Dor: Causas e Tratamentos

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Dor
· Uma das principais queixas médicas
· Não é uma doença, e sim um sintoma com várias causas
· Investigação adequada para elucidar a causa
· Tratamento direcionado para a causa base
· Experiência sensorial e emocional desagradável, geralmente associado a dano tissular, de origem multifatorial
· Inserida num contexto biológico, psicológico e social
· Resposta à analgesia não deve ser utilizada como critério diagnóstico de benignidade!
· Pode mascarar temporariamente um quadro potencialmente grave
· Temporalidade da dor
· Aguda/subaguda
· 3 meses de duração
· Acomete 30% da população
· Gera custos, absenteísmo e incapacidade
· Associada a transtornos do sono e doenças psiquiátricas
· Fatores de risco para cronificação
· Transtornos de saúde mental
· Abuso de substâncias
· Uso crônico de opioides
· Extensão do dano tissular
· Tipos de dor
· Impacto na investigação e na eficácia do tratamento – ABORDAGEM DISTINTA!
· Nociceptiva
· Dor resultante de lesão aos tecidos corporais – dano tissular musculoesquelético e visceral
· Associado a mecanismos de inflamação, infecção, isquemia
· Neuropática
· Resultante de lesão em qualquer lugar da via sensorial do sistema nervoso
· Periférico ou central
· Nervos periféricos, raiz nervosa, medula, tálamo etc.
· Pode ocorrer perda de sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) ou ganho tóxico de sensibilidade (dor neuropática)
· Dor em queimação, ardor ou dormência
· Pode ter alterações da sensibilidade associadas
· Alodínia
· Percepção dolorosa de um estímulo que habitualmente não é doloroso
· Hiperalgesia
· Percepção exagerada de um estímulo pouco doloroso 
· EX: neuropatias periféricas, mielopatias, esclerose múltipla, neuralgia pós-herpética, AVC afetando tálamo, idiopática
· Nociplástica
· Nocicepção alterada – alteração da percepção de dor
· Sem evidência de dano tecidual!
· Relacionada a ativação de nociceptores periféricos – receptores de dor
· Consequente sensibilização central
· EX: fibromialgia
Avaliação
· Responder:
· Qual é o tipo de dor?
· Qual é a causa da dor?
· Anamnese
· Localização
· Características
· Irradiação
· Gravidade e impacto
· Temporalidade
· Sintomas associados
· Comorbidades associadas
· Medicações em uso
· Exame físico
· Focado no local da dor
· Achados flogísticos – sugestivos de inflamação
· Avaliação da sensibilidade – se suspeita de dor neuropática
· Exames complementares
· Na dependência do local, tipo e suspeita clínica
· Exames de imagem
· Eletroneuromiografia
· Avalia o sistema nervoso periférico
· Pode ser útil na investigação de dores neuropáticas
· Bloqueio nervoso diagnóstico
· EX: meralgia parestésicas
· Exames laboratoriais
Tratamento
· O tratamento deve estar inicialmente voltado para a causa!
· Dor pode denotar uma patologia grave subjacente
· Tratamento sintomático
· Depende do tipo da dor
· Dor crônica
· Abordagem multidisciplinar
· Fisioterapia, psicoterapia, acupuntura etc.
· Tratamento das comorbidades
· Distúrbios do sono
· Transtornos de humor
· Alinhar as expectativas do paciente
· Dor nociceptiva – lesão tissular
· Analgésicos simples
· Dipirona, paracetamol
· AINES
· Corticosteroides
· Opioides
· Dor neuropática
· Modulação de neurotransmissores para reduzir a percepção de dor pelo SNC
· Antidepressivos tricíclicos
· Amitriptilina
· Nortriptilina
· Utilizados à noite – úteis quando há associação com distúrbios de sono
· Antidepressivos duais 
· Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina
· Duloxetina
· Venlafaxina
· Úteis quando há associação com transtornos de humor
· Antiepilépticos 
· Gabapentina
· Pregabalina
· Lidocaína tópica
· Adesivo de capsaicina
· Opioides
· Segunda linha
Síndromes neurológicas dolorosas
· Qualquer lesão em vias sensitivas do sistema nervoso pode levar a dor neuropática
Lesão talâmica
· Toda informação sensitiva do corpo se dirige primeiramente ao tálamo, antes de chegar ao cérebro
· Causam anestesia dolorosa com padrão em hemihipoestesia
· Perda de sensibilidade + dor
· Causa mais comum é AVC do tálamo
· Diagnóstico
· Neuroimagem
· Tratamento
· Tratamento do AVC
· Terapia para dor neuropática
Mielopatias
· Doenças da medula espinhal
· Podem resultar em perda de sensibilidade e dor neuropática
· Nível sensitivo a depender do local da lesão, acompanhado de fraqueza (tetra ou paraparesia) e alteração esfincteriana (retenção ou incontinência urinária)
· Diagnóstico
· Neuroimagem
· Tratamento
· Tratamento da causa específica – esclerose múltipla, fratura de coluna, tumor etc.
· Terapia para dor neuropática
Dor lombar
· Origem mais frequente é osteomuscular – dor nociceptiva
· Muitas vezes benigna
· Solicitar imagem se sinais de alarme
· Sinal neurológico focal, febre, perda de peso, refratariedade ao tratamento
· Tratamento
· Terapia para dor nociceptiva – analgésicos, AINES, relaxantes musculares, fisioterapia
Radiculopatias
· Cervical ou lombar (ciática)
· Compressão de raiz nervosa
· Dor lombar ou cervical com irradiação para o dermátomo – para perna e braço, respectivamente
· Resultado de hérnias discais, osteófitos, tumores etc.
· Solicitar imagem se sinais de alarme
· Sinal neurológico focal, fraqueza muscular, alteração de sensibilidade, dor crônica, refratariedade ao tratamento
· Se dúvida diagnóstica, pode solicitar eletroneuromiografia
· Tratamento
· Geralmente conservador
· Analgésicos, AINES, antidepressivos duais, fisioterapia
· Cirurgia se quadro refratário ou presença de sinais de alarme
Síndrome do túnel do carpo
· Nervo mediano comprimido pelo túnel do carpo no punho
· Dor neuropática (queimação ou dormência) nos três primeiros dedos da mão
· Sinal de Tinnel
· Percussão sobre o nervo mediano reproduz os sintomas
· Sinal de Phalen
· Posição dos punhos flexionados durante 60 segundos reproduz os sintomas
· Diagnóstico
· Eletroneuromiografia pode corroborar
· Tratamento
· Geralmente conservador
· Órtese de punho, analgésicos 
· Pode ser cirúrgico se comprometimento motor ou refratariedade
Meralgia parestésica
· Compressão do nervo cutâneo femoral lateral
· Dormência no trajeto do nervo – região lateral da coxa
· Causado por condições que aumentam o volume abdominal – gestação, ascite, tumores
· Piora ao ficar em pé
· Tratamento
· Conservador – retirar o fator causador
· Terapia para dor neuropática
Neuralgia pós-herpética
· Após herpes-zóster
· Atinge uma raiz nervosa específica – dermátomo
· Sequela de dor neuropática na região afetada após a fase aguda
· Dor em queimação e alodínea no local acometido
· Diagnóstico
· Clínico
· Tratamento
· Terapias locais
· Terapia para dor neuropática
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