LESÕES TRAUMÁTICAS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

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LESÕES TRAUMÁTICAS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
As lesões esqueléticas são mais comuns na criança
já que ela se expõe mais ao trauma (porém recebe
traumatismos menores - são exceção dessa regra
os traumas de alta energia, como acidentes de
trânsito).
Quando comparamos o osso de um adulto com o de
uma criança existem algumas particularidades que
fazem com que o tratamento e conduta sejam
diferenciados.
As fraturas nas crianças tendem a evoluir sem
intercorrências e sem deixar sequelas. O tratamento
conservador com imobilização gessada predomina.
Porém, há um grupo de fraturas que tendem a
evoluir com sequelas e deve receber tratamento
diferenciado.
Propriedades mecânicas
O osso imaturo é mais flexível e se deforma mais
antes de fraturar, por isso as fraturas são mais
simples.
Possui grande capacidade de consolidação e
remodelação, fazendo com que as fraturas se
consolidem mais facilmente e rapidamente.
Possui também grande capacidade de correção de
desvios residuais, inclusive encurtamentos.
Placa epifisária/fisária ou fise
Estrutura ímpar do osso infantil.
Também chamada de placa ou cartilagem de
crescimento.
É uma placa de cartilagem hialina localizada na
metáfise da terminação dos ossos longos
(comprimento maior que a largura).
É encontrada em crianças e adolescentes e
desaparece na fase adulta, quando se funde
completamente ao osso.
Tem a função de auxiliar no crescimento ósseo.
É uma região mecanicamente mais frágil e que se
sofrer lesões pode acarretar em sequelas tardias.
Separa a epífise da metáfase. Local de crescimento
do osso.
Crescimento longitudinal (comprimento) e
circunferencial (largura).
Possui 4 zonas
- germinativa
- proliferativa
- hipertrófica (lesões ocorrem com maior
frequência)
- ossificação endocondral
É avascular, ou seja, não possuem vasos
sanguíneos que passam pela fise, depende das
artérias que vem da epífise e da metáfise.
Nutrição por difusão do complexo arterial epifisário
e metafisário.
Em diversas partes do osso existe influência para o
crescimento ósseo, cada parte do osso possui uma
porcentagem de influência no crescimento
(potencial de crescimento). Essa porcentagem é
maior nas fises (principalmente do joelho e
cotovelo).
Anatomia do osso longo
- Fise: separa a epífise da metáfase
- Diáfise (corpo): parte longa do osso, tem a
função de proporcionar resistência. É composta
de tecido ósseo compacto
- Epífise: extremidades/pontas alargadas de um
osso longo. Tem função de articular o osso ou
ligá-lo a outro osso através de uma articulação.
Composta por uma fina camada de osso
compacto que reveste o osso esponjoso e
recobertas por cartilagem.
- Metáfise: parte da diáfise mais próxima das
extremidades, que começa a se expandir e
dilatar para formar a epífise.
Osso da criança
- Maior consolidação: cicatrização mais rápida
- Maior remodelação: tende a não crescer torto,
vai se alinhando/remodelando e fica muito
parecido com o normal. Quanto menor a criança,
maior a capacidade de remodelação.
- Maior flexibilidade
- Menor resistência mecânica (quebra mais
facilmente)
Particularidades do osso imaturo
- Torus: amassamento do osso, não chega a
fraturar e ter o separamento da cortical -
(compactação por forças compressivas,
característica do osso metafisário).
- Galho verde: fratura em apenas uma das
corticais, ou seja, apenas uma delas quebra
totalmente (parte do osso é lascada ou trincada,
mas o lado oposto permanece intacto).
- Deformidade plástica: envergamento ou
entortamento do osso. É mais comum na ulna
(as corticais permanecem íntegras)
- Fraturas epifisárias: envolvem a placa de
crescimento.
Lesões fisárias
Lesões que acometem a placa epifisária (cartilagem
do crescimento).
São responsáveis por 15% das lesões ósseas e
distúrbios de crescimento ósseo em crianças.
Mais comum em meninos que em meninas (2:1).
Mais comum nos membros superiores (rádio, úmero
e fíbula distal) já que a criança usa os braços de
apoio nas quedas.
Mais comum na região hipertrófica.
Classificação Salter-Harris
Divide as lesões em seis tipos:
- I: acomete a cartilagem e a fise (fratura fisária
completa, trajeto intrafisário).
- II: acomete a fise e vai se estendendo através da
metáfise (produz microfratura na borda
metafisária, trajeto fise-metafisário, poupando a
epífise).
- III: acomete a fise e vai se estendendo através
da epífise (trajeto epifisário-fise, poupando a
metáfise)
- IV: acomete tanto a fise, como a metáfise e
epífise. (trajeto epifisário-fise-metafisário)
- V: lesão por compressão de epífise, diminuição
na percepção do espaço entre epífise e diáfise
(não é visível no raio x).
- VI: acomete o anel pericondral (anel feito de
cartilagem que fica ao redor da cartilagem de
crescimento) - geralmente lesão por tração.
Tipo I e II: extra articulares, tratamento conservador
Tipo III e IV: intra articulares, tratamento cirúrgico na
maioria das vezes.
Tipo II é o mais comum.
Tipos mais comuns de fraturas em crianças
1. Fraturas incompletas
a. galho verde
b. torus
c. deformação óssea
2. Fraturas envolvendo a placa epifisária.
Tratamento das lesões fisárias
O tratamento depende de uma série de fatores:
- gravidade
- localização
- classificação
- idade do paciente (faz diferença pela capacidade
de remodelação, crescimento e consolidação,
quanto mais perto da maturidade óssea, menor o
potencial de consolidação, remodelação e
crescimento)
- potencial de crescimento da fise acometida
- úmero proximal: 30%
- úmero distal: 70%
- fêmur proximal: 30%
- fêmur distal: 70%
- rádio proximal: 25%
- rádio distal: 75%
- ulna proximal: 80%
- ulna distal: 20%
- fíbula proximal: 60%
- fíbula distal: 40%
- tíbia proximal: 55%
- tíbia distal: 45%
Lesões tratadas de maneira conservadora (sem
cirurgia): o tratamento depende da imobilização,
caso haja desvio, primeiro é necessário alinhar para
depois imobilizar.
Lesões tratadas com cirurgia: ocorre quando há
falha na redução fechada (sem abertura da pele e
contato com a fratura), fraturas expostas ou fraturas
articulares desviadas (salter-harris tipo III e IV).
Complicações das lesões fisárias
- Aceleração de crescimento (rara)
- Parada de crescimento (mais comum)
- total: problema no comprimento
- parcial: problema angular
- exemplo: lesão na porção distal do fêmur, que
possui 70% da capacidade de crescimento,
logo vou ter uma perda total do crescimento,
mas se a lesão for na parte interna da fise,
uma parte cresce e a outra não, fazendo com
que o osso desalinhe e fique torto
- Rigidez articular: a fise está próxima a uma
articulação, e toda lesão pode gerar rigidez na
articulação.
Fraturas mais comuns e importantes
Punho, clavícula, cotovelo e fêmur.
- Punho
extremidade distal do rádio e ulna.
é a mais comum.
a principal causa é que na queda coloca a mão
para proteção.
mais comum em meninos
influência sazonal (maior no verão).
é mais discreta, difícil de observar.
quadro clínico
- dor
- edema (pode ser grave ou não)
- desvio (depende da energia do trauma,
quanto maior a energia, maior é o desvio.
Observar a direção do desvio antes de iniciar
o tratamento - dorsal, volar, lateral ou
medial).
fazer exame neurovascular, pois no punho
passam vários nervos e artérias.
imobilização de tala entre articulação
antebraquial palmar ou axilopalmar, sem
necessidade da inclusão dos dedos.
a imobilização em garrafa é utilizada em
fraturas da mão (metacarpos) - extensão de 15º
a 20º da extensão do punho e 70º da
articulação carpometacárpica.
a gravidade dessa fratura é variável.
o tratamento é na maioria das vezes
conservador, algumas vezes é necessário
intervir para colocar a fratura no lugar e
imobilizar.
- conservador: tala ou gesso, fraturas sem
desvio ou com desvio mínimo, redução
estável.
- cirúrgico: redução fechada e fixação
percutânea (fio de aço ou fio de kishiner),
redução aberta e fixação.
- inclui o cotovelo dependendo do grau de
instabilidade da lesão (quando não imobiliza
o cotovelo, os movimentos de supinação e
pronação permanecem, gerando movimento
no punho). Em torus não tem problema não
incluir, mas quandoé uma fratura instável,
que precisa de cirurgia ou de colocar no
lugar e corre o risco de sair é importante
incluir.
- quando não consegue posicionar o osso o
tratamento é cirúrgico, pode incluir o
cotovelo em casos mais graves.
deformidade em garfo é típica dessa fratura.
- Cotovelo
articulação extremamente complexa, tanto do
ponto de vista biomecânico, como anatômico.
articulação com diversos acidentes ósseos.
diversos núcleos de calcificação, diversas
cartilagens de crescimento que aparecem em
idades diferentes.
é uma lesão difícil de interpretar, se é fratura ou
fisio, é importante ter em mente a sequência de
ossificação.
fratura supracondiliana do úmero ou fratura da
extremidade distal do úmero (50-86% dos
casos).
área de fragilidade mecânica (extremidade
mais grossa e centro mais fino).
mais comum em meninos de 5 e 6 anos.
mecanismo de trauma: queda com a mão no
chão (palma espalmada) para tentar se
defender, queda de alturas um pouco maiores
que a fratura de punho.
região altamente vascularizada, lesões graves
podem atingir vasos e nervos agravando o
caso. é importante a realização de exame
neurovascular.
quadro clínico: dor, edema, limitação funcional
e neurovascular, hematoma, complicações
neurológicas e/ou vasculares (artérias medial e
radial), síndrome compartimental.
Síndrome compartimental:
- edema intenso - a pressão dentro do
compartimento aumenta pelo edema e
hematoma, as estruturas passam a sofrer
devido ao aumento da pressão.
- a gravidade depende do desvio
- analisar (apertando a extremidade distal dos
dedos): cor, temperatura e enchimento
capilar.
- análise rápida da gravidade, apalpação do
pulso é mais difícil de conseguir. solicitar que
o paciente mexa os dedos.
classificação de gartland
- tipo 1: fratura sem desvio, embora haja
fratura supracondilar, o deslocamento
inexiste ou é mínimo; a fratura pode ser
visualizada em radiografias oblíquas.
- tipo 2: fratura com desvio, traço de fratura
evidente, mas existe contato entre as
corticais (cortical posterior intacta), embora a
fratura tenha deslocamento posterior, a
integridade posterior da córtex óssea está
preservada; é necessário considerar
radiografias contralaterais para ajudar a
determinar a anatomia normal do cotovelo.
- tipo 3: fratura com desvio completo, sem
contato com as corticais (cortical posterior
lesada, desvio póstero-lateral ou
póstero-medial). Nas radiografias em AP o
deslocamento pode ser póstero-lateral ou
póstero-medial; a rotação do fragmento distal
também deve ser considerada, embora
possa ser difícil de determinar. Nestes casos
a tomografia computadorizada pode ser de
grande ajuda.
tratamento (gartland)
- tipo 1: tratamento conservador, fratura
menos grave, geralmente tala gessada (4 a
6 semanas).
- tipo 2: tratamento conservador, gravidade
média, redução fechada (para reduzir o
desvio) e tala gessada (4 a 6 semanas),
depois gesso ou tala gessada na região
axilopalmar (a tala é utilizada no início
devido o edema, para evitar a compressão,
algia e síndrome compartimental, diminuindo
o edema passa para o gesso), o gesso é da
axila até o metacarpo.
- tipo 3: pode ser tratamento conservador ou
não, forma mais grave, muito instável.
- tratamento conservador: redução fechada
(feito tração e flexão - sem corte) + fixação
percutânea (passa o fio de kishiner sem
fazer via de acesso - passa através da pele
+ imobilização gessada (4 a 6 semanas)
- não conservador: redução aberta (abre para
colocar o osso no lugar) + fixação
percutânea + imobilização gessada (4 a 6
semanas)
complicações: perda de movimento, perda de
alinhamento, não consolidação, lesão vascular,
lesão neurológica, síndrome compartimental e
infecção.
- Clavícula
muito frequente em crianças, principalmente
em duas situações:
- idade escolar: (7-8 anos), a criança
geralmente cai ao brincar.
- recém nascido: 90% dos casos de fratura na
clavícula são obstétricas e ocorrem no parto.
a região da clavícula é uma região nobre, pois
ali passa vasos sanguíneos (como a artéria
subclávia) e o plexo braquial:
- o plexo braquial é um conjunto de 5 raízes
nervosas (C5, C6, C7, C8 e T1) que se
originam da região cervical e torácica e
formam um emaranhado nervoso que segue
próximo a região da clavícula.
- situado no pescoço e axila
- o membro superior é inervado pelo plexo
braquial
existem alguns diagnósticos diferenciais:
- lesão do plexo braquial na obstetrícia - por
causa do fórceps ou força, depende do grau
de energia no momento do parto pode
acabar ocorrendo a fratura da clavícula, mas
também pode estar associada a lesão do
plexo braquial.
- pseudoparalisia de parrot - sífilis congênita
que gera um processo inflamatório muito
grande e a criança para de se movimentar.
tratamento
- no rn não existe imobilização eficaz, pois
quando a criança para de sentir dor volta a
se movimentar.
- conservador na maioria dos casos, no rn a
imobilização é fazer com que o braço fique
mais pertinho do tórax com um alfinete na
roupa, junto faz analgesia (2 a 3 semanas).
- não enfaixar o tórax porque atrapalha a
criança respirar (expansão torácica)
- Quando é criança já pode imobilizar e usar
tipoia
- Orientar aos pais em relação a formação de
calos, que realinha, remodela, diminui e
volta ao normal
- cirúrgico: casos raros, quando é fratura
exposta e existe lesão neurovascular
- Fêmur
osso resistente, precisa de energia muito alta
para ter fratura, mais comum em meninos (2:1)
causa: queda, acidente, maus tratos (em
crianças que não andam, 80% dos casos é
maus tratos)
em crianças maiores: alta energia/politrauma
(examinar o XABCDE do trauma tendo cuidado
triplicado)
quadro clínico: dor intensa, deformidade do
membro e lesões associadas
tratamento
- idade e grau do desvio (principalmente
quando o membro foi encurtado) interferem
na escolha, a idade dita qual o potencial de
remodelação da lesão
- maioria conservador
- 0 a 6 meses: conservador, pode ser por
suspensório de pavlik (também usado na
displasia de quadril) ou gesso pélvico
podálico (GPP, é bastante utilizado, mas é
inconveniente para a criança e o cuidador
- 6 meses a 6 anos: GPP, tração + GPP,
cirurgia (hastes flexíveis - haste metálica que
fica dentro do osso ou fixador externo - dois
pinos de antes e depois da fratura e barra
externa, tira após 6 semanas). Geralmente a
tração e o GPP resolvem
- 6 a 12 anos: GPP + tração ou GPP + cirurgia
(hastes flexíveis ou fixador externo).
Geralmente utiliza-se a cirurgia.
complicações: encurtamento do membro,
hipercrescimento, não consolidação (raro),
necrose vascular, infecção
tipos de fraturas: