Diagnóstico Endodôntico

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Izabela Ferreira
DIAGNÓSTICO ENDODÔNTICO
FATORES ETIOLÓGICOS
- O principal fator etiológico leva a alteração do tecido pulpar é bacteriano, por meio da cárie
- Os fatores físicos, podem ser divididos em: mecânicos (principalmente traumas) e térmicos (ingestão de líquidos muito quentes ou frios)
- Os fatores químicos também podem causar alterações pulpares, sendo mais frequente os sistemas adesivos usados nas restaurações em resina composta
Outros fatores:
- Fatores fisiológicos, relacionados principalmente ao envelhecimento. Conforme o dente do paciente vai ficando mais velho, ele pode ter alterações estruturais (a polpa vai ficando mais acelular, se tornando fibrosa) e de volume (a polpa diminui e a dentina aumenta)
* Quanto mais idade, menos células; e quanto menos células, mais tecido fibroso. 
*Com o tempo diminui a quantidade de odontoblastos e o tecido diminui a capacidade de produzir mais dentina por ter muitas fibras, causando uma resposta inflamatória mais intensa
RESPOSTA PULPAR
- A reposta pulpar depende da intensidade e freqüência da estimulação:
- Se a polpa tiver um estímulo de baixa intensidade ou baixa freqüência, ela pode responder com deposição de dentina; 
-Se tiver um estímulo de maior intensidade, ela responde por meio de degeneração ou inflamação;
-Se o estímulo de maior intensidade causar reposta por um longo período e frequência, ela pode causar a morte pulpar.
Ex1: Numa cárie profunda, quanto mais profunda ela é, mais próximo os microorganismos estão da polpa, causando um estímulo de intensidade maior e frequência praticamente constante. 
Ex2: Em 1 vez/dia você toma uma cerveja bem gelada, esse estímulo provavelmente é intenso, mas de frequência baixa. 
A polpa vai responder nessa segunda situação de uma forma diferente da primeira: ou ela pode lentamente depositar dentina para se proteger do estímulo, ou vai ter uma resposta inflamatória reversível, mas com certeza o segundo exemplo não levará à morte pulpar, pelo estímulo de baixa frequência
Na cárie dentária nós temos microorganismos que se penetram nos túbulos dentinários, que terminam na polpa dentária. Dentro dos túbulos dentinários há prolongamentos odontoblásticos que ligam a polpa até a região do esmalte ou do cemento. Então quando há uma cárie profunda, os túbulos dentinários estão praticamente repletos de microorganismos que vão acabar atingindo a polpa dentária. Por isso a cárie é o principal fator etiológico que causa alteração pulpar.
 
Túbulos dentinários
ASPECTOS RELEVANTES PARA ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
- Para dar o diagnóstico endodôntico, é necessário saber a natureza da dor (quando a dor iniciou) e a qualidade da dor (fraca, moderada ou intensa), para que através desses estímulos eu identifique se há presença ou não de vitalidade.
- Muitas vezes, além dos testes que vão ser mostrados mais a frente, nós precisamos avaliar também o aspecto macroscópico da polpa, como coloração, textura, odor, sangramento ou qualquer alteração que possa ser vista ou percebida a olho nu.
- No momento do acesso pulpar, nós também observamos:
- Se polpa tem um aspecto firme ou gelatinoso, 
- Se o sangramento é intenso, controlado, escuro ou vermelho vivo, 
- Se é muito duro e resistente ao corte ou se é mais um tecido vivo saudável (quando uma cureta é utilizada)
PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
Para fazer o diagnóstico é necessário associar o exame clínico, com os exames complementares para chegar no diagnóstico. Tendo o diagnóstico, estabelecemos o tratamento, para chegarmos no prognóstico.
Prognóstico – a probabilidade de sucesso do tratamento.
* Nós fazemos o canal em 2 situações. A polpa tem que estar inflamada irreversivelmente ou necrosada. Quando o canal é feito em uma polpa inflamada o objetivo é remover a polpa de dentro dos canais, já quando está necrosada o objetivo não é remover polpa, e sim, microorganismos. Seguindo isso, o canal feito com a polpa viva é mais fácil de ser tratada por ser um estrutura que pode ser retirada do canal pulpar por lima, já quando com a necrose, microorganismos já eliminaram a polpa, porém eles estão aderidos à parede da câmara/canal pulpar e aos túbulos dentinários. Nesse último caso, os microorganismos só são removidos quando a lima toca na parede do canal, e nenhuma técnica de preparo toca 100% dessas paredes.
EXAME DE VITALIDADE PULPAR (SENSIBILIDADE)
Para descobrir se a polpa está viva ou necrosada, é necessário fazer os testes de sensibilidade/vitalidade pulpar
- Testes térmicos: frio ou calor na superfície do dente. Caso não tenha resposta aos estímulos térmicos, deve ser feito o teste de cavidade
- Teste de cavidade: atinge a dentina através de uma broca ou cureta para ver ser o paciente responde com dor ou não
- Teste elétrico: não é muito utilizado, mas também pode ser utilizado
TESTES TÉRMICOS
Frio
O teste mais usado. Nele, é usada uma bolinha de algodão menor q a coroa dental, em que é prendida com uma pinça e após isso é espirrado um líquido ou gás refrigerante (Endo Ice ou EndoFrost). Deve-se avisar ao paciente o início do teste e quando ele começar a sentir dor nesse dente ele levanta a mão e quando a dor cessar o paciente abaixa a mão.
 
Nesse teste é avaliada a intensidade de dor (o paciente vai dar uma nota de 0 a 10 para a dor) e também a duração da dor.
O ideal para a duração de dor é que assim que o algodão for retirado, o paciente já vá abaixando a mão. Se a dor ultrapassar 3seg, significa que a dor é de longa duração
*Não utilizar cotonete, porque ele não atinge a mesma temparatura que a bolinha de algodão + pinça
Calor
Era muito usado, mas está ficando em desuso devido aos falsos positivos, porque o dente pode estar necrosado, mas ele responde com dor, ou seja, ele é pouco conclusivo. Por isso o ideal é que após o teste do frio, faça o teste da cavidade.
Nele, é colocado algo quente sobre o dente do paciente e avisado a ele anteriormente, para que quando ele começar a sentir dor nesse dente ele levante a mão e quando a dor cessar ele abaixe a mão.
TESTE DE CAVIDADE
Depois de ser feito o teste do frio sem resposta. Este é um teste conclusivo. No final desse teste será descoberto se a polpa está ou não necrosada.
- Usando uma broca no ponto de eleição e penetrar até chegar em 2 situações:
Possibilidade número 1: paciente sentiu dor (polpa viva)
Possibilidade número 2: a broca foi até a câmara pulpar sem sentir dor (polpa necrosada)
* É importante que o paciente não esteja anestesiado, então nunca remova primeiramente a cárie se tiver dúvidas sobre a vitalidade da polpa, porque para removê-la deve-se anestesiar primeiramente, e depois não é possível mais realizar esse teste. O ideal é que nesses casos SEMPRE comece a remoção de cárie sem anestesia, porque se o paciente sente dor, o dente está vivo.
CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES PULPARES
- Pulpite reversível
- Pulpite irreversível (sintomática ou assintomática)
- Necrose pulpar
PULPITE REVERSÍVEL
Num dente hígido, em que uma cárie começa a se desenvolver e atinge a dentina e túbulos dentinários, geram uma resposta inflamatória de baixa intensidade, porque a cárie ainda é rasa. Ainda há uma distância considerável entre cárie e polpa (maior que 1mm), com a formação de um infiltrado linfoplasmático.
Características:
- Leve alteração inflamatória da polpa, devido a estimulação das fibras delta-A, que estão nas periferias da polpa
- Hiperemia – Edema
- Possibilidade de reparo tecidual após a remoção do agente agressor (geralmente cárie)
FIBRAS DELTA-A
- Teoria hidrodinâmica – fluido dentinários se movimentam nos túbulos dentinários, causado uma dor aguda, súbita e fugaz, com estímulo de frio
- Edema
- Prostaglandinas, serotonina
- Produtos bacterianos (anômia, indol e enzimas)
	PULPITE REVERSÍVEL
	Sinais e sintomas
	Ausência de dor ou dor provocada por agentes térmicos que cede após a remoção do estímulo
	Inspeção
	Dentina exposta, cáries, infiltrações (não há exposição pulpar)
	Palpação
	Negativa
	Percussão
	Negativa
	Teste de vitalidade pulpar
	Positivos, com curta duração
	Exame radiográficoCáries ou restaurações defeituosas
TRATAMENTO
- Conservador, com eliminação do agente causal
- Remoção da cárie ou restauração defeituosa, proteção pulpar e restauração
PULPITE IRREVERSÍVEL SINTOMÁTICA
A cárie desenvolvida é muito próxima da polpa, com espessura de dentina menor que 0,5mm, com microorganismos bem próximos à polpa que levaram a um processo inflamatório muito intenso.
Características:
- Alteração inflamatória e/ou imunológica da polpa, devido ao contato direto/próximo com os microorganismos
- Edema e elevação da pressão hidrostática tecidual, causadas pela estimulação das fibras C (que ficam no centro da polpa), causando dor intensa
	PULPITE IRREVERSÍVEL
	Sinais e sintomas
	Dor espontânea, pulsátil, aumenta com o calor/frio e as vezes alivia com o frio, não responde à ação de analgésicos, localizada quando o processo inflamatório atinge o ligamento periodontal
	Inspeção
	Dentina exposta, cáries profundas, infiltrações
	Palpação
	Negativa
	Percussão
	Negativa ou positiva quando a inflamação atinge o ligamento periodontal
	Teste de vitalidade pulpar
	Positivos, com dor intensa e prolongada (5 a 10seg); Frio – alívio nos estágios finais
	Exame radiográfico
	Cáries ou restaurações profundas com envolvimento pulpar
Essa inflamação pode ficar transitando entre aguda e crônica, ou seja, dor espontânea e dor provocada. O diagnóstico da dor é daquele dia em que é feito o teste
PULPITE IRREVERSÍVEL ASSINTOMÁTICA
Quando a cavidade da cárie entra em contato com a polpa, essa polpa que estava super inflamada conseguiu encontra um espaço para o seu fluido inflamatório sair por esse espaço. Então a pressão que estava enorme dentro da polpa agora consegue sair por esse espaço. Com isso o paciente deixa de ter dor espontânea e passa a ter dor provocada.
Características:
- Alteração inflamatória somente crônica – agressão bacteriana reduzida (só volta a ser aguda se o paciente comer um alimento e obliterar esse espaço) 
- Quando a cavidade atinge a polpa, tem-se a drenagem satisfatória do exsudato inflamatório – exposição pulpar intensa
PÓLIPO PULPAR OU PULPITE HIPERPLÁSICA
O exsudato está saindo pelo pólipo, então esse paciente não sente dor espontânea. Pólipos são mais comuns em crianças e adolescentes. A pulpite hiperplásica é um tipo de pulpite irreversível assintomática, com a formação de um nódulo pulpar.
	PULPITE IRREVERSÍVEL ASSINTOMÁTICA
	Sinais e sintomas
	Ausência de dor ou dor provocada pela compressão do tecido pulpar exposto
	Inspeção
	Deve ter exposição pulpar. Pode haver úlcera ou pólipo pulpar
	Palpação
	Negativa
	Percussão
	Negativa
	Teste de vitalidade pulpar
	Positivos ou poucos efetivos
	Exame radiográfico
	Cáries ou restaurações extensas com comprometimento pulpar
TRATAMENTO
- Conservador em dentes com rizogênese incompleta – ápice incompleto (pulpotomia – só remoção da polpa coronária)
- Radical em dentes com ápice completo – ápice incompleto (biopulpectomia – tratamento de canal de polpa viva)
NECROSE PULPAR
Como essa polpa ficou exposta ao meio bucal, que contem microorganismos, eles começam a invadir o espaço pulpar, o que leva a uma necrose pulpar.
Características:
- Liquefação: infecção bacteriana
- Coagulação: rompimento o feixe vásculo-nervoso
- Gangrenosa: coagulação + liquefação
	NECROSE PULPAR
	Sinais e sintomas
	Ausência de dor
	Inspeção
	Escurecimento da coroa dental (hemorragia pulpar – sist. vascular da polpa colapsado), cáries ou restaurações extensas com comprometimento pulpar
	Palpação
	Negativa
	Percussão
	Negativa
	Teste de vitalidade pulpar
	Negativo
	Exame radiográfico
	Cáries ou restaurações extensas com comprometimento pulpar
TRATAMENTO 
- Radical: necropulpectomia
PATOLOGIA PERIAPICAL
Com a exposição da polpa ao meio bucal, houve a invasão de microorganismos, o que leva a uma necrose pulpar e a ocupação o espaço pulpar pelos organismos que vão se multiplicando. Com a multiplicação vão ocupando todo o canal, atravessando o forame apical e chegando no tecido periapical.
- Conceito: complexo de tecidos, estruturas e elementos anatômicos que se localizam em torno do ápice radicular
ETIOLOGIA
- Os fatores são os mesmos do início (fatores biológicos, fatores químicos, fatores físicos) porque para se ter a lesão periapical é necessário ter um dente necrosado.
CLASSIFICAÇÃO
- Depende dos aspectos clínicos e radiográficos para confirmar se tem uma lesão periapical
As patologias são as seguintes:
- Periodontite apical aguda 
- Origem traumática
- Origem infecciosa
- Abscesso perirradicular agudo
	- Inicial
	- Em evolução
	- Evoluído
- Periodontite Apical Crônica
	- Cisto
	- Granuloma
- Abscesso perirradicular crônico
PERIODONTITE APICAL AGUDA
- Pode ter origem traumática ou infecciosa
PERIODONTITE AGUDA TRAUMÁTICA
Acontece quando, por exemplo, é feita uma restauração e não confere se há excesso oclusal. Esse excesso oclusal reflete na região do ligamento e o paciente começa a sentir dor vinda do ligamento periodontal. É uma periodontite porque o lig. periodontal está inflamado; apical pela localização; aguda porque a dor é espontânea; e traumática porque foi causado por um trauma oclusal por contato prematuro.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Sensação de dente crescido: porque o ligamento periodontal está inflamado e tende a expulsar o dente do alvéolo
- Dor provocada ou espontânea
- Dor localizada
- Dor à mastigação
- Dor à percurssão vertical: teste que com o cabo do espelho,se leves batidas na borda incisal (em sentido ao longo eixo do dente) para estimular o ligamento periodontal
- Polpa vital: único caso de lesão periapical que pode acontecer com polpa viva, já que a causa pode ser uma restauração
Teste de percurssão vertical
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Pode ter desde normalidade até um aumento do espaço do ligamento periodontal
TRATAMENTO
- Alívio oclusal por desgaste
- Se o paciente estiver com muita dor, pode prescrever de analgésico/antiinflamatório (24h a 48h)
- Biopulpectomia
PERIODONTITE APICAL AGUDA INFECCIOSA
- Agressão de alta intensidade causada por bactérias passam pelo forame apical e levam a uma resposta inflamatória aguda
ETIOLOGIA
- Evolução natural da necrose pulpar
- Pós-intervenção endodôntica em dentes portadores de polpa morta (quando a lima utilizada no canal leva as bactérias para o forame apical – flare-up)
Exemplo de periodontite apical aguda infecciosa causada por pós-intervenção endodôntica
ASPECTOS CLÍNICOS
- Sensação de dente crescido
- Dor espontânea
- Dor localizada
- Dor à mastigação, porque o ligamento periodontal está sendo comprimido
- Dor à palpação de fundo de sulco (ocasional)
- Dor à percursão vertical
- Polpa necrosada
Teste de palpação de fundo de sulco
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Normalidade
- Aumento do espaço do ligamento periodontal
- Rarefação óssea periapical
TRATAMENTO
- Necropulpectomia
ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO
- Conceito: patologia que se caracteriza pela presença de pus ao nível dos tecidos perirradiculares de um dente
- Tanto o diagnóstico quanto o tratamento de urgência dependem da fase evolutiva desse abscesso
- São divididas em fase inicial, em evolução e evoluida
ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO EM FASE INICIAL
É considerada em fase inicial quando a maioria do pus estiver na região apical ou no ligamento periodontal
ASPECTOS CLÍNICOS
- Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
- Sensação de dente crescido
- Dor à percurssão
- Sensibilidade à palpação
- Ausência de edema
- Teste de vitalidade: negativo
- Sintomas de ordem geral (ocasional)
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Normalidade
- Aumento do espaço do ligamento periodontal
- Rarefação óssea periapical
TRATAMENTO DE URGÊNCIA
LOCAL
- Acesso coronário
- Neutralização do conteúdo tóxico
- Limpeza foraminal / transpasse foraminal
- Drenagem via canal, pelo fato de a maioria do abscesso estar próxima ao canal
- Medicação intracanal
- Compressa morna
SISTÊMICO
- Medicação analgésica/ antiinflamatória/ antibiótica
ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO EM EVOLUÇÃO
Conforme o pus vai penetrando em outras regiões, é classificadode Em evolução 
ASPECTOS CLÍNICOS
- Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
- Dor à percursão
- Extrusão dental
- Edema consistente, sem ponto de flutuação (flutuação - ponto mais claro, onde sairia o pus)
- Sensibilidade à palpação
- Sintomas de ordem geral (ocasional)
Quando o abscesso está em evolução, ele está localizado ainda na região apical, mas também no trabeculado ósseo. O que segura o pus é uma estrutura chamada cortical óssea. Nesses casos a drenagem é via canal, e vai tentar acelerar esse processo do rompimento da cortical óssea com compressa morna. Nessa fase o dentista espera para o momento de atuar porque ainda é muito difícil conseguir a drenagem pela cortical óssea.
TRATAMENTO DE URGÊNCIA
LOCAL
- Acesso coronário
- Neutralização do conteúdo tóxico
- Limpeza foraminal / transpasse foraminal
- Drenagem via canal – mínima ou inexistente
- Medicação intracanal
- Compressa morna
SISTÊMICO
- Medicação analgésica/ antiinflamatória/ antibiótica
ABCESSO PERIRRADICULAR AGUDO EVOLUIDO
O que era buscado na fase de evolução, já está no evoluído, que é o rompimento da cortical óssea, com edema flutuante, com aparência de bexiga cheia de líquido.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Dor espontânea, moderada e pulsátil
- Sensação de dente crescido
- Dor à percurssão
- Sensibilidade à palpação
- Edema volumoso, localizado e flutuante
- Sintomas de ordem geral (ocasional)
Aqui a cortical óssea já foi rompida e o que prende o abscesso é apenas a mucosa. Também pode ser chamado de submucoso
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Aumento do espaço do ligamento periodontal
- Rarefação óssea periapical, que pode ser grande ou pequena
- Em raros casos, pode apresentar normalidade
TRATAMENTO DE URGÊNCIA
LOCAL
- Drenagem cirúrgica
- Neutralização do conteúdo tóxico
- Limpeza foraminal 
- Medicação intracanal
SISTÊMICO
- Medicação analgésica/ antiinflamatória/ antibiótica
*A drenagem cirúrgica vai servir para aliviar a dor do paciente, mas depois deve ser feita a necropulpectomia para que o abscesso não se forme novamente.
PERIODONTITE APICAL CRÔNICA
Um paciente que tinha uma pulpite irreversível sintomática, depois o paciente teve a pulpite reversível assintomática e necrose, e atingiu o periodonto, mas de forma assintomática. A dor foi do momento em que ele teve uma pulpite irreversível sintomática.
ASPECTOS CLÍNICOS
- Assintomático
- Sensibilidade à percurssão e palpação
- Alteração de cor (coroa)
- Dente cariado
- Polpa necrosada
- Queixa de dor num passado distante – há alguns anos atrás, por exemplo
- Ausência de edema
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Rarefação óssea periapical
-Em radiologia é como se fosse cistos e granuloma
ABSCESSO PERIRRADICULAR CRÔNICO
Todos as outras patologias já aconteceram, o paciente não procurou atendimento, não apresenta edema, mas apresenta: 
ASPECTOS CLÍNICOS
- Assintomático – sem dor espontânea
- Alteração de cor
- Cárie
- Ausência de edema
- Queixa de dor num passado distante
- Presença de fístula
*Fístula + teste de vitalidade negativo + lesão periapical na radiografia = abscesso periodontal
*Só a fístula pode ser um abscesso periodontal causado por bolsa periodontal
ASPECTOS RADIOGRÁFICOS
- Rarefação óssea periapical – as lesões normalmente são grandes porque é o caso que mais leva tempo para ser formado, então normalmente a lesão está bem desenvolvida
Em caso de o abscesso atingir mais de um dente, deve ser feito o rastreamento radiográfico
Deve-se colocar uma guta percha na fistula e introduzi-la até sentir firmeza. Depois é feito uma radiografia. A ponta da guta sempre estará direcionada para o dente que está causando o abscesso
 
TRATAMENTO
- Necropulpectomia
COMPLICAÇÕES
TECIDOS MOLES
- Celulites
- Fasceíte
CORRENTE SANGUÍNEA
- Bacteremia
- Trombose do seio cavernoso
MAXILARES
- Osteomielites
- Periostite
- Sinusite maxilar