. Destaca-se também o na qual muitos desses portadores ainda não possuem impacto que a vacinação traz para a redução nas diagnóstico. Para a gripe, considera-se que o profissional de hospitalizações e de mortalidade por doenças imu- de saúde tem influência não só no cuidado e tratamento dessa doença infecciosa, mas também na sua dissemi- No Brasil, os calendários de vacinação do Ministério nação pelo contato direto com o paciente susceptível da Saúde contemplam vacinas que são garantidas em e por isso é de suma importância aumentar a adesão à todo o território nacional, sendo disponibilizadas um vacinação entre esses profissionais. Ainda não existem total de 19 vacinas para mais de 20 doenças. PNI apre- vacinas para doenças importantes como hepatite C ou senta vacinas dentro do calendário adulto (indivíduos contra o HIV/Aids. entre 20-59 anos) como para hepatite B, difteria e tétano, Ainda não estão disponibilizadas vacinas contra sífi- tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) e a vacina lis, legionelose ou para as doenças causadas por Staphy- contra a febre amarela. Para profissionais da área de saúde lococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou Mycoplasma também são recomendadas pela Sociedade Brasileira pneumoniae. No entanto, existem vacinas que, mesmo de Imunizações (SBIm) a vacinação contra as hepatites não fazendo parte do calendário para profissionais de Ae B, varicela, influenza e doença B. saúde, são disponibilizadas pelo PNI e indicadas em Dentre as doenças infecciosas imunopreveníveis situações ou grupos especiais como a vacina HiB, para mais suscetíveis à exposição pelos profissionais de saúde Haemophilus influenzae tipo B (conjugada), disponível bucal incluem-se as doenças virais, como febre amarela, no calendário para crianças em três doses (2, meses) sarampo, caxumba, rubéola, varicela, hepatites A e B e em duas doses para adultos não vacinados; a vacina e gripe. Dentre as doenças bacterianas destacam-se a pneumocócica conjugada 10-valente (Pneumo 10) e tuberculose, a difteria, tétano e as doenças causadas vacina pneumocócica 23-valente (polissacarídica-Pn23), pelo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis contra Streptococcus pneumoniae, indicada para prevenir e Haemophilus influenzae. contra infecções invasivas causadas pelo penumococo, A febre amarela, embora tenha vacinação recomen- como sepse, meningite, pneumonia e bacteremia. A Pn23 dada para profissionais da área de saúde que residem também é indicada para a proteção contra infecções36 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA: ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA invasivas pelo pneumococo na população indígena e esquema de administração em adultos inclui doses em usuários de 60 anos e em não vacinados que vivem com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda acamados e/ou em instituições fechadas, como casas dose e de seis meses entre a primeira e terceira dose geriátricas, hospitais, unidades de acolhimento/asilos (esquema 0, 1, 6 meses). Em casos de esquema vacinal e casas de repouso. incompleto, não se deve reiniciar o esquema, apenas Para maiores informações sobre as doenças as quais o completá-lo. A via de administração de escolha é a intra- profissional de saúde bucal está exposto, ver o Capítulo 2. muscular, podendo ser administrada por via subcutânea nos casos de pacientes portadores de discrasia volume a ser administrado por dose é de 0,5 mL até QUAIS AS VACINAS ATUALMENTE os 19 anos e de 1 mL a partir dos 20 anos, porém, em RECOMENDADAS PARA alguns casos nos quais o indivíduo faz parte de grupos PROFISSIONAL DE SAÚDE BUCAL? de risco para vacinação, como pacientes renais crônicos e hemofílicos, em que a produção de anticorpos é me- Segundo o calendário ocupacional da Sociedade nor, essa dose pode ser dobrada (1 mL para crianças e Brasileira de Imunizações, as vacinas recomendadas para jovens até 19 anos e de 2 mL para adultos a partir dos 20 todo profissional de saúde, incluindo os profissionais anos). A vacina para hepatites A e B combinada, é uma de saúde bucal são: tríplice viral (sarampo, caxumba opção e pode substituir a vacinação isolada e deve ser e rubéola), hepatites A, B ou A e B, tríplice bacteriana administrada em três doses, no esquema 0, 1 e 6 meses. acelular do tipo adulto (difteria, tétano e coqueluche), A vacina da hepatite A é produzida com vírus cresci- varicela, influenza, meningocócica conjugada ACWY/C do e adaptado em cultivo celular, purificados e inativados e febre amarela (Quadro 2). com formalina, sendo segura e eficaz. Sua formulação A vacina combinada tríplice viral para prevenção possui como adjuvante o hidróxido de alumínio e de- contra sarampo, caxumba e rubéola é disponibilizada pendendo da apresentação pode apresentar o conser- desde 2003 pelo PNI. Sua formulação apresenta albu- vante Embora já existam várias vacinas mina e lactose (excipientes), sorbitol, e manitol como disponíveis no mercado, tanto o número de doses como estabilizadores, sulfato de neomicina e aminoácidos. o intervalo entre elas são os mesmos: duas doses admi- esquema vacinal inclui duas doses, no volume de mL nistradas em um intervalo de seis meses (0, 6 meses), cada, feita por via Todo indivíduo para ser considerado protegido deve tomar duas doses na vida, no volume de 0,5 mL, por via intramuscular. A vacina com intervalo mínimo de um mês. Para adultos com pode ser encontrada nas clínicas particulares de imuni- esquema completo de vacinação, não existe recomen- zação, mas na rede pública, está disponível apenas para dação de uma terceira dose, porém no caso de surtos de grupos especiais e podem ser encontradas nos centros caxumba e/ou sarampo essa dose pode ser considerada. de referência para imunobiológicos especiais (CRIE). o No caso de indivíduos com vacinação incompleta ou que programa nacional de imunização (PNI) recomenda uma recordam se tiveram vacinação anterior, a vacina dose aos doze meses de idade na rotina de imunização. tríplice viral deve ser administrada em mulheres de 12 Para proteção contra difteria, tétano e coqueluche, a a 49 anos e em homens até 39 anos. uso em gestantes vacina a ser utilizada é a tríplice bacteriana acelular do e imunodeprimidos deve ser avaliado pelo médico e tipo adulto (dTpa): uma vacina inativada que apresenta mulheres em idade fértil devem evitar a gravidez até em sua composição os toxoides diftérico e tetânico, as- um mês após a sim como a cápsula da bactéria Bordetella pertussis que A vacina para varicela (catapora) é uma vacina de causa a coqueluche. adjuvante utilizado na vacina é vírus vivo atenuado. Na sua formulação pode conter hidróxido de alumínio. esquema de vacinação básico gelatina e traços de neomicina, kanamicina e eritromi- completo recomenda reforço com a dTpa dez anos após cina. volume da dose da vacina é de 0,5 mL a última dose. Caso haja esquema de vacinação básico de administração recomendada é a e Como a via incompleto, a recomendação é de uma dose de dTpa a toda vacina viva, gestantes ou pessoas imunodeprimidas qualquer momento e completar a vacinação básica com devem procurar um médico antes do uma ou duas doses de dT (difteria e tétano) de forma a Para a prevenção da hepatite B, utiliza-se a vacina totalizar três doses de vacina contendo o componente hepatite B recombinante que contém em sua da tetânico. No caso de indivíduos com histórico desco- ção o antígeno recombinante de superfície do composi- inhecido sobre vacinação ou sabidamente não vacinados, hepatite B (HBsAg) purificado. A vacina também vírus da o esquema deve fazer uma dose de dTpa e duas doses adjuvante hidróxido de alumínio e o possui de dT no esquema 0, 2, 4 a 8 meses. A dTpa pode ser timerosal em sua formulação. Independentemente conservante substituída por dTpa-VIP ou dT, de acordo com a dis- qualquer intervalo, essa vacina recombinante pode de A dTpa-VIP ou vacina tríplice bacteriana administrada concomitantemente com outras vacinas. ser acelular do tipo adulto com poliomielite, além de conter os toxoides diftéricos e tetânico e a cápsula da bactéria3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 37 da coqueluche, apresenta também o vírus da poliomielite da cápsula bacteriana do meningococo sorogrupo C, inativados dos tipos 1, 2 e 3. Sua formulação final tam- prevenindo meningite e meningococcemia. bém apresenta hidróxido de alumínio como adjuvante, A vacina meningocócica B previne contra as menin- 2-fenoxietanol, polissorbato 80 e cloreto de sódio, além gites e infecções generalizadas causadas pela bactéria me- de resíduos provenientes do processo de fabricação, como ningococo do tipo B. É uma vacina inativada composta formaldeído, neomicina e polimixina. Já a dT protege por proteínas subcapsulares do meningococo B que deve apenas contra difteria e tétano, possuindo só toxoides ser administrada em duas doses com intervalo de 1 a 2 diftéricos e tetânico e o adjuvante sal de alumínio em meses, com via de aplicação intramuscular. Seu uso deve sua composição. Tanto a dT como a dTpa-VIP devem ser considerado avaliando a situação epidemiológica. ser administradas por via intramuscular profunda, no Para febre amarela, a vacinação está recomendada volume de 0,5 mL. para profissionais de áreas endêmicas ou que precisam A estratégia de vacinação contra gripe (influenza) viajar para áreas endêmicas a trabalho. Os indivíduos foi introduzida no PNI em 1999 visando diminuir que precisam se deslocar para áreas com recomendação o número de internações, complicações e mortes na (ACRV) devem tomar a vacina pelo menos 10 população alvo. Dentre o público-alvo para vacina- dias antes da data da viagem. Por ser uma vacina de ção contra influenza incluem-se crianças, gestantes, vírus vivo, está contraindicada para crianças menores de puérperas, professores, povos indígenas, idosos e seis meses de idade, imunodeprimidos mesmo que com todos os trabalhadores da saúde dos serviços públicos risco de exposição, pessoas com doenças autoimunes, e privados, nos diferentes níveis de complexidade. Em- gestantes e mulheres que estejam amamentando. Nesses bora algumas categorias profissionais não apresentem dois últimos casos, recomenda-se adiamento da vacina- risco ocupacional aumentado para o vírus influenza, ção até os seis meses da criança e deve-se considerar o a indicação para todas as categorias é justificada por benefício pelo risco em casos em que não se deve adiar ser a maior causa de falta no trabalho e pela grande a vacinação. Visto que a vacina é produzida em ovo frequência com que desencadeia surtos no ambiente embrionado, deve-se ter atenção quanto à possibilidade de trabalho. A vacina trivalente possui três cepas do de reação anafilática nos alérgicos às proteínas do ovo. vírus influenza inativados, fragmentados e purificados, A vacina é composta pelo vírus da febre amarela vivo escolhidas de acordo com os dados epidemiológicos, atenuado, cepa 17DD e em sua formulação também os quais definem o tipo e a cepa do vírus que está cir- estão presentes sacarose como excipiente, glutamato culando, variando então a cada ano. É produzida em de sódio, sorbitol como estabilizador e os antibióticos ovos embrionados de galinha e por isso sua composição eritromicina e kanamicina. A vacina é administrada em apresenta traços de ovoalbumina, além de timerosal, dose única, no volume de 0,5 mL por via subcutânea formaldeído, traços de neomicina e triton-X. Menores (de preferência, na região do deltoide, na face externa de seis meses de idade, indivíduos com histórico de superior do braço), a partir dos nove meses de idade e reação anafilática após recebimento de dose anterior, sendo recomendada uma nova dose a cada 10 anos. É não devem receber a vacina. Nos indivíduos com importante salientar que essa vacina não deve ser ad- história de reação anafilática prévia ou alergia grave ministrada simultaneamente com a vacina tríplice viral relacionada ao ovo de galinha e aos seus derivados, (sarampo, caxumba e rubéola) ou tetra viral (sarampo, a vacinação deve ser feita após avaliação médica. Em caxumba, rubéola e varicela) ou varicela, as quais tam- adultos, a vacina é administrada em dose única de 0,5 bém são vacina de vírus vivo, respeitando para isso o mL, por via intramuscular ou subcutânea profunda intervalo mínimo de 30 dias. (indivíduos que apresentam discrasias sanguíneas ou estejam utilizando anticoagulantes orais). A vacina meningocócica conjugada quadrivalente QUAIS CONTRAINDICAÇÕES ACWY/C protege contra a doença causada pela bactéria E CUIDADOS ESPECIAIS PARA meningococo dos tipos A C, W e Y, o que inclui me- IMUNIZAÇÃO POR VACINAS? ningites e infecções generalizadas. A vacina é inativada e sua composição inclui componentes das cápsulas das Apesar de indiscutível ferramenta na erradicação e/ou bactérias (oligissacarídeos) dos sorogrupos A C, W e controle de várias doenças infectocontagiosas, algumas Y, conjugados à uma proteína como o toxoide vacinas merecem cuidados, pois as contraindicações Deve ser administrada em uma dose, pela via intramus- precisam ser consideradas para garantir segurança na cular. A indicação da vacina, assim como a necessidade sua administração. Essa avaliação pode adiar ou até de reforços, dependerá da situação epidemiológica. Na mesmo suspender a vacinação, caso necessário. Con- indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada sidera-se como contraindicação a situação na qual o ACWY, indica-se fazer a substituição pela vacina me- vacinado pode ter um risco maior de aparecimento de ningocócica C conjugada. Essa vacina possui o antígeno uma reação adversa grave.38 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA: ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA QUADRO 2 Tipos de vacinas e esquemas vacinais recomendados para os profissionais de saúde bucal Vacinas Esquemas recomendados Vacinas virais Hepatite A 2 doses 6 Hepatites A e B Hepatite 3 doses 6 meses). Combinada A e 3 doses 1 e 6 meses). Triplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) 2 doses mês)* Influenza (gripe) Dose única a cada ano) Varicela (catapora) 2 doses 1-2 meses) Febre amarela Dose única (reforço a cada 10 anos)** Vacinas bacterianas bacteriana acelular do tipo adulto Com esquema vacinal anterior dose 10 anos após a última (dTpa) dose. Esquema vacinal desconhecido: 1 dose DTpa 2 doses com dT 4 meses) conjugada quadrivalente dose ACWY/C conjugada B 2 doses (O, 1-2 meses) Não há recomendação de uma terceira dose nos adultos com esquema completo de vacinação Considerar essa possibilidade apenas nos casos de surto de caxumba ou Recomendado para profissionais de áreas endêmicas evento adverso pós-vacinação pode ser relaciona- do ao aparecimento de um sintoma, de uma doença ou incluindo pacientes em quimioterapia ou radioterapia, até mesmo de um achado Reações locais transplantados, pacientes que receberam altas doses comuns às vacinas incluem dor, inchaço e eritema no de corticoide por um longo período ou que receberam local da aplicação. Reações sistêmicas, como febre, agentes imunomoduladores ou pode ser branda, como irritabilidade, erupção cutânea, convulsões nos indivíduos que receberam esteroides por períodos febris e anafilaxia também podem ocorrer. Todo imu- menores que 14 dias em doses baixas (3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 39 quais são motivo de adiamento da vacinação e podem geno nas áreas extra foliculares do baço e linfonodo, ter impacto na adesão e cobertura vacinal. Essas falsas elicitando uma resposta que resulta no rápido apare- contraindicações são: história familiar de reação ad- cimento de baixos títulos de anticorpos do tipo IgG. versa, diagnósticos prévios de doença infecciosa, como Quando as células B migram e proliferam no centro tuberculose, coqueluche, tétano, difteria, poliomielite, germinativo e se diferenciam em plasmócitos, os títulos sarampo, caxumba e rubéola, nascimento prematuro de IgG aumentam, geralmente quatro semanas após a ou baixo peso ao nascer (com exceção para a adminis- imunização. curto tempo de vida desses plasmócitos tração da vacina BCG que deve ser feita em crianças resulta no rápido dos títulos de anticorpos, com peso 2 kg), presença de doença benigna sem que retornam aos níveis basais. Na resposta imune se- febre, histórico familiar de convulsões febris, epilepsia cundária, após uma dose-reforço, uma nova exposição ou morte súbita, cirurgia eletiva recente ou eminente, ao antígeno reativa a memória imune e resulta em um presença de reação local como dor e vermelhidão por rápido aumento nos títulos de anticorpos IgG, sendo dose anterior da vacina, indivíduos com sequela de então uma resposta rápida, vigorosa e prolongada, doença neurológica estável, alergias (exceto alergia a produzindo anticorpos que duram por longos períodos algum componente da vacina), uso de antibióticos e com alta avidez (de maneira simplista, refere-se a alta antivirais, uso de corticoides em doses não supressoras, capacidade de se ligar ao antígeno). Os anticorpos IgM indivíduos em terapia pré e pós-exposição ao o vírus e IgG são produzidos devido à colaboração entre células da raiva humana, convalescença de doenças agudas e B e T. Essa resposta acelerada é atribuída à memória mulheres em amamentação (considerar situações de imunológica e forma a base da vacinação e revacinação adiamento para a vacina da febre amarela). Deficiências por dose-reforço. que afetam os anticorpos IgG ou IgA não são por si só Como regra geral, os fatores que aumentam a di- contraindicação para vacinação, a menos que estejam ferenciação de plasmócitos e a resposta primária de associadas às deficiências de células T. anticorpos, como o aumento da dose do antígeno ou o adiamento da vacinação só deve ser feito se consi- uso de adjuvantes, também apoiam a indução de células derados alguns fatores que incluem a presença de doença B de memória. Já foi observado que os títulos de anti- febril grave (não vacinar até a resolução do quadro), corpos pós dose-reforço são altos em pessoas com fortes pessoas que precisam receber sangue, hemoderivados respostas primárias. Por exemplo, respostas elevadas e imunoglobulinas (não utilizar vacinas vivas atenuadas anti-HBsAg após dose reforço (vacina da hepatite B) nas quatro semanas que antecedem o recebimento des- foram observadas em pessoas com altos títulos (> 100 ses produtos e até 90 dias após) e indivíduos em doses IU/L) de anticorpos, refletindo a indução de um grupo imunossupressoras de corticoides. maior de células B de memória. Sabe-se que as vacinas vivas atenuadas, por mime- tizarem uma infecção natural, apresentam antígeno POR QUE ALGUMAS VACINAS com certa variabilidade e persistência no centro ger- PRECISAM DE MAIS DE UMA minativo do linfonodo, levando ao desenvolvimento de DOSE (DOSE DE REFORÇO) PARA uma resposta de memória de célula B e T mais robusta CONFERIR IMUNIDADE? (Adendo 2). Para algumas vacinas vivas, estudos mostraram que Ainda não é bem elucidado o motivo pelo qual a é necessária mais de uma dose para que todos possam duração da imunidade adquirida sofrer variação entre desenvolver a melhor resposta imune. Após uma dose da as diferentes vacinas. Uma única dose de certas vacinas vacina tríplice viral, algumas pessoas não desenvolvem fornece imunidade duradoura, enquanto outras reque- anticorpos suficientes para combater a infecção e uma rem uma dose adicional (dose-reforço) para mantê-la. Os segunda dose ajuda a garantir que quase todos estarão fatores que determinam a resposta do anticorpo incluem protegidos. Para a vacina de febre amarela, apesar da alta o tipo de vacina (viva ou inativada), se ela é composta concentração de anticorpos neutralizantes soro prote- de proteína ou polissacarídeo, se tem adjuvante em sua tores, dentro de três meses pós-vacinação, em cerca de formulação, a avidez do anticorpo elicitado, a idade da 98% dos vacinados, os títulos de neutralização no soro imunização e os extremos de idade (crianças e idosos), caem com o tempo; e por isso as doses de reforço são e o estado imunológico do indivíduo (se normal ou recomendadas a cada 10 anos. comprometido). Em alguns casos, a resposta eficiente No caso das vacinas inativadas ou mortas, a ad- pode depender não apenas do número de doses, mas ministração da primeira dose não fornece tanta imu- também do intervalo entre doses (se é de quatro semanas nidade quanto possível, pois têm potencial limitado pelo menos). para ativação da resposta induzida por vacina e para A resposta imune primária à vacina, como visto indução de resposta inata ativa no sítio de infecção. anteriormente, inclui a apresentação inicial do antí- Diferente das vacinas vivas, o local de injeção e a rota40 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA de administração são importantes. Uma desvantagem e sintomas de infecção imunoprevenível, mesmo após das vacinas inativadas é a necessidade de utilizar altas administração da vacina; seja por critérios concentrações do antígeno para elicitar uma resposta quando são pesquisados marcadores imunológicos para imune adequada e, geralmente para essas vacinas, o confirmar imunização. A literatura classifica a falha curso inicial de vacinação abrange 2 ou 3 nas como primária ou secundária. A primária é a falha na quais doses adicionais (doses-reforço) geralmente são soroconversão, isto é, quando não existe produção de necessárias em intervalos pré-estabelecidos para manter anticorpos neutralizantes capazes de gerar proteção. A a imunidade protetora. processo de inativação (tra- falha secundária é caracterizada como diminuição da tamento químico) utilizado para desenvolver a vacina proteção, ou seja, existiu soroconversão, no entanto, pode ser prejudicial o suficiente para modificar a imu- com o passar do tempo, os títulos de anticorpos neu- nogenicidade, especialmente de antígenos que precisam tralizantes diminuíram ao ponto de não gerar mais elicitar uma resposta imune celular. resultado disso proteção. é uma resposta imune de curta duração, de estreito Alguns fatores referentes ao indivíduo a ser imuni- espectro para antígenos virais e uma fraca resposta de zado podem ser enumerados como verdadeiras causas mucosa e mediada por células. da falha vacinal. São eles: Outro ponto é que para algumas vacinas, a imunidade começa a diminuir com o tempo. Assim, a dose-reforço Ausência ou deficiência na resposta imunológica (imu- é necessária para manter os níveis altos de imunidade e essa dose geralmente ocorre vários anos depois da Prematuridade ou senescência da resposta imunológica. dose inicial da vacina. Estudos sugerem a necessidade Anergia**: resposta imunológica insuficiente para um de uma dose reforço, além das três que fazem parte do ou mais componentes imunogênicos. esquema da vacina recombinante da hepatite B, com Interferência cruzada de outros agentes infecciosos. o objetivo de atingir uma melhor eficácia de proteção entre os já respondedores à vacina (títulos de anticor- Fatores que influenciam na capacidade imunológica, pos 10-100 IU/L), mas podendo também induzir uma como desnutrição, doenças de base, administração de terapias imunossupressoras. resposta imune entre a maioria dos não respondedores (títulos3 IMUNIZAÇÃO PARA A EQUIPE DE SAÚDE BUCAL: VOCÊ ESTÁ PROTEGIDO? 41 nascidos com mães previamente portadoras de AgHBs COMO PODEMOS COMPROVAR por fim, profissionais de saúde. Nos deteremos aqui, QUE ESTAMOS EM DIA COM AS observando esse modelo, no último grupo, uma vez que VACINAS PRECONIZADAS PARA o foco da nossa PROFISSIONAIS DE SAÚDE BUCAL? Aproximadamente 95% dos indivíduos vacinados contra o VHB respondem com bons níveis de anticorpos, Quando o assunto é segurança do trabalhador dos sendo uma vacina considerada segura e eficaz. Para os serviços de saúde, bem como daqueles que exercem trabalhadores, entretanto devido a particularidade do atividades de promoção e assistência à saúde em geral, grupo em se colocar no atendimento direto a indivíduos é imprescindível ter como referência geral a Norma potencialmente infectados faz-se necessário confirmar Regulamentadora n. 32 (NR-32), que estabelece as a imunização, realizando exames sorológicos, buscando diretrizes básicas para implementação de medidas de os anticorpos específicos circulantes que conferem a proteção a essa categoria. Dessa forma, observando as proteção contra o Além da vacinação completa peculiaridades do profissional de saúde bucal, versa- para adultos, os profissionais de saúde devem, após as remos sobre como é possível comprovar a quitação do três doses da vacina contra a hepatite B, realizar o An- calendário vacinal. ti-HBs 30 a 60 dias após completado o esquema, para Todas as vacinas devem ser fornecidas de forma verificar a soroconversão. gratuita aos trabalhadores dos serviços de saúde, in- Nesse sentido, como gestor do próprio cuidado, o dependentemente de estarem ou não inseridas no PNI. profissional deve estar em dia com o calendário vacinal Cabe a equipe de Saúde Ocupacional, sob a coordenação e conferir a imunização para os patógenos que sejam do médico do trabalho de cada instituição, definir o necessários. Reforça-se ainda a importância da criação Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional de medidas e ações estruturadas pelo sistema de saúde, de (PCMSO), conjuntamente com a Comissão de Con- modo a incentivar e cobrar dos profissionais para estarem trole de Infecção Hospitalar. Nesse documento, além de acordo com as orientações normativas. A vacinação do plano de cuidado do trabalhador, contarão aquelas completa, adicionada a soroconversão comprovada dos vacinas indicadas para cada profissional, levando em trabalhadores de saúde são essenciais na prevenção da consideração os riscos biológicos a que o mesmo está transmissão ocupacional de alguns patógenos. exposto. No contexto da gerência de cuidado do indivíduo, todo paciente, usuário e trabalhador é responsável e ente CASO PROFISSIONAL NÃO ativo na construção da própria saúde, cabendo a cada RESPONDA AO ESQUEMA VACINAL, um manejar seu autocuidado. empregador, entretanto, COMO PROCEDER? tem também responsabilidade quanto às condições de trabalho que submete o empregado, sendo copartícipe controle da eficácia da vacina se aplica exclusiva- no processo. mente à hepatite B. marcador utilizado é o anticorpo A comprovação da vacinação do trabalhador deve contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B ser feita por meio de comprovante (cartão de vacinação) (Anti-HBs), doseado no intervalo de 30 a 60 dias após que será registrada no Prontuário Clínico Individual do a última dose do esquema vacinal. No caso de resulta- Trabalhador, como orienta a Norma Regulamentadora do sorológico com títulos inferiores a 10 UI/mL, está (NR-07). Serão válidos, somente atestados de vaci- recomendada revacinação. Inicialmente é realizada a nação emitidos por serviços credenciados junto ao PNI. administração de uma nova dose da vacina (também No documento apresentado aos serviços, é mandatório chamada de dose teste) com teste sorológico realizado o número do lote da vacina aplicada. cerca de 30 dias depois. Caso o resultado sorológico A imunização pode também, a depender das defini- apresente títulos inferiores a 10 UI/mL, é indicado com- ções intrainstitucionais, ser realizada dentro do próprio pletar o esquema vacinal (2 doses). Ao final do esquema serviço de saúde, promovido pela comissão de Saúde completo, a persistência do exame sorológico com títulos Ocupacional. Dessa forma, o registro pode, já nessa inferiores a 10 UI/mL indica indivíduo anérgico. oportunidade, ser realizado pela própria comissão no Em caso de anergia, o profissional deverá seguir o prontuário de cada trabalhador. trabalhador tem o protocolo de prevenção pós-exposição com adminis- dever de guardar o cartão de vacinas para comprovar tração de soro hiperimune após exposição com agente todo o histórico vacinal para os diversos fins (ver Cur- biológico. tindo a Biossegurança).42 EM ODONTOLOGIA: ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA disponível na própria instituição de trabalho, devem CURTINDO A procurar os serviços gerais de vacinação da sua cidade, BIOSSEGURANÇA como as Unidades Básicas de EM CASO DE DÚVIDA DE QUAIS VACINAS FORAM ADMINISTRADAS, COMO PROCEDER ? As vacinas indicadas para o profissional de sobretudo o profissional de saúde bucal, devem ser registradas na carteira de vacinação (Carteira de nação Ocupacional), como anteriormente Esse é um documento essencial no controle adequado da administração das vacinas. Assim, caso não esteja registrado, o profissional é considerado suscetível de- vendo ser vacinado. Cabe salientar que o Ministério da Saúde não recomenda a realização de sorologia com o objetivo de certificar a soroconversão (exceto para nosso like sempre estará a postos para todo hepatite B, como já mencionado). o principal motivo profissional de saúde bucal que está em dia com da não recomendação é a metodologia utilizada em la- as vacinas. Para tanto, cartão de vacinação é boratórios da rede publica e/ou particular não de suma importância para registro e avaliação adequada da resposta imunológica na maioria acompanhamento de doses e necessidade de das vacinas indicadas. reforço. QUIZ BIOSSEGURO COMO AS VACINAS ESTÃO DISPONÍVEIS PARA PROFISSIONAL 1. Que tipo de vacina contém em sua formulação 0 mi- DE SAÚDE BUCAL? crorganismo vivo, porém menos virulento que 0 mi- crorganismo selvagem? A disponibilidade da imunização para os profissio- A. Vacina inativada. nais deve ser oferecida pelo empregador. Entretanto, B. Vacina atenuada. essa ação pode ser realizada de várias maneiras: a) a C. Vacina pura. vacina pode ser oferecida na própria instituição, por D. Vacina de DNA. meio do contrato de clínicas de vacinação com licen- ça extramuros de funcionamento; b) o trabalhador 2. Interligue os números que melhor correspondem às pode ter acesso ao imunobiológico na rede do SUS e letras abaixo e marque a alternativa correta: comprovar a vacinação no setor de saúde ocupacional 1. Reações locais comuns A. Presença de doença por meio de atestado; ou c) o serviço de saúde pode às vacinas. febril grave. obter credenciamento para ele mesmo ofertar, aos seus 2. Contraindicação para B. Hipersensibilidade profissionais, a vacinação. uso dos imunobioló- (reação anafilática). Nesse sentido, o profissional de saúde bucal pode se C. Indivíduos em gicos. valer dessas ofertas, de forma a contemplar essa exigência 3. Falsa contraindicação corticoides. e ato de segurança para a prática profissional. D. Presença de para vacinação. Os profissionais de saúde estão ainda elegíveis para 4. Cuidado especial para cal por dose anterior receber algumas vacinações nos Centros de Referência indicação da vacina- da vacina. Imunobiológicos Especiais (CRIE). Então, conforme o E. Eritema, dor, ção. calendário básico de vacinação do Ministério da Saúde, podem receber nos CRIE as vacinas influenza inativada, 5. Indicação de adiamen- hepatite B recombinante, varicela (para os sem história to da vacinação. prévia de doença ou vacinação), sarampo, caxumba, rubéola e meningocócica C conjugada. A. 1b, 2e, 3c, 4d, 5a Em caso de cidades que não possuem CRIE, B. 2b, 3d, 4c, 5e profissionais, na ocasião em que a vacinação não esteja os C. 1e, 2b, 3d, 4c, 5a D. 2d, 3e, 4b, 5c6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA: COMO PROCEDER? Beatriz Ribeiro Ribas Fábio Barbosa de Souza Anaclara Ferreira Veiga Tipple OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM QUE VOCÊ VAI APRENDER NESTE CAPÍTULO: 1. Identificar os riscos pós-acidentes ocupacionais e as doenças implicadas. 2. Conhecer os métodos de prevenção aos acidentes com material biológico. 3. Saber como agir diante de um acidente ocupacional. QUE DEVEMOS SABER SOBRE cos, a equipe de saúde bucal lida com uma série de instru- ACIDENTES COM MATERIAL mentos que podem levar a acidentes envolvendo material BIOLÓGICO? biológico. Dentre esses, os perfurocortantes são de grande importância, pois são capazes de causar ferimentos pelos Os acidentes ocupacionais são situações que ocorrem quais pode haver a transmissão de diversos patógenos, no exercício do trabalho e são desencadeados por fatores sendo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), o da relacionados ao ambiente e funções desempenhadas pelo hepatite B (HBV) e o da hepatite C (HCV) os de maior trabalhador. Os cirurgiões dentistas estão expostos a importância epidemiológica. diversos riscos, entre eles o biológico, caracterizado pela Os perfurocortantes são considerados materiais que exposição a material biológico em sua rotina de trabalho. possuem uma borda afiada capaz de perfurar ou cortar No Brasil, não há estatística nacional consolidada; mas, tecidos (Figura 1). Na odontologia, alguns desses materiais estima-se que ocorram mais de 400 mil acidentes ocupa- são agulhas, lâminas de bisturi, instrumentais como curetas, cionais com exposição a material biológico por ano nos sonda exploratória, brocas, limas, e materiais quebrados, Estados Unidos com profissionais de saúde, considerando como tubetes anestésicos de vidro. o grande número de subnotificações. Devido à significativa Além de lesões percutâneas, os profissionais estão quantidade de acidentes, ressalta-se a importância de o expostos a respingos e aerossóis, que apresentam risco profissional reconhecer a que riscos está se submetendo de transmissão de microrganismos. São constantemente durante sua prática clínica. Nos atendimentos odontológi- produzidos, na clínica odontológica, pois provém de ins-88 BIOSSEGURANÇA EM ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA de segurança ocupacional. Um estudo realizado em um A hospital universitário no Japão relatou índices de exposição a respingos de 87,9% em dentistas e 88,6% em técnicos de saúde bucal. Além dessas vias de transmissão, há a possibilidade de infecção a partir da exposição cutânea não intacta a fluidos potencialmente infecciosos, porém o risco não foi quantificado e é estimado que seja menor do que 0 risco de exposições mucosas. Outra via de transmissão, mais recentemente cida, é a mordedura na prática odontológica em tratamento de crianças ou pacientes com necessidades B QUANDO OCORRE UM ACIDENTE, QUAL RISCO DE INFECÇÃO? o desenvolvimento da doença dependerá de uma série de fatores: o agente patogênico envolvido; características da lesão, como profundidade e tamanho, tipo de exposição, quantidade de sangue envolvida no acidente; condição sis- têmica de quem sofre o acidente e a carga viral do paciente fonte naquele momento. Após um acidente, acontece quando a pessoa passa a ser reagente, ou seja, apresentará resultado positivo para aquela infecção. 0 risco de infecção por HIV, por exemplo, após um acidente percutâneo ao sangue infectado é de 0,3% em média e após uma exposição de mucosa de 0,09%. FIGURA 1 uso de instrumentos cortantes, como Já o HBV permanece viável em superfícies ambientais pontas diamantadas e brocas (A); e/ou perfuran- após secagem por pelo menos sete dias. Pode ser transmi- tes, como limas (B) são situações de risco constante tido por meio de exposições percutâneas, mucosas e pele para acidentes ocupacionais na odontologia. não íntegra a sangue e outros fluidos corporais contami- nados. Em ambientes de assistência à saúde, a forma mais comum de transmissão do HBV é por meio de acidentes trumentos utilizados com frequência nos procedimentos com agulhas contaminadas com sangue de um indivíduo odontológicos, entre eles a turbina de alta rotação, a seringa com hepatite B. o risco de transmissão e desenvolvimento tríplice e os aparelhos de ultrassom. As gotículas formadas de hepatite B clínica após exposição percutânea em uma durante os procedimentos odontológicos contêm partículas pessoa não imunizada para hepatite B varia de 22-31% de água, saliva, sangue e outros debris que podem veicular o paciente fonte for HBsAg+/HBeAg+, esse risco declina microrganismos patogênicos, já os aerossóis formados são para 1-6% se o paciente for partículas que variam entre 0,5 a 10 um, impossíveis de serem vistas a olhos nus e que podem permanecer no ar e serem inaladas, ou atingir mucosas oculares. É importante ressaltar que não só respingos de sangue apresentam um potencial infeccioso, a saliva, mesmo ATENÇÃO quando não há a presença de sangue visível, pode contê-lo em quantidades limitadas, sendo, dessa forma, considerada um material potencialmente infeccioso pelo Centers for Em ambientes de assistência à a forma Disease Control and Prevention (CDC) e o Occupational mais comum de transmissão do HBV é por meio Safety and Health Administration (OSHA). Além disso, há de acidentes com agulhas contaminadas com evidências da detecção molecular dos vírus das hepatites sangue de um indivíduo com hepatite B. risco B e C na saliva. de transmissão e desenvolvimento de hepatite Uma boa parte dos profissionais não demonstra preo- B clínica após exposição em uma cupação com os acidentes ocupacionais relacionados a pessoa não imunizada para hepatite B varia de respingos e sendo uma questão importante 22-31% se paciente fonte for6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA: COMO PROCEDER? 89 A incidência média de soroconversão para o HCV é de vacinas contra o HIV e o HCV. Quando disponíveis, acredi- 1,8%, podendo variar de 0 a 7% em acidentes envolvendo ta-se que os profissionais da área da saúde serão um grupo sangue contaminado. risco de transmissão para outras prioritário. Entretanto, a vacina contra a hepatite B é eficaz, fontes de contaminação que não seja o sangue não foi até tem índice de resposta em mais de 90% de adultos e 95% então quantificado, contudo, acredita-se que seja baixo de crianças e adolescentes (ver Capítulo 3). Está disponível Existe uma maior preocupação com o vírus da hepatite na rede pública de saúde, deve ser administrada em três B, entretanto, apesar das chances de soroconversão e in- doses e a resposta imunológica deve ser confirmada pela fecção para o HIV e HCV serem relativamente baixas após realização do exame anti-HBs, idealmente entre 1 a 2 meses uma exposição ocupacional, elas existem e devem ser de após completar o esquema. Os não respondedores devem conhecimento dos profissionais da área, a fim de que estes receber um segundo esquema (três doses). adotem as medidas necessárias para redução dos riscos a É indispensável ao cirurgião-dentista, ao auxiliar e ao que são submetidos. técnico de saúde bucal a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI), durante o atendimento e manu- seio de materiais contaminados, pois previnem o contato COMO PREVENIR A OCORRÊNCIA de gotículas de saliva e sangue. Assim, em todos os aten- DE ACIDENTES NA PRÁTICA dimentos devem ser utilizados aventais, gorros, máscaras, ODONTOLÓGICA? luvas de procedimento, luvas de borracha grossa (durante a lavagem dos instrumentais contaminados) e óculos de A adoção de medidas de prevenção visando uma iden- proteção. Recomenda-se o uso de protetor facial, que é tificação dos riscos a que os profissionais estão submeti- importante coadjuvante para a proteção, especialmente para dos é essencial para que haja um controle dos acidentes as áreas não protegidas pelos demais EPI utilizados na face. na prática odontológica. Uma boa parte dos acidentes Adicionalmente, as medidas de controle de engenharia ocupacionais na odontologia podem ser evitados quando visam reduzir ou eliminar os riscos do ambiente de trabalho há um estabelecimento de práticas de trabalho voltadas e estão ligadas a utilização de tecnologias a fim de incor- para a segurança dos profissionais e pacientes. Entre essas porar um design mais seguro aos instrumentos utilizados. práticas, estão as precauções relacionadas à imunização, Essas medidas são a primeira forma de prevenção contra utilização de barreiras de proteção, técnicas de manuseio acidentes percutâneos e incluem a modificação de instru- dos perfurocortantes e de resíduos de serviços de saúde. mentos perfurocortantes, como: utilização de dispositivos A medida preventiva primária mais eficaz é a vacina- de segurança para retração de agulhas; protetores para ção. Assim, é recomendado que os profissionais da área da brocas; agulhas anestésicas de auto revestimento; lâminas saúde sejam imunizados para todas as vacinas disponíveis de bisturi retráteis; seringas do tipo carpule de uso único, e atentem para aquelas que requerem doses de reforço e as que eliminam a necessidade de manipulação da agulha no frequências recomendadas. Até 2020, não estão disponíveis momento do descarte (Figura 2). A B C FIGURA 2 Dispositivos de segurança para prevenção de acidentes. A: lâminas de bisturi retráteis; B: agulha com dispositivo de segurança; C: seringa do tipo carpule de uso único. Fonte: imagem gentilmente cedida pela ViconMed Vicon Indústria e Comércio Ltda90 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA: o ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA As boas práticas de trabalho sempre são imperativas, QUADRO 1 Boas práticas quanto ao manuseio de mesmo quando os controles de engenharia não estão agulhas disponíveis. Incluem a adoção de práticas que visam a Não reencape agulhas utilizando as duas mãos prevenção e a segurança por meio do manuseio cuidadoso Não quebre ou manuseie as agulhas antes do descarte de instrumentos perfurocortantes. Um resumo das medidas em recipiente próprio de boas práticas está nos Quadros 1, 2, 3, 4 e 5. Reencape a agulha utilizando apreensão da tampa com pinca ou a técnica de pescar (com apenas uma das mãos) ver Curtindo a Biossegurança. QUAL A IMPORTÂNCIA DOS PROTOCOLOS DE AÇÃO PARA CASO DE ACIDENTE? QUADRO 2 Boas práticas em relação à estabelecimento de um protocolo de ação que guie organização de instrumentos procedimentos e práticas, que visam a diminuição e a Organize os instrumentos em caixas com dispositivo de prevenção de acidentes ocupacionais com exposição a fixação (cassetes), reduzindo manuseio direto dos materiais biológicos, promoverá um ambiente de trabalho instrumentos (Figura seguro. Esse protocolo é indicado pelas normas da OSHA e Não deixe a ponta dos instrumentos para cima nas bandejas/ deve incluir um passo a passo das medidas pós-exposição, com a finalidade de avaliar o risco de infecção de forma Deixe as peças de mão com as brocas voltadas para lado mais rápida. documento deve estar em um local de fácil contrário do operador acesso no ambiente clínico, de modo a ser consultado de (Figura 3B). CURTINDO A BIOSSEGURANÇA essa Um like manobra que merece for ser destacado é a adoção de uma prática segura para reencape de duas mãos, pois as necessária, chances de faça acontecer com apenas acidentes uma são das mãos, pela técnica da pesca. Nunca utilize as6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA COMO PROCEDER? 91 QUADRO 3 Boas práticas quanto ao manuseio de instrumentos A Não passe instrumentos perfurocortantes por meio das mãos, utilize uma bandeja. Utilize instrumentos para manusear os tecidos ao invés dos dedos. Use uma pinça para recolher perfurocortantes, em caso de queda. Utilize pinças para remover brocas das turbinas de alta e baixa rotação. QUADRO 4 Boas práticas quanto à esterilização Utilize luvas de borracha grossa para a limpeza dos produtos para saúde. Para a limpeza manual de instrumentos perfurocortantes utilize B escovas de plástico, com cabo longo. QUADRO 5 Boas práticas para descarte de perfurocortantes Não improvise, use coletores exclusivos, resistentes à punção e que atendam às demais normas Use os coletores em até, no máximo, 3/4 do Para descarte/transporte do coletor, feche a caixa e acondicione em saco branco Descarte as agulhas utilizadas imediatamente após uso. FIGURA 3 Medidas para prevenção de acidentes forma rápida, quando necessário. Sugere-se que possua um com instrumentos. A: cassete para disposição de texto objetivo, com presença de ilustrações. instrumentos com dispositivo de fixação. B: broca em peça de mão posicionada para lado contrário do operador. EM QUE SITUAÇÕES os ACIDENTES OCORREM COM MAIOR FREQUÊNCIA? uso de EPI inadequado também resulta em acidentes, A maior parte dos acidentes ocupacionais com expo- como os observados na Figura 5. Ao observar as situações sição a material biológico são causados por lesões com em que mais ocorrem os acidentes, vemos que poderiam materiais perfurocortantes (Figura 4). Em um estudo rea- ter sido evitados adotando-se as boas práticas de trabalho, lizado na Itália, os pesquisadores observaram um índice de reforçando a necessidade da utilização de medidas preventi- 69% dos casos de acidentes envolvendo agulhas e de 14% vas e da educação e treinamento de toda a equipe de saúde. com objetos afiados. Em uma revisão sistemática realizada em 2018, Pereira et al. encontraram uma prevalência de acidentes envolvendo instrumentos perfurocortantes de EM CASO DE ACIDENTES, QUAIS 66,97% na América do Norte e de 31,27% na América do MEDIDAS DEVEM SER TOMADAS? Sul, e os instrumentos que se mostraram como os princi- pais causadores desses acidentes foram as brocas/pontas Mesmo com a adoção de práticas de prevenção, os diamantadas e agulhas. Não seguir com as medidas de acidentes ainda podem ocorrer e os profissionais devem prevenção aos acidentes a um aumento de ocorrências. estar preparados para lidar com essa situação, realizando As principais causas de acidentes com perfurocortantes são: todas as condutas necessárias para a sua segurança e a do paciente. Essas medidas são conhecidas como medidas Realizar reencape de agulhas com as duas mãos. profiláticas pós-exposição, pois visam minimizar as con- Coletar objetos perfurocortantes do chão com as mãos. sequências do acidente. Realizar o descarte de perfurocortantes de forma in- Algumas medidas a serem adotadas variam de acor- devida. do com o tipo do acidente, entretanto, o primeiro passo92 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA: ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA A B FIGURA 4 Acidente perfurocortante durante manuseio de cureta periodontal. A: luva perfurada; B: ferimento no dedo. (Simulação) FIGURA operador Ferimento 5 Acidentes utiliza no dedo, luvas perfurocortantes durante para lavagem manual pelo (Simulação) uso de incorreto uma cureta de equipamento periodontal, que de proteção pode acontecer individual quando (EPI).6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA: COMO PROCEDER? 93 a ser tomado, independente de ter sido percutâneo ou e convidado a acompanhar o profissional a uma unidade mucocutâneo, é manter a calma e parar imediatamente de referência. paciente tem o direito de se negar a rea- o atendimento. Agir de maneira tranquila fará com que lizar os exames; nesse caso, o profissional deverá informar o profissional prossiga com os passos subsequentes de sobre a recusa, no momento da anamnese, no serviço de maneira correta. Esse fato alerta sobre a importância de que Outra medida muito importante, no caso de acidentes o paciente tenha conhecimento prévio da possibilidade de com estudantes, é informar imediatamente o professor, que um acidente e que realizar os exames será uma conduta deverá orientar e acompanhar os cuidados com o acadêmi- mais segura para o profissional e para ele próprio. Sugere-se bem como proceder a notificação interna na instituição. que essas informações componham o roteiro da anamnese, Assim, os primeiros cuidados devem ser realizados pelo quando da primeira consulta do paciente. próprio profissional. Para isso, o paciente deverá ser infor- Obtenha da pessoa-fonte uma anamnese detalhada de mado que o atendimento sofrerá uma pequena pausa e todos seus hábitos de vida e histórico médico a fim de conside- os EPI precisam ser retirados. As medidas recomendadas rá-lo em uma janela imunológica. Ao se encaminhar ao pelo Ministério da Saúde em caso de exposição percutânea serviço de referência, preferencialmente, leve seu cartão são lavar abundantemente o ferimento com água e sabão e, de vacinas, caso não seja possível, informe o seu estado de em caso de exposição mucocutânea, lavar abundantemente vacinação. Algumas amostras de sangue serão coletadas apenas com água ou soro fisiológico. paciente em atendi- de ambos para que seja realizada uma análise laboratorial. mento passa a ser nominado de "pessoa-fonte" para fins dos A confidencialidade da pessoa exposta e da fonte devem protocolos de atendimento de sempre ser mantidas. Não se deve de maneira alguma realizar manobras Certifique-se de realizar as notificações do acidente e a que aumentem a área exposta ou que provoque um maior avaliação pela equipe especializada do serviço de referência sangramento. Não se deve esfregar, apertar ou sugar o fe- indicará a necessidade ou não do inicio da profilaxia, o que rimento e utilizar substâncias irritantes, como hipoclorito, será comentado detalhadamente mais adiante neste capí- éter ou glutaraldeído. tulo. período do acompanhamento clínico-laboratorial Proteja o ferimento com um curativo oclusivo. Preferen- dependerá do caso, podendo variar entre 6 meses a 1 ano, cialmente, o procedimento deverá ser assumido por outro em intervalos de três meses entre os exames. profissional ou acadêmico e o acidentado encaminhado ao É imprescindível que todos esses passos sejam seguidos serviço de referência. Na impossibilidade, coloque os EPI nessa sequência e o mais rápido possível. As Figuras 6 e 7 para dar continuidade ao atendimento e concluí-lo de forma ilustram o passo a passo a ser seguido nas situações de provisória, que deverá ser replanejado para o menor tempo acidente percutâneo e mucocutâneo. possível de atendimento e remarcado. Após finalizar o pro- atendimento médico pelo serviço especializado deve cedimento, o paciente deve ser informado sobre o acidente ser realizado o mais precocemente possível, pois todos os Acidente percutâneo 3 5 7 9 Manter a Remova os Proteja Informe Seguir a orientação calma e parar equipamentos ferimento com paciente sobre médica no caso imediatamente de proteção um curativo acidente e de indicação atendimento individual oclusivo solicite que de profilaxias acompanhe pós-exposição 6 8 2 4 10 Lave Coloque os EPI Retire os EPI, Realizar Informe abundamentemente e finalize higienize as mãos rigorosamente paciente que haverá uma com água e sabão procedimento e dirija-se a acompanhamento provisoriamente uma unidade pausa no de referência indicado atendimento Levar a carteira de vacinação e informar sobre seu estado vacinal FIGURA 6 Linha do tempo com a sequência de ações a serem realizadas pelo profissional de saúde bucal, a partir da ocorrência de acidente percutâneo.94 BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA Acidente mucocutâneo 3 5 7 9 Manter a Remova os Irrigue Retire os Seguir a orientação calma parar equipamentos abundantemente higienize as mãos médica no caso imediatamente de proteção com soro ou água, e informe o de indicação o atendimento individual exclusivamente paciente sobre de profilaxias o olho afetado acidente pós-exposição 2 4 6 8 10 Informe Higienize Coloque os EPI Dirija-se com Realizar paciente que suas mãos e finalize o o paciente rigorosamente haverá uma procedimento (se ele concordar) acompanhamento pausa no provisoriamente a uma unidade clínico-laboratorial atendimento de referência Levar a carteira de vacinação e informar sobre seu estado vacinal FIGURA 7 Linha do tempo com a sequência de ações a serem realizadas pelo profissional de saúde bucal, a partir da ocorrência de acidente mucocutâneo. acidentes ocupacionais envolvendo materiais biológicos No site do SINAN, existe um protocolo de instruções para devem ser tratados como uma emergência médica, uma o preenchimento da ficha. A ficha deve conter: nome do vez que o tempo que se leva para iniciar uma medida pro- agravo ou da doença que está sendo notificada, dados da filática influencia diretamente na sua eficácia. No caso da pessoa exposta e da fonte, local e data do acidente, causa do PEP para HIV, sua maior eficácia comprovada é quando o acidente e sua natureza, partes do corpo atingidas, carac- atendimento é iniciado com até duas horas após o acidente. terísticas da lesão, tipo e quantidade de material biológico Considerando que os equipamentos de lava-olhos não envolvido, identificação do atendimento e qual a evolução são obrigatórios em ambientes odontológicos, sempre que do caso, dentre outras medidas. possível, a lavagem da mucosa ocular deve ser realizada Os casos de acidentes ocupacionais são atendidos pela com a ajuda de outro profissional para minimizar o risco Rede Sentinela de Notificação Compulsória de Acidentes de aumentar a área exposta. ideal é que o profissional e Doenças Relacionados ao Trabalho, que é formada por: exposto se assente com a cabeça voltada para trás e no caso centros de referência em saúde do trabalhador de exposição a um único olho, antes de realizar a lavagem hospitais de referência de urgência e emergência ou de deve-se lateralizar a cabeça para o lado atingido e ocluir o média e alta complexidade; e serviços de atenção básica olho não afetado com gaze clínica, evitando a contaminação cadastrados como sentinela. Essas unidades são respon- do olho não Se o profissional estiver sozinho deve-se sáveis por diagnosticar, tratar e notificar os 0 tomar todos os cuidados para a proteção do olho não exposto. preenchimento da ficha de notificação pode ser efetuado por qualquer profissional de saúde do serviço de atendimento NOTIFICAÇÃO DO ACIDENTE: COMO Apesar de sua importância, a prevalência da subnoti- REALIZAR? ficação ainda é elevada e impede que haja uma estimativa coerente da prevalência de exposição a material biológico. Estudos têm demonstrado altos índices de subnotificação acidente com exposição a material biológico é con- que variam de 40 a 77%, tendo sido identificados alguns siderado um agravo de notificação compulsória desde motivos dessa conduta, entre eles: suposição de que 2004, quando foi instituído pela portaria n. 777, ratificado pessoa-fonte não tem problemas de saúde; não perceber da pela 204, em 2016. Essa obrigatoriedade visa garantir a notificação dos casos de acidentes ocupacionais, a fim de a lesão como algo sério; complexidade da realização medo melhorar as medidas de controle e notificação; falta de conhecimento; falta de tempo; A notificação deve ser realizada por meio do preenchi- ou não achar que seja necessário. Os profissionais devem ser educados e treinados um para ins- mento da Ficha de Notificação (Figura padronizada pelo Sistema de Informação de Agravos e Notificação (SINAN). trumento epidemiológico fundamental para a saúde realização desses registros, visto que a notificação é6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA: COMO PROCEDER? 95 Federativa do Brasil SINAN Ministério da Saúde SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO N° FICHA DE NOTIFICAÇÃO 1 Tipo de Notificação 1 Negativa 2 Individual 3 Surto 4 Inquérito Tracoma 2 Agravo/doença Data da Notificação 3 4 UF 5 Município de Notificação Código (IBGE) 6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora) Código 7 Data dos Primeiros Sintomas 8 Nome do Paciente 9 Data de Nascimento 1 10 (ou) Idade 11 Sexo 12 Gestante 13 Raça/Cor 4 Ignorado Idade Ignorada 5-Não 6- Não aplica 1-Branca 2-Preta 3-Amarela 9-lanorado 4-Parda 5-Indigena 9 14 Escolaridade 0-Analfabeto série incompleta do EF (antigo primário ou grau) série completa do (antigo primário ou incompleta do EF (antigo ginásio ou grau) 4-Ensing fundamental completo (antigo ginásio ou grau) 5-Ensing médio incompleto (antigo colegial ou grau médio completo (antigo colegial ou grau 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado Não se aplica 15 Número do Cartão SUS 16 Nome da mãe 17 Data dos Sintomas de 19 Local Inicial de Ocorrência do Surto do 1° Caso Suspeito 1 Residência 2 Hospital Unidade de Saúde 3 Creche Escola 4 Asilo 5 Outras Instituições (alojamento, trabalho) 6- Restaurante/ Padaria 18 N° de Casos Suspeitos/ Expostos 7 Eventos 8 Casos Dispersos no Bairro 9. Casos Dispersos Pelo Município 10 Casos Dispersos em mais de um Município 11 Outros Especificar 20 UF 21 Municipio de Residência Código (IBGE) 22 Distrito 23 Bairro 24 Logradouro (rua, Código 25 Número 26 Complemento ...) 27 Geo campo 1 de 28 Geo campo 2 29 Ponto de Referência 30 CEP 31 (DDD) Telefone 32 Zona Urbana 2 Rural Pais (se residente fora do Brasil) 3 Periurbana 9 Ignorado Municipio/Unidade de Saúde Nome Função Assinatura Notificação Sinan NET SVS 17/07/2006 DADOS COMPLEMENTARES (ANOTAR TODOS os DADOS DISPONÍVEIS NO MOMENTO DA NOTIFICAÇÃO ) Data da coleta da Data da coleta da 02 03 Especificar tipo de exame amostra da sorologia amostra de outra amostra 05 Contato com caso semelhante 04 Óbito ? 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 06 Presença de exantema ? Data do inicio do exatema 08 Presença de petéquias ou sufusões 07 hemorrágicas 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Resultado da bacterioscopia 09 Foi realizado liquor ? 10 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 11 paciente tomou vacina contra 12 Data da última dose tomada 13 Ocorreu hospitalização ? 14 Data da hospitalização agravo notificado neste impresso? 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 16 Municipio do hospital Código (IBGE) 17 Nome do hospital 15 UF Código 18 Hipóteses diagnósticas no momento da notificação Hipótese Diagnóstica CID 10 Hipótese Diagnóstica CID 10 19 Local provável de infecção (classificação provisória ) Municipio Bairro Distrito SVS 17/07/2006 Dados Notificação FIGURA 8 Ficha de notificação SINAN. Fonte: Sistema de Informação de Agravos de Notificação96 BIOSSEGURANÇA EM ESSENCIAL PARA A PRÁTICA CLÍNICA PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) Diante dessas condições, existem medidas protetoras que podem minimizar o risco de adoecimento no caso de Por quê? exposição ao sangue de um paciente HBV positivo e que, além do tipo de acidente e do material biológico Após a ocorrência de acidentes com exposição a material vai depender também dos marcadores para o vírus presentes biológico, as medidas serão diferenciadas de acordo com o na fonte no momento do acidente. tipo de exposição, o material biológico envolvido, as condi- Assim, se a vítima não completou o esquema ções sorológicas da pessoa-fonte, para a definição do risco deverá completar as três doses. Além disso, será de infecção. É importante reforçar a necessidade de busca terapia com imunoglobulina humana anti-hepatite B, que pelo atendimento especializado que conta com profissionais fornece imunidade provisória por 3 a 6 meses. A imuno- qualificados para realizar a avaliação de cada caso e definir globulina deve ser administrada, preferencialmente, nas a melhor conduta a ser tomada, cabendo ao profissional/ primeiras 48 horas após a exposição. acadêmico acidentado, seguir essas recomendações. A PEP consiste na utilização de medicamentos e imu- HCV nobiológicos com a finalidade de reduzir as chances da pessoa exposta adquirir algum microrganismo infeccioso Quanto ao HCV, embora os estudos em relação ao e desenvolver uma doença. Para o HIV, a PEP é realizada tratamento tenham obtido grandes avanços nos últimos por meio da terapia antirretroviral (ARV); já para o HBV, anos, até 2020 nenhum tratamento medicamentoso foi a depender do estado imunológico do paciente, como ve- incluído ao protocolo de atendimento às vítimas de aci- remos mais adiante neste capítulo, é indicada a realização dentes com material biológico cujas fontes são portadoras do esquema vacinal e tratamento com a imunoglobulina do vírus da hepatite C. Condição que reitera a importância humana anti-hepatite B. da realização do diagnóstico e do tratamento precoces da infecção, viabilizados pelo seguimento HIV Além disso, reforça-se a necessidade de preenchimento da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), que deve o principal material biológico de risco é o sangue; já ser registrada junto ao Instituto Nacional do Seguro Social para a saliva não há até o momento evidências de trans- (INSS), para todo trabalhador segurado pela previdência missão, entretanto sabemos que a presença de sangue é social, no primeiro dia útil após o acidente sofrido. Pois, a muito comum em um atendimento odontológico e que partir da confirmação do desenvolvimento de uma doença pode estar presente e não decorrente de um acidente no exercício laboral, implicará Como dito anteriormente, quanto mais precoce o iní- nos respectivos direitos trabalhistas que serão muito im- cio da quimioprofilaxia, maior a sua eficácia; e uma série portantes no decorrer do desenvolvimento da doença de fatores podem estar associados ao risco, o que inclui a suas possíveis consequências. necessidade de realização dos exames sorológicos da pes- soa-fonte. Todos eles serão avaliados por um especialista que definirá a indicação ou não da PEP. QUAL A IMPORTÂNCIA esquema terapêutico profilático padrão associa três DO ACOMPANHAMENTO drogas: tenofovir (TDF), lamivudina (3TC) e dolutegravir CLÍNICO-LABORATORIAL? (DTG), mas pode ser estendido, caso a pessoa-fonte esteja em tratamento da Aids. A terapia ARV tem duração de 28 Vimos que é necessário seguir diversas medidas pós- 0 dias e é essencial o cumprimento do tempo de uso para a eficácia da profilaxia. -exposição a fim de se evitar a infecção. Entretanto, após cuidado com a pessoa exposta não deve se encerrar acidentado HBV o atendimento. profissional ou acadêmico indicação deverá ser acompanhado independentemente da Diferente do risco para HIV, no qual o hospedeiro é de quimio ou imunoprofilaxia. o sempre até que uma vacina seja proposta, para Por meio do monitoramento será possível acidentado o HBV temos disponível uma vacina altamente eficaz, clínico-laboratorial detalhado do relação Entretanto, existe a e identificação de sinais e sintomas psíquicos em entre adultos pessoas dito esquema possibilidade vacinal, como de que não tenham completado o ao acidente de trabalho, como ansiedade, angústia, esquema em processo de formação acadêmica ou outros; a observação da adesão do paciente medidas ao para profissionalmente imunológica, atuando resposta ou desconhecimento sobre a sua profilático e dessa forma, podem-se adotar da uma vez que pouca tem sido dada ao que haja a continuidade do tratamento, a avaliação profilaxia exame confirmatório a soroconversão e as complicações ou relacionadas à cidade dos medicamentos efeitos adversos da6 ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO NA PRÁTICA COMO PROCEDER? 97 treinamento de toda a equipe de saúde e o estabelecimento PARA REFLETIR desse protocolo são cruciais para que se evite a infecção dos profissionais. Deve ser elaborado um plano de capacitação e educação em saúde de forma continuada para que os profissionais sejam treinados para prevenção dos riscos. De acordo com a NR-32 (norma que estabelece as diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção à segurança e à saúde dos trabalhadores dos serviços de saúde), essa ca- pacitação deve dar autonomia ao profissional para que ele reconheça os riscos, saiba aplicar as medidas de prevenção e, caso ocorram acidentes, conheça as medidas a serem adotadas pós-exposição. QUIZ BIOSSEGURO 1. As lesões provenientes de acidentes ocupacionais com exposição a material biológico estão relacionadas a transmissão de quais principais doenças? A. Gripe, hepatite B e tuberculose. B. Hepatite B, doença do vírus da imunodeficiência humana e hepatite C. C. Hepatites B e C e tuberculose. Os acidentes ocupacionais envolvendo materiais D. Herpes, tuberculose e biológicos devem ser tratados como uma emergência médica e atendidos de forma 2. Constituem boas práticas de trabalho, exceto: imediata pelos serviços de saúde. Além disso, A. Sempre utilize pinça para recolher objetos cortantes quando for indicada a PEP, é essencial cumprimento do tempo de uso para a eficácia que caem no chão. da profilaxia. Por fim, vale ressaltar que paciente B. Reencapar as agulhas utilizando apenas uma das deverá ser acompanhado independente da mãos. utilização da profilaxia ou imunização. C. Utilizar os dedos para afastar os tecidos durante o procedimento. D. Realizar o descarte de agulhas sem dobrá-las ou quebrá-las em recipiente próprio. Destaca-se que a duração do acompanhamento vai 3. Com relação às medidas a serem tomadas no momento depender de cada caso, cabendo, portanto, ao acidentado do acidente ocupacional, marque a alternativa correta. e ao responsável legal por ele o cumprimento do acom- A. Em caso de acidente mucocutâneo, devemos lavar panhamento clínico laboratorial que vai conferir a maior abundantemente com água e sabão. segurança possível diante de uma exposição. Nesse sentido, B. o paciente deve ser informado sobre o acidente e é ressalta-se a responsabilidade legal do cirurgião dentista obrigado a acompanhar o profissional para unidade quanto aos acidentes com sua equipe e das instituições de de atendimento. ensino quanto aos acidentes com os acadêmicos. C. Ao ver que o acidente ocorreu finalize o procedi- mento provisoriamente antes de qualquer coisa. D. Antes de tudo, a pessoa exposta deve manter a QUAL PAPEL DA EDUCAÇÃO calma para realizar todas as medidas pós-acidente. CONTINUADA NOS ACIDENTES ENVOLVENDO MATERIAL BIOLÓGICO? 4. Após a leitura do capítulo, sabemos que os aciden- tes ocupacionais envolvendo material biológico são Os acidentes com exposição a material biológico são agravos de notificação compulsória. Assim, é possível complexos e necessitam que as medidas sejam seguidas cor- afirmar que: retamente, em uma ordem. A adoção das medidas de ação A. A notificação dos acidentes ocupacionais não é em virtude do acidente requer agilidade do profissional, importante para controle e prevenção. que vai depender do seu conhecimento também. Assim, o