Síndrome compartimental

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Ortopedia
! ! ! ! ! Síndrome Compartimental!!
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Criança de 6 anos, masculino.!
Trauma direto por peso de papel no dorso da mão esquerda ha 6 horas.!
Dor intensa aos movimentos dos dedos!
Incapacidade para pinçar o polegar/dedos.!
Incapacidade para pinca polegar/dedos e flexão das MFs.!!
! É visível um grande edema na mão da criança, que permanece 
em semiflexão de dedos e extensão das metacarpofalanges, que 
deveriam estar em flexão para fazer o pinçamento com o polegar. O 
antebraço também está edemaciado e existem bolhas, chamadas de Flictenas (bolhas advindas de edema), 
preenchidas de líquido intersticial. Isso ocorre pois o edema está tão grande que o líquido passa para um 
terceiro espaço, que será resultado de um descolamento da epiderme.!
! Toda vez que estivermos em local de trauma com flictenas, podemos dizer que o local está sendo 
submetido a um grande edema. É um dos sinais que esse edema deve ser acompanhado. !!
O que fazer? !
- Radiografias!
- Analgesia: podem ser utilizados analgésicos comuns, dando dipirona VO 1 gota/kg. Não utilizar 
medicamentos muito potentes pois podem mascarar os sintomas.!
- Elevar o membro para ocorrer uma drenagem do edema pelo próprio peso distal-proximal. Além disso 
pode-se tentar fazer a movimentação da mão tentando movimentar passivamente os dedos. !!
* Em geral, nesse tipo de trauma contuso não existe fratura. Mas como pode ocorrer, faz-se o raio-x em 
incidências AP e oblíqua. !!
Se nada diminuir o edema (pós ser feita drenagem, analgesia com dor intensa 
persistindo), deve ser realizada uma Fasciotomia, em que se abre os músculos 
da palma, musculatura tenar, musculatura hipotenar gerando 2 incisões no dorso 
da mão, entre o 4 e 5 dedo e a outra entre o 2 e 3; perfurando a fáscia e abrindo 
a pinça. Eventualmente não se fecha as incisões nas primeiras 24 horas.!!!
Sindrome compartimental:!
! É um grupo de sinais e sintomas resultante do aumento da pressão dentro 
de um espaço limitado, comprometendo a circulação e função dos tecidos. !!
No MMSS:!
! Ligada a fratura supracondiliana umeral, embora isso tenha ocorrido mais no passado do que nos 
dias atuais. Antigamente se reduzia a fratura e colocava gesso; como deve-se manter a região flexionada, 
aumentava-se a pressão sobre as artérias locais e consequentemente ocorria mais SC. Hoje em dia há 
fixadores externos que garantem uma melhor posição do cotovelo, tornando esse acontecimento mais raro 
(1%). !
! A criança é a mais atingida, porém qualquer trauma pode causar síndrome compartimental, com 
edema e compressão de compartimentos. !
No antebraço temos 3 compartimentos:!
- Volar: musculos flexores e pronadores.!
- Dorsal: musculos extensores e supinadores (ECD, ELP, EUC). !
- Mobile Wad (compartimento móvel): ERCC, ERLC e BR (extensão e desvio radial do punho). Quando 
você faz supinação ele segue em sentido da palma, quando faz pronação, ele vem para o dorso.!!
Compartimentos da mão: dez!
- Quatro interosseos (IO) dorsais!
- Três IO palpares!
- Tenar!
- Hipotenar!
- Adutor do polegar (inervação ulnar pois e comporta como um IO)!
* Podemos ter uma sd compartimental de mão que não atinge o antebraço. !
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Membro Inferior:! !
! Fraturas dos ossos da perna fechada são as que mais causam SC, principalmente em adultos 
jovens e as fraturas de maior associação com a síndrome são do 1/3 proximal.!
- 5 compartimentos da perna:!
! A: anterior (m. tibial anterior, extensores dos dedos)!
! B: lateral: músculos fibulares (curto e longo)!
! C: Tibial posterior (gastrocnêmio). Alguns autores juntam esse compartimento com o superficial.!
! D: Posterior Profundo (Gastrocnêmio e Sóleo)!
! E: Posterior Superficial (Gastrocnêmio e Sóleo)!!
SD COMPARTIMENTAL AGUDA!
É pouco frequente, mas muito grave, pois causam alterações funcionais muito expressivas.!
- Tem repercuções funcionais importantes!
- Pode ter implicação legal – iatrogenia!
- Qualquer idade, sexo!
- Pode afetar tanto MMSS como MMII!
- Várias causas, mais frequente, fraturas!
! As alterações funcionais decorrentes de uma SC tanto no MS como MI são muito grandes. Toda vez 
que existe um edema precisa-se realizar investigação. As fraturas muitas vezes geram uma dor 
desproporcional ao trauma, portanto é necessária a investigação sempre.!!
Etiologias:!
Diminuição do tamanho do compartimento!
- Alguma coisa que por fora aperte o local; ex. gesso!
- Lesão por esmagamento!
- Queimadura/congelamento: geram uma rigidez na pele, ela fica dura !
- Pressão externa localizada: ex. quando o paciente coloca uma agulha de crochê dentro do gesso para 
coçar a região. !!
Aumento do volume do conteúdo!
- Lesão vascular; exemplo de lesão da art. femoral em que se usou uma veia para revascularizar, o 
paciente pode desenvolver uma sd compartimental de perna.!
- Distúrbios da coagulação/hemofilia: grande sangramento próximo do cotovelo ou joelho.!
- Infecção: edema, produção de secreção. !
- Síndrome Nefrótica: excesso de edema corporal.!
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Fisiopatologia!
! Pode ser por diminuição do compartimento ou aumento do 
conteúdo (o mais frequente é o trauma), causando alteração de fluxo 
arterial e edema, o que resulta em isquemia muscular.!
! A isquemia muscular aumenta a liberação das substâncias 
vasoativas (histamina) que desencadeiam o aumento da 
permeabilidade capilar, aumento do edema e pressão intramuscular, 
o que causa maior edema. Há maior compressão arterial e maior 
compressão do retorno venoso e linfático, reduzindo o retorno 
microcirculatório, aumentando a liberação de histamina. A partir de 
então entra-se em um ciclo vicioso.!
! Neste ponto, onde se tem aumento de pressão, não adianta 
colocar a perna ou mão para cima pois já está instalada a síndrome. 
A solução é a Fasciotomia, em que, novamente, abre-se a 
musculatura que então irá liberar a pressão.!
! A fasciotomia é feita quando se tem certeza que não há como reverter esse processo de dor com 
analgésicos e de edema com elevação do membro, movimentação dos dedos. Se houver redução de 
sensibilidade como queixa e cianose, a sd está instalada. !!
Clínica: 5 Ps!
- Dor!
- Edema!
- Diminuição da sensibilidade!
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- Cianose!
- Pulso!
! Em geral, ocorre quando há aumento da dor e redução do movimento ativo mesmo depois da 
imobilização da fratura.!
* Dor e edema são os sintomas principais.!!
Exame Complementar: !
Infelizmente não existem outros métodos complementares de diagnóstico além do raio-x. !!
- Método de Whitesides: Em 1975, um método em que a medida da pressão intramuscular poderia nos levar 
a uma condução mais rápida da sd compartimental foi criada. Uma agulha é colocada dentro de um 
compartimento ligado a uma coluna de água que mede a pressão do compartimento corporal. Se pressão 
estivesse acima de 30mmHg seria dx de síndrome compartimental. Porém, muitos pacientes com sd 
compartimental tinham medida menor, e muitos que estavam apenas com edema da fratura estavam 
maiores, portanto não é exato. Não utilizado, já que não é fidedigna e de difícil realização. !
! A conclusão é que o que é levado para diagnóstico são os sinais clínicos. !!
Fasciotomia do antebraço!
! Toda vez em que vamos abrir uma fascia muscular devemos faze-la de 
forma ampla. Então se tivermos que abrir o antebraço, devo fazer um acesso 
amplo como…!
- Acesso de Henry!
- Willis e Rorabeck!
! …em que vou entrar ou entre o flexor radial do carpo e os flexores dos 
dedos, ou entre estes e o flexor ulnar do carpo. O importante é que deve-se abrir 
a fscia bicipital e o túnel do carpo, pois os músculos flexores dos dedos estão 
passando pelo túnel. !
! Depois da abertura, deve-se fechar as incisões apenas com aproximação, deixando o máximo 
aberto (deixando a musculatura “respirar") desde que dificultando a exposição de nervos (por isso os cortes 
não são feitos em linha reta), e depois de cerca de 24 - 72 horas vai se diminuindo o espaçoe suturando a 
pele.!!
Fasciotomia da perna !
! O acesso também é longo, na face posterior da fibula. !!
Tratamento:!
Descompressão imediata é emergencial pois as lesões teciduais ocorrem: !
- Múscular: após 5 hs de início, e em 8h lesão irreversível!
- Nervo: 4h neurapraxia; e em 8h lesão irreversível!
* Não estamos falando do edema pós fratura que reduz em algumas horas, mas sim do edema que 
continua, forma flictena, e nada melhora a dor. !!
Conceitos sobre fasciotomia:!
- Ampla!
- Aproximação da pele iniciando após 24hrs!
- Curativos diários!
- Segunda intenção. Algumas áreas ficam em segunda intenção, ou seja, abertas, pois não conseguimos 
fechar totalmente a pele, assim ela irá cicatrizar de dentro para fora. Em seguida esse espaço ou é 
enxertado ou deixa-se aberto quando o espaço for menor que 1 cm.!
- Enxerto de pele!
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Tratamento após fasciotomia!
! Reabilitação para que ele volte a ter uma função do membro. Se este edema ainda assim não se 
resolver, temos uma sd compartimental crônica.!!
Sd de Volkmann: é uma síndrome que ocorre quando temos um compartimento 
submetido a uma pressão muito grande, o membro superior fica afinado, o punho 
assume posição flexionada, a mão fica em extensão e o polegar em adução. É 
esse tipo de situação que queremos evitar com o dx precoce. !
! O tratamento dessa isquemia é cirúrgico, baseado em ressecção do 
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tecido fibroso, alongamento tendinoso, retalhos microcirúrgicos, neurólise, enxerto de nervo.!!
Conclusão da Sd. Compartimental Aguda!
- Dx clínico precoce, dor, edema.!
- Acima de 8hrs há possibilidade de lesão irreversível!
- Reabilitação precoce, evitar as posições antifuncionais. !!
Sindrome Compartimental Crônica!
! Aumento transitório da pressão intracompartimental: compressão menor, relacionada a uma falta de 
alongamento de músculo não preparado para o exercício feito. Um exemplo eventual é quando a pessoa 
está correndo e tem dor na face anterolateral da perna, esta é uma dor por conversão do músculo tibial 
anterior e dos extensores dos dedos. Também pode ocorrer no MS, em pessoas que fortalecem demais o 
triceps e bíceps, fazendo uma dor muito grande no momento do exercício, curando com cãibras. Cede com 
repouso.!
! Raramente há indicação cirúrgica, deve ser feita a reabilitação/fortalecimento muscular e 
redistribuição da carga.!!!
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