Controle de danos e politrauma

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ORTOPEDIA 
Aula 05 – Controle de danos em ortopedia 
14.08.2014 
 
Politraumas 
- o que é o controle de danos? 
- quais as respostas que ocorrem no organismo após politrauma? 
- como conduzir os múltiplos traumas 
- quando é melhor tratar os traumas ortopédicos? 
 
Controle de dano 
- termo da marinha americana, fazendo analogia à ortopedia. “Para manter o indivíduo bem, é necessário 
estabilizá-lo” 
 
Stone at al: 
 Quando temos um sangramento, seja pélvico, abdominal, temos que procurar tamponá-lo. Se 
necessário, devemos fazer ressecções lesões intestinais; ureteres e vasos não críticos são ligados e 
necessário drenar lesões bilio-pancreáticas. 
Tratamento definitivo após correção da coagulopatia, após esse primeiro controle. 
 O objetivo inicial é salvar a vida do paciente. 
 
“Baseado neste estudo (...), a recomendação é que a estabilização precoce das fraturas de ossos longos 
deve ser realizada em pctes politraumatizados”. 
- estabilizar não significa que o tratamento será definitivo. Permite-se que se possa fazer uma mobilização 
precoce ou qualquer outro tipo de salvamento de vida, estabilizando provisoriamente as fraturas de ossos 
longos. Caso agrida este paciente, pode ser que se ocasione sua morte. Estabiliza-se a lesão e, numa 
segunda etapa, desde que não se tenha lesões arteriais, consegue-se diminuir a morbidade e a 
mortalidade, além de uma das complicações, que é a pulmonar. 
 
Lesões musculo-esqueléticas 
Na década de 90 iniciou-se uma melhor preparação dos indivíduos que cuidavam dos 
politraumatizados, porque antes qualquer pessoa poderia socorrer um trauma. Muitas vezes, se tinha um 
pcte com uma fx estável que se tornava instável, ou uma lesão no nível da coluna que com a manipulação, 
tornava-se irreversível e deixava o paciente para/tetraplégico. Devemos lembrar que uma das 
complicações mais comuns dos politraumatizados são as pulmonares, por isso temos de evita-las. 
- aumento da incidência da síndrome do estresse respiratório em adultos (SIRS) e como consequência há 
a CARS (síndrome da resposta compensatória inflamatória), que depende do sistema autoimune, 
macrófagos, IL 
- preconização do early total care (ETC) = fixação precoce de todas as fraturas e lesões 
- complicações pulmonares em pctes após lesão grave torácica e hemorrágica 
 O ETCA preconizou a fixação precoce das fraturas, sendo que atualmente não é feito para todas 
as fraturas. O que realmente precisamos fixar e o que podemos esperar até a estabilização do paciente 
(controle de danos ortopédicos). A fixação não é um tratamento definitivo, pode ser provisória e numa 
segunda etapa se faz, então, o tto definitivo, evitando que se façam complicações pulmonares, que são o 
que mais ocasionam mortes nos pctes após uma lesão grave, principalmente em traumas torácicos. 
 
Politrauma 
 Principal causa de morte entre 5-44 anos. As lesões quando não levam ao óbito, deixam sequelas 
permanentes. 
 Conjunto de lesões múltiplas simultâneas, de vários segmentos do corpo, em que pelo menos uma 
ou a combinação de várias é potencialmente fatal ou ISS (injury severity score) >18. 
No politrauma ocorrem: 
- primeiro choque: trauma em si – SIRS/CARS � liberação de citocinas inflamatórias 
- segundo choque: hemorragia sem controle com instabilidade cardiovascular, lesões por 
isquemia/reperfusão, tecidos desvitalizados, contaminação. 
- cirurgião = indicação inadequada 
 Se o cirurgião não tiver uma conduta adequada, poderá prejudicar o estado do paciente. 
Segundo choque: cirurgião 
- procedimentos cirúrgicos prolongados 
- perda de calor e sanguínea 
- cirurgia ou UTI inadequada ou tardia 
� nem sempre estará indicada fixação de todas as lesões ortopédicas 
� tempo adequadro; 5º e 10º dia 
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 Por vezes, o pcte não está em condição de fazer um procedimento prolongado (um tto definitivo), 
tem-se que evitar que o indivíduo vá a óbito. Cuidar para que o pcte não faça hipotermia no CC. Devemos 
lembrar que nem sempre está indicado a fixação para todos os traumas ortopédicos. 
 
Opções de tratamento 
- qual pcte deve receber ETC ou DCO? Quais as fraturas que devem ser fixadas de forma definitiva no 
momento do trauma? 
- Qual o tempo de fixação? Quando se deve fazer? 
 As intervenções cirúrgicas devem ser curtas, visando diminuir a taxa de mortalidade dos pacientes, 
resultando na diminuição das complicações pós traumáticas (sepse, coagulopatia, FMOS, SARA) 
 
Controle de danos 
- intervenções cirúrgicas curtas 
- taxas de mortalidade reduzidas 
- diminuição das complicações politraumáticas: sepse, coagulopatia, disfunções de múltiplos órgãos. 
 
Tríade letal 
- hipotermia 
- acidose 
- coagulopatia 
 O indivíduo tem lesão, e nela ele pode produzir hemorragia, pode fazer coagulopatia ou pode, com 
a exposição, pode fazer hipotermia. Ainda, o pcte pode estar com hipoperfusão e ter uma acidose. 
 
Controle de dano ortopédico – indicações 
- hipotensão: 90 mmHg > 70 min 
- hipotermina: < 34 °C 
- coagulopatia: 
 Tempo de protrombina > 19s ou 
 Tempo de tromboplastina parcial > 60s 
 Plaquetas < 90.000 
 Presença de acidose, pH < 7,2, com lactato alto 
 
Escore de avaliação do trauma 
- Glasgow 
- condição clínica do pcte 
- abbreviated injury scale 
- injury severity score 
- anatomic profile 
- revised trauma score 
 São várias escalas que existem para serem consultadas no pronto atendimento, sendo variáveis 
de serviço em serviço. 
 
Atenção maior em quais pacientes? 
- Bordeline 
- Instáveis 
- Extremos 
 
Borderline 
- politrauma + injury severity score > 20 + politrauma torácico abdominal 
- politrauma + trauma pélvico + choque hemorrágico PA < 90 mmHg 
- RX contusão pulmonar bilateral 
- Pressão arterial pulmonar média > 24 mmHg 
 É o paciente que, a primeira vista, parece estar bem, porém começa a descompensar e pode vir a 
óbito. Quando se tem um trauma pélvico, muitas vezes há um sangramento abundante, podendo 
descompensar abruptamente, levando a um choque. Pode-se também ter um paciente que não tem dx a 
um primeiro olhar, ao raio x, somente contusão pulmonar bilateral, que não denota bom prognóstico. 
 Dar atenção especial ao paciente Borderline, sempre! 
 
Lesões do anel pélvico 
- hemorragia: combinação de sangramento ósseo, venoso e arterial o maior sangramento é o venoso – 
plexo venoso 80%) 
- lesões do anel posterior estão associados com 2-3x mais transfusões sanguíneas 
- estabilização pélvica minimamente invasiva 
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* Incidências radiográficas para a pelve: PA e Inlet e outlet (inclinação de 45º caudal ou cefálico) 
 
 Formado por: asa do ilíaco, sacro, púbis e ísquio, além de estruturas ligamentares e articulações. 
 Lembrar que os ossos e as articulações compõem, “literalmente”, um anel nesta região. Qualquer 
instabilidade que ocorra, poderá haver uma abertura. Se o trauma com compressão lateral, fará com que a 
pelve se feche, diminuindo o volume. Se o trauma for frontal, a pelve se abre e aumenta seu volume, 
consequentemente, haverá mais sangue dentro da cavidade. 
 A parte posterior da pelve é a responsável por sua estabilidade. A parte anterior pode abrir, 
sangrar, aumentar volume, porém não confere na lesão instabilidade vertical. Quando se lesa a parte 
posterior, pode-se ter a instabilidade vertical, tendo além da abertura, a ascensão, que é o trauma mais 
grave que existe. Este último quadro promove grande sangramento, sendo associado com 2-3 vezes mais 
transfusões sanguíneas, devendo estanca-lo, através de uma estabilização minimamente invasiva. 
 No local do acidente, como atendimento imediato, pode-se cruzar as pernas do paciente, se opta 
por colocar um lençol no nível do trocanter maior (se fosse na asa do ilíaco, poderia abrir a fx para 
posterior). Na sequencia, no hospital se faz o tto definitivo necessário. 
 Quando se fala em plexo venoso, tem-se centenasde vasos, vários conhecidos e outros vários 
desconhecidos. Eles se encontram a nível do sacro à asa do ilíaco, depois passando para outras áreas. 
Há uma região denominada de “corona morta” (?), onde sangra muito, onde não se consegue clampear 
vasos. Faz um grande hematoma, retroperitoneal, não conseguindo delimitar corretamente sua 
localização. Deve-se estabilizar, de qualquer maneira. 
 Se houver abertura de até 2,5 cm na sínfise púbica (considerado estável), o tratamento é 
conservador. Caso seja > 2,5 cm (considerado instável), a indicação é cirúrgica; 
 Lembrar! 85% do sangramento, da instabilidade, se dá a nível de plexo venoso. 
 
Pelve: artéria ilíaca interna. 
1. Artéria iliolombar 
2. Artérias sacro-laterais 
3. Artéria glútea superior 
4. Artéria obturatória 
5. Artéria pudenda interna 
6. Artéria glútea inferior 
7. Artérias vesicais 
Por vezes, se tem um pequeno vaso sangrando, aparentemente sem grande comprometimento, como 
a artéria iliolombar, porém, ao longo do tempo essa artéria sangra tanto que na sequencia, por exemplo, 
um paciente que era bordeline, pode fazer complicações. 
 
Caso clínico: 
 Masculino, 35 anos, colisão auto x auto. A colisão ocorrida fez com que o paciente tivesse lesão de 
partes moles, com extensa abertura da sínfise púbica. Quando se tem uma abertura (fx) anterior, deve-se 
procurar também em outras partes, pois há grandes chances de ocorrer mais lesões em anel pélvico. 
 Faz-se o rx inicial, se o paciente estiver instável procurar-se estabilizá-lo. O paciente é levado ao 
centro cirúrgico e fecha-se o anel pélvico. A melhor maneira deste fechamento sem agressão é colocar 
fixador externo. Ao parar de sangrar, conseguiu-se estabilizar o doente. Caso não pare o sangramento, o 
paciente ainda se mantiver instável, deve-se fazer acesso anterior, colocando compressas na articulação 
sacro-ilíaca posterior. Coloca-se compressa também em outros espaços para promover o tamponamento. 
O paciente é mandado para UTI e ao se estabilizar o sangramento, pode-se retirar as compressas ou ter 
os exames complementares feitos (angiografia, tomografia, embolização, etc). 
 Atenção! Quando se quer observar o assoalho pélvico, deve-se pedir a incidência inlet (inclinação 
da ampola do raio x de 45-50° no sentido caudal). Quando a ampola é colocada no sentido cefálico, temos 
a incidência outlet. 
 
Múltiplas fraturas associadas a trauma torácico 
- fraturas de ossos longos: fx MMII, fêmur tíbia 
- Na emergência fazer fixação externa 
 Cuidados especiais na região do tórax! Deve-se primeiro realizar a estabilização provisória, para 
primeiro melhorar a condição pulmonar, para depois haver tempo de correção da fx existente. 
 
Fixação externa 
Ideal para pacientes instáveis, pois é uma cirurgia rápida. Deve ser considerada em pacientes com 
fx de fêmur, lesão do anel pélvico com hemorragia, lesões múltiplas em idosos (descompensam muito 
rápido, primeiro acometendo pulmão, formação de escaras) 
Benefícios inquestionáveis em trauma craniano, trauma torácico e membros gravemente lesados. 
*trauma craniano + trauma pélvico: + de 50% dos pacientes vão a óbito. 
 
 
 
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Sínteses definitivas 
Qual é o melhor tempo? 
- acima de 6 dias – ideal para operação 
- janela de oportunidade (passou-se a fase inflamatória) 
- estabilização clínica 
- cuidar na higienização dos pinos externos – risco de infecção 
- tratamento definitivo: parafuso, haste intramedular, placas. 
 
Trauma Geriátrico 
- Taxas de mortalidade mais elevadas 
- Lesões pélvicas aumentam a incidência de lesões artérias (placas ateromatosas) – vasos são mais 
rígidos 
- Comorbidades (HAS, DM, cardiopatia) 
- Trocas teciduais mais lentas 
*Funções orgânicas já não são as mesmas. 
*facilmente podem fazer hipotermia, pois tem maior tendência em perder calor 
 
Trauma geriátrico – crianças não são mini-adultos!!! 
- Maioria dos pacientes pediátricos sobrevivem 
- Sequelas são muito mais comuns, principalmente de SNC, muscular e sistema esquelético 
(principalmente nas áreas fisárias – pois são áreas de crescimento) 
- Facilitar a mobilização precoce – estabilizar fraturas 
-Minimizar complicações tardias 
 
*Para o controle de danos é necessário uma equipe multidisciplinar: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, 
dentre outros.