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1 LUANDA,2024/2025 UNIVERSIDADE PRIVADA DE ANGOLA FACULDADE DE CIENCIAS DA SAUDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA TEMA: GRAVIDEZ, PUBERDADE(HORMÔNIOS SEXUAIS). Turma: SOD 41 Curso: Odontologia Cadeira: Periodontia PROFESSOR 2 LUANDA,2024/2025 UNIVERSIDADE PRIVADA DE ANGOLA FACULDADE DE CIENCIAS DA SAUDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA Discentes: Bruna Neto Elena António Mariana Tchota Paulo Sandra Caetano Terciana Santana Turma: SOD 41 Curso: Odontologia Cadeira: Periodontia 3 LUANDA,2024/2025 Dedicatória A Deus e aos nossos genitores 4 LUANDA,2024/2025 Agradecimento A Deus nossa gratidão por ter nos guiado até aqui, e aos nossos pais pelas belas lições e pelo apoio que nos tem dado durante esta caminhada. Um apreço aos nossos familiares e professores que contribui de forma direta, ou indireta para o nosso conhecimento e permitir que este trabalho fosse realizado. Por fim agradecemos a si que que se predispõe a ler esse trabalho. 5 LUANDA,2024/2025 Epígrafe “A base da medicina é a simpatia e o desejo de ajudar os outros, e tudo o que é feito com esse fim deve ser chamado de medicina." Frank Payne. 6 LUANDA,2024/2025 NOTAS DO GRUPO: 7 LUANDA,2024/2025 SUMÁRIO 1.INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 8 2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .......................................................................................... 9 2.1.GRAVIDEZ ........................................................................................................................... 9 2.2.CAUSAS ................................................................................................................................. 9 2.3.SINAIS E SINTOMAS.......................................................................................................... 9 2.4.TIPOS DE GRAVIDEZ ...................................................................................................... 10 2.5.COMPLICAÇÕES .............................................................................................................. 10 2.6.PREVENÇÃO ..................................................................................................................... 11 2.7.PUBERDADE ...................................................................................................................... 11 2.8.DESENVOLVIMENTO PUBERAL ................................................................................. 11 2.9.FISIOLOGIA ....................................................................................................................... 12 2.10.REGULAÇÃO DA PUBERDADE .................................................................................. 13 2.11.Estadiamento maturacional de tanner ............................................................................ 14 2.12.FATORES GENÉTICOS ................................................................................................. 14 2.13.FATORES NUTRICIONAIS ........................................................................................... 15 2.14.FATORES AMBIENTAIS / SOCIOECONÔMICOS ................................................... 15 3.CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 17 4.REFERÊNCIAS. .................................................................................................................... 18 8 LUANDA,2024/2025 1.INTRODUÇÃO A gravidez na adolescência acarreta problemas de desenvolvimento emocionais, comportamentais, educacionais, além de complicações no parto. No entanto,sua incidência vem crescendo a cada dia no mundo. Constata-se bastante, que há muitos factores que levam uma adolescente a engravidar, principalmente, relacionados à negligência quanto ao uso do preservativo nas relações sexuais, associado ao facto de acreditarem que nunca engravidariam e, também o desejo de serem mães, o que causa grande preocupação em virtude da maior possibilidade das mesmas se encintrarem em situação de risco em relação as DSTs A puberdade é caracterizada pelas mudanças biológicas que se manifestam na adolescência, e representam, para o ser humano, o início da capacidade reprodutiva. A puberdade não é, portanto, sinônimo de adolescência, mas uma parte dela. Constitui-se por um período relativamente curto, de cerca de dois a quatro anos de duração, no qual ocorrem todas as modificações físicas desse momento de transição da infância para a idade adulta. Essas transformações somáticas que ocorrem na adolescência têm caráter universal, ou seja, representam um fenômeno comum a todos os indivíduos nessa fase da vida. Embora ainda persistam dúvidas sobre a complexa dinâmica da ativação puberal, sabe-se que esse momento se inicia apos a reativação de neurônios hipotalâmicos, que secretam, de uma maneira pulsátil bastante específica, o hormônio liberador de gonadotrofnas (GnRH). O crescimento e o desenvolvimento são eventos geneticamente programados, da concepção ao amadurecimento completo, porém fatores inerentes ao próprio indivíduo (constitucionais ou intrínsecos), e outros, representados por circunstâncias ambientais, podem induzir modificações nesse processo. Fatores climáticos, socioeconômicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais são alguns dos interferentes do processo de crescimento e desenvolvimento. Nas últimas décadas, estudos evidenciam que parte do desenvolvimento cerebral do bebê ocorre entre a gestação e o primeiro ano de vida. Este desenvolvimento é mais do que o seu patrimônio genético (o que herdamos dos nossos pais) versus a criação (as vivências, meio ambiente, cultura em que estamos inseridos), mas sim a interação entre ambos. Sendo assim, o nosso cérebro se desenvolve de forma contínua e na relação entre fatores genéticos e vivências desde a vida intrauterina. É claro que para o bebê alcançar todo potencial do seu desenvolvimento biológico, além do estímulo, é necessária uma boa alimentação. Contudo, não podemos desconsiderar que os estímulos desde a gestação trazem impactos positivos para os bebês. Portanto, a alimentação e os estímulos são duas faces de uma mesma moeda. A neurociência comprovou por meio de estudos científcos que as interações com a barriga, por exemplo, trazem impactos positivos para o desenvolvimento biológico do bebê com benefícios que perduram até a fase adulta. 9 LUANDA,2024/2025 2.FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1.GRAVIDEZ É um evento de cerca de nove meses resultante da fecundação do óvulo pelo espermatozoide habitualmente ocorre no útero e é responsável pela geração de um novo ser.Assim o organismo materno passa por diversas alterações fisiológicas que sustentam o bebé em crescimento e preparam o parto. 2.2.CAUSAS A causa principal é a relação sexual, porém essa condição é acoplado aos seguintes factores importantes: Falta de acesso a métodos antincocepcionais uso do preservativo Falta de informação adequada Desejo de ser mãe O desejo de antecipar o casamento Influência dos meios de comunicação, incentivando o sexo precoce Violência sexual O desejo do parceiro pela gravidez A descoberta da sexualidade Casamentoinfatil 2.3.SINAIS E SINTOMAS Alguns sintomas são comuns na gravidez, mas nem todas as mulheres os apresentam. Atraso na menstruação Aumento dos seios Enjoo/ vômitos Mais sono Mais fome Aumento da frequência urinária Maior sensação de cansaço A gravidez é dividida em três trimestres, em função das especifcidades destes períodos: • No primeiro, começa a divisão celular, que transforma o óvulo fecundado em um embrião e nesse período inicia todo o desenvolvimento do bebê. • No segundo, os principais órgãos do bebê iniciam o seu amadurecimento. • E no terceiro, o bebê ganha peso e altura, enquanto o corpo da gestante se prepara para o parto. 10 LUANDA,2024/2025 2.4.TIPOS DE GRAVIDEZ A depender do local onde ocorre a implantação do embrião, a gravidez pode ser classificada em: Gravidez tópica A implantação do embrião ocorre na cavidade uterina Gravidez ectópica Também é conhecida como gravidez extrauterina. Essa implantação embrionária se dá fora do útero (trompas ou outros locais). Na dependência do número de embriões, a gravidez pode ser: Gravidez única: é aquela, apenas um embrião. Gravidez múltipla (gemelar): Presença de dois ou mais bebês Quanto ao rico gestacional a gravidez pode ser: Gestação de risco habitual É aquela na qual após avaliação pré-natal, não se identifica maiores riscos de complicações para mãe e ou bebê. Gestação de alto risco É aquela na qual se identificam doenças maternas previas ou mesmo adquiridas durante a gestação, podem colocar em risco a vida matera e ou fetal, desencadeando hipertensão, diabetes, anemias graves, problemas cardíacos, entre outras. 2.5.COMPLICAÇÕES A gestante pode apresentar algumas complicações durante a gravidez, como: Diabetes Hipertensão Sangramentos Em alguns casos, o bebê pode não conseguir se desenvolve de forma adequada. Por isso é importante o pré-natal desde o início, para que se possa diagnosticar estas e outras complicações. Nestes casos, a gestante será encaminhada á atenção de alto risco e será monitorada e acompanhada com maior frequência de consultas, favorecendo assim, o controle de intercorrências e prevenção de maiores complicações. 11 LUANDA,2024/2025 2.6.PREVENÇÃO Para reduzir os casos de gravidez não planejada, o Ministério da Saúde investe em políticas de educação em saúde e em ações para o planejamento reprodutivo. Uma das iniciativas é o trabalho com a caderneta de saúde do adolescente, com as versões masculina e feminina, a caderneta os subsídios que orientam o atendimento integral dos adolescentes, com linguagem acessível, possibilitando um maior diálogo entre os profissionais de saúde e os adolescentes. Actualmente existem diversos métodos contraceptivos disponíveis para evitar uma gravidez indesejada e até mesmo infecções sexualmente transmissíveis. Os mais modernos e popilares são, a pílula e o preservativo, porém há outras opções. Eles são classificados por métodos hormonais. Métodos de barreira Métodos de barreira que previnem ists Preservativo masculino Preservativo feminino Diafragma Espermicidas Dispositivo intrauterino Métodos hormonais Pílula contraceptiva oral combinada Contraceptivo hormonal injetável Anel vaginal Adesivos cutâneos com hormônios Implante contraceptivo 2.7.PUBERDADE A puberdade é a fase de transição entre a infância e a idade adulta, em que se completam o crescimento somático e o desenvolvimento sexual, com consequente aquisição da capacidade reprodutiva. Os limites de normalidade para o início do desenvolvimento puberal normal são diferentes entre os sexos: 8 – 13 anos no sexo feminino e 9 – 14 anos no sexo masculino. Apesar de que evidências recentes sugerem uma tendência à redução da idade de início puberal para o sexo feminino nas duas últimas décadas, esses limites foram mantidos. 2.8.DESENVOLVIMENTO PUBERAL No sexo feminino, embora inicialmente ocorra um discreto aumento da velocidade de crescimento, a telarca (surgimento do broto mamário) é o primeiro sinal de puberdade, seguido pela pubarca (surgimento de pelos pubianos), e cerca de dois anos após, pela menarca (primeira menstruação). 12 LUANDA,2024/2025 No sexo masculino, o aumento do volume testicular (≥ 4 cm) marca o início dessa fase, seguido também pela pubarca e pelo crescimento peniano. A progressão do desenvolvimento puberal (mamas no sexo feminino e genitália externa no sexo masculino, bem como pelos pubianos em ambos) é classificada segundo os critérios de Tanner (de 1 – pré-púbere – a 5 – adulto). Em média, o intervalo entre dois estágios puberais é de um ano; quando inferior a seis meses deve ser considerado anormal. Na maioria dos casos, o processo se completa em cerca de 3 – 4 anos. O estirão de crescimento (pico máximo da velocidade de crescimento) ocorre entre os estágios 2 e 3 de Tanner no sexo feminino e entre os estágios 3 e 4 de Tanner no sexo masculino. Esse evento é precedido por um período de velocidade de crescimento mínima (desaceleração pré-puberal) e seguido por uma fase de desaceleração progressiva até o fechamento completo das epífises. Tanto o estirão quanto o fechamento epifisário são regulados pela ação dos esteroides sexuais. O ganho mais acentuado de peso, no sexo feminino, ocorre após a menarca e é caracterizado por aumento de massa gorda. Por outro lado, no sexo masculino, ocorre concomitantemente ao estirão de crescimento e é caracterizado por maior ganho de massa magra em relação à massa gorda. 2.9.FISIOLOGIA A puberdade é constituída por dois processos fisiológicos distintos e independentes: Adrenarca e a Gonadarca, apesar de que a adrenarca precede a gonadarca, as manifestações clínicas da adrenarca geralmente ocorrem após as da gonadarca. ADRENARCA A adrenarca é um processo geralmente silencioso, caracterizado pela ativação da zona reticular das glândulas adrenais, com consequente síntese e secreção de androgênios, principalmente a dehidroepiandrosterona – DHEA – e sua forma sulfatada S-DHEA. Esse processo precede a gonadarca, com controle independente e diferente. Manifestações clínicas da adrenarca -Pelos pubianos -Odor axilar -Pelos axilares Após as manifestações clínicas da gonadarca ocorrem telarca ou aumento do volume testicular. No sexo masculino, os testículos são a principal fonte de androgênios (testosterona de origem testicular); no sexo feminino as adrenais são a principal fonte de androgênios, (principalmente o DHEA-S). GONADARCA O início da puberdade é determinado pelo aumento, em amplitude e frequência, da secreção pulsátil do hormônio hipotalâmico liberador de gonadotrofinas (cuja sigla se 13 LUANDA,2024/2025 baseia no termo em inglês ( gonadotropin releasing hormone – GnRH), após o período de quiescência da infância. Por meio da ligação ao seu receptor específico nos gonadotrofos da hipófise anterior, o GnRH promove a síntese e secreção de gonadotrofinas hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo estimulante (FSH) , com consequente reativação da função gonadal (produção de estradiol, pelos ovários, e testosterona, pelos testículos). Esse processo (gonadarca) ocorre entre 8 – 13 anos no sexo feminino e entre 9 – 14 anos no sexo masculino. O padrão de atividade desse eixo é variável durante as diferentes fases da vida. Na segunda metade do período gestacional, as concentrações fetais de LH e FSH atingem níveis semelhantes aos de adultos, porém caem devido à retroalimentação negativa exercida pelos hormônios esteroides da unidade feto-placentária. No período neonatal, as concentrações de LH e FSH voltam a aumentar, devido à perda dessa inibição e à imaturidade dos mecanismosregulatórios hipotalâmicos. Dessa forma, nos seis primeiros meses de vida dos meninos e nos dois primeiros anos de vida das meninas, ocorre o fenômeno chamado de “minipuberdade”, durante o qual podem surgir sinais discretos de puberdade, que regridem espontaneamente. O período subsequente, de fase pré-puberal é determinado não somente pela retroalimentação negativa exercida inicialmente pelos esteroides sexuais sobre as gonadotrofinas, mas também por outros fatores menos conhecidos. 2.10.REGULAÇÃO DA PUBERDADE A secreção de GnRH é coordenada por uma rede neuronal sensível a múltiplos fatores estimulatórios (kisspetina, neuroquinina B, glutamato, glicina, norepinefrina, dopamina, serotonina, fatores de crescimento gliais e leptina) e inibitórios (opióides endógenos – como a dinorfina A , ácido gama-aminobutírico, neuropeptídeo Y, peptídeo intestinal vasoativo, hormônio corticotrófico, melatonina). Nesse contexto, a reativação do eixo hipotálamohipófise-gonadal (HHG), responsável pelo início da puberdade, é influenciada por uma interação complexa entre fatores genéticos, nutricionais, ambientais e até socioeconômicos, que reduzem o tônus inibitório e aumentam o tônus estimulatório sobre a secreção pulsátil do GnRH. No entanto, apesar dos avanços nas pesquisas, o conhecimento sobre os fatores desencadeantes desse processo ainda é limitado. 14 LUANDA,2024/2025 2.11.Estadiamento maturacional de tanner Desenvolvimento mamário – sexo feminino M1 - Mama infantil, com elevação somente da papila. M2 - Broto mamário. Forma-se uma saliência pela elevação da aréola e da papila. O diâmetro da aréola aumenta e há modifcação na sua textura. Há pequeno desenvolvimento glandular subareolar. M3 - Maior aumento da mama e da aréola, sem separação dos seus contornos. O tecido mamário extrapola os limites da aréola. M4 - Maior crescimento da mama e da aréola, sendo que esta forma uma segunda saliência acima do contorno da mama (duplo contorno). M5 - Mama de aspecto adulto, em que o contorno areolar novamente é incorporado ao contorno da mama. Desenvolvimento genital – sexo masculino G1 - Testículos, escroto e pênis de tamanho e proporções infantis. G2 - Aumento inicial do volume testicular (3-4 ml). Pele do escroto muda de textura e torna-se avermelhada. Aumento do pênis pe queno ou ausente. G3 - Crescimento do pênis em comprimento. Maior aumento dos testículos e do escroto. G4 - Aumento do pênis, principalmente em diâmetro e desenvolvimento da glande. Maior crescimento de testículos e escroto, cuja pele torna-se mais enrugada e pigmentada. G5 - Desenvolvimento completo da genitália, que assume características adultas. Pilosidade pubiana – sexos feminino e masculino P1 - Ausência de pelos pubianos. Pode haver uma leve penugem, semelhante à observada na parede abdominal. P2 - Aparecimento de pelos longos e fnos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados, ao longo dos grandes lábios e nambase do pênis. P3 - Maior quantidade de pelos, agora mais grossos, escuros e encaracolados, espalhando-se esparsamente na região pubiana. P4 - Pelos do tipo adulto, cobrindo mais densamente a região pubiana, mas sem atingir a face interna das coxas. P5 - Pilosidade pubiana igual à do adulto, em quantidade e distribuição, invadindo a face interna da coxa. Obs. Algumas pessoas apresentam extensão dos pelos pela linha alba, acima da região pubiana, constituindo-se o estágio P6. 2.12.FATORES GENÉTICOS A influência dos fatores genéticos é sugerida por estudos populacionais e reforçada pela concordância da idade do início da puberdade e da menarca entre mães e filhas, indivíduos da mesma etnia e gêmeos monozigóticos. Recentemente, a proteína makorin ring finger protein 3 (MKRN3) foi considerada importante elemento no controle da puberdade. O gene que a codifica, MKRN3, não contém íntrons e está localizado no braço longo do cromossomo 15q11.2, numa região de imprinting (apenas seu alelo paterno é expresso) associada à síndrome de Prader- Willi. Estudos recentes identificaram mutações com perda de função desse gene em indivíduos com puberdade precoce dependente de GNRH, herdadas do pai – típico da segregação de gene que sofre imprinting. 15 LUANDA,2024/2025 As características clínicas e laboratoriais observadas nesses casos foram típicas da ativação precoce do eixo reprodutivo e a idade média de desenvolvimento da puberdade foi de 6 anos em ambos os sexos. Isso sugere que a supressão do eixo após a minibuberdade ocorre na idade esperada, entretanto, a reativação do mesmo está adiantada. Concluiu-se que deficiência de MKRN3 causa puberdade precoce dependente de GnRH, e, que, possivelmente, a MKRN3 atua como um fator inibitório da ativação do eixo HHG. 2.13.FATORES NUTRICIONAIS O estoque energético e o status metabólico do organismo são considerados reguladores chave do início da puberdade e da fertilidade. A leptina produzida no tecido adiposo e diretamente relacionada à quantidade de gordura corporal – atua como um fator permissivo, ou seja, permite que a puberdade prossiga, caso reservas suficientes de energia tenham sido atingidas. Evidências iniciais sugerem que as ações da leptina ocorram de forma direta ou indireta sobre os neurônios produtores de kisspeptina, os quais são sensíveis a diferentes formas de estresse metabólico. Por outro lado, dados recentes concluíram que a obesidade está associada a maior avanço da idade óssea e a maior frequência de desenvolvimento de pelos pubianos ou axilares, sem secreção de LH, sugerindo que a obesidade acelera a adrenarca, mas não a maturação do eixo H-H-G. 2.14.FATORES AMBIENTAIS / SOCIOECONÔMICOS Fatores ambientais podem ter influência sobre o início da puberdade e contribuir para a antecipação contínua e secular da mesma. A melhora das condições gerais de vida foi considerada o fator responsável pelo declínio da idade da menarca de 17 para 13 anos, ao longo de 200 anos, até 1940. Existem algumas evidências e muitas especulações sobre a relação entre desenvolvimento puberal e os contaminantes ambientais. Estas substâncias são produtos da degradação de poluentes e/ou substâncias da dieta (derivados estrogênicos naturais ou agrotóxicos de atividade semelhante à dos hormônios sexuais) que podem atuar como desreguladores endócrinos e alterar a época de início da puberdade. A observação da curva de velocidade de crescimento permite a identifcação de três momentos fundamentais do crescimento humano: Fase1 (lactância): fase de crescimento rápido, porém desacelerado. A velocidade de crescimento do primeiro ano de vida é a mais alta da vida extrauterina e é cerca de 25 cm/ano, reduzindose drasticamente nos dois primeiros anos de vida; Fase2 (infância propriamente dita): fase de crescimento lento, mais estável e constante. São comuns nos consultórios pediátricos queixas familiares do tipo “meu flho não cresce”, por ser um momento de baixa velocidade de crescimento, particularmente quando comparada à fase pregressa. A velocidade média varia de 4 a 6 cm/ano e é chamada infantil ou pré-puberal, pois somente se modifca na fase seguinte; Fase3 (puberdade): novamente uma fase de crescimento rápido, com aceleração e posterior desaceleração, até, fnalmente, o término do processo de crescimento. 16 LUANDA,2024/2025 Gravidez Adolescente - O Problema A adolescência é uma fase de preparação para a vida adulta, na qual o jovem selecciona a sua identidade. Esta fase distinta só foi considerada como tal com a industrialização. A parentalidade nesta fase da vida interrompe o percurso para a vida adulta, pois condiciona a formação académica conduzindo à diminuição do leque de empregos disponíveis, levando ao desempenho de empregos com menores rendimentos e consequentementeà pobreza. Actualmente, a adolescência, segundo a OMS, é considerada como o período entre os 10 e os 19 anos, sendo que o período entre os 10 e os 14 anos, corresponde à puberdade e o período entre os 15 e os 19 anos à adolescência propriamente dita. Ao nível da Europa, o Reino Unido é o país com a maior taxa de gravidez na adolescência, com 30.8 nascimentos por 1000 jovens entre os 15 e os 19 anos (1998). Portugal está em 2º lugar neste âmbito, dentro dos 15 países fundadores da União Europeia, com 21.2 nascimentos por 1000 jovens entre os 15 e os 19 anos (1998). A gravidez na adolescência em Portugal tem, contudo, vindo a diminuir desde meados dos anos 80, altura em que foram introduzidas melhorias no planeamento familiar e medidas específicas para a saúde nesta faixa etária. Apontada como principal razão para este facto está o aumento da importância atribuída à educação e formação na vida dos jovens, tendo os jovens alterado os seus projectos de vida da constituição de família para a sua formação e educação. Além deste facto, também contribui para esta diminuição, um melhor acesso a contraceptivos e uma melhor educação sexual que tinha surgido com o objectivo inicial, de evitar a infecção por HIV. A gravidez/maternidade na adolescência é referida como sendo um problema a vários níveis: saúde materna, saúde da criança e económicos. São reconhecidos vários factores de risco associados a esta realidade, entre eles: -Socioeconómicos -Escolaridade -Família -Pares -Media -Biológicos -Comportamentais - Migração 17 LUANDA,2024/2025 3.CONCLUSÃO A gravidez é considerada, habitualmente, como um evento importante para a família, em que envolve diversos sentimentos e expectativas pessoais e o envolvimento do meio social em que a pessoa gestante se encontra. Como vimos, muito antes do bebê nascer já é possível proporcionar estímulos ao seu desenvolvimento. Uma ferramenta importante para auxiliar neste processo é a literacia familiar, que além de proporcionar ao bebê, dentro da barriga, familiaridade com os sons emitidos pelos familiares, ainda favorece o fortalecimento de vínculos familiares no momento da sua prática. O conhecimento dos fenômenos puberais normais constitui-se como um dos alicerces básicos da atenção à saúde dos adolescentes. As queixas, dúvidas e preocupações relacionadas ao crescimento e desenvolvimento puberal são comuns na prática clínica, e é obrigação de qualquer médico que se proponha a atender adolescentes e jovens a orientação técnica adequada em relação a essa demanda. 18 LUANDA,2024/2025 4.REFERÊNCIAS. 1.Livadas S, Chrousos GP. Control of the onset of puberty. Curr Opin Pediatr. 2016 Aug;28(4):551–8. 2. Marshall W, Tanner J. Variations in Pattern of Pubertal Changes in Girls. Arch Dis Child. 1969;44:291–303. 3. Marshall W, Tanner J. Variations in the Pattern of Pubertal Changes in Boys. Arch Dis Child. 1970;45:13–23. 4. Abreu AP, Macedo DB, Brito VN, Kaiser UB, Latronico AC. A new pathway in the control of the initiation of puberty: The MKRN3 gene. J Mol Endocrinol. 2015;54(3):R131–9. 5.Saito MI, Silva LEV, Leal MM. Adolescência: prevenção e risco. 2a ed. São Paulo: Atheneu; 2008. 6.Lourenço B, Queiroz LB. Growth and puberal development in adolescence. Rev Med (São Paulo). 2010 abr.-jun.;89(2):70-5.