APG 2

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APG 2 – intolerância alimentar
· Revisar o sistema imune com ênfase nas hipersensibilidades;
· Diferenciar alergia de intolerância alimentar;
· Estudar sobre etiologia, epidemiologia, fatores de risco da alergia e intolerância alimentar;
· Identificar os principais alimentos que causam alergia;
· Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento;
	Sistema imune
O estudo da imunologia se organiza conforme o tipo de resposta imunológica diante de uma agressão. Cada resposta possui um tipo de ação, função e células específicas, sendo elas divididas em imunidade inata (ou natural) e imunidade adquirida (ou adaptativa).
Os principais mecanismos da imunidade inata são:
· Fagocitose;
· Liberação de mediadores inflamatórios;
· Ativação do sistema complemento;
· Liberação de Quimiocinas;
· Síntese de proteínas de fase aguda;
· Liberação de Citocinas.
Estratégias usadas pela imunidade inata
1. Recrutamento de fagócitos e outros leucócitos que destroem esses microrganismos no processo nomeado como inflamação;
2. Bloqueio da replicação viral de células infectadas por vírus por mecanismos distintos das reações inflamatórias.
 
Características das respostas da imunidade adaptativa:
· Especificidade: resposta específica para antígenos distintos e/ou para diferentes porções de uma macromolécula.
· Diversidade: capacidade do repertório de linfócitos em reconhecer uma grande quantidade de antígenos.
· Memória: capacidade de responder novamente a um antígeno ao qual já foi exposto anteriormente.
· Não reatividade ao próprio meio (autotolerância): capacidade de reconhecer, responder e eliminar antígenos estranhos sem reagir de forma a prejudicar antígenos do próprio indivíduo.
 Sendo ainda essa resposta dividida em dois tipos:
· Imunidade humoral
· Imunidade mediada por células
Reações de hipersensibilidade - é uma resposta adaptativa prejudicial contra antígenos não associados a agentes infecciosos, resultando em reação inflamatória e/ou dano tecidual; Produzida em resposta a antígenos ambientais inofensivos.
Hipersensibilidade tipo I ou imediata
- Mediada por anticorpos IgE, por mastócitos e por determinados antígenos ambientais qe a desencadeiam à resultado : rápido vazamento vascular, secreção nas mucosas, inflamação. Podem ser chamada de alergia ou atopia.
 Forte base genética principal fator de risco para alergias é o histórico familiar.
Fisiopatologia: 
 As reações do tipo I dependem de IgE ligadas a mastócitos ou basófilos. Quando a IgE se liga ao antígeno, ela sensibiliza os mastócitos a degranularem, levando ao processo inflamatório. Quando os mastócitos são ativados, liberam citocinas como a IL-3 e IL-4, que atuam nos mastócitos, e outras que ativam os linfócitos B a produzir e secretar IgE. IL-5, IL-8 e IL-9 parecem ativar a quimiotaxia e a ativação de células inflamatórias no sítio de inflamação. 
Como ocorre a produção de IgE? 
A produção da IgE depende da apresentação do antígeno por uma APC e da cooperação entre células B e TH2. Apesar de a IgE durar alguns dias, os mastócitos e basófilos permanecem sensibilizados para a IgE por meses devido à alta afinidade que a IgE apresenta para o receptor Fc, o que evita a destruição da IgE por proteases séricas.
Apesar de a IgE durar alguns dias, os mastócitos e basófilos permanecem sensibilizados para a IgE por meses devido à alta afinidade que a IgE apresenta para o receptor Fc, o que evita a destruição da IgE por proteases séricas.
	Alergia X Intolerância alimentar
As reações não tóxicas podem ser classificadas em não imunomediadas (intolerância alimentar) ou imunomediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar). A principal diferença entre eles é o tipo de resposta do organismo quando entre em contato com o alimento. Na alergia, ocorre uma reação anormal do sistema imunológico, que detectada o alimento como um corpo estranho e produz anticorpos. Por sua vez, a intolerância é a dificuldade do corpo em ingerir ou absorver algum nutriente, geralmente devido à falta de alguma enzima, que são responsáveis pela digestão e processamento dos alimentos.
 Mecanismos não imunomediadas: amilase salivar, lisozima, lactoferrina, secreção ácida do estommâgo, ácidos biliares, flora e motilidade instestinais, muco que recobre a superfície epitelial, micorvilosidades.
 Mecanismos imunomediados: tecido linfóide associado ao intestino, a imunoglobulina (Ig) A secretora, o sistema imune celular local (linfócitos B e T, plasmócitos, macrófagos, mastócitos, eosinófilos, e basófilos) e outras imunoglobulinas (IgG, IgM, IgE).
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
- Pode ser primária ou secundária;
- Rara em crianças menores de 4 anos;
- Freqüente em asiáticos
· Intolerância ontogenética
- Diminuição da atividade da lactase após o 3º ano de vida;
- A intolerância é quantitativa: as reações clínicas dependem da quantidade do açúcar ingerida e do nível de atividade da lactase do indivíduo;
- Não está indicada a restrição completa de leite e derivados;
- Lactentes e pré- escolares: diarréia aquossa, evacuações explosivas, fezes acidas, distensão abdominal, cólicas, hiperemia perianal. 
- Crianças maiores e adolescentes: menos diarréia, maior distensão e dor abdominal.
 EXAMES COMPLEMENTARES
· Substâncias redutoras e pH fecal;
· Teste de tolerância oral;
· Dosagem de hidrogênio em ar expirado;
· Teste de exclusão*
TRATAMENTO: abstnência de laticínis, ou com a ingestão de uma ou duas cápsulas da lactase caso tenha tido a ingestão da substância.
 ALERGIA ALIMENTAR
 - Crianças nos primeiros anos de vida;
 - Redução do aleitamento Apresentação precoce aumento da incidência
 - Existem possibilidades de mudança da localização dos sintomas entre as reações de pele, respiratórias e gastrointestinais.
 COMPLICAÇÕES: 
· Alterações motoras – RGE secundário a alergia, constipação
· Síndrome disabsortiva
· Proctolite alérgica
· Perda de sangue pelo TI
 DOENÇA CELÍACA – enteropatia autoimune
 Epidemiologia
A doença celíaca atinge faixas etárias variadas, mas principalmente
crianças de 6 meses a 5 anos. É observada uma frequência relativamente maior em
mulheres, na proporção de 2:1, e pode ser mais severa em gestantes. Pessoas com história familiar de 1º grau, doenças autoimunes como tireoidites e diabetes
mellitus tipo 1 estão associadas a maior risco para a doença. Indivíduos
com Síndrome de Down também tem maior predisposição chegando a ter um risco
vinte vezes maior que a população em geral.
Fisiopatologia 
As enzimas digestivas no organismo de um indivíduo celíaco são incapazes de degradar a molécula do glúten por completo, formando fragmentos não digeridos de gliadina e glutamina, que se tornam imunógenos e desencadeiam mecanismos de defesa da imunidade inata e adaptativa. Esses peptídeos atravessam a camada epitelial do intestino delgado e entram em contato com as células apresentadoras de antígenos (APCs) as quais estão interligadas aos receptores HLA-DQ2 e/ou HLA-DQ8. Com a ativação das APCs, o agente invasor é apresentado para os linfócitos T, associados ao Complexo Principal de Histocompatibilidade (MHC) que, no caso da doença celíaca, referem-se à classe II, a qual tem 17x maior afinidade pelas células T CD4+, responsáveis por reconhecer agentes. A imunidade inata é composta pelas células dendríticas, pelos enterócitos e pelos macrófagos do epitélio intestinal. A interação dessas células com as frações de peptídeos de glúten, denominadas de p31-43, desencadeia uma série de eventos responsáveis por produzir citocinas pró-inflamatórias, mais especificamente, a interleucina IL-8, a IL-15, a IL-21 e o IFN y. Em conjunto, a enzima transglutaminase tecidular 2 (TG2 ou TTG) é um fator necessário para o desenvolvimento do processo, sendo causadora de uma reação de desaminação na glutamina, transformando-a em ácido glutâmico, que é carregado negativamente, e assim, aumentando a afinidade com o complexo HLA. A glutamina é apresentada para as células T e a gliadina dispersa,acaba passando pelo epitélio e chegando à sua lâmina própria, por mecanismos não totalmente conhecidos. Uma das hipóteses é a ligação da gliadina com uma proteína chamada de zonulina, a qual permitiria passagem por via paracelular. Com isso, há ativação das células TCD4+, as quais geram a produção de um conjunto de citocinas do tipo “T Helper 1” – (Th1) e “T Helper 2” – (Th2), com a liberação de interleucinas IL-15, IL-17, IL-21 e IL-23. A imunidade adaptativa forma-se pela liberação de citocinas do tipo Th1, que também produzem IFN-y, o qual induz os fibroblastos a liberarem as enzimas de degradação metaloproteinases (MMPs), responsáveis por causar a atrofia das vilosidades. Além disso, potencializam os efeitos citotóxicos dos linfócitos intraepiteliais (IELs) e estimulam as células NK à exercer a sua função de apoptose, causando a morte dos enterócitos e, consequentemente, a destruição das vilosidades intestinais.
Manifestações clínicas 
1. Forma clássica/típica: pode encontrar sintomas de má absorção intestinal com presença de diarreia crônica que pode ser acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. Além disso, pode observar alteração do humor, anemia, atrofia damusculatura de região glútea, edema secundário a hipoalbuminemia, vômitos e redução do tecido celular subcutâneo. 
2. Forma não clássica/atípica: nesse caso as manifestações do trato gastrointestinal estão ausentes ou não são os sintomas principais do seu paciente. É um quadro oligoassintomático que pode apresentar anemia ferropriva refratária ou por deficiência de folato e vitamina B12, artralgias ou artrites, astenia, baixa estatura, perda de peso, atraso puberal, irregularidade menstrual, abortos recorrentes, epilepsia, neuropatia
periférica, miopatia, osteoporose e outras. Indica um provável dano mucoso
grave e a presença de anticorpos normalmente é positiva.
3. Forma assintomática/silenciosa: Presença de alterações histológicas da mucosa do intestino delgado e alterações sorológicas, mas que não apresenta alterações clínicas. Mesmo ao ser questionado de forma detalhada, o paciente não relata sintomas. Por isso é importante que em história familiar de 1º grau você tenha em mente essa forma clínica, já que o paciente pode desenvolver a doença franca se continuar com exposição ao glúten.
Diagnóstico 
Os testes para investigação devem ser considerados em pacientes com diarreia
crônica, má absorção, distensão abdominal e perda de peso. Incluindo pacientes
com intolerância à lactose grave e outras doenças que prejudicam a absorção
como Síndrome do Intestino Irritável. Também se deve ter a suspeição em
pacientes que apresentam anemia ferropriva ou por deficiência de folato e
vitamina B12 sem explicação definida, assim como baixa estatura, puberdade
atrasada, persistência das aminotransferases elevadas e sintomas compatíveis
com a doença celíaca ainda com natureza desconhecida. Em casos de doenças
autoimunes, devido a uma maior predisposição, deve-se considerar a testagem
também.
 Necessário que seja realizado o exame padrão-ouro da doença
celíaca: a Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com Biópsia de Intestino Delgado e em
seguida o histopatológico de no mínimo 4 (quatro) fragmentos (incluindo três da
segunda parte do duodeno e uma do bulbo).
 A lesão característica (mas não patognomônica) encontrada é a mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cuboide com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos.
 As lesões são seqüenciadas através de quatro estágios pela classificação de Marsh-Oberhuber:
 
Tratamento
1. Não farmacológico: A terapia inicia-se então pela alimentação, com a restrição total dos grãos que contém glúten e com a substituição pelos considerados saudáveis ao doente, como amaranto, aveia sem glúten, arroz, milho, painço, quinoa e trigo saraceno.
2. Farmacológico: Os tratamentos propostos baseiam-se na patologia da doença abrangendo principalmente aspectos imunológicos e bioquímicos com desenvolvimento de terapêuticas enzimáticas, moduladores da apresentação de antígeno, moduladores da permeabilidade intestinal, sequestradores de glúten (da gliadina) e moduladores da resposta imune. 
	Principais alimentos alergénos 
 
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