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Profa. Ma. Valdice Pólvora
UNIDADE III
Estrutura e Funcionamento 
do Sistema de Saúde 
Pública e Privada
O que vamos conhecer nesta unidade?
• Setor de planos de saúde 
no Brasil
• Beneficiários e assistência 
em saúde suplementar
Saúde 
suplementar no 
Brasil
• Regulação da saúde 
suplementar no Brasil
• Desafios da saúde 
suplementar no Brasil
Setor de saúde 
suplementar e o 
SUS
Saúde suplementar no Brasil
Sistema de 
saúde no 
Brasil
Sistema público 
– SUS
Sistema privado 
– saúde 
suplementar
Sistema liberal 
clássico
 A saúde suplementar é composta pelos serviços financiados pelos planos e pelos seguros 
de saúde.
 Existem + de 1.100 operadoras de planos de saúde atuantes.
 Com + de 3 milhões de usuários de planos de saúde.
 Planos privados de assistência à saúde para realizar consultas, exames ou internações.
Saúde suplementar no Brasil
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.com/b/medi
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 O ano de 1923 foi o marco da Previdência Social no Brasil.
 A Lei Eloy Chaves foi a base do sistema previdenciário brasileiro.
 Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) para os empregados das 
empresas ferroviárias e outras empresas.
 CAPs: fundos geridos e financiados por patrões e empregados.
 Garantidas aposentadorias, pensões, como também assistência médico-hospitalar.
Marco da saúde suplementar no Brasil
 Saúde suplementar começou após a Revolução Industrial.
 Surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs).
 Pertenciam a diversas categorias.
 Representavam os trabalhadores urbanos e que compravam as prestações de serviços 
de saúde.
Saúde suplementar no Brasil
 1966 foi o ano em que os IAPs e os CAPs se unificaram.
 Criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).
 Previdência Social é considerada um seguro social para os trabalhadores que contribuem.
 O INPS era uma instituição pública que concedia direitos de aposentadorias e assistência 
médica aos trabalhadores que contribuíam mensalmente como segurados.
Saúde suplementar no Brasil
 A década de 1960 foi considerada um marco na história da saúde suplementar.
 Rede INPS estava organizada com unidades próprias e credenciadas de assistência 
à saúde.
 Eram serviços credenciados para atendimento aos trabalhadores.
 Essa situação colaborou para a expansão dos planos e dos seguros de saúde.
Saúde suplementar no Brasil
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.com/b/healthc
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 Nos anos 1960 e 1970, existiam várias possibilidades de serviços de saúde.
 Serviços privados que eram contratados pelo Estado.
 Instituições totalmente privadas.
 Instituições da Rede INPS.
 O mesmo hospital poderia destinar quartos particulares e acompanhamento de médicos 
escolhidos pelos clientes pelo pagamento suplementar.
Saúde suplementar no Brasil
 Em 1990, já havia uma extensa estrutura de empresas ligadas ao comércio de planos 
de saúde.
 Também já existiam muitas denúncias de negação de atendimento a pacientes.
 Representantes do governo e entidades de defesa do consumidor discutiam essa situação.
 Necessidade de uma regulamentação e controle da saúde suplementar.
Saúde suplementar no Brasil
 A Lei n. 9.961, de 2000, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 
 Finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência 
suplementar à saúde.
 Regular as operadoras desse setor.
 Também as relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento 
das ações de saúde no Brasil.
Criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar
Fonte: https://www.gov.br/ans/pt-br/pagina-inicial/@@collective.cover.banner/a8262beb-60b9-4859-a86a-
4f3f217522b9/@@images/3bcd851d-65f8-4fe3-bd2c-5c667059ac93.png
 A ANS cumpria a Lei n. 9.656/98 – planos de saúde.
 É uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde.
 Atua em todo o território nacional.
 Função de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades da assistência 
suplementar à saúde.
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/32/Ans.logo.png
O sistema de saúde suplementar é composto de serviços financiados por planos e seguros de 
saúde e teve expansão significativa nas últimas décadas. Assinale abaixo a alternativa que 
corresponde ao conceito de saúde suplementar:
a) Conjunto de instituições públicas e privadas que oferece serviços à saúde sob a forma de 
pré-pagamento pelos planos de saúde.
b) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção à saúde sob a forma de 
pré ou pós-pagamento por planos e seguros de saúde.
c) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção à saúde após 
pagamento por seguros de saúde.
d) Conjunto de instituições públicas que oferece serviços de 
atenção à saúde sob a forma de pré-pagamento. 
e) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de 
atenção à saúde somente sob a forma de pré-pagamento por 
planos de saúde.
Interatividade 
O sistema de saúde suplementar é composto de serviços financiados por planos e seguros de 
saúde e teve expansão significativa nas últimas décadas. Assinale abaixo a alternativa que 
corresponde ao conceito de saúde suplementar:
a) Conjunto de instituições públicas e privadas que oferece serviços à saúde sob a forma de 
pré-pagamento pelos planos de saúde.
b) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção à saúde sob a forma de 
pré ou pós-pagamento por planos e seguros de saúde.
c) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de atenção à saúde após 
pagamento por seguros de saúde.
d) Conjunto de instituições públicas que oferece serviços de 
atenção à saúde sob a forma de pré-pagamento. 
e) Conjunto de instituições privadas que oferece serviços de 
atenção à saúde somente sob a forma de pré-pagamento por 
planos de saúde.
Resposta 
 O mercado de saúde suplementar está estruturado em modalidades com características 
próprias de funcionamento. 
 As empresas que operam os planos privados de assistência à saúde foram definidas como 
Operadoras de Planos de Assistência à Saúde. 
 As operadoras realizam atividades de administração e comercialização dos planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 As operadoras de planos de saúde representam o elo entre os prestadores de serviços de 
saúde e os clientes, intermediando a relação entre a oferta e a demanda.
 Atividades principais são a comercialização e o gerenciamento da utilização dos planos de 
assistência à saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Importante considerar o crescimento populacional no Brasil ao longo dos anos.
 Problemas com o SUS como acesso aos serviços.
 Essas empresas ocuparam e ocupam um importante espaço dentro do sistema de saúde 
no Brasil.
 Sociedade moderna centrada no consumo de bens e serviços de saúde.
 Aos poucos, foi exigindo melhorias de atendimento.
Setor de planos de saúde no Brasil
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.com/b/medical-
insurance-4629516.jpg
 A ANS regulamenta legislações que dispõem sobre os planos e os seguros privados de 
assistência à saúde.
 A base legal de orientação para a prestação de assistência suplementar no Brasil deve evitar 
os abusos das operadoras de planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/medical-statistics-graphic-charts-stethoscope-table-98146173.jpg
 Com a legislação, as operadoras de planos de saúde devem oferecer um plano referência 
de cobertura completa.
 Oferecer planos ambulatorial, hospitalar, com ou sem assistência obstétrica e 
assistência odontológica.
 As operadoras devem cumprir a legislação e ser transparentesno serviço que estão 
oferecendo aos seus beneficiários.
 Existem conflitos: de beneficiários, prestadores e operadoras de planos de saúde.
Setor de planos de saúde no Brasil
 Beneficiários devem estar atentos aos seus direitos.
 Constantes mudanças nas formas de prestação de serviços.
 As operadoras devem se adaptar às novas regras.
 Houve um crescimento de planos empresariais.
Setor de planos de saúde no Brasil
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.com/b/old-
man-visits-doctor-men-hospital-
consultation-health-treatment-
90681408.jpg
 Necessária uma boa avaliação dos contratos realizados entre as partes envolvidas.
 Preciso considerar as mudanças e os avanços jurídico-social e jurídico-econômico.
 Novas regras forçam as operadoras a rever o seu papel de comercialização e administração 
dos planos de saúde.
 Crescimento populacional.
 Perfil epidemiológico da região.
Setor de planos de saúde no Brasil
Fonte: https://cdn.pixabay.com/photo/2018/03/03/20/02/laptop-3196481_1280.jpg
 A medicina de grupo comercializa planos de saúde em que o beneficiário faz uso de uma 
estrutura própria ou contratada pela operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas).
 A gestão dos planos é feita por uma empresa privada.
 Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, em que os profissionais de saúde 
são empregados da empresa de medicina de grupo.
 Administradoras de planos de saúde.
Medicina de grupo 
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/group-doctors-joining-hands-meeting-succesful-
medical-team-ready-helping-93349583.jpg
 As cooperativas médicas são regidas e organizadas segundo as leis do cooperativismo.
 Os médicos cooperados são simultaneamente sócios da cooperativa e prestadores 
de serviços.
 Recebem pagamento proporcional ao tipo e ao volume do atendimento acrescido de um 
valor do rateio do lucro final.
 Unimed(s).
Cooperativa médica
Fonte: 
https://thumbs.dreamsti
me.com/b/developing-
healthcare-medicine-as-
cooperative-science-
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250871093.jpg
 Existem no Brasil seguradoras especializadas em saúde.
 O seguro saúde existe com intermediação financeira de uma entidade seguradora.
 Não presta diretamente assistência médico-hospitalar.
 Trabalha mediante termos da apólice do segurado e os custos da assistência.
 Beneficiário deve ter atenção aos contratos assinados.
Seguro saúde
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.com/b/c
oncept-family-health-insurance-
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94738485.jpg
 Segundo a ANS, ocorreu um crescimento de planos privados de saúde nos últimos 10 anos.
 O número de beneficiários em planos de assistência médica cresceu em todos os tipos 
de contratação.
 Existem planos individuais, familiares e empresariais.
 Inclusão e exclusão de operadoras e planos de saúde.
Beneficiários e a assistência em saúde suplementar
Fonte: 
https://thumbs.dreamstime.co
m/b/family-health-life-
insurance-concept-copy-
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 A ANS criou serviços de consulta com 
a finalidade de esclarecer dúvidas e 
recebimento de denúncias dos beneficiários.
 Disque ANS.
 Portal da ANS na internet.
 Correio eletrônico institucional.
 Mecanismos de comunicação, como cartas, 
telefones, fax e atendimentos pessoais.
Beneficiários e a assistência em saúde suplementar
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/worktable-healthcare-medicine-health-desk-
staff-stethoscope-phone-computer-50955539.jpg
 Modelo assistencial com o procedimento centralizado no profissional médico.
 Saúde como ausência de doenças.
 Desconsidera outros determinantes da saúde-doença.
 Poucas práticas de promoção da saúde e prevenção de doenças.
 Fragmentação do cuidado sem objetivo na integralidade em saúde.
Desafios na assistência em saúde suplementar
Operadoras de planos de saúde representam o elo entre os prestadores de serviços e os 
clientes, intermediando, assim, a relação entre a oferta e a demanda. Assinale abaixo a 
alternativa que corresponde à queixa de maior relevância para a ANS:
a) Aumento abusivo e/ou divergências dos valores das prestações dos planos de saúde.
b) Problemas com atendimento nos serviços contratados.
c) Demora na realização de alguns procedimentos.
d) Demora no agendamento de consultas e exames.
e) Demora na liberação das operadoras para alguns procedimentos por problemas de 
documentação.
Interatividade
Operadoras de planos de saúde representam o elo entre os prestadores de serviços e os 
clientes, intermediando, assim, a relação entre a oferta e a demanda. Assinale abaixo a 
alternativa que corresponde à queixa de maior relevância para a ANS:
a) Aumento abusivo e/ou divergências dos valores das prestações dos planos de saúde.
b) Problemas com atendimento nos serviços contratados.
c) Demora na realização de alguns procedimentos.
d) Demora no agendamento de consultas e exames.
e) Demora na liberação das operadoras para alguns procedimentos por problemas de 
documentação.
Resposta
Em saúde suplementar, regular nos traz outros termos:
 Obedecer a regras, dirigir, deveres.
 Encaminhar conforme a lei.
 Esclarecer e facilitar por meio 
de disposições.
 Regulamentar.
Regulação da saúde suplementar
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/doctor-shows-scales-justice-tablet-
195371229.jpg
 Desde a Lei n. 9.656, em 1998: definem-se as regras operacionais de planos privados de 
assistência à saúde.
 E ainda a Lei n. 9.961, em 2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
 Possível o mapeamento do comportamento operacional e técnico das empresas privadas 
que atuam no segmento de assistência à saúde suplementar no Brasil.
Regulação da saúde suplementar
ANS como órgão regulador:
 Procura compreender o que ocorre no mercado de saúde suplementar.
 É preciso conhecer o total de beneficiários.
 Distribuição por tipos de planos e tipos de contratação.
 Cobertura contratual por região e faixa etária.
Regulação da saúde suplementar
Regulação da saúde suplementar
Regulação 
do mercado 
de saúde 
suplementar 
Cobertura 
assistencial
Ressarcimento 
ao SUS
Controle da 
abusividade de 
preços
Regular
condições de 
acesso
Regulação da saúde suplementar
O processo de regulação na saúde 
suplementar deve:
 Ser contínuo.
 Envolver planejamento, controle e 
avaliação dos serviços prestados.
 Colaborar na redução do número de 
reclamações. 
 Colaborar na melhoria do processo de 
comunicação e das informações dos 
beneficiários de planos de saúde.Fonte: 
https://thumbs.dreamsti
me.com/b/doctor-
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 Promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as 
operadoras setoriais. 
 Relação de prestadores e consumidores.
 Essa regulação é feita pela agência reguladora.
 Sua finalidade é fiscalizar as atividades do setor de planos e seguros de saúde.
Missão da ANS
 Quando um beneficiário de plano de saúde está 
bem informado sobre em que momento utilizar os 
serviços, isso colabora com a sustentabilidade do 
setor, uma vez que não existem desperdícios ou 
custos desnecessários.
Regulação em saúde suplementar
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/doctor-holding-information-form-5152639.jpg
 Crescimento e expansão dos planos de 
saúde no Brasil. 
 Aumento do número de seus beneficiários.
 Um grande desafio para o mercado de saúde 
suplementar no Brasil é a sustentabilidade dos 
seus serviços.
 Como se manter no mercado.
 Cumprimento de novas legislações.
Desafios da saúde suplementar no Brasil
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/healthcare-business-graph-data-growth-
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O mercado de saúde suplementar deve:
 Acompanhar os avanços da tecnologiana área da saúde.
 Acompanhar o envelhecimento populacional. 
 Acompanhar os constantes ajustes dos custos em procedimentos médicos.
 Adequar seus serviços. 
 Lembrar sempre que cuidado em saúde é o principal objetivo nesse segmento.
Desafios da saúde suplementar no Brasil
 A sustentabilidade no mercado não se refere 
somente à questão financeira.
 Deve existir uma sustentabilidade assistencial.
 Os planos de saúde devem ter a preocupação 
com o acesso e ainda com a qualidade dos 
serviços prestados.
 A organização da rede de serviços.
Desafios da saúde suplementar no Brasil
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/healthcare-business-concept-medical-
examination-graph-data-growth-tablet-doctor-s-health-report-clipboar-clipboard-
197013534.jpg
 É necessária uma maior reflexão sobre alguns temas por parte do mercado de planos de 
saúde suplementar. 
 Programas de saúde da pessoa idosa, saúde da mulher e da criança.
 Existem propostas de elaboração de políticas de incentivo a novos modelos de atenção. 
 Não hospitalização e o incentivo ao atendimento domiciliar e ainda um melhor monitoramento 
de doenças crônicas.
Desafios da saúde suplementar no Brasil
Fonte: Autoria própria.
Devemos lembrar que existem no 
Brasil municípios menores e com 
muita dificuldade de prestadores 
para atendimento aos beneficiários 
dos planos de saúde.
 A preocupação na assistência à pessoa idosa deve estar centrada tanto para atendimento 
domiciliar como para os casos de internação.
 Hoje, os planos de saúde investem muito no atendimento domiciliar.
 Aprimoraram a relação com a família do beneficiário, em que o serviço elege um cuidador.
Desafios da saúde suplementar no Brasil
Fonte: https://thumbs.dreamstime.com/b/home-health-care-18354689.jpg
A missão da ANS é de regular as operadoras de planos de saúde. Assinale abaixo a alternativa 
que corresponde a uma ação importante para o processo de regulação na saúde suplementar:
a) Realizar um processo que não necessita ser contínuo.
b) Realizar um processo que envolva o planejamento, o controle e a avaliação dos serviços 
prestados.
c) Colaborar na coleta do número de reclamações.
d) Colaborar na melhoria do processo de comunicação e informações dos beneficiários e 
Unidades Básicas de Saúde.
e) Colaborar somente no ressarcimento ao SUS.
Interatividade 
A missão da ANS é de regular as operadoras de planos de saúde. Assinale abaixo a alternativa 
que corresponde a uma ação importante para o processo de regulação na saúde suplementar:
a) Realizar um processo que não necessita ser contínuo.
b) Realizar um processo que envolva o planejamento, o controle e a avaliação dos serviços 
prestados.
c) Colaborar na coleta do número de reclamações.
d) Colaborar na melhoria do processo de comunicação e informações dos beneficiários e 
Unidades Básicas de Saúde.
e) Colaborar somente no ressarcimento ao SUS.
Resposta
 É importante compreender que existem interfaces entre o Sistema Único de Saúde e o setor 
de saúde suplementar.
 O Ministério da Saúde e ANS vêm divulgando medidas para integrar a saúde pública e 
privada no país.
 São apresentados os dados do ressarcimento ao Sistema Único de Saúde. 
 São realizados muitos exames, consultas e internações na rede pública de pessoas com 
planos de saúde.
Saúde suplementar e o SUS
Pontos importantes para discussão e reflexão:
Planos privados de saúde oferecem serviços não ofertados pelo setor público e, assim, 
desempenham um papel de suplementaridade em relação ao setor público?
O Brasil possui um sistema de saúde universal que garante o atendimento integral, como incluir 
o setor suplementar? 
 Uma diferença seria os serviços de hotelaria oferecidos por unidades hospitalares nos 
planos de saúde.
Saúde suplementar e o SUS
 É necessária a integração da informação em saúde.
 Bancos de dados da ANS e do Sistema Único de Saúde.
 A informação em saúde é um instrumento importante de gestão em saúde e também 
de regulação.
 Permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde.
 As informações obtidas podem ser utilizadas para o planejamento e a organização dos 
serviços da rede pública de saúde, pois orientam os gestores do SUS na adequada 
distribuição de recursos físicos, financeiros e humanos.
Saúde suplementar e o SUS
Saúde suplementar e o SUS
Gestores estaduais 
e municipais
• Devem conhecer a população do 
SUS dependente e com planos de 
saúde e a Rede de Atenção e 
Serviços de Saúde locorregional
 Um tema muito discutido pelo Ministério da Saúde e ANS é a regulação da oferta e da 
demanda de serviços de saúde.
 Ainda o processo de ressarcimento ao SUS.
 Colabora com os beneficiários do setor da saúde suplementar.
 Desestimula o descumprimento, pelas operadoras, dos contratos celebrados. 
Saúde suplementar e o SUS
 Existem encontros para integração do SUS e ANS.
 Representantes da ANS, do Ministério da Saúde, dos governos estaduais e municipais, do 
Ministério Público, dos Conselhos de Saúde.
 O objetivo é definir bases para organização de um plano de trabalho em comum, de modo a 
aperfeiçoar o sistema de saúde nacional.
Saúde suplementar e o SUS
 O processo de ressarcimento ao SUS está previsto no artigo 32, da Lei n. 9.959/98.
 O cruzamento de informações relativas aos atendimentos hospitalares realizados no SUS e o 
cadastro de beneficiários de planos privados de assistência à saúde.
Saúde suplementar e o SUS
Fonte: https://cdn.pixabay.com/photo/2016/02/11/23/24/ballots-1195005_640.jpg
 Considerando, em um mesmo país, a existência de contratos de prestação de serviços para 
indivíduos e trabalhadores por meio de planos de saúde.
 O ressarcimento ao SUS representa um instrumento regulatório do que foi contratado pelos 
beneficiários por parte das operadoras de planos de saúde.
 Ressarcimento ao SUS, segundo normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de 
planos privados de assistência à saúde em restituir as despesas do Sistema Único de 
Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos 
respectivos planos.
Processo de ressarcimento ao SUS
Metas da ANS
 Aumentar a integração entre os planos de 
saúde e o SUS.
 Intensificar a cobrança de ressarcimento das 
operadoras.
 Combater o desperdício de recursos tanto na 
realização de procedimentos desnecessários 
quanto na gestão inadequada das empresas.
 Manutenção da agenda regulatória que permite 
o acesso com qualidade.
 Garantir a sustentabilidade do setor, não só 
econômica, mas também assistencial.
 Realizar a integração com o Sistema Único de 
Saúde, realizando um trabalho com bastante 
diálogo e ainda estimular campanhas pelo uso 
consciente do sistema nacional de saúde e a 
saúde suplementar.
Fonte: https://cdn.pixabay.com/photo/2018/07/13/09/33/target-3535310_640.jpg
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar uma articulação, investindo em 
Políticas de Atenção à Saúde. Assinale abaixo a alternativa que não corresponde às 
estratégias para mudança do modelo assistencial na saúde suplementar:
a) Estímulo ao parto natural.
b) Promover a integralidade como recuperação à saúde.
c) Estímulo à implementação de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e 
doenças.
d) Pesquisas para apoio à regulação da atenção.
e) Encontros, oficinas de trabalho e congressos.
Interatividade
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar uma articulação, investindo em 
Políticas de Atenção à Saúde. Assinale abaixo a alternativa que não corresponde às 
estratégias para mudança do modelo assistencial na saúde suplementar:
a) Estímulo ao parto natural.
b) Promover a integralidade como recuperação à saúde.
c) Estímulo à implementação de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e 
doenças.
d) Pesquisas para apoio à regulação da atenção.
e) Encontros, oficinas de trabalho e congressos.
Resposta
ATÉ A PRÓXIMA!