PDF Aula de Patologia do Periapice (Parte 1 e 2) (1)

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19/03/2023
Evolução da doença pulpar para doença periapical
Ι PULPITE REVERSÍVEL
VASODILATAÇÃO (HIPEREMIA)
↑ DA PERMEABILIDADE VASCULAR
EXSUDAÇÃO LÍQUIDA
EXSUDAÇÃO CELULAR (MÍNIMA)
Ι PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL
VASODILATAÇÃO (HIPEREMIA)
DA PERMEABILIDADE VASCULAR
EXSUDAÇÃO LÍQUIDA
↑ EXSUDAÇÃO CELULAR
Ι DOR
PROVOCADA
CURTA DURAÇÃO
Ι PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL
VASODILATAÇÃO (HIPEREMIA)
DA PERMEABILIDADE VASCULAR
EXSUDAÇÃO LÍQUIDA/CELULAR
MICROABCESSOS PULPARES
DIFUSA
Ι DOR
INTENSA
ESPONTÂNEA
CONTÍNUA
PULSÁTIL
DIFUSA
Ι DOR
PROVOCADA
LONGA DURAÇÃO
Cronologia da dorCronologia da dor
NECROSE
PULPAR
NECROSE
PULPAR
POLPA
NORMAL
POLPA
NORMAL
Região Periapical
 Também denominada de periápice
 Capacidade quase ilimitada de defesa pela presença da rica vascularização
Cemento
Ligamento periodontal
Osso Alveolar
Necrose
Periodontite 
Apical 
Aguda
Apical 
Crônica
Abcesso 
Periapical 
Agudo
Periapical 
Crônico
 Número de microorganismos patogênicos
 Grau de virulência
1. Definição
Resposta inflamatória aguda no
ligamento periodontal. Predominam
neutrófilos.
2. Etiologia
 Agressão de alta intensidade 
provocada por bactérias 
extruídas pelo forame apical. 
 Sobre instrumentação 
 Sobre obturação
 Flare up
3. Sinais e sintomas
 Dor intensa, espontânea
 Localizada, sensibilidade extrema ao toque
 Sensação de dente “crescido”
Lopes & Siqueira, 2004
19/03/2023
Teste pulpar - frio
• Negativo 
Testes periapicais
• Percussão: Positiva/ Dor acentuada
Testes periapicais
• Palpação: Negativo/ Sensível
Exame radiográfico
• Região periapical normal
• Espessamento do ligamento periodontal
• Se apresentar lesão periapical está associada 
a agudização de um processo crônico Pe
rio
do
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pi
ca
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PULPITE REVERSÍVELNECROSE PULPAR
INSTRUMENTAÇÃO
ENDODÔNTICA
INFECÇÃO ENDODÔNTICA
SOLUÇÕES E MATERIAIS
ENDODÔNTICOS
TRAUMA ACIDENTAL
TRAUMA OCLUSAL
FORÇAS ORTODÔNTICAS
Fatores EtiológicosFatores Etiológicos
Periodontite 
Apical Aguda
Periodontite 
Apical Aguda
PULPITE REVERSÍVELNECROSE PULPAR
Periodontite 
Apical Aguda
Periodontite 
Apical Aguda
TratamentoTratamento
REMOÇÃO DA CAUSA
REPARO
TRATAMENTO 
ENDODÔNTICO
1. Definição
- Quando a resposta inflamatória
associada à PAA é eficaz na
redução da intensidade da
agressão, a resposta cronifica.
- Resposta imunológica adaptativa
2. Características
 Se o agente agressor
for de baixa
intensidade e longa
duração, a inflamação
crônica pode acontecer
sem ser precedida por
periodontite apical
aguda.
3. Sinais e sintomas
 Assintomático
 Pode ter tido histórico prévio de dor
M
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 Signoretti, 20
0
8
Corrêa ACP, 2010
Teste pulpar - frio
• Negativo 
Testes periapicais
• Percussão: Normal
Testes periapicais
• Palpação: Normal
Exame radiográfico
• Espessamento do ligamento periodontal
• Imagem radiolúcida - reabsorção óssea/ lesão 
periapical Pe
rio
do
nt
ite
 a
pi
ca
l c
rôn
ica
19/03/2023
PERIODONTITE APICAL 
CRÔNICA
Histologicamente: 
- Cisto (cavidade revestida por 
epitélio e preenchida por 
fluido eosinófilo ou material 
semi-sólido)
- Granuloma (tecido 
granulomatoso infiltrado por 
células de defesa)
Suzuki CLS
Suzuki CLS
Nair, 2006
Persistência da agressão
Estímulo à reabsorção 
óssea pelos osteoclastos
presentes no osso 
perialveolar
Osso reabsorvido é 
substituído por tecido 
granulomatoso
Equilíbrio entre agressão e defesaEquilíbrio entre agressão e defesa Granuloma ou 
Cisto Periapical
Granuloma ou 
Cisto Periapical
Como se forma a Lesão Periapical?Como se forma a Lesão Periapical?
Periodontite Apical PeriapicalPeriodontite Apical Periapical
Zonas de FishZonas de Fish
1. ZONA DE INFECÇÃO: Zona de tecido
infectado.
2. ZONA DE CONTAMINAÇÃO: Zona
exsudativa: macrófagos, linfócitos, elementos
fibrovasculares (tentativa de reparo).
3. ZONA DE IRRITAÇÃO: Zona de
granulação: atividade fibroblástica mais
intensa e formação de novos vasos.
4. ZONA DE ESTIMULAÇÃO: Tecido
fibrososo: tecido denso, rico em colágeno que
separa a lesão do osso adjacente.
Lesão PeriapicalLesão Periapical
1
2
3
4
Característica da lesão se modifica com o 
passar do tempo e à medida que se distancia 
do ápice radicular:
Cistos Periapicais
NAIR et al, 1996; VALOIS E COSTA-JR, 2005; RICUCCI E SIQUEIRA-JR, 2008; ZUOLO et al, 2009; LOUIS et al, 2009
Continuidade 
com o canal 
radicular
Cistos Periapicais
NAIR , 2006
Continuidade 
com o canal 
radicular
Proservação: Quanto tempo? Proservação: Quanto tempo? 
INÍCIO EM 6 MESES E ACOMPANHAMENTO ANUAL ATÉ 4 ANOS.INÍCIO EM 6 MESES E ACOMPANHAMENTO ANUAL ATÉ 4 ANOS.
19/03/2023
Proservação: Quanto tempo? Proservação: Quanto tempo? 
Claudia SuzukiClaudia Suzuki01/03/2019 31/05/2019
22/11/19
Claudia Suzuki
01/02/20
Claudia Suzuki
1. Definição
 Exacerbação do processo
inflamatório visando a eliminação
de bactérias nos tecidos
perirradiculares.
 Reação inflamatória aguda intensa.
Presença de exsudato purulento
2. Etiologia
 Bactérias altamente virulentas associadas à
infecção.
 Células inflamatórias (neutrófilos)
descarregam enzimas lisosomais que
promovem a liquefação tecidual (pus).
 Duração de 72 a 96 horas.
3. Sinais e sintomas
 Dor intensa, espontânea, pulsátil
 Pode haver aumento de volume e apresentar
envolvimento sistêmico: linfadenite, febre e mal-estar
Teste pulpar - frio
• Negativo
Testes periapicais
• Percussão: Positivo/Dor
Testes periapicais
• Palpação: Positivo/ Dor
Exame radiográfico
• Periápice normal/Espessamento= Agudo
• Lesão periapical= Crônico (Abcesso Fenix)
A
bc
ess
o p
eri
ap
ica
l A
gu
do
Corrêa ACP, 2010
Suzuki CLS, Côrrea ACP
Abcesso Fenix
 Sintomas iguais ao abscesso apical
agudo
 Precedido de uma periodontite apical
crônica
 Diferencial: Presença de lesão
Suzuki CLS
19/03/2023
Classificação dos abcessos
Abcessos
Intra-oral
Intra-ósseo Subperiósteo Submucoso
Extra-oral
SOUZA-FILHO et al. In: Endodontia Trauma, 2002.
Critérios anatômicos
Esquema adaptado por Ademar Takahama Jr
de Andreasen et al. 1999.
Abcesso intra-ósseo
o Sinais e sintomas:
• Dor severa, intensa, pulsátil
• Ausência de edema
o Localização: 
• Apical
o Teste de vitalidade pulpar:
• Negativos
o Teste de percussão:
• Positivo
o Teste de palpação:
• Negativo
Abcesso intra-ósseo
Caso clínico: Carlos A. Pantoja
Clavijo & Lacerda, 2011.
Esquema adaptado por Ademar Takahama Jr
de Andreasen et al. 1999.
o Sinais e sintomas:
• Dor severa
• Edema intra-oral/ pouco visível
o Localização: 
• Tecido subperiósteo
o Teste de vitalidade pulpar:
• Negativos
o Teste de percussão:
• Positivo
o Teste de palpação:
• Positivo
Abcesso subperiósteo
Esquema adaptado por Ademar Takahama Jr
de Andreasen et al. 1999.
Abcesso submucoso
o Sinais e sintomas:
• Dor severa
• Edema intra-oral
o Localização: 
• Tecido submucoso
o Teste de vitalidade pulpar:
• Negativos
o Teste de percussão:
• Positivo
o Teste de palpação:
• Positivo
P
rof.D
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A
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Abcesso subcutâneo
o Sinais e sintomas:
• Dor severa
• Edema intra e extra-oral
o Localização: 
• Tecido subcutâneo
• Coleção purulenta encontra-se 
em planos anatômicos mais 
profundos
• Mais comum em dentes inferiores
19/03/2023
Abcesso subcutâneo
o Sinais e sintomas:
• Dor severa
• Edema intra e extra-oral
o Localização: 
• Tecido subcutâneo
• Coleção purulenta encontra-se 
em planos anatômicos mais 
profundos
• Mais comum em dentes inferiores
“Processo crônico com foco de supuração localizado próximo a 
região perirradicular de um canal radicular de polpa necrosada.”
Estrela , 2004
Necrose Pulpar
√ Microrganismo 
baixa virulência;
√ Longa duração
o Evolução lenta
o Assintomático/ Sensível
o Dente afetado:
o Cárie ou restauração extensa
o Fratura radicular
o Envolvimento endoperiodontal
o Infecções secundárias
o Mucosa: Fístula ativa ou inativa
o Percussão/palpação: Ausente/ligeira sensibilidade
AGENTE MICROBIANO
Lemos, MVD
Corrêa & Clavijo Corrêa& Clavijo
RASTREAMENTO DE FÍSTULA
Inter-relações 
Endodônticas e Periodontais
Resultado positivo nos testes térmicos e 
elétricos
Bolsa periodontal
Resultado negativo nos testes térmicos e 
elétricos
Abcesso Apical Agudo
Abcesso Periodontal
Scandiuzzi S
19/03/2023
•Dor difusa, púlsatil
•Dente pode estar íntegro
•Aparecimento de exsudato por 
compressão
•Vitalidade pulpar
•Lesão Endo-Perio
•Dor localizada, pulsátil e contínua
•Dente com cavidade profunda
•Ausência de exsudato por compressão
•Ausência de vitalidade pulpar
•Lesão Endo-Perio
Diagnóstico diferencial
- Inflamação / Infecção do tecido periapical
- Reabsorção do tecido ósseo e formação de lesão periapical (evita a 
disseminação da infecção)
“Infecção endodôntica tem potencial de causar importantes alterações nos 
tecidos periodontais”
Intercomunicação entre o tecido pulpar e o periodontal
“Não necessitamos de tanta
imaginação para entender como é facil um
processo infeccioso se espalhar de fora para
dentro, envolvendo a polpa rapidamente ,
principalmente em dentes que apresentam
canais laterais”
De Deus
Cahn
De Deus,1975
A classificação é baseada em aspectos clínicos 
| Lesões endodônticas primárias
| Lesões endodônticas primárias com envolvimento
periodontal secundário
| Lesões periodontais primárias
| Lesões periodontais primárias com envolvimento
endodôntico secundário
| Lesões combinadas verdadeiras
LESÃO ENDODÔNTICA PRIMÁRIA
Classificação
Gadê-N
eto
2000
LESÃO ENDODÔNTICA PRIMÁRIA
Classificação
-Polpa necrótica.
- Desenvolvimento rápido.
-Não tem profundidade de sondagem (as vezes é bem localizada)
- Sondagem da fístula revela origem no ápice do dente.
TT: terapia endodôntica. (não deve ser feita raspagem)
Prognóstico: excelente.
19/03/2023
LESÃO ENDODÔNTICA PRIMÁRIA
R
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A
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1991 1998
3 ANOS TRATAMENTO: ENDODÔNTICO 
PROGNÓSTICO: FAVORÁVEL
Classificação
LESÃO ENDODÔNTICA PRIMÁRIA COM 
ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO
ENDO FOP-UNICAMPENDO FOP-UNICAMP
Classificação
LESÃO ENDODÔNTICA PRIMÁRIA COM 
ENVOLVIMENTO PERIODONTAL SECUNDÁRIO
Lesão endodôntica não 
diagnosticada pode levar a 
problemas periodontais nas vias de 
drenagem.
TRATAMENTO: 
ENDODÔNTICO/PERIODONTAL 
PROGNÓSTICO: FAVORÁVEL
Classificação
LESÃO PERIODONTAL PRIMÁRIA
Aquino LMM, 2008
Classificação
Agostinho K, 
2006
LESÃO PERIODONTAL PRIMÁRIA
Presença de biofilme bacteriano
Presença de inflamação gengival
TRATAMENTO: PERIODONTAL E ACOMPANHAMENTO ENDODÔNTICO 
PROGNÓSTICO: DEPENDE DA EXTENSÃO DA DOENÇA
Classificação
- Apenas comprometimento periodontal.
- Dor mínima ou inexistente.
- Testes pulpares normais.
LESÃO PERIODONTAL PRIMÁRIA COM 
ENVOLVIMENTO ENDODÔNTICO 
SECUNDÁRIO
ENDO-FOP-UNICAMP
Duque TM, 2010
Classificação
19/03/2023
Classificação
LESÃO PERIODONTAL PRIMÁRIA COM 
ENVOLVIMENTO ENDODÔNTICO 
SECUNDÁRIO
Nobrega LMM
| História de tratamento periodontal prévio
| Evidência de dor
| Lesão periodontal se estendo do ápice até a câmara pulpar.
| Bolsas generalizadas.
| TTO: periodontal e endodôntico concomitante.
| Prognóstico: ruim - depende da extensão da doença
| -A cura da lesão periapical não é previsível por causa da comunicação 
periodontal com o ambiente oral.
Classificação
LESÃO ENDO-PÉRIO COMBINADA
Benatti BBBenatti BB
Classificação
LESÃO ENDO-PÉRIO COMBINADA 
(verdadeira)
Berber, 2009 Berber, 2009 
| União das duas lesões.
| Fraturas, trepanações e reabsorção radicular podem produzir 
estas lesões.
| Teste pulpar negativo.
| Confirmação pode ser demonstrada radiograficamente.
| TTO: não deve ser feito antes do paciente entender as 
limitações do prognóstico.
| Terapia endodôntica para reduzir contaminação.
| Terapia periodontal durante ou imediatamente após tto
endodôntico.
| Hemisecções dentais e amputação radicular podem ser 
considerados.
Qual a relação existente...
Cohen & Hargreaves, 2011
Qual a relação existente...
Cohen & Hargreaves, 2011
Qual a relação existente...
Cohen & Hargreaves, 2011
19/03/2023
TOMADA DE DECISÃO:
Considerar: vitalidade pulpar, tipo e extensão do defeito periodontal
| L.E.P: polpa necrosada e
infectada / realizar terapia
endodôntica.
| L.P.P: polpa vital / realizar
terapia periodontal.
| L.E.P + L.P.S: tratar endodônti-
camente, seguido do tratamento
periodontal.
| L.P.P + L.E.S e lesões
combinadas:
Ambas requerem terapia endodôntica
e periodontal, prognóstico depende
da doença periodontal e resposta do
paciente ao tratamento.
Corte sagitalCorte coronal
Tomografia 
inicial 
11/11/2019
Corte axial
22/11/2019
Claudia Suzuki
12/02/2020
Claudia Suzuki
Patologias de 
origem
não- endodôntica
Odontol. Clín.-Cient. (Online) vol.9 no.3 Recife set. 2010
Rânula Mergulhante ≠ Abscesso
19/03/2023
www.medicinageriatrica.com.br
Neralgia do Trigêmeo ≠
Odontalgia
Distúrbio do sistema nervoso central que
afeta o nervo trigêmeo e causa dores
intensas que podem ser desencadeadas
por qualquer toque no rosto ou por
movimentos da boca.
Marcia Neri, 2011
Neralgia do Trigêmeo ≠ Odontalgia
Paciente com dor aguda intermitente referindo aos
dentes 34, 35 e 36.
Tratamento endodôntico do 35 e 36 – SEM remissão
da dor
Presença de dor a palpação da gengiva vestibular-
Encaminhamento médico
Diagnóstico: Dor de origem neuropática
Matwychuk, 2004
Bruxismo
Pacientes estressados
Dor referente a pericementite
Diagnóstico:
Realizar avaliação da oclusão,
qualidade do sono e dos músculo da
mastigação.
Sinusite
Não dói um dente, dói vários.
Testes inconclusivos.
www.transpondott.com.br
Sinusite
Não dói um dente, dói vários.
Testes inconclusivos.
“Seio velado”
www.transpondott.com.br
• Lesões inflamatórias
• Tumores e lesões císticas odontogênicas
• Tumores e lesões císticas não-odontogênicas
• Alterações displásicas e idiopáticas dos ossos dos maxilares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Fotos: DM Moreira
Pode ser semelhante 
à imagem radiolúcida
de um dente com 
problema 
endodôntico!!
19/03/2023
CASO CLÍNICO
Um paciente compareceu ao setor de urgência queixando-se de dor espontânea em
toda região mandibular esquerda, relata ainda, que a dor aumenta quando bebe
ou come algo gelado. Ao exame clínico, o dentista identificou lesão cariosa extensa
no dente 36 e restauração MOD de resina no dente 37. Não foi observada a presença
de inchaço/edema, e nem de fistula na região mandibular esquerda. Ao exame
radiográfico, notou-se que o dente 36 apresentava lesão cariosa extensa e muito
próxima da polpa, e lâmina dura íntegra. Já o dente 37, mostrava uma restauração
MOD extensa e com a presença de imagem radiolúda circunscrita associada às suas
raízes. Diante deste caso clínico, responda:
• a) Qual o dente que está causando a sintomatologia dolorosa queixada pela
paciente? Por quê?
• b) Qual o diagnóstico endodôntico do dente 36 e 37?
• c) Quais os teste que você usaria para confirmar esse diagnóstico? Justifique.
• d) Qual (is) o(s) tratamento(s) que você indicaria ao paciente, para o dente 36 e
37?
O paciente relata dor no quadrante inferior direito e afirma que a dor se inicia
quando mastiga, sendo uma dor forte a ponto do paciente não conseguir ocluir.
Clinicamente se vê restaurações de resina realizadas recentemente nos dentes 41, 42 e
43. O teste pulpar (gelo) mostra resposta positiva para os dentes acima, sendo que a
dor cessou ao se remover o estímulo. Radiograficamente não se nota lesão periapical,
e presença de lâmina dura íntegra em todos os dentes acima. O teste de percussão e
palpação não apresentaram dor, exceto no 43 que teve dor a percussão . As
sondagens foram normais. Avaliando o quadro clínico acima, pergunta-se:
a) Qual o dente que está causando a dor do paciente? Qual o diagnóstico pulpar?
Justifique.
b). Qual o diagnóstico periapical? Justifique.
b) Qual o tratamento indicado?
70
O paciente relata dor na arcada superior e afirma que a dor é
intermitente, intensa, que se inicia quando o mesmo ingere
qualquer tipo dealimento, sendo uma dor forte a ponto de o
paciente não conseguir comer mais. Clinicamente se vê lesões
cariosas extensas e presença de fístula entre os dentes 22 e 21
Os testes complementares estão anotados na tabela abaixo. As
sondagens foram normais. Avaliando o quadro clínico, responda
71
a) Qual o dente causador da dor e seu provável diagnóstico clínico?
b) Qual o diagnóstico do dente 24?
c) Qual o diagnóstico do dente 21?
(2007). Ao exame clínico, paciente apresenta extensa lesão cariosa e presença de bolsa de 12 milímetros
apenas no sítio mesio-vestibular do elemento 11. Os elementos adjacentes apresentam periodonto normal, e o
elemento 11 respondeu negativamente ao teste de vitalidade pulpar. Quais são o diagnóstico e o plano de
tratamento indicado, respectivamente?
A) Lesão periodontal primária e tratamento periodontal, somente.
B) Lesão periodontal primária com envolvimento endodôntico secundário, tratamento endodôntico e
periodontal.
C) Lesão endopério verdadeira, tratamento endodôntico e periodontal.
D) Lesão endodôntica primária com envolvimento periodontal secundário, tratamento endodôntico e
periodontal.
E) Lesão endodôntica primária e tratamento endodôntico, somente.
19/03/2023