esofagite eosinofilica

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ESOFAGITE EOSINOFÍLICA E EROSIVA 
 ESOFAGITE EOSINOFÍLICA 
 Doença crônica, imunomediada por antígeno, caracterizada por inflamação esofágica com 
 predominância de eosinófilos. 
 Principais alimentos que induzem uma resposta imune no esôfago: 
 > leite, trigo, soja, ovos, amendoim/nozes, peixe e mariscos. 
 FATORES DE RISCO 
 História de atopia: alergia alimentar, asma, eczema, rinite… 
 História familiar positiva 
 Sexo masculino 
 QUADRO CLÍNICO 
 Crianças: 
 - Recusa alimentar, vômitos, irritação, dor abdominal e dificuldade de crescimento. 
 Adultos: 
 - Disfagia, impactação alimentar, azia, regurgitação, dor abdominal. 
 DIAGNÓSTICO 
 Clínica + EDA + biópsia 
 Achados : 
 ✓TRAQUEIZAÇÃO DO ESÔFAGO (MÚLTIPLOS ANEIS CONCÊNTRICOS) → achado típico de 
 questões de prova! 
 ✓ SULCOS LONGITUDINAIS COM EXSUDATO 
 ✓ ESTENOSES com estreitamento do lúmen e risco de impactação alimentar 
 ✓ Presença de > 15 EOSINÓFILOS POR CAMPO DE GRANDE AUMENTO → tem que saber o valor! 
 O número de eosinófilos esofágicos não é biomarcador confiável de gravidade. 
 Quadros leves ou graves podem apresentar níveis semelhantes de eosinófilos esofágicos. 
 É preciso excluir outras causas de eosinofilia 
 ✓ DRGE, PARASITOSE, MALIGNIDADE → são causas que também podem causar infiltração de 
 eosinófilos no esôfago! 
 TRATAMENTO 
 3 ‘’D’’s: dieta, droga e dilatação. 
 (1 OU + DAS OPÇÕES ABAIXO) 
 (1) DIETA : retirar gatilhos alimentares (mais comuns: leites, ovos, soja e trigo) → muitas vezes 
 não é o suficiente para o tratamento! 
 (2) INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS POR 8 SEMANAS (se houver boa resposta: manter 
 terapia crônica) → efeito “anti-inflamatório” no esôfago, impedindo o recrutamento de 
 eosinófilos. 
 (3) CORTICOTERAPIA TÓPICA COM FLUTICASONA OU BUDESONIDA SPRAY → não é a “asma do 
 esôfago”? Só não confunda a via de 
 administração ! Aqui o paciente deglute o corticoide! Tem que ficar pelo menos 30 minutos sem 
 beber/comer nada após o uso! 
 OBS → Se o paciente beber água ou comer logo após usar o medicamento, o corticoide será 
 diluído ou removido antes de conseguir agir adequadamente na mucosa, diminuindo a eficácia. 
 (4) DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA : para estenoses refratárias. 
 Para pacientes com disfagia persistente apesar do tratamento, com redução da remissão da 
 inflamação alcançada e em pcts com disfagia grave e história de impactação alimentar. 
 Atua nas complicações, não atuando na fisiopatologia da doença. 
 Deve ser feita de forma gradativa, com aumentos progressivos do diâmetro do balão de 2mm 
 por sessão. Sessões a cada 2 a 3 semanas. 
 Risco de perfuração esofágica. 
 DIETA 
 A dieta → 3 formas: dieta elementar, dietas de eliminação guiadas por testes de alergia 
 alimentar e dietas de eliminação empírica 
 ● STEP-UP (Escalonada) 
 👉 Começa eliminando poucos alimentos e vai aumentando se não houver melhora. 
 Como funciona: 
 Inicia eliminando 1-2 alimentos mais comuns (geralmente leite e trigo). 
 Se não houver melhora na biópsia (EGD com ≥15 eosinófilos/HPF), elimina mais 4 alimentos. 
 Se ainda não melhorar, elimina os 6 alimentos principais. 
 ● TOP-DOWN (Descendente) 
 👉 Começa eliminando todos os 6 principais alimentos desde o início, depois vai 
 reintroduzindo gradualmente. 
 Quais alimentos são eliminados? 
 Leite, Trigo, Ovo, Soja, Amendoim/Nozes, Peixe/Frutos do mar 
 Se houver melhora na biópsia, os alimentos são reintroduzidos um por vez, com nova 
 endoscopia a cada 2-4 semanas. 
 ESOFAGITE EROSIVA 
 O refluxo pode ser fisiológico, não necessariamente é a doença do refluxo. 
 ** O refluxo casual e de curta duração que geralmente ocorre durante as refeições 
 A esofagite é uma complicação da DRGE 
 ETIOLOGIA 
 Relaxamentos transitórios do esfíncter esofágico inferior (EEI) → episódios em que o EEI se 
 abre de maneira inadequada, sem estar ligado com a deglutição. Esses relaxamentos duram 
 mais tempo que o normal (mais de 10 segundos), dando mais chance para o ácido subir. 
 Diferente da deglutição normal, esse relaxamento não ativa os movimentos do esôfago 
 (peristalse), que normalmente ajudariam a empurrar o ácido de volta para o estômago. 
 Acredita-se que esses relaxamentos estão ligados a um reflexo vagovagal, esse reflexo ocorre de 
 maneira exagerada, ou seja, o EEI se abre sem necessidade e por muito tempo, permitindo que 
 o ácido gástrico suba para o esôfago. 
 Hipotonia verdadeira do EEI → quando o EEI apresenta uma pressão reduzida, facilitando a 
 passagem do conteúdo gástrico 
 Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato) → o esofago vai 
 passar pelo diafragma pelo diafragma pelo (hiato esofágico), quando se tem hérnia esse hiato 
 fica mais largo , permitindo que o estômago “suba” para dentro do tórax, facilitando o refluxo 
 por conta da perda de ângulo, pressão.. 
 QUADRO CLÍNICO 
 - Típicos 
 >Pirose: sensação de queimação retroesternal que se irradia do epigástrio à base do pescoço, 
 podendo atingir a garganta; 30 a 60min após a alimentação. 
 >Regurgitação ácida: definida como a percepção do refluxo do conteúdo gástrico para a boca ou 
 hipofaringe, sem a ocorrência de vômitos. 
 - Atípicos 
 Dor torácica não cardíaca (DTNC) , Globus faringeus, Asma , Tosse crônica, Pneumonias de 
 repetição, Otite média, Sinusite crônica , Rouquidão / disfonia e Pigarro 
 FATORES DE RISCO 
 SINAIS DE ALARME 
 Esses sinais indicam a necessidade de investigação urgente com endoscopia para excluir 
 condições como estenose esofágica, úlceras, esofagite erosiva grave ou até mesmo câncer. 
 Sinais de alarme (anemia, emagrecimento, odinofagia, disfagia) → principalmente 
 DRGE FORMAS DE APRESENTAÇÃO 
 ● DRGE não erosiva 
 Ausência de erosões ao exame endoscópico; 
 Edema e enantema, associada aos sintomas típicos; 
 Resposta ao teste terapêutico com IBP. 
 → Só que nem todo refluxo causa lesão, porque o esôfago tem mecanismos de defesa naturais. 
 ● DRGE erosiva 
 Apresentação clássica; 
 Presença de erosões ao exame endoscópico; 
 Classificação de Los Angeles*. 
 COMPLICAÇÕES 
 Estenose esofágica: 
 É uma complicação da DRGE não tratada ou grave, quando o refluxo ácido machuca tanto o 
 esôfago que forma úlceras profundas. 
 Com o tempo, essas úlceras cicatrizam formando tecido fibroso → que vai estreitando o 
 esôfago. 
 Como desconfiar? 
 Disfagia progressiva (começa com sólidos, depois líquidos) 
 Impactação alimentar (comida entalada) 
 Pode ter perda de peso 
 Sintomas de refluxo antigos 
 Esôfago de Barrett 
 Metaplasia intestinal → troca do epitélio escamoso normal do esôfago por epitélio colunar 
 (igual ao do intestino) como defesa contra o ácido. 
 Cor salmão; longo (>3 cm) x curto. 
 Diagnóstico: EDA com biópsias. 
 Acompanhar o pct com EDA periódicas! 
 > s/ displasia: EDA a cada 3-5a 
 > c/ displasia: EDA 6 meses no primeiro ano. Após, anual. 
 Todo Barrett precisa de IBP, mesmo sem sintomas de refluxo! 
 DIAGNÓSTICO 
 É CLÍNICO 
 Pirose e regurgitação pelo menos 2x por semana por mais de 4 semanas. 
 Se pct jovem e sem sinais de alarme -> iniciar teste diagnóstico terapêutico com IBP (III 
 Consenso da DRGE Brasileiro). 
 - Exames complementares 
 EDA 
 Indicações para EDA: 
 Sinais de Alarme. 
 Fatores de risco para complicações (homem; > 45 anos; obesos; sintomas há mais de 5 anos). 
 Pacientes que não responderam ao teste de supressão ácida com IBP. 
 CLASSIFICAÇÃO 
 - Los Angeles 
 GRAU A: uma ou mais erosões 5mm em sua maior extensão, não contígua entre os ápices das 
 pregas esofágicas; 
 GRAU C: erosões contíguas (ou convergentes) entre os ápices das pregas, envolvendo padrão-ouro. 
 > para pcts com EDA normal, sintomas atípicos e/ou sintomas refratários. 
 > maior benefício: dúvida diagnóstica. 
 > correlação dos sintomas com episódios de refluxo. 
 > incômodo paraser realizado. 
 Manometria convencional e de alta resolução 
 > mede a pressão esofágica e no EEI. Hipomotilidade do corpo? Hipotensão do EEI? 
 TRATAMENTO 
 ● Farmacológica 
 A grande maioria se beneficia com o tratamento clínico, que envolve medidas comportamentais 
 e farmacológicas. 
 IBP (inibidor da bomba de prótons): principal! 
 - Bloqueiam de forma irreversível a bomba H+/K+ ATPase localizada nas células parietais 
 gástricas. 
 - Uso: em jejum, 30 minutos antes do café da manhã. 
 Dose plena p/ DRGE não complicada. 
 Dose dobrada p/ pcts com complicações (estenose, úlcera ou Barret) ou com manif atípicas. 
 Tempo: 4 a 8 semanas. 
 ● comportamentais 
 Elevar a cabeceira da cama em 15 a 28 cm. 
 Evitar refeições pesadas e gordurosas 2 a 3 horas antes de dormir. 
 Tratar a obesidade. 
 Evitar: cafeína, vinagre, alho, refrigerantes, frituras, bebidas alcoólicas e chás. 
 Evitar condimentos como pimentas, temperos prontos, molho inglês, molho de pimenta, shoyu, 
 páprica, noz moscada, canela, mostarda e catchup. 
 Diminuir ou parar de fumar. 
 Dormir de lado esquerdo. 
 ● Cirurgia → FUNDOPLICATURA A NISSEN 
 Indicações Absolutas: 
 Esofagite erosiva grave (Classificação C ou D de Los Angeles) 
 Hérnia de hiato > 5 cm com sintomas (mesmo que a esofagite não seja tão grave) 
 Refratariedade ao tratamento com IBP por pelo menos 8 semanas 
 Eventos adversos por IBP (diarreia, hipomagnesemia...) 
 “IHH... O ALARME” 
 I dade > 40-45 anos L infadenopatia 
 H ist.familiar de câncer gástrico A marelão (icterícia) 
 H ematêmese R auuuuull (vômitos de repetição) 
 O dinofagia e disfagia M assa palpável 
 A nemia E magrecimento