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DIARREIAS
SOI IV | APG 06 - SISTEMA DIGESTÓRIO
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Estudar os mecanismos fisiopatológicos envolvidos
nos tipos de diarreias;
2. Compreender a etiologia, epidemiologia,
fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e
tratamento da diarreia aguda e crônica (na criança,
adulto e idoso).
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS E TIPOS
DE DIARREIAS
Entende-se por diarreia o quadro onde há um aumento do
volume das fezes, diminuição na consistência ou aumento
de aquosidade e/ou aumento da frequência das
evacuações sendo considerada quando há mais de três
evacuações no período de 24 horas.
Normalmente, o intestino delgado e cólon absorvem 99%
do líquido ingerido por via oral e das secreções do trato
gastrintestinal — na quantidade total de cerca de 9 a 10 L
por dia. Assim, mesmo pequenas reduções na absorção ou
incrementos na secreção de água pelo intestino podem
resultar em água suficiente para causar uma diarreia.
O que difere diarreia de disenteria, é que para ser
disenteria, a diarreia tem que estar associada a dor, com
muco e sangue nas fezes.
A classificação das diarreias pode ser feita com base no
tempo de duração do sintoma, na origem e na
fisiopatologia.
● Quanto ao tempo de duração:
> Diarreias agudas: são aquelas com duração menor que
2 semanas, sendo a causa mais comum por infecções.
> Diarreias persistentes: duração 2 e 4 semanas.
> Diarreias crônicas: acima de 4 semanas.
● Quanto à origem:
● Quanto à fisiopatologia:
Quanto ao mecanismo fisiopatológico, são categorizadas
em osmótica, secretória, inflamatória, disabsortiva e
funcional, sendo as 4 primeiras diarreias orgânicas e a
última não orgânica.
DIARREIA OSMÓTICA
Ocorre por acúmulo de substâncias hidrossolúveis não
absorvíveis no lúmen intestinal. Assim, ocorre retenção de
líquidos intraluminais e consequentemente diarreia. É a
partir desse mesmo mecanismo que funcionam os
laxativos. Ex.: deficiência de dissacarídeos, alta ingestão
de carboidratos pouco absorvíveis (sorbitol, manitol,
lactose - em caso de indivíduos intolerantes), abuso de
laxativos (sais de magnésio, fosfato de sódio).
DIARREIA SECRETORA
Distúrbio no processo hidroeletrolítico pela mucosa
intestinal, por meio do aumento de secreção de íons e
água para o lúmen ou inibição da absorção, por meio de
drogas ou toxinas. Diferentemente da osmótica, não
melhora com jejum e é responsável por um grande volume
de fezes aquosas.
Infecções (p. ex., gastroenterite) são as causas mais
comuns da diarreia secretora. Infecções combinadas à
intoxicação alimentar são as causas mais comuns de
diarreia aguda (< 4 dias de duração). A maioria das
enterotoxinas bloqueia as trocas de Na+ H+, que são uma
importante força que orienta a absorção de líquidos no
intestino delgado e cólon.
Fármacos podem estimular a secreção intestinal
diretamente (p. ex., quinidina, quinino, colchicina,
catárticos da antraquinona, óleo de rícino,
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/gastroenterite/vis%C3%A3o-geral-de-gastroenterite
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prostaglandinas) ou indiretamente pela alteração na
absorção de gordura (p. ex., orlistat).
Vários tumores endócrinos produzem secretagogos,
incluindo vipomas (peptídeo intestinal vasoativo),
gastrinomas (gastrina), mastocitose (histamina), etc.
Alguns destes mediadores (p. ex., prostaglandinas,
serotonina) também aceleram o trânsito intestinal, o
trânsito colônico ou ambos.
A absorção prejudicada de sais biliares, que pode ocorrer
com vários distúrbios, pode causar diarreia por
estimulação da secreção de água e eletrólitos. As fezes
têm uma coloração verde ou laranja.
DIARREIA INFLAMATÓRIA
Como o próprio nome indica, é causada por uma
alteração inflamatória, levando a produção de muco, pus
e/ ou sangue nas fezes. Pode ter alteração laboratorial da
calprotectina ou lactoferrina fecal. Entre as causas,
destacam-se a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa.
Geralmente as evacuações são de menor volume e vem
acompanhada de febre, dor abdominal intensa e tenesmo.
Ex. Infecção por Shigella.
DIARREIA DISABSORTIVA
Também conhecida como esteatorreia. A causa está
associada a baixa absorção dos lipídios no intestino
delgado. Pode induzir diarreia com fezes gordurosas, de
odor fétido e difíceis de escoar, frequentemente associada
a perda ponderal e déficit nutricional decorrente da má
absorção de aminoácidos e vitaminas. Por exemplo,
doença celíaca, doença de Crohn, doença de Whipple,
giardíase, estrongiloidíase e linfoma intestinal.
DIARREIA FUNCIONAL
Nesse tipo de diarreia, a absorção e secreção estão
normais, porém não há tempo suficiente para ocorrer a
absorção desses nutrientes corretamente. Ocorre por
hipermotilidade intestinal. Não existe lesão estrutural ou
orgânica. Exemplos: síndrome do intestino irritável e
diarreia diabética (neuropatia autonômica).
DIARREIA AGUDA VS DIARREIA CRÔNICA
DIARREIA AGUDA
As diarreias agudas ou doenças diarreicas agudas (DDA)
começam subitamente e persistem por menos de 2
semanas.
> Epidemiologia:
Mais de 1 bilhão de pessoas no mundo sofrem um ou mais
episódios de diarreia aguda a cada ano. Das 100 milhões
de pessoas acometidas anualmente por diarreia aguda
nos EUA, quase metade tem de restringir as atividades,
10% consultam um médico, cerca de 250 mil precisam de
hospitalização e aproximadamente 5 mil morrem.
A diarreia infecciosa aguda continua sendo uma das
causas mais comuns de mortalidade nos países em
desenvolvimento, principalmente entre crianças pobres. A
diarreia aguda recorrente em crianças de países tropicais
resulta em enteropatia ambiental com impactos de longo
prazo nos desenvolvimentos físico e intelectual.
A doença diarreica ocorre com frequência inicial em países
com recursos limitados, sobrepostos a casos epidêmicos
de diarreia, disenteria ou diarreia aquosa. A maioria dos
casos de diarreia está associada a alimentos e fontes de
água contaminados, e mais de 2 bilhões de pessoas em
todo o mundo não têm acesso ao saneamento básico.
> Etiologia, características e divisões:
Geralmente é causada por agentes infecciosos (bactérias,
vírus e outros parasitas, como os protozoários) que geram
a gastroenterite – inflamação do trato gastrointestinal –
que afeta o estômago e o intestino. A infecção é causada
pelo consumo de água e alimentos contaminados, contato
com objetos contaminados e também pode ocorrer pelo
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/tumores-do-trato-gastrintestinal/vipoma
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/tumores-do-trato-gastrintestinal/gastrinoma
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/imunologia-dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos/dist%C3%BArbios-al%C3%A9rgicos,-autoimunes-e-outras-rea%C3%A7%C3%B5es-de-hipersensibilidade/mastocitose-e-s%C3%ADndrome-da-ativa%C3%A7%C3%A3o-dos-mast%C3%B3citos
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contato com outras pessoas, por meio de mãos
contaminadas, e contato de pessoas com animais.
A diarreia também pode ser de origem não infecciosa
podendo ser causada por medicamentos, como
antibióticos, laxantes e quimioterápicos utilizados para
tratamento de câncer, ingestão de grandes quantidades
de adoçantes, gorduras não absorvidas, e até uso de
bebidas alcoólicas, por exemplo.
Frequentemente são subdivididas em não inflamatórias
(volumes grandes) e inflamatórias (volumes pequenos)
com base nas características das fezes diarreicas. Alguns
patógenos entéricos não são invasivos e não provocam
inflamação, mas secretam toxinas que estimulam a
secreção de líquidos. Outros invadem e destroem as
células epiteliais e alteram o transporte de líquidos, de
modo que a atividade secretória continua, mas a
atividade absortiva é interrompida
● Diarreia aguda não inflamatória:
Está associada à eliminação de fezes líquidas volumosas,
mas sem sangue; cólicas periumbilicais, distensão
abdominal por gases; e náuseas ou vômitos. Em muitos
casos, esse tipo de diarreia é causado por bactérias
produtoras de toxinas (p. ex., S. aureus, E. coli
enterotoxigênica, Cryptosporidiumparvum, Vibrio
cholerae) ou outros patógenos (p. ex., vírus, Giardia) que
interrompem a absorção ou o processo secretório normal
do intestino delgado. Vômitos abundantes sugerem
enterite viral ou intoxicação alimentar por S. aureus.
Embora geralmente seja branda, a diarreia pode ser
volumosa e causar desidratação com hipopotassemia e
acidose metabólica (i. e., cólera). Como não há invasão
dos tecidos, também não há leucócitos nas fezes.
● Diarreia aguda inflamatória:
Geralmente se caracteriza por febre e diarreia
sanguinolenta (disenteria). Esse tipo de diarreia é causado
pela invasão das células intestinais (p. ex., Shigella,
Salmonella, Yersinia e Campylobacter) ou toxinas
associadas às infecções descritas antes por C. di�cile ou
E. coli.
Como as infecções associadas a esses microrganismos
afetam predominantemente o intestino grosso, a
eliminação de fezes é frequente e a defecação está
associada a cólicas no quadrante inferior esquerdo do
abdome, urgência para defecar e tenesmo. A disenteria
infecciosa deve ser diferenciada da colite ulcerativa
aguda, que pode causar diarreia sanguinolenta, febre e
dor abdominal. Diarreia que persiste por 14 dias não pode
ser atribuída a patógenos bacterianos (exceto C. di�cile)
e o paciente deve ser avaliado à procura de outra causa
de diarreia crônica.
> Fatores de risco:
Qualquer pessoa, de qualquer faixa etária e gênero, pode
manifestar sinais e sintomas das doenças diarreicas
agudas após a contaminação. No entanto, alguns
comportamentos podem colocar as pessoas em risco e
facilitar a contaminação como:
● Ingestão de água sem tratamento adequado;
● Consumo de alimentos sem conhecimento da
procedência, do preparo e armazenamento;
● Consumo de leite in natura (sem ferver ou
pasteurizar) e derivados;
● Consumo de produtos cárneos e pescados e
mariscos crus ou mal cozidos;
● Consumo de frutas e hortaliças sem higienização
adequada;
● Viagem a locais em que as condições de
saneamento e de higiene sejam precárias;
● Falta de higiene pessoal.
> Manifestações e complicações clínicas:
Ocorrência de no mínimo três episódios de diarreia aguda
no período de 24hrs (diminuição da consistência das fezes
– fezes líquidas ou amolecidas – e aumento do número de
evacuações) podendo ser acompanhados de cólicas
abdominais, dor abdominal, febre, sangue ou muco nas
fezes, náusea ou vômitos.
A principal complicação é a desidratação, que se não for
corrigida rápida e adequadamente, em grande parte dos
casos, especialmente em crianças e idosos, pode causar
complicações mais graves. O paciente deve estar atento e
retornar ao serviço de saúde caso tenha piora da diarreia,
vômitos repetidos, muita sede, recusa alimentar, sangue
nas fezes ou diminuição da urina.
Atenção: Crianças e idosos com DDA correm risco de
desidratação grave. Nestes casos, a procura ao serviço
de saúde deve ser realizada em caráter de urgência.
.> Diagnóstico:
O diagnóstico das causas etiológicas, ou seja, dos
microrganismos causadores da DDA é realizado apenas
por exame laboratorial por meio de exames
parasitológicos de fezes, cultura de bactérias
(coprocultura) e pesquisa de vírus. Nem sempre é possível,
uma vez que há grande dificuldade para realização das
coletas de fezes.
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/saude-de-a-a-z/c/cancer
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O diagnóstico laboratorial é importante para determinar o
perfil de agentes etiológicos circulantes em determinado
local e, na vigência de surtos, para orientar as medidas de
controle. Em casos de surto, solicitar orientação da equipe
de vigilância epidemiológica do município para coleta de
amostras.
> Tratamento:
Se fundamenta na prevenção e na rápida correção da
desidratação por meio da ingestão de líquidos e solução
de sais de reidratação oral (SRO) ou fluidos endovenosos,
dependendo do estado de hidratação e da gravidade do
caso. Por isso, apenas após a avaliação clínica do
paciente, o tratamento adequado deve ser estabelecido,
conforme os planos A, B e C descritos abaixo. Para indicar
o tratamento é imprescindível a avaliação clínica do
paciente e do seu estado de hidratação.
PLANO A
Consiste em cinco etapas direcionadas ao paciente
hidratado para realizar no domicílio:
- Aumento da ingestão de água e outros líquidos
incluindo solução de SRO principalmente após cada
episódio de diarreia, pois dessa forma evita-se a
desidratação;
- Manutenção da alimentação habitual; continuidade do
aleitamento materno;
- Retorno do paciente ao serviço, caso não melhore em
2 dias ou apresente piora da diarreia, vômitos repetidos,
muita sede, recusa de alimentos, sangue nas fezes ou
diminuição da diurese;
- Orientação do paciente/responsável/acompanhante
para reconhecer os sinais de desidratação; preparar
adequadamente e administrar a solução de SRO e
praticar ações de higiene pessoal e domiciliar (lavagem
adequada das mãos, tratamento da água e
higienização dos alimentos);
- Administração de Zinco uma vez ao dia, durante 10 a
14 dias.
PLANO B
Consiste em três etapas direcionadas ao paciente com
desidratação, porém sem gravidade, com capacidade
de ingerir líquidos, que deve ser tratado com SRO na
Unidade de Saúde, onde deve permanecer até a
reidratação completa.
- Ingestão de solução de SRO, inicialmente em
pequenos volumes e aumento da oferta e da frequência
aos poucos. A quantidade a ser ingerida dependerá da
sede do paciente, mas deve ser administrada
continuamente até que desapareçam os sinais da
desidratação;
- Reavaliação do paciente constantemente, pois o Plano
B termina quando desaparecem os sinais de
desidratação, a partir de quando se deve adotar ou
retornar ao Plano A;
- Orientação do paciente/responsável/acompanhante
para reconhecer os sinais de desidratação; preparar
adequadamente e administrar a solução de SRO e
praticar ações de higiene pessoal e domiciliar (lavagem
adequada das mãos, tratamento da água e
higienização dos alimentos.
PLANO C
Consiste em duas fases de reidratação endovenosa
destinada ao paciente com desidratação grave.
Nessa situação o paciente deverá ser transferido o mais
rapidamente possível. Os primeiros cuidados na unidade
de saúde são importantíssimos e já devem ser
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efetuados à medida que o paciente seja encaminhado
ao serviço hospitalar de saúde.
- Realizar reidratação endovenosa no serviço saúde
(fases rápida e de manutenção);
- O paciente deve ser reavaliado após duas horas, se
persistirem os sinais de choque, repetir a prescrição;
caso contrário, iniciar balanço hídrico com as mesmas
soluções preconizadas;
- Administrar por via oral a solução de SRO em doses
pequenas e frequentes, tão logo o paciente aceite. Isso
acelera a sua recuperação e reduz drasticamente o
risco de complicações;
- Suspender a hidratação endovenosa quando o
paciente estiver hidratado, com boa tolerância à
solução de SRO e sem vômitos.
DIARREIA CRÔNICA
A diarreia é considerada crônica quando os sintomas
persistem por 4 semanas ou mais. A diarreia crônica está
associada frequentemente aos distúrbios como SCI,
síndromes de má absorção, doenças endócrinas
(hipertireoidismo, neuropatia autônoma diabética) ou
colite pós-irradiação.
> Epidemiologia:
Uma aproximação razoável, baseada apenas no aumento
da frequência das fezes, é que a diarreia crônica afeta
aproximadamente 3 a 5 % da população em algum
momento da vida. Além disso, há impacto na qualidade de
vida dos indivíduos afetados.
> Etiologia, característica e divisões:
Em países ricos as causas comuns são a síndrome do
intestino irritável (SII), doença inflamatória do intestino,
síndromes de má absorção (como intolerância à lactose e
doença celíaca) e infecções crônicas (particularmente em
pacientes imunocomprometidos).
Doença inflamatória intestinal (DII) refere-se
principalmente à colite ulcerativa e doença de Crohn,
embora outras doenças intestinais também estejam
associadas à inflamação intestinal. Formas inflamatórias
de diarreia tipicamente têm a presença de fezes líquidas
com sangue e dor abdominal.
Má absorção é causada por muitas doenças, medicações,ou produtos nutricionais diferentes que comprometem a
digestão intraluminal, absorção pela mucosa ou
transporte dos nutrientes até a circulação sistêmica. A má
absorção costuma ser acompanhada por esteatorreia e
pela passagem de fezes pálidas, volumosas e
malcheirosas.
Em países subdesenvolvidos, a diarreia crônica é
frequentemente causada por infecções crônicas
bacterianas, micobacterianas e parasitárias, embora
distúrbios funcionais, má absorção e doença inflamatória
intestinal também sejam comuns.
Algumas infecções persistentes (por exemplo, C. di�cile,
Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Giardia, E.
histolytica, Amebae, Cryptosporidium , doença de Whipple
e Cyclospora ) podem estar associadas à diarreia crônica.
Microsporidium deve ser considerado em pacientes
imunocomprometidos com diarreia persistente.
> Fatores de risco:
● Idade de início após os 50 anos;
● Sangramento retal ou melena;
● Dor noturna ou diarreia;
● Dor abdominal progressiva;
● Perda de peso inexplicável, febre ou outros
sintomas sistêmicos;
● Anormalidades laboratoriais (anemia por
deficiência de ferro, proteína C reativa elevada ou
calprotectina fecal);
● História familiar de doença inflamatória intestinal
(DII) ou câncer colorretal.
> Manifestações e complicações clínicas:
O principal sintoma que facilita o reconhecimento do
problema é a diarreia que persiste por mais de três
semanas. Em casos mais graves, a pessoa pode ter
incontinência anal – que é uma perda da capacidade de
controlar a eliminação das fezes e/ou gases.
Existem quatro grupos principais de diarreia crônica:
conteúdo intraluminal hiperosmótico; aumento dos
processos secretórios do intestino; doenças inflamatórias;
e processos infecciosos. A diarreia factícia é causada pelo
uso indiscriminado de laxantes ou pela ingestão excessiva
de alimentos laxativos.
Além disso, algumas doenças não infecciosas também
podem desencadear diarreia, como a doença de Crohn, as
colites ulcerosas, a doença celíaca, a síndrome do intestino
irritável e intolerâncias alimentares como à lactose e ao
glúten.
> Diagnóstico
O diagnóstico da diarreia baseia-se nas queixas de
defecação frequente e no relato de fatores associados,
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inclusive doenças coexistentes, uso de fármacos e
exposição a possíveis patógenos intestinais. Os distúrbios
como DII e doença celíaca devem ser considerados.
Quando o início da diarreia está relacionado com uma
viagem ao exterior, deve-se considerar a possibilidade de
diarreia do viajante.
> Tratamento
Os fármacos usados para tratar diarreia incluem
difenoxilato e loperamida, que são derivados opioides.
Esses fármacos reduzem a motilidade GI e estimulam a
absorção de água e eletrólitos. As preparações
adsorventes como o caulim e a pectina adsorvem
substâncias irritantes e toxinas do intestino. Esses
ingredientes são incluídos em algumas preparações
antidiarreicas vendidas sem prescrição, porque adsorvem
as toxinas responsáveis por alguns tipos de diarreia. O
subsalicilato de bismuto pode ser usado para reduzir a
frequência das evacuações malformadas e aumentar a
consistência das fezes, principalmente nos casos de
diarreia do viajante. Esse fármaco parece inibir a secreção
intestinal causada pela E. coli enterotoxigênica e pelas
toxinas da cólera. Os fármacos antidiarreicos não devem
ser usados por pacientes com diarreia sanguinolenta,
febre alta ou sinais de toxemia em vista do risco de
agravarem a doença. Os antibióticos devem ser
reservados para pacientes com patógenos entéricos
confirmados.
> FÁRMACOS ANTIMOTILIDADE
São derivados de opioides, como a loperamida e o
difenoxilato. Eles ativam receptores opioides
pré-sinápticos no sistema nervoso entérico para inibir a
liberação de ACh e diminuir o peristaltismo. Em doses
usuais, não têm efeito analgésico. Como esses fármacos
podem contribuir para o megacolo tóxico do intestino, não
devem ser usados em crianças ou em pacientes com colite
grave.
Loperamida: A loperamida, um derivado butiramídico da
piperidina com atividade nos receptores μ (presentes nos
nervos entéricos, nas células epiteliais e nos músculos) é
um agente antidiarreico ativo por via oral. O fármaco é
40-50 vezes mais potente que a morfina como agente
antidiarreico e alcança concentrações baixas no SNC. A
loperamida aumenta os tempos de trânsito no intestino
delgado e do trajeto da boca ao ceco. A loperamida
também aumenta o tônus do esfi ncter anal, efeito que
pode ter utilidade terapêutica em alguns pacientes com
incontinência anal. Além disso, apresenta atividade
antissecretora contra a toxina da cólera e alguns tipos de
toxina da Escherichia coli, possivelmente por atuar nos
receptores ligados à proteína Gi e impedir o aumento do
AMP cíclico celular gerado em resposta às toxinas.
> FÁRMACOS ADSORVENTES
Os fármacos adsorventes, como hidróxido de alumínio e
metilcelulose, são usados para controlar diarreias.
Presumivelmente, esses fármacos atuam adsorvendo
toxinas intestinais ou microrganismos e/ou revestindo e
protegendo a mucosa intestinal. Eles são muito menos
eficazes do que os fármacos antimotilidade e podem
interferir na absorção de outros fármacos.
> FÁRMACOS QUE MODIFICAM O TRANSPORTE DE
LÍQUIDO E ELETRÓLITOS
O salicilato de bismuto, usado na diarreia do viajante,
diminui a secreção de líquidos no intestino. Sua ação pode
ser devida ao componente salicilato, bem como sua ação
de revestimento. Os efeitos adversos podem incluir língua
escurecida e fezes pretas.
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