RETRATAMENTO_ENDODONTICO (1)

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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
· 
· Procedimento para remover materiais obturadores de canais e novamente modelar, limpar e obturar os canais 
· Usualmente realizado devido o tratamento original parecer inadequado, ou ter falhado, ou haver exposição do canal ao meio oral por tempo prolongado
· A intervenção é um procedimento realizado sobre um dente que já recebeu uma tentativa anterior de tratamento definitivo resultando numa condição que requer intervenção endodôntica adicional para a obtenção de um resultado em sucedido
· Critérios:
· Clínico: sintomatologia dolorosa, dor á palpação, dor à percussão, fístula, edema intra/extraoral, profundidade de sondagem isolada
· Radiográfico: formação de lesão periapical, manutenção ou aumento de tamanho da lesão periapical já existente, espaçamento do ligamento periodontal, perda de continuidade da lâmina dura
· Histológico
· Critério radiográfico (tempo de controle e classificação de cura)
· Radiografia anterior – padronização
· Interpretações radiográficas – discrepâncias de opiniões 
· Esquematização – controle pós 1 ano / até 4 anos 
· Tomografia computadorizada – para monitoramento de lesões endodônticas; especialmente para dentes posteriores
· Consequências e estratégias para lidar com infecção residual do canal radicular pós-tratamento
· A ausência de rarefação apical não garante a ausência de lesão óssea
· Cortical íntegra – não visualização radiográfica
· Lesões com até 8mm podem estar presentes e não serem visualizadas
· Em casos selecionados – tomografia computadorizada odontológica (cone beam)
· A razão do insucesso do caso pode não estar evidente e radiograficamente. Nestes casos, o uso da TCCB pode ser de grande auxílio para revelar a provável causa da patologia presente, incluindo:
· Canais não tratados ou canais adicionais
· Canais pobremente tratados
· Fraturas radiculares
· Perfurações
· Variações anatômicas aberrantes
· Espaço do ligamento periodontal: por ser o primeiro tecido de sustentação do dente envolvido no processo inflamatório e o último a se regenerar em casos de periodontite, a solução de continuidade dessa linha na região apical pode ser considerada um indicador dessa doença 
· Uma análise detalhada do espaço do ligamento periodontal, lâmina dura, padrão trabecular e espaços medulares é mandatória para o diagnostico radiográfico da doença periapical 
· Tempo de controle e classificação de cura
 
· Critério histológico 
· Estudos demonstram que quando o critério histológico é considerado, a presença e Periodontite Apical é frequente
· Ferramenta de pesquisa
· Alteração e perda de integridade das estruturas periapicais
· Manutenção do processo inflamatório 
· Ausência de regeneração das fibras do ligamento periodontal adjacentes
· Etiologia do insucesso endodôntico 
· Fatores microbianos 
- Microrganismos presentes no sistema de canais radiculares têm se mostrado como a principal causa de insucesso da terapia endodôntica 
- Devido a seus produtos metabólicos e o efeito do biofilme que pode colonizar os canais acessórios, istmos, deltas apicais e túbulos dentinários
- Dificulta sua eliminação pela instrumentação
- PRIMÁRIA – persistente (persistiu apesar do tratamento)
- SECUNDÁRIA – emergente (surgiu após tratamento), RECORRENTE (que reaparecem tardiamente após terem sido reparadas)
- As infecções endodônticas apresentam uma natureza polimicrobiana
- A composição a microbiota pode variar entre indivíduos, entre os tipos de infecção, se primária ou secundária, de acordo com o tempo de infecção, de acordo com o quadro clínico e ainda de acordo com a localização
- As infecções persistentes são causadas por microrganismos remanescentes de infecções primárias, que resistiram aos procedimentos intracanais de desinfecção
- Estudos utilizando métodos de cultura têm revelado que Enterococcus faecalís é a espécie mais frequentemente encontrada em casos de fracasso em até 90% dos casos
- Em canais adequadamente obturados, algumas baterias podem permanecer vivas, gerando um risco potencial para o fracasso do tratamento endodôntico ou ficando em estado de latência
- A microbiota de dentes com insucesso do tratamento endodôntico é composta predominantemente de bactérias gram-positivas anaeróbias facultativas 
- Envolvimento microbiano:
· SELAMENTO APICAL falho: sobreobturação ou subobturação (percolação de fluidos teciduais para o interior do sistema de canais radiculares)
· SELAMENTO CORONÁRIO falho: infiltração
· Fatores não microbianos 
- Erro de diagnóstico
- Dificuldades anatômicas
- Iatrogênicas: acesso insatisfatório à cavidade, canais não localizados, canais inadequadamente preparados e obturados, complicações na instrumentação (degraus, perfurações ou instrumentos fraturados)
· A terapia radicular inicial pode resultar em insucesso por inúmeras razões 
· Principal causa do insucesso do tratamento endodôntico 
- Presença de microrganismos resistentes
- Introdução de novos microrganismos durante o TE
- Complexidades anatômicas e regiões não atingidas pela ação do PQM e MIC
- Selamento apical insatisfatório 
- Selamento coronário inadequado 
· Taxas de insucesso: DOENÇA PERIODONTAL
· Alta prevalência de insucesso (PA): dentes com perda óssea alveolar com mais de 4mm
· Exposição dos túbulos dentinários: perda do cemento radicular
· Insucesso em casos bem tratados
· Infecção intrarradicular: biofilmes 
· Infeção extrarradicular: grânulos/cistos
· Cistos verdadeiros: dinâmico independente do canal, é autossuficiente, não sendo influenciado por um tratamento de canal
· Cristais colesterol: atuam como importante fonte para o processo inflamatório crônico
· Reação de corpo estranho: algodão, guta-percha, cones de papel
· Seleção dos casos
· Considerações do paciente (motivação, custos, tempo)
· Considerações do dente (complexidade anatômica, local da infecção, perfurações, questões periodontais/restauradoras)
· Considerações do operador (capacidade técnica, material e equipamento adequados, experiencia, tempo disponível)
· Tentativas prévias de tratamento (possibilidade de novas técnicas, equipamento específico e operadores mais treinados em novas tentativas)
· Indicação de nova intervenção
1. Proservação 
2. Retratamento
3. Cirurgia parendodôntica
4. Implante 
· Cirurgia Periapical:
- Dentes bem obturados, onde o retratamento não ofereça um melhor prognóstico 
- O acesso é impossível ou há grande risco para acidentes
- Dentes já submetidos ao retratamento e que não evoluíram satisfatoriamente
- Onde houver a necessidade de uma biópsia 
· RETRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO – ETAPAS CLÍNICAS 
1. Seleção dos casos
2. Acesso
3. Esvaziamento – Desobturação
4. Repreparo
5. MIC
6. Obturação 
· ACESSO:
· Anatomia dental interna/ canais extras e variações
· Calcificações
· Coroas e retentores protéticos 
· Inclinação do dente na arcada/número de canais/interferências (desgastes compensatórios)
· Radiografias
· Utilização de magnificação e iluminação (lupas microscópio)
· Insertos ultrassônicos 
· COROAS E RETENTORES
· Remoção da coroa: tecido alterado; linhas de fratura; acesso adequado; visualização da anatomia
· Acesso através da coroa: inclinação; exame radiográfico; visualização dos limites da coroa
· Desgastes:
- Porcelana ou resina: pontas diamantadas esféricas ou tronco-cônicas novas (primeiro uso) – movimentos de pincelamento e irrigação intensa
- Coroas metálicas ou metalo-cerâmicas: brocas esféricas vídea ou tronco-cônicas transmetal novas
- Material de preenchimento: insertos diamantados ou lisos
· ESVAZIAMENTO
· Instrumentos aquecidos
· Brocas (Gates Glidden, Largo, Ação mecânica – calor, melhoram a negociação do canal)
· Solventes (Clorofórmio, xilol, eucaliptol, óleo de casca de laranja)
· Limas (tipo k- corte na ponta e pouca flexibilidade, em conjunto com o solvente, abrir espaço na massa obturadora); (tipo H – pode causar desgastes excêntricos na dentina, maior risco de fratura, tração de cones extravasados); (PREPARADAS – mais curto e rígido, favorece da GP, seguro no inicio da desobturação); (mecanizadas – seguras: especialmenteapós a abertura de espaço na massa obturadora com limas mauais, rapidez: superiores às técnicas manuais)
· ultrassom
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