ABDOME AGUDO VASCULAR

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Profa. Ana Paula Augusto da Cruz Ballerini
ABDOME AGUDO VASCULAR
DEFINIÇÃO
 	
	Isquemia mesentérica aguda, ou abdome agudo vascular consiste na interrupção do fluxo sanguíneo intestinal secundário a embolia, trombose ou estado de baixo fluxo.
INTRODUÇÃO
Também conhecido como Abdome Agudo Isquêmico.
50 a 70% de mortalidade.
Causa relevante de óbito em pacientes internados em UTI.
Diagnóstico e tratamento precoces (até 6h do início da dor) aumentam a sobrevida.
Requer alto índice de suspeição, pois os sintomas são inespecíficos no início do quadro.
Pode ser confundido com quadro de obstrução intestinal.
INTRODUÇÃO
Relativamente raro.
Levantar suspeita sempre com quadros de dor abdominal “desproporcional” aos exames.
A variabilidade dos vasos envolvidos, a extensão do órgão acometido e os diferentes níveis de comprometimento do tecido resultam em uma infinidade de apresentações clínicas. 
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia baseia-se em uma redução acentuada do fluxo sanguíneo mesentérico, que incapaz de suprir as demandas metabólicas do intestino, leva a graus variados de lesão isquêmica. 
A extensão e gravidade do episódio dependem da duração e da intensidade do fenômeno isquêmico e da presença de circulação colateral capaz de compensar a diminuição do fluxo na área comprometida.
FISIOPATOLOGIA
A mucosa intestinal tem alto índice metabólico e, em conseqüência, necessita de fluxo sanguíneo elevado (normalmente recebendo 20 a 25% do débito cardíaco), tornando-a muito sensível aos efeitos de uma perfusão diminuída.
 A isquemia provoca rompimento da barreira mucosa, permitindo a liberação de bactérias, toxinas e mediadores vasoativos, que por sua vez causam depressão miocárdica, resposta sistêmica inflamatória sindrômica ( Sepse e choque séptico), falência de múltiplos órgãos e morte. 
FISIOPATOLOGIA
A liberação de mediadores pode ocorrer mesmo antes do infarto completo. 
A necrose pode ocorrer tão rápido quanto 6 h depois do início dos sintomas.
ETIOLOGIA
Embolia Mesentérica; (Superior) origem cardíaca, aórtica, tumoral ou por cristais de colesterol
Trombose Aguda; secundária geralmente à aterosclerose prévia
ETIOLOGIA
Vasoconstrição Esplâncnica – Isquemia não Oclusiva; (baixo fluxo). ICC, choque de origem medular ou traumático, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia e espasmo das artérias distais associado ao abuso de cocaína, intoxicação por Ergot ou o emprego de vasopressores durante o tratamento do choque.
Trombose Venosa Mesentérica. trombose primária (sem etiologia definida) e as secundárias: deficiência de proteína C ou proteína S, antitrombina III e fator V de Leiden, além de estados de hipercoagulabilidade associados a doenças neoplásicas ou inflamatórias, trauma, hipertensão portal, cirrose e, após, escleroterapia de varizes de esôfago.
ETIOLOGIA
FATORES DE RISCO
FATORES DE RISCO GERAIS 
 
78% HAS 
 
71% TABAGISMO 
 
62% DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 
50% CORONARIOPATAS 
FATORES DE RISCO
FATORES DE RISCO ESPECÍFICOS 
 HISTÓRIA RECENTE DE EVENTO CARDÍACO 
 
 HISTÓRIA PRÉVIA DE EMBOLISMO 
 
 ATEROSCLEROSE 
 
 DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO E USO DE ANTICONCEPCIONAL (ESTRÓGENO) 
QUADRO CLÍNICO
95% Dor Abdominal;
44% Náuseas;
35% Vômitos;
35% Diarréia;
16% Hematoquezia.
QUADRO CLÍNICO
Embolia :
DOR SÚBITA EPIGÁSTRICA 
 
 DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO 
 
1/3 DOR, FEBRE E HEMATOQUEZIA 
QUADRO CLÍNICO
Trombose Arterial :
 DOR EPIGÁSTRICA IMPORTANTE E SÚBITA 
HISTÓRIA PREGRESSA DE ANGINA ABDOMINAL 
 PERDA DE PESO 
QUADRO CLÍNICO
Etiologia Não-Oclusiva:
 DOR INSIDIOSA E NÃO SÚBITA 
 MAIS DIFUSA, COM PIORA E MELHORA 
“POUCO PROGRESSIVA” 
QUADRO CLÍNICO
Trombose Venosa:
 INESPECÍFICA 
NÁUSEA, VÔMITOS, DIARRÉIA, CÓLICAS, SEM LOCALIZAÇÃO DEFINIDA 
 
68% DOR VAGA, 16% “PERITONITE” E 16% SEM QUALQUER DOR 
 
EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma : pode mostrar leucocitose com ou sem desvio em quase 100% dos casos.
Dosagem de lactato sérico: Geralmente aumentado em cerca de 90 % dos casos.
Enzimas hepáticas: podem estar aumentadas na maioria dos casos.
Solicitar sempre o restante da Bioquímica. Para avaliar condições gerais do doente e sinais de desidratação/sepse.
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME
Distensão de Alças de Delgado com predomínio de íleo distal e ceco.
RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME
Alterações tardias de trombose da Veia Mesentérica. Presença de gás delineando o contorno parietal do colo direito e sigmóide (seta preta). Pneumatose intestinal.
RADIOGRAFIA CONTRASTADA
Não deve ser realizada devido ao consumo de tempo, retardando o estabelecimento diagnóstico, e a piora da qualidade de imagem de estudos seguintes potencialmente diagnósticos como a TC e a angiografia, devido à utilização do meio de contraste intraluminal de alta densidade.
ULTRASSONOGRAFIA/DOPPLER
Pode ser bastante prejudicado pela freqüente e excessiva distensão gasosa intestinal, limitando sua sensibilidade. 
Caracterizam-se alças com espessamento parietal ou sinais de ascite em cerca de 20% dos casos.
 A avaliação Doppler-fluxométrica pode demonstrar diretamente a trombose arterial ou venosa pela ausência de fluxo associado à obliteração da luz vascular por material ecogênico.
ANGIOGRAFIA / ANGIOTOMOGRAFIA
Método diagnóstico ideal da isquemia mesentérica, tanto pelo alto potencial de diagnóstico precoce como pela possibilidade de intervenção terapêutica imediata. 
A angiografia permite identificar a causa da isquemia, distinguindo a forma oclusiva da não oclusiva e avaliando o grau de perfusão intestinal. Nas oclusões arteriais, determina o local e a extensão da obstrução, bem como o grau de irrigação colateral. 
ANGIOGRAFIA / ANGIOTOMOGRAFIA
O tratamento percutâneo transluminal pode ser feito durante o mesmo procedimento pela infusão seletiva de drogas vasodilatadoras ou agentes fibrinolíticos. 
Trata-se efetivamente do método de maior sensibilidade e especificidade para as causas de abdome agudo vascular, desde que realizado com refinamento técnico, através de cateterização seletiva do tronco celíaco e artérias mesentéricas.
 Nas oclusões arteriais, tem sensibilidade superior a 92% pela fácil demonstração de estenoses críticas ou êmbolos.
TOMOGRAFIA
falha de
enchimento na artéria (seta vermelha) e veia (seta azul)  mesentérica superior, compatível com trombose. Notar a
distensão difusa das alças intestinais do delgado secundária à obstrução vascular 
TOMOGRAFIA
 Corte coronal na fase portal evidenciando
ausência de captação de contraste / vascularização de alças do íleo distal e no ceco (setas contínua), compatível com
isquemia mesentérica. Observam-se alças do duodeno e jejuno com contrastação normal.
TOMOGRAFIA
Corte axial na fase portal evidenciando ausência de
vascularização de alças do íleo distal e no ceco (seta contínua), compatível com isquemia
mesentérica. Observa-se alças do duodeno e jejuno com contratação normal (seta pontilhada).
TRATAMENTO
TRATAMENTO TROMBOSE/EMBOLIA arterial
Cirúrgico: embolectomia, revascularização, com ou sem ressecção intestinal
Angiográfico: vasodilatadores ou trombólise
Anticoagulação de longo prazo ou terapia antiagregante
TRATAMENTO TROMBOSE/EMBOLIA venosa
ANTICOAGULAÇÃO – PERITONITE - LE 
 1/3 REQUER ENTERECTOMIA 
23% MORTALIDADE PERIOPERATÓRIA 
 TROMBOLÍTICOS PODEM SER USADOS 
 AVALIAR TROMBOFILIA
TEMPO DE ANTICOAGULAÇÃO
TRATAMENTO NÃO-OCLUSIVO
MAIORIA NÃO CIRÚRGICO 
 TRATAMENTO DO FATOR CAUSAL! 
HIDRATAÇÃO ENDOVENOSA E MELHORA DA BOMBA CARDÍACA 
 PAPAVERINA EV (30-60 MG/HR) 
 PERITONITE - LAPAROTOMIA
CONSIDERAÇÕES
O diagnóstico precoce é crucial porque a mortalidade aumenta de modo significativo depois que o infarto intestinal ocorreu.
Inicialmente, a dor é intensa, mas os achados físicos são mínimos.
A exploração cirúrgica muitas vezes é a melhor opção diagnóstica para pacientes com achados peritoneais claros.
Para outros pacientes, realiza-se
uma angiografia mesentérica ou angiografia por TC.
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