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02.09 – Fabrício DIAGNÓSTICO DAS PULPOPATIAS – PATOLOGIA PULPAR “Dor é a linguagem que a polpa possui para manifestar alterações em seu comportamento”. Dor no dente é uma patologia de ordem pulpar ou periapical. A dor serve como um alarme, aviso de que algo está errado. Dentes com tratamento endodôntico estão susceptíveis à doenças periodontais, cáries do mesmo modo que os dentes vivos, só que os necrosados, não haverá esse alarme. Patologia pulpar = polpa viva: polpa inflamada – pulpite. Todo processo inflamatório vai estar contido dentro do dente. Muitas vezes o tratamento de pulpite é apenas a dentística, ex.: cárie com dor. Patologia periapical = extrapola os limites do dente, o dente está necrosado, infeccionado, transcende o forame apical. Inervação Pulpar Axônio Trigeminal penetra na raiz através do forame apical, sofre pouca ramificação na polpa radicular e se ramifica profundamente na polpa coronária apresentando-se como terminações nervosas livres. Seus neurônios sensoriais aferentes dividem-se principalmente em fibras delta-A e fibras do tipo C. Sistema sensorial: origina-se dos ramos maxilar e mandibular do nervo trigêmio. Rede arterial: fornece nutrientes e oxigênio aos odontoblastos. Rede venosa: responsável pelo retorno sanguíneo. Tipos De Fibras Nervosas Fibras A Alfa: 13-20 µm de diâmetro, recoberta por uma camada espessa de mielina, velocidade de condução de 80-120 m/s, conduzem informações relacionadas com a propriocepção (sensação relacionada com os músculos). Fibras A Beta: 3-12 µm de diâmetro, recoberta por uma camada de espessura intermediária de mielina, velocidade de condução de 35-75 m/s, conduzem informações relacionadas com o tato. Fibras A Delta: 1-5 µm de diâmetro, recoberta por uma fina camada de mielina, velocidade de condução de 5-35 m/s, conduzem informações relacionadas com a dor e temperatura. São fibras mielinizadas, portanto a transmissão do impulso é saltatória. Nos dentes, localizam-se na porção mais periférica da polpa, junto à camada odontoblástica. Determinam dores de origem dentinária ou pulpagias hiper-reativas. Fibras do Tipo C: 0,2-1,5 µm de diâmetro, sem camada de mielina, velocidade de condução de 0,5-2 m/s, conduzem informações relacionadas com a dor e temperatura e reação inflamatória. São fibras amielínicas, portanto, mais delgadas e por isso de transmissão mais lenta dos impulsos. Nos dentes, localizam-se na porção mais interna da polpa. Respondem à estímulos inflamatórios e como são extremamente resistentes, são os últimos tecidos a sofrer necrose em processos degenerativos. Estímulos das Fibras A Delta Estímulos térmicos, alterações químicas (açúcar), preparos cavitários, cáries, desestabilizam o fluído intertubular presente nos túbulos dentinários. Ocorre movimentação dos odontoblastos que por estarem em íntimo contato com a fibras delta-A, as deformam mecanicamente. O receptor ou terminação nervosa livre transformará essa energia mecânica em energia elétrica, para que haja transmissão do impulso nervoso. Estímulos externos movimentam o fluido intratubular que puxam/empurram o odontoblasto que transmitem o estímulo para a fibra A Delta. Estímulos das Fibras do Tipo C Lesão tecidual desencadeia reação inflamatória. Liberação de mediadores químicos: Prostaglandinas, Leucotrienos (ativação química dos nociceptores). Vasodilatação (para chegar mais agentes de defesa no local) Aumento da permeabilidade vascular (saída de células de defesa do sangue para combater a lesão). Fagocitose e destruição do agente nocivo = Exsudação. Aumento da pressão num tecido circundado por estruturas duras (paredes dentinárias), o que gera compressão dos tecidos pulpares. São as últimas do processo degenerativo e ficam doendo. Inflamação: é a resposta protetora dos tecidos vascularizados contra um irritante com o objetivo de destruir, diluir ou bloquear este agente agressor. É a primeira fase do processo de reparo, ou seja, sem inflamação não há cicatrização. O processo de reparo começa já na fase inicial do processo inflamatório, porém só irá ser concluído após a neutralização do agente agressor. Este reparo pode ser regenerativo ou cicatricial (fibrose). Os antiinflamatórios servem para minimizar os efeitos colaterais, pois é necessário que ocorra a inflamação para cicatrizar. Características da inflamação: Dor, Calor, Rubor, Tumor e Edema. Reação Inflamatória: Marginação= contato com a parede do vaso Adesão= aderindo à parede endotelial Migração= deixando a corrente sanguínea Quimiotaxia= ir em direção ao alvo Opsonização= reconhecer e atacar o alvo Fagocitose= engolir o alvo Degradação ou morte= destruição do alvo Todo esse processo gera uma exsudação, em uma região circundada por tecido duro (dentina). A pressão gerada por esse processo exsudativo faz com que haja compressão das fibras do tipo C presentes no corpo pulpar, gerando dor. PULPITES AGUDAS Dor aguda, intensa. (provocada ou espontânea) Cavidade fechada = não há comunicação do tecido pulpar com o meio bucal. (a polpa está fechada, o tecido não tem para onde se expandir, por isso que dói muito). Reação inflamatória rápida. PULPITES CRÔNICAS Não há dor, ou esta é moderada e provocada. Cavidade aberta = há comunicação do tecido pulpar com o meio bucal. (o tecido tem para onde se expandir) Reação inflamatória lenta. (boa resposta do hospedeiro) O que mais importa para o diagnóstico em Endodontia é a Característica da Dor. PAR - PULPIDE AGUDA REVERSIVEL Características da dor: intensa (algo subjetivo), provocada (sempre precisa de estímulo, geralmente térmico (frio), mas pode doer com a mastigação, “suportável” (em comparação com as outras que dói mais), passageira (com remoção do estímulo), localizada(sabe certinho qual dente que dói); Características do dente: presença de cárie (não quer dizer nada, pois às vezes o dente não possui), restauração recente, retração gengival. O dente encontra-se vital (SEMPRE), sem mobilidade (causada pela patogenia, só que pode apresentar mobilidade se tem, ou teve algum problema periodontal), sem extrusão, sem dor à palpação e à percussão; Teste térmico: dói e passa rápido. Diagnóstico diferencial: PARD (Teste térmico X Dor Paroxística) Tratamento: somente dentinário (fibras A Delta) = remover causa e proteger a polpa. Se a causa da dor é removida, a ausência da dor é imediata. Às vezes, o paciente pode apresentar dor pós operatória, porém a intensidade da dor é diferente. PARD - PULPITE AGUDA DE REVERSSIBILIDADE DUVIDOSA Características da dor: intensa, provocada/espontânea→fisgada, “suportável”, localizada; Características do dente: idem PAR; Teste térmico: dói e passa lentamente; (intensidade da dor é igual a PAR só que após retirado o estímulo passa lentamente. Diagnóstico diferencial: PAR (dor somente provocada); DOR PAROXÍSTICA: Sinal patognomônico da PARD. Dor intensa, em forma de “fisgada”, que aparece e desaparece espontaneamente. Tratamento: dentinário/pulpar. Idem PAR, pode necessitar de proteção ou capeamento pulpar. Dor de origem dentinária (Fibra A Delta), mas já com certo quadro inflamatório (Fibra tipo C). Tratamento: dentística: colocar uma bola de algodão com Otosporin (antiinflamatório), passa via túbulo para a polpa, durante 10minutos, colocar CIV e fechar com resina. Fazer acompanhamento (proservação). PAI = PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL É a “dor de dente” clássica. Características da dor: intensa, contínua, pulsátil, espontânea, difusa (não se sabe a origem, dói tudo). Alivia com o frio, aumenta com o calor; Características do dente: ampla cavidade de cárie ou restauração muito profunda; vitalidade pulpar; sem mobilidade; sem extrusão; sem deslocamento; não apresenta dor à percussão. É mais fácil de fazer o diagnóstico, só que é difícil de saber qual é o dente. É comum nesses casos, o paciente chegar no consultório com gelo ou água gelada na boca para aliviar a dor (vasoconstricçãoda reação inflamatória). Nunca fazer teste de calor. Diagnóstico diferencial = APA – Abcesso Periapical Agudo (só que este não apresenta vitalidade pulpar – dente necrosado: exacerbação do processo, a dor é localizada, há mobilidade e extrusão súbita); APC reagudizado (este é idêntico ao APA, exceto pelo fato de apresentar imagem radiográfica); Tratamento: pulpectomia (rizogênese completa) e pulpotomia (rizogênese incompleta). Tratamento radical (somente comprometimento de fibras do tipo C→ por isso que alivia com o frio). Curativo: OTOSPORIN. PCU: PULPITE CRÔNICA ULCERADA Dente com ampla exposição pulpar, onde a polpa encontra-se ulcerada sangrante. Ocorre um processo inflamatório crônico (presença de linfócitos, plasmócitos, macrófagos e fibroblastos), com formação de tecido de granulação (neo-formação vascular e proliferação de fibroblastos). É uma agressão extrínseca de baixa virulência e longa duração, mais comumente encontrada em molares decíduos e primeiros molares permanentes. Características da dor: inexistente ou moderada, principalmente por pressão, sempre passageira. Características do dente: cárie profunda ou dente traumatizado; vitalidade pulpar; sem extrusão; sem sensibilidade à percussão. Diagnóstico diferencial: nada se confunde com a Pulpite Crônica Ulcerada. Tratamento: idem PAI. PCH: PULPITE CRÔNICA HIPERPLÁSICA É uma evolução da pulpite crônica ulcerada, onde a polpa extrapola o limite da câmara pulpar, devido à uma proliferação da reação de granulação. Presença do PÓLIPO PULPAR, que é um tecido hiperplásico de consistência mole, cor rósea, sensível à exploração e de sangramento fácil e abundante. Características da dor: inexistente ou moderada, principalmente por pressão, sempre passageira (idem a PCU). Características do dente: cárie profunda ou dente traumatizado; vitalidade pulpar; sem extrusão; sem sensibilidade à percussão. Presença de Pólipo pulpar. Tratamento: idem PAI. Diagnóstico diferencial: se faz pelo tipo de inserção do pólipo. Pólipo Gengival = tecido hiperplásico originário da gengiva adjacente ao dente destruído, que se prolifera e invade a cavidade cariosa. Inserção gengival. Pólipo Periodontal = tecido de granulação originário do tecido periodontal interradicular, que se prolifera e invade a cavidade cariosa. Inserção periodontal. TESTES DE DIAGNÓSTICO: Percussão: se há dor à percussão, há comprometimento do ligamento periodontal; Vertical: problema endodôntico Horizontal: problema mais periodontal Térmicos: Gelo do tubete do anestésico (só que pode escorrer a água gelada e atingir um outro dente); Guta percha aquecida: sempre vaselinar o dente Cotonete: nitrogênio a -20/ -50ºC. Observações: →Dente necrosada não é patologia e sim um diagnóstico; →Diagnóstico: é o que justifica o tratamento; →Polpa viva: Otosporin; →Hidróxido de Cálcio é melhor que o Tricresol e Otosporin. Só que em casos agudos, não se pode “cutucar” o canal, pois ele já está fragilizado. Resuminho: Patologia Pulpar – Todas Vitalidade Pulpar = SEMPRE (frio ou toque); Medicação Intracanal = OTOSPORIN (78hrs) Irrigação = HIPOCLORITO DE SÓDIO a 2,5%; Medicação Intracanal: Qual usar? Quando usar? OTOSPORIN – somente nas pulpites, e nas pericementites. TRICRESOL – somente em necroses, abcessos, granulomas e cistos. Nunca em pulpites. HIDRÓXIDO DE CÁLCIO = SEMPRE Irrigação: Qual usar? Quando usar? 1) HIPOCLORITO 2,5%: sempre em todas as pulpites, e em todas as outras patologias, durante o preparo bio-mecânico do canal. 2) EDTA 17%: sempre após a modelagem de qualquer canal, antes do curativo com hidróxido de cálcio. Sempre antes da obturação do canal radicular.
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