Fraturas de pelve

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ORTOPEDIA
Conferência 07 – 28/08/14
FRATURAS DE PELVE
Trauma de alta energia
Representa 5 a 20% de mortalidade
Acomete mais adultos (17-40 anos) por trauma de alta energia e idosos
Geralmente são politraumatizados
Incidência:
3% dos atendimentos na emerGência tem fratura de pelve associada ou luxação.
13-18% são fraturas instáveis, ou seja, que v]ao sangrar sendo necessário atendimento de meergência
37% é classificado em Tile C (fraturas mais graves).
Estabilidade ligamentar: a pelve chama-se anel pélvico. Todas as vezes que se tem lesão, o anel abre ou fecha.
Sacroilíacos anteriores
Sacro tuberosos
Ílio lombares
Sacro espinhoso
OB: importante visualizar se existe alguma abertura ou junção.
A parte posterior da pelve é onde se tem maior estabilidade. A maior carga é transmitida para parte posterior.
CAUSAS DE SANGRAMENTO
Plexo venoso lombar retroperitoneal (maior causa), lesão arterial pélvica (em torno de 10%), osso esponjoso e aumento do volume da pelve.
FRATURAS EXPOSTAS
Exposta: maior risco de mortalidade e ou morbidade (morte por sepse).
Oculta: exposição por dentro do retro ou vagina.
Maior percentagem de infecção
No exame físico realizar toque retal e toque vaginal.
Se existir uma lesão à exposição: reto – colostomia pós-lavagem.
PROCEDIMENTOS DE EMERGÊNCIA
Parar sangramento (cruza as pernas do pct, amarra com um lençol, mantém a estabilidade até a cx e depois usa-se um fixador externo ou um tto definitivo), minimizar sequelas, estabilização da fratura – mobilização precoce do paciente e lavado peritoneal: pouco usado hoje.
MECANISMOS DO TRAUMA
Trauma ântero-posterior: ocorre abertura da pelve, que pode ser na frente através da parte óssea, ou sacro-ilíaca ou na região do sacro. Nessa situação os ligamentos podem se romper.
Trauma látero-lateral (acaba fechando): diminui raio da pelve, geralmente menos grave ou paciente chega mais estável. Não tem espaço grande para conter quantidade maior de sangue.
Trauma de cisalhamento vertical: pior de todos, abre a pelve e faz ascensão da hemi-pelve. Tem instabilidade rotacional e vertical. Além dele, vai ascender: a nível do sacro (parte neurológica investigar outros tipos de lesões), sacro-ilíaco ou pelve.
Combinados: lateral junto com vertical; é o mais comum.
SINAIS RADIOLÓGICOS DE INSTABILIDADE
No rx observa-se se existe desvio maior que 1 cm. 
Se houver avulsão do processo transverso de L5, mesmo que o raio X não aparente grave, é grave, porque ascende posteriormente.
 Avulsão da inserção do ligamento sacro-espinhoso. Avulsão da espinha isquiática.
ESTUDOS POR IMAGEM	
Rx: AP, In let (sentido cefálico para caudal com raio anteriormente, observa-se o assoalho), Outlet (cefálico para caudal com raio posteriormente, visualiza o sacro)
TAC: lesões sacrais imperceptíveis ao Rx, comprometimento da articulação sacroilíaca (SI). Atualmente é exame de rotina.
CLASSIFICAÇÕES
Obs: existem classificação de Tile, Young, AO.
Classificação de Tile
Tipo A: fraturas estáveis. Nada vai acontecer tto conservador (repouso + analgésicos)/
Tipo B: fraturas instáveis com desvio rotacional. Pode matar.
Tipo C: fraturas instáveis com desvio vertical. É a mais grave (instabilidade rotacional + vertical) Subdivide-se em 3 tipos:
C1: lesão unilateral
C2: bilateral
C3: também bilateral com fratura de acetábulo associada
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
Usa-se lençol para realizar compressão; antes as vezes é necessário cruzar as pernas se estiverem abertas. O lençol é passado no trocanter maior, isso estabiliza provisoriamente a pelve.
DECISÃO DA VIA DE ACESSO
Lesão de partes moles: abrasões e feridas. Deve-se se afastar delas, pois aumenta as complicações.
Lesões associadas: cicatrizes, colostomias, lesões de uretra/bexiga, cateter supra-púbico. São solicitados após tratamento inicial, para não interferir na via de acesso.
Óssea: onde foi a fratura - na sínfise, ramos, acetábulo, sacro e articulação sacro ilíaca.
TRATAMENTO
Tile A: sempre conservador, exceto se for deixar alguma deformidade estética.
Tile B: tem abertura da sínfise púbica. Se esta for até 2,5 cm, o tratamento é conservador, pois é considerada uma fx estável.. Se maior, realiza-se cirurgia: estabilização anterior, pois só nesta região há instabilidade.
Tile C: estabilização anterior e posterior (sendo esta mais importante).
Métodos de estabilização
Fixadores externos (mais utilizados na emergência), placas (na articulação sacro ilíaca, na asa ilíaca), barras sacras, parafusos ílio-sacros e combinados (fixador com placa, placa com parafusos ílio sacrais).
Fixador externo
Primeira escolha de tratamento na emergência, porque reduz mortalidade de 26 para 6%.
Pinos supra-acetabulares são mais estáveis.
Necessitam fluroscopia para sua inserção.
Podem ser usados na asa do ilíaco ou região supra-púbica.
OBS: quando se fala em parafuso, deve-se entrar no corpo, evitando ir anteriormente porque pode pegar vaso, raiz de L1 e L5, então há necessidade de observar por fluroscopia o caminho para a passagem do parafuso. Ver imagem AP e Perfil.
LESÕES ASSOCIADAS
TCE (se associada o índice de mortalidade é 50%), lesões abdominais, lesões torácicas, traumas de extremidades: 60 a 80%, lesões urogenitais: 8 a 12% (incidência global de 10 a 15% e lesão de uretra em 5% dos casos. Se sangue no meato uretral tem 100% de sensibilidade para dx de lesão de uretra. Mais comum em fraturas do ramo bilateral do tuber e ísquio, mais comum em Tile B), lesões do plexo lombosacral: 8% (raízes mais comumente lesadas são L5 e S1: verificar pela dorsiflexão plantar, incidência global de 10-15%. Se considerar somente fraturas Tile c, estão presentes lesões neurológicas em 40- 50%. No Denis II tem 28% das lesões associadas, no Denis III (medial ao forâmen, bem no centro do sacro) 56%, e nesta ocorre 76% de disfunção sexual ou urinária associada. Fx de pelve pode levar à esterilidade. O tto é a redução anatômica do anel), instabilidade hemodinâmica na chegada de 20% e índice de mortalidade de 15%.
COMPLICAÇÕES
TVP (prevenção: mobilização precoce - dorsiflexão plantar; utilização de compressores, meias elásticas e enoxaparina), TEP, SARA, lesão de grandes vasos, infecção e Morel Lavalle (descolamento de toda parte mole devido ao extenso sangramento da região. Pode evoluir com necrose).
Complicações tardias (se não fixar adequadamente ou reduzir tardiamente)
Consolidação viciosa (ou seja, consolidação não anatômica), pseudoartrose, dor crônica posterior (mesmo com redução anatômica da região sacro-ilíaca, muitos evoluem com dor crônica, independente do tratamento adequado), discrepância de membros: devido à ascensão da pelve e lesões nervosas.