Etiopatogenese da Doenca Periodontal

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Etiopatogenia da 
Doença 
Periodontal
Profª Priscila Martins Duarte
Biofilme
Socransky SS & Haffajee AD, 2002. Periodontol 2000.
Biofilme
Depósitos moles que formam o biofilme aderido à superfície do 
dente ou outra estrutura dura na cavidade bucal, inclusive 
restaurações removíveis ou fixas.
Carranza, 2005
Biofilme
Composição
• Formada de 70-80% por microrganismos
• Formada de 20-30% pela matriz do biofilme: materiais 
orgânicos e inorgânicos derivados da saliva, fluido do sulco 
gengival e produtos bacterianos.
Carranza, 2005
Biofilme
Classificação
• Supragengival
encontrada acima ou no nível da 
margem gengival
• Subgengival
encontrada abaixo da margem 
gengival, entre dente e o epitélio da bolsa gengival
Carranza, 2007
Biofilme
Supragengival
• Bactérias nutrem-se pela dieta do hospedeiro
• Aderentes
• Sacarolíticas ou fermentativas
• Facultativas ou microaerofílicas
• Adesão por interlectinas específicas ou polissacarídeos
• Gram+ = bacilos G+ > Bacilos G- > bactérias móveis
Biofilme
Subgengival
• Não aderentes
• Não se nutrem pela dieta do hospedeiro
• Assacarolíticas ou proteolíticas
• Nutrição via fluido gengival, tecidos periodontais, sangue
• Anaeróbias
• Motilidade
• G- bacilos = espiroquetas = móveis > espécies Gram+
Biofilme
Mecanismo de Formação
• Formação da película adquirida
• Colonização microbiana inicial
• Co-agregação
• Sucessão microbiana
• Descolamento da superfície
Biofilme – Película Adquirida
Cobertura inicial dos tecidos por uma película de glicoproteínas
Absorção seletiva de macromoléculas do ambiente
Biofilme – Película Adquirida
Os mecanismos de aderência incluem forcas de van der Waals e hidrófobas.
Aderência progressiva de bactérias
Biofilme – Colonização Inicial
Biofilme – Colonização Inicial
Biofilme – Co-Agregação
Microbiana
Envolve adesinas de uma espécie bacteriana 
(contidas nas fímbrias e fibrilas) e receptores 
da superfície de outra espécie bacteriana
Exemplo: agregação Actinomyces sp (bacilos 
filamnetosos) e S. sanguines conferindo 
aspecto de espiga de milho
Biofilme – Co-Agregação
Microbiana
Biofilme – Sucessção
Microbiana
A comunidade microbiana residente é substituída por espécies mais adequadas ao 
habitat modificado
Biofilme – Co-Agregação
Microbiana
Biofilme – Descolamento da 
Superfície para Aumento da 
Complexidade do Biofilme
Biofilme – Estrutura
Biofilme – Estrutura
Matriz Intermicrobiana
Massa de fibras de polissacarídeos extracelulares, produzidas pelas próprias 
bactérias que as envolve e aglutina
Age como uma barreira
Biofilme – Estrutura
Fluído
Tem uma composição diferente da saliva
Circulam: enzimas oriundas das bactérias e do hospedeiro e fatores de defesa
Biofilme – Estrutura
Canais de Fluído
Troca entre bactérias e meio circundante de nutrientes
Trocas entre colônias 
Teoria da Placa Inespecífica
Pequenas quantidades de placa podem ser neutralizadas pelo organismo, 
entretanto, quando em grandes quantidades superam as defesas do organismo 
causando doença periodontal
Tratamento Periodontal baseado na remoção do Biofilme
Teoria da Placa Inespecífica
Todos os pacientes com grande quantidade de biofilme deveriam desenvolver 
gengivite/periodontite
Pacientes com pouca quantidade de biofilme não deveria apresentar doença 
periodontal (Perio agressiva/de evolução rápida?)
Teoria da Placa Inespecífica
Somente determinadas placas são patogênicas e sua patogenicidade depende da 
presença ou aumento de microorganismos específicos
Socransky et al, 1998
Demonstrar a presença de grupos de micro-organismos específicos no biofilme dental
13.261 amostras de biofilme
Detectadas 32 espécies com frequência ≥5% 
em cada sítio
Biofilme e Doença Periodontal
Socransky SS & Haffajee AD, 2002. Periodontol 2000.
Relação Microrganismos 
X
Hospedeiro
Relação Microrganismos 
X
Hospedeiro
Progressão e gravidade da Doença Periodontal
Susceptibilidade do hospedeiro
Defeitos nos níveis ou na função dos leucócitos polimorfonucleares
Disfunções na resposta imunológica
Fumo, dieta e várias doenças sistêmicas
R
es
po
st
a 
I
mu
no
ló
gi
ca
Antígeno dos microorganisomos da placa subgengival entram em contato com o tecido conjuntivo, por meio do 
epitélio juncional
R
es
po
st
a 
I
mu
no
ló
gi
ca
Processamento e reconhecimento desse antígeno pelas células do hospedeiro
R
es
po
st
a 
I
mu
no
ló
gi
ca
Estímulo da produção de citocinas que agem no tecido linfoide – macrófagos, células B e T
R
es
po
st
a 
I
mu
no
ló
gi
ca
Isso é revertido em inflamação, dano tecidual, reabsorção óssea....$
R
es
po
st
a 
I
mu
no
ló
gi
ca
Padrão celular alterado nos tecidos – aumento de linfócitos na gengivite e de plasmócitos na periodontite
Inflamação
Mecanismo direto – toxinas liberadas e a própria invasão 
bacteriana
Mecanismo indireto – componentes microbianos ativam a 
resposta imuno-inflamatória
Inflamação
Proteção
X
Destruição
Saúde Periodontal
Simbiose
Gram-positivos (80%)
Colonizadores iniciais facultativos (75%)
Saúde Periodontal
Simbiose
Gram-negativos (15%)
Colonizadores iniciais facultativos (75%)
Disbiose
Disbiose
A disbiose da microbiota periodontal representa uma mudança na 
abundancia relativa de componentes individuais da comunidade bacteriana, 
em comparação com sua abundancia na saúde. Isso acarreta em 
alterações na interação do hospedeiro-microrganismo, que é suficiente 
para mediar a inflamação destrutiva e a perda óssea.
Relação Microrganismos 
X
Hospedeiro
Capacidade do patógeno de colonizar a área subgengival
Aderir a superfícies
Competir com outras espécies
Defender-se dos mecanismos de defesa do hospedeiro
Multiplicar-se
Gengivite
Gram-positivos (56%)
Facultativos (59%)
Anaeróbios (41%)
Gengivite
Gram-negativos (44%)
Facultativos (59%)
Anaeróbios (41%)
Periodontite Crônica
Anaeróbios (90%)
Gram-negativos (75%)
Periodontite Agressiva
Bastonetes
Gram-negativos
Anaeróbios
Doenças Periodontais Necrosantes 
GN
P. Intermedia
Espiroquetas
Selenomonas spp
Doenças Periodontais Necrosantes 
PN
P. gingivaliis
P. Intermedia
F. nucleatum
A. actinomycetemcomitans
Espiroquetas
Doenças Periodontais Necrosantes 
Abscessos do Periodonto
P. gingivalis
T. forsythia
F. nucleatum
P. intermedia
P. micros
Diferenças Microbiológicas durante o 
desenvolvimento da Doença Periodontal
Características dos 
Periodontopatógenos
Porphyromonas gingivalis
• Bastonete, gram-negativo, anaeróbio
• Fímbrias – aderência 
• Cápsula – defesa contra fagocitose
• Proteases – destruição de imuniglobulinas, degradação 
inibidores de colagenase
• Inibe a migração de leucócitos
• Invade tecidos moles
Características dos 
Periodontopatógenos
Tannerella forsythia
• Bastonete, gram-negativo, anaeróbio
• Proteases – destruição de imunoglobulinas
• Invasão de células epiteliais
• Destroem colágeno
• Resistência celular
• Morte celular por apoptose
Características dos 
Periodontopatógenos
Treponema denticola
• Espiroqueta
• Bastonetes helicóides
• Gram-negativos
• Colagenase
• Destruição de imunoglobulinas
Características dos 
Periodontopatógenos
Fusobacterium nucleatum
• Bacilo, gram-negativo, 
anaeróbio
• Induz morte celular por 
apoptose
• Ponte entre colonizadores 
primários e secundários
Características dos 
Periodontopatógenos
Agregatibacter actinomycetemcomitans
(Aa)
• Bastonete pequeno e curto, gram-negativo, 
anaeróbio facultativo
• Cinco sorotipos (a-e)
• Colagenase
• Resistência a fagocitose
• Degradação de imunoglobulinas
• Destroem microorganismos
• Fator de indução da reabsorção óssea
Efeito microbiano sobre os 
Tecidos Periodontais
Dano Tecidual 
DIRETO
Enzimas
Lise do tecido conjuntivo
Toxinas
Alteração na produção e 
atividade celular
Efeito microbiano sobre os 
Tecidos Periodontais
Dano Tecidual 
INDIRETO
Cápsula, lipopolissacarídeos (LPS), peptideoglicana, 
polipeptídeos
Reabsorção óssea, degranulaçãoPMNs, ativação sistema 
complemento, estímulo produção IL, amplificação da 
resposta inflamatória
Fatores Modificadores
• Podem alterar:
• Idade de início da DP
• Padrão de destruição e taxa de progressão
• Resposta à terapia
• Gravidade da doença
• Frequência da recorrência
Pacientes com fatores modificadores precisam ser 
acompanhados – Manutenção Periodontal
Fatores Modificadores
Fatores Modificadores Locais
• Cálculo
• Fatores iatrogênicos
• Relações anatômicas
• Anatomia dentária
Fatores Modificadores Locais
Cálculo
Placa bacteriana mineralizada pela calcificação de 
proteínas salivares
Fatores Modificadores Locais
Cálculo
Fatores Modificadores Locais
Cálculo Supragengival
O cálculo supragengival é geralmente branco ou branco 
amarelado, de consistência dura e facilmente* removido da 
superfície dentária.
Fatores Modificadores Locais
Cálculo Subgengival
O cálculo subgengival é geralmente marrom escuro ou 
verde escuro, duro, denso e firmemente aderido à 
superfície dentária
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - COMPOSIÇÂO
• Conteúdo inorgânico (70-90%)
• Conteúdo mineral – bauxita, dihidrato de fosfato de 
cálcio, hidroxiapatita
• 76% Ca3(PO4)2
• Conteúdo orgânico – aminoácidos, carboidratos, lipídios 
Newman, Takei, Carranza, 2004
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - FORMAÇÂO
• A placa mole é endurecida pela precipitação dos sais 
minerais
• Se inicia entre o 1º (4-8) e 14º dia de formação da placa
• 50% de mineralização em 2 dias
• 60 – 90% em 12 dias
Newman, Takei, Carranza, 2004
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - FORMAÇÂO
• Precipitação mineral resulta de uma elevação local no grau 
de saturação dos íons de cálcio e fosfato
• A elevação do pH da saliva causa a precipitação dos sais 
minerais de fosfato de cálcio 
Newman, Takei, Carranza, 2004
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - FORMAÇÂO
• Existe uma relação entre o calculo e a prevalência de gengivite, 
mas não maior do que entre a placa e a gengivite
• O cálculo subjacente não irrita diretamente a gengiva, mas 
proporciona um nicho fixo para a placa
• A placa não mineralizada sobre a superfície do calculo é o 
principal irritante
Newman, Takei, Carranza, 2004
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - FORMAÇÂO
• Estudos bem controlados em animais e clínicos 
demonstram que a remoção da placa subgengival resulta 
na cicatrização das lesões periodontais e na manutenção 
da saúde gengival, desde que os depósitos supragengivais
sejam rigorosamente removidos
Nyman et al, 1986
Fatores Modificadores Locais
Cálculo - FORMAÇÂO
• A placa não mineralizada sobre a superfície do cálculo é o 
principal fator irritante
• Cálculo tem papel secundário na etiologia da Doença 
Periodontal, mas é o fator retentivo de placa mais 
importante a ser removido
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
• Muda o equilíbrio ecológico na área do sulco gengival: 
favorecendo o crescimento de espécies gram-
anaeróbicas a expensas de gram+ facultativas
• Dificulta o acesso do paciente para a remoção da 
placa acumulada
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
• O excesso na margem das restaurações está 
relacionado a:
• Grandes quantidades de placa
• Maior quantidade de fluido gengival
• Inflamação gengival
• Altura óssea reduzida
• Presença de bolsas
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
O risco de sangramento das coroas com terminação 
marginal subgengival foi aproximadamente o dobro das 
coroas com terminação supra-gengival em 240 paciente 
(480 coroas metalocerâmicas) durante um período de 10 
anos. 
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
Em pacientes com adequada higiene oral, as coroas dento 
e implanto suportadas com terminação subgengival não 
apresentaram alterações na saúde periodontal.. De acordo 
com este estudo a posição da terminação da restauração 
por si mesma não altera a saúde gengival, mas o grau de 
higiene se constitui em um fator chave no início de doença.
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Margem das restaurações
Aspereza das restaurações nas margens gengivais é um 
dos principais fatores de contribuição para o acumulo de 
placa..
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogenicos Locais
Margem das restaurações
Aspereza das restaurações nas margens gengivais é um 
dos principais fatores de contribuição para o acumulo de 
placa..
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogenicos Locais
Margem das restaurações
Aspereza das restaurações nas margens gengivais é um 
dos principais fatores de contribuição para o acumulo de 
placa..
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Contorno e Contato Proximal das restaurações
Espaço proximal aumentado favorece a impactação de 
alimentos e dificulta a limpeza mecânica, além dos 
mecanismos de auto-limpeza da bochecha, lábios e língua.
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos 
Contorno e Contato Proximal das restaurações
Sub e Sobrecontornos
Fatores Modificadores Locais
Fatores Iatrogênicos Locais
Próteses Parciais Removíveis
• Relaciona com o aumento da mobilidade dentária, inflamação gengival e 
formação de bolsas periodontais por favorecerem o acúmulo de placa
• Induzem não apenas alterações quantitativas na placa, como também 
alterações qualitativas favorecendo microorganismos espiroquetas
Necessário IHO cuidadosa e personalizada
Fatores Modificadores Locais
Materiais Dentários
Em geral, os materiais dentários não são prejudicados aos 
tecidos periodontais, mas sua localização de polimentos, 
determinam sua intervenção como fator etiológico
Newman, Takei, Carranza, 2004
Fatores Modificadores Locais
Tratamento Ortodôntico 
Retenção de Placa
Trauma gengival
Resposta tecidual às forças ortodônticas
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Furca
Variações – Concavidade da face interna radicular
Grau de separação das raízes
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Furca
Variações – Concavidade da face interna radicular
Grau de separação das raízes
Pérolas de esmalte
Sulcos, concavidades e fissuras
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Pérolas de esmalte
Depósitos ectópicos de esmalte
Associadas com áreas de furca de molares
Encontradas em 1,1 a 5,7% de den6es molares
Segundo molar superior o mais envolvido
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Sulcos e fissuras
Fatores Modificadores Locais
Relações Anatômicas
• Má posição dentária
• Freios e bridas
• Relação entre os arcos
• Recessão gengival
Fatores Modificadores Locais
Relações Anatômicas
Má posição dentária
• Maior acumulo de placa devido a dificuldade na higienização 
adequada
• Interposição lingual (pressão lateral exvessiva sobre dentes 
anteriores, contribui para migração dentária patológica)
• Respiração bucal pela interposição lingual (associada com 
gengivite do sextante anterior)
Fatores Modificadores Locais
Relações Anatômicas
Má posição 
dentária
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Freios e Bridas
Fatores Modificadores Locais
Anatomia Dentária
Recessão gengival
Fatores Modificadores Locais
Trauma Oclusal
Alterações patológicas ou modificações adaptativas que 
ocorrem o periodonto em consequência de forças excessivas 
produzidas pelos músculos da mastigação.
Lindhe, 2005
Fatores Modificadores Locais
Trauma Oclusal
Primário
• Fator etiológico primário da destruição periodontal
• Não altera o nível de inserção
Secundário
• Fator etiológico secundário da destruição periodontal
• Perda de inserção
• Menor resistência às forças oclusais Lindhe, 2005
Primário
Secundário
Fatores Modificadores LocaisTrauma Oclusal
Características.
•Aumenta a destruição causada pela doença periodontal
•Bolsas tendem a ser tornar infra-ósseas
•Formação de defeitos angulares
•Não afeta gengiva marginal
•Inibe potencial de regeneração óssea Lindhe, 2005
Radiograficamente apresenta aumento 
da largura do espaço periodontal, 
destruição óssea e reabsorção radicular.
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Chance de 2,6 a 6x maior do que os não fumantes de ter 
doença periodontal
• Relação dose-dependente
• Fumante moderado tem 2,77x mais chance de ter DP, do que um não 
fumante
• Fumante pesado (≥2 maços/dia) tem uma probabilidade 4,75x de ter DP 
do que um não fumante
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Microflora sugengival mais patogênica ou virulenta
• Exibem números diminuídos de linfócitos T e IgG anti A. 
actinomycetemcomitans, P. intermedia e F. nucleatum
• Neutrófilos com reduzida quimiotaxia e fagocitose, como 
consequência de títulos baixos de anticorpos
Palmer et al, 2005; Johnson e Guthmiller, 2007
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Alterações nos processos oxidativos
• Altos níveis de TNG-a e PGE2, elastase neutrofílica e matriz 
metaloproteinase
• Menor concentração de O2 na bolsa periodontal
• A nicotina diminui o fluxo sanguíneo gengival e a 
revascularização em tecidos moles e duros
Palmer et al, 2005; Johnson e Guthmiller, 2007
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Maior nível de vasoconstricção 
• Redução na quantidade e atividade de fibroblastos
• Aumento na atividade de osteoclastos
Palmer et al, 2005; Johnson e Guthmiller, 2007
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Aspectos Clínicos: 
• Maior profundidade de sondagem
• Maior número de sítios com bolsa periodontal profunda
• Menor sangramento à sondagem
• Maior perda de inserção
• Maior perda de osso alveolar
Palmer et al, 2005; Johnson e Guthmiller, 2007
Fatores Modificadores Locais
Fumo
• Aspectos Clínicos: 
• Maior perda dentária
• Menor índice de gengivite
• Mais dentes com envolvimento de furca
• Aspecto fibrótico do tecido gengival
Palmer et al, 2005; Johnson e Guthmiller, 2007
Fatores Modificadores 
Sistêmicos 
• Doenças gerais
• Fatores psicossomáticos – stress
• Deficiência nutricional
• Alterações hormonais
• Genética
Fatores Modificadores 
Sistêmicos
Alterações Hormonais
• Gravides
• Ciclo menstrual
• Diabetes
Qualquer tipo de alteração hormonal não provoca gengivite, mas 
acentua a resposta tecidual aos microorganismos, alterando o 
quadro clínico.
Fatores Modificadores 
Sistêmicos
Diabetes
Glicemia Glicosilação
Produtos 
Finais da 
Glicosilação
Destruição Tecidual e 
Vasoconstrição
Ação sobre macrófagos e 
células endoteliais
Fatores Modificadores 
Sistêmicos
Diabetes
• Hiperglicemia nos tecidos
Proporcionam um ambiente rico em nutrientes para replicação 
bacteriana e fúngica 
Distúrbios de cicatrização
Maior predisposição para infecções Shernoff et al, 1994
Abdulwassie; Dhanrajani, 2002
Fatores Modificadores 
Sistêmicos
Fatores Psicossomáticos
• Negligencia na higiene oral
• Tabagismo
• Supressão imunológica
• Mudança na dieta
• Bruxismo
Fatores Modificadores 
Sistêmicos
Fatores Psicossomáticos
• Aumento na produção de cortisol
• Suprime atividade de neutrófilos
• Inibe produção de IgG e IgA salivar
• Aumenta o poder destrutivo imune celular