APG 7

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APG 7 - Diarreias
· Estudar epidemiologia, etiologia, fisiopatologia e fatores de risco das diarréias;
· Diferenciar diarréia aguda de crônica;
· Entender as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento das diarréias;
· Compreender a reposição de eletrólitos nos casos de diarréia; 
· Abordar as ações governamentais para prevenção de diarréias agudas.
	Epidemiologia
Aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo apresentam pelo menos um episódio de diarreia aguda por ano e é uma das principais causas de mortalidade infantil, representando aproximadamente 8% de todas as mortes de crianças menores de 5 anos em todo o mundo em 2016. Isso se traduz em mais de 1.300 crianças morrendo a cada dia, ou cerca de 480.000 crianças por ano, apesar da disponibilidade de tratamento.
 	
A maioria das mortes por diarreia ocorre entre crianças com menos de 2 anos de idade que vivem no sul da Ásia e na África subsaariana. De 2000 a 2016, o número total anual de mortes por diarreia entre crianças menores de 5 anos diminuiu em 60%, sendo que muito mais crianças poderiam ter sido salvas através de intervenções básicas.
 
Nos Estados Unidos, 83% das mortes por diarreia aguda ocorrem em adultos com 65 anos de idade ou mais.
	Etiologia
A diarreia é uma alteração do hábito intestinal com diminuição da consistência das fezes, que podem ser amolecidas ou até mesmo líquidas, acompanhada na maioria das vezes do aumento da frequência de dejeções diárias (≥ 2 por dia) e aumento do volume fecal.
A diarreia aguda tem duração 4 semanas como crônica.
 Diarréia aguda: é aquela que ocorre por até 14 dias, geralmente autolimitadas e causadas por agentes infecciosos, ou  por medicamentos, intoxicação exógena e outros.  
 Diarréia crônica: possui uma gama de possibilidades diagnósticas que devem ser investigadas, pois diversos distúrbios podem cursar com o quadro, como distúrbios funcionais, doenças inflamatórias intestinais, colite microscópica, distúrbios disabsortivos e desordens infecciosas. 
	Fisiopatologia 
A diarreia ocorre quando há desequilíbrio entre absorção e secreção de fluidos pelo intestino devido a uma enterotoxina ou lesão que acarrete uma diminuição da absorção, mediada por agressão direta pelo microorganismo ou citotoxina. Podemos classificar as diarreias pelo seu mecanismo fisiopatológico:
· Osmótica
Nesse tipo de diarreia há presença de solutos osmoticamente ativos que não absorvíveis pelo intestino. Com isso, há um acúmulo de líquidos e diarreia.
 
Ela ocorre quando há uma grande quantidade de substâncias não absorvíveis, como açúcares e álcoois, no intestino delgado. Essas substâncias atraem água para o intestino, o que leva a um aumento na quantidade de água nas fezes e, consequentemente, a diarreia. 
Algumas causas comuns de diarreia osmótica incluem:
· Intolerância à lactose
· Uso excessivo de laxantes que contêm magnésio
· Ingestão de certos tipos de adoçantes artificiais, como o sorbitol.
· Secretória
Há distúrbio no transporte hidroeletrolíticos na mucosa intestinal, geralmente causado por uma toxina, droga ou patologias intestinais e sistêmicas.
 Diferentemente da diarreia osmótica, na diarreia secretória, não há uma substância não absorvível que atrai água para o intestino. Em vez disso, a causa subjacente leva a um aumento na produção e secreção de líquidos no intestino, o que leva a um aumento na frequência e na liquidez das fezes.
 
Alguns exemplos de diarreia secretória:
· Cólera
· Coli enterotoxigênica
· Clostridium difficile
· Shigella
· Salmonela
· IECA, furosemida, cafeína, fluoxetina;
· Venenos
· Doença celíaca
· Doença inflamatória intestinal;
· Inflamatória
Alteração na absorção da mucosa por alteração inflamatória, que lesiona e leva a morte dos enterócitos, e não consegue absorver ou transportar açúcares, aminoácidos ou eletrólitos, ocorre a diarreia.
· Esteatorreia
A diarreia com esteatorreia é um tipo de diarreia que ocorre devido à incapacidade do corpo em digerir e absorver as gorduras adequadamente. A esteatorreia é caracterizada pela presença de fezes com alto teor de gordura, o que pode torná-las malcheirosas, oleosas e difíceis de limpar.
 
Esse quadro também pode ser causado pela irritação do revestimento do intestino pelas gorduras não absorvidas.
· Funcional
A hipermotilidade intestinal está associada a outros mecanismos de diarreia, mas como uma causa primária não é comum e é um diagnóstico de exclusão.
 
As diarreias agudas estão mais associadas a gastroenterites virais, como o rotavírus, bacterianas, como E. coli, Shigella, Campylobacter, Cólera, ou parasitarias, helmintos e protozoários.
 
Já as diarreia crônicas, estão mais associadas a parasitoses não tratadas, doença inflamatória intestinal e intolerâncias alimentares à lactose ou glúten, por exemplo.
	Fatores de risco 
· Consumo exagerado de cafeína;
· Consumo exagerado de álcool;
· Fumar;
· Viajar para países que não tenham um bom saneamento de água;
· Ingerir água ou alimentos contaminados com fezes humanas ou de animais
	Diagnóstico 
O diagnóstico é baseado em uma boa anamnese, interrogando o doente. No exame físico, devemos ficar atentos aos sinais de desidratação: estado geral de irritabilidade, hipoatividade, letargia, torpor e coma, olhos fungos, mucosa seca, ausência de lágrimas e saliva, sede intensa, pulso radial fino ou até mesmo impalpável, pele sem turgor, além de taquicardia, hipotensão arterial e perda de peso.
Na suspeita de diarreia aguda, alguns exames laboratoriais podem ser pedidos, como hemograma completo, eletrólitos e função renal, além da avaliação fecal.
Quando há um curso de diarréia crônica podem ser solicitados exames complementares, como hemograma completo, eletrólitos, pesquisa de antígenos, exames endoscópicos, exames de imagem e parasitológico de fezes.
· Exames
Os exames complementares iniciais que podem ser solicitados para avaliação do quadro clínico e suspeita diagnóstica são:
· Coprocultura
· Hemograma, eletrólitos e função renal
· Pesquisa de marcadores inflamatórios nas fezes e toxina do difficile
· Parasitológico de fezes, se:
· Diarreia > 10 dias
· Endemia ou surto com origem comum de fonte de água
· HIV
· Colonoscopia com biópsia
· Endoscopia digestiva alta
· Teste de tolerância a lactose
· Anticorpos anti-transglutaminase IgA, antiendomísio IgA
	Tratamento 
O manejo da diarreia aguda é feito conforme a classificação de gravidade. Ela é considerada leve quando não se observa sinais de desidratação; moderada quando há sinais de desidratação leves ou moderados e é possível fazer a reidratação por via oral; e grave quando a desidratação é mais intensa e pode ser acompanhada de distúrbios eletrolíticos e requer terapia venosa. Em relação ao tratamento medicamentoso podem ser utilizados sintomáticos para dor e febre, zinco e ocasionalmente antibióticos, antiparasitários e antieméticos; já os antidiarreicos não possuem indicação.
 
· Terapia de reposição oral (TRO):
Durante episódios de diarreia, o corpo perde principalmente água, sódio, potássio e cloreto, além de outros minerais e substâncias. A perda desses eletrólitos pode afetar a função celular, os músculos, o sistema nervoso e o equilíbrio ácido-base do corpo.
Sódio (Na+): Essencial para manter o volume de líquidos extracelulares, pressão arterial e a função nervosa. Sua perda excessiva pode levar a hipotensão e a distúrbios no equilíbrio ácido-base.
Potássio (K+): Fundamental para a função muscular e cardíaca. A perda de potássio pode causar arritmias, fraqueza muscular e cãibras.
Cloreto (Cl-): Trabalha em conjunto com o sódio para manter o equilíbrio dos fluidos extracelulares.
Bicarbonato (HCO₃-): A diarreia pode causar uma perda significativa de bicarbonato, resultando em acidose metabólica (redução do pH no sangue).
· Antieméticos:
Os antieméticos funcionam bloqueando ou modulando a atividade de neurotransmissores e receptores que estão envolvidos no reflexo de náusea e vômito. Eles podem atuar sobrereceptores de serotonina (5-HT3), dopamina (D2), histamina (H1), acetilcolina (muscarínicos), neurocinina-1 (NK1) e canabinoides (CB1).
Antagonistas dos Receptores de Serotonina (5-HT3)
Exemplo: Ondansetrona, Granisetrona, Palonosetrona
Antagonistas dos Receptores de Dopamina (D2)
Exemplo: Metoclopramida, Domperidona
Antagonistas dos Receptores de Histamina (H1)
Exemplo: Dimenidrinato, Meclizina, Difenidramina
Antagonistas dos Receptores de Neurocinina-1 (NK1)
Exemplo: Aprepitanto, Fosaprepitanto
Antagonistas dos Receptores de Acetilcolina (Muscarínicos)
Exemplo: Escopolamina
· Anti-diarreicos:
 Loperamida e Dipropionato de Difenoxilato: atuam principalmente sobre os receptores opioides (μ-opióides) no sistema nervoso entérico (o "sistema nervoso" do intestino). Esses medicamentos se ligam aos receptores opioides localizados na musculatura intestinal, inibindo a liberação de neurotransmissores e diminuindo a motilidade do intestino. Como resultado, eles reduzem a frequência das contrações intestinais, aumentam o tempo de trânsito intestinal e permitem maior absorção de água e eletrólitos pelas células intestinais.
· Loperamida: Tem um efeito direto sobre o sistema nervoso entérico e a musculatura intestinal, diminuindo a motilidade intestinal e prolongando o tempo de contato dos alimentos com a mucosa intestinal, o que facilita a absorção de água e nutrientes.
· Dipropionato de difenoxilato (Lomotil): Também age de maneira similar, mas é convertido no organismo em uma substância com atividade semelhante à da morfina, o que pode conferir um efeito mais potente.
Subsalicilato de Bismuto: Ação antimicrobiana, anti-inflamatória e adsorvente.
Antibióticos (Rifaximina): Inibem o crescimento bacteriano e restauram a flora intestinal normal.
 À base de fibras (Psyllium): Absorvem água, aumentando a consistência das fezes.
 Octreotida: Inibe a secreção de líquidos intestinais como a gastrina, a insulina e a secretina, controlando a diarreia.
· Probiótico e Prebiótico
Probióticos: funcionam basicamente como aqueles
componentes habituais do intestino, de modo que apenas reforçam ou equilibram
essa microbiota. Assim, competem por nutrientes e sítios de adesão com
bactérias patogênicas, produzem bacteriocinas e metabólitos que promovem efeito
antagônico, modulam o sistema imunológico aumentando os níveis de anticorpos e
a atividade fagocítica dos macrófagos, e também inibem a liberação de toxinas. Além
disso, a ligação das bactérias probióticas ao enterócito promove cascatas que
liberam citocinas, podendo alterar a imunidade da mucosa e a permeabilidade
intestinal.
Prebióticos: As bactérias anaeróbicas do cólon promoverão a
fermentação desses carboidratos, de modo que eles servirão como substrato para
determinadas bactérias benéficas da microbiota. Também produzem ácido lático,
ácidos graxos de cadeia curta e gases, reduzem o pH e promovem a estimulação do
epitélio intestinal. De modo geral eles também apresentam efeito bifidogênico e
aumentam a concentração de bifidobactérias na microbiota por oferecerem
substrato adequado.
· Antibiótico:
Ciprofloxacino: classe das fluroquinolonas, interfere na replicação e transcrição do DNA girase bacteriano.
Posologia: 2g VI 1x ao dia por 2 a 5 dias
Ceftriaxona: Uma cefalosporina de terceira geração, vai interferir na síntese da parede celular bateriana.
Posologia: 500mg de 12h/12h VO por 3 dias
	Ações governamentais 
A prevenção de diarreias agudas é uma prioridade em saúde pública, especialmente em países em desenvolvimento, onde essas condições podem levar a altas taxas de morbidade e mortalidade, particularmente entre crianças. Os governos e organizações de saúde têm implementado uma série de ações para combater e prevenir a diarreia, visando reduzir os impactos dessa condição, que geralmente está associada a causas infecciosas (bactérias, vírus e parasitas) e está frequentemente relacionada à falta de saneamento básico e ao acesso inadequado a água potável. As ações governamentais para a prevenção de diarreias agudas envolvem uma abordagem integrada que abrange desde melhorias no saneamento básico e acesso à água potável, até o controle de surtos e a promoção da vacinação e educação em saúde. O sucesso dessas medidas depende de uma colaboração entre os setores público e privado, bem como do envolvimento das comunidades. A implementação de estratégias efetivas pode reduzir significativamente a morbidade e mortalidade causadas por diarreias, especialmente em populações vulneráveis, como crianças e idosos.
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