Variabilidade da Pressão Arterial

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As funções biológicas têm variações indispensáveis à
vida; a medição dos marcadores destas funções evidencia
estas variações. Esta variabilidade, que está integrada em
complexas conexões nos núcleos profundos do cérebro, é
indispensável à manutenção da vida; sabemos que a
deteção de ausência de variabilidade da frequência car-
díaca (FC), da pressão arterial (PA) e da frequência respi-
ratória é um sinal de morte iminente. A variabilidade da
pressão arterial ocorre por inúmeros fatores, de que são
exemplos a variabilidade da respiração e da frequência
cardíaca, o comportamento do baroreflexo, os fenómenos
oscilatórios com origem no sistema nervoso central, a
variabilidade vasomotora local, com origem muito
variada, o espessamento das paredes arteriais, entre mui-
tos outros. 
Os nossos ancestrais teriam elevação da pressão arte-
rial, da frequência cardíaca, da frequência respiratória,
durante uma caçada ou durante o ato sexual. No dia a dia
da sociedade atual, tudo se passa de forma menos pouco
clara. Para nos centrarmos na Europa apenas, não fazemos
ideia da variabilidade das funções vitais em cidadãos
jovens e idosos, na bacia do mediterrâneo, na Europa cen-
tral, nos nórdicos ou no leste.
Parece então sensato utilizar os seguintes dados como
base:
- A PA varia, logo a sua avaliação em termos de esta-
belecer um diagnóstico, iniciar uma terapêutica, avaliar os
resultados da terapêutica, tem de ser feita repetidamente,
de forma rigorosa, ao longo das 24 horas e em períodos
de stress e de repouso. Como fazê-lo em fase de conten-
ção de meios, é um desafio interessante. Não pretende-
mos sub-estimar o valor da MAPA nas suas indicações pre-
cisas (1-3).
- A associação entre a elevação da PA sistólica e o risco
de AVC parece consistente (2,3). Há que estar atento ao grau
de elevação da PA que ocorre «em picos» nos nossos uten-
tes que, frequentemente, necessitam de medicação por
este motivo.
- O grau de disautonomia presente nas sociedades
antes mencionadas não está estudado como tal, mas inú-
meros factos apontam para a sua presença, quer sob a
forma de síndromes mais ou menos bem definidas, quer
como factos do quotidiano: síndrome de fadiga crónica,
síncope postural, entre outros (4,5) Assim, teremos sempre
de considerar o papel do sistema nervoso autónomo
(SNA) no tratamento da hipertensão arterial (HTA), apesar
de os bloqueadores adrenérgicos considerados em geral
hoje-em-dia parecerem não ser fármacos de 1.ª escolha
(a não ser em indicações formais).
O conhecimento de que tratar eficazmente a HTA
reduz os eventos cardiovasculares fez cinquenta anos em
2010. Todos sabemos desde há muito que a pressão arte-
rial é um parâmetro com grande variabilidade, que essa
variabilidade se relaciona com inúmeros fatores e tem
Recebido para publicação: Abril de 2012
Aceite para publicação: Abril de 2012
Fátima Ceia
Médica, especialista em Medicina Interna, professora
associada convidada da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Nova de Lisboa. Hospital de S. Francisco
Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Variabilidade da Pressão
Arterial: Um novo desafio
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efeitos adversos evidentes. Curiosamente, a variabilidade
da pressão arterial (VPA) tem sido muito pouco estudada
(2,6), talvez porque a metodologia rigorosa para o seu
estudo seja extremamente complexa. Alguns dados recen-
tes vieram lançar uma explosão de interesse neste tema.
O comentário de DL Clement no E-Journal do ESC
Council on Clinical Practice (3) é muito interessante e coloca
de forma muito clara as principais questões e dúvidas
nesta área, devendo ser complementada a sua leitura pelo
artigo de Mancia e pelo editorial de Kraskoff (2,6).
Destacamos os seguintes pontos:
1. Deve a VPA entrar na definição de HTA?
Persistem várias dúvidas:
- Que grau de variabilidade deve ser considerado pato-
lógico? Deve ser considerada a % de variação em função
dos valores basais? E em que doentes? Sabemos, por
exemplo, que a VPA aumenta com a idade, em parte
devido ao espessamento das paredes arteriais.
- Existe alguma relação entre a VPA e a função auto-
nómica? De notar que não parece existir relação entre a
VPA e a variabilidade da frequência cardíaca.
2. Qual o impacto prognóstico da VPA? Existem estudos
que demonstram um maior risco de eventos cardiovascu-
lares (CV) e de AVC nos doentes com maior VPA, tenham
ou não patologia de base
Deverá a HTA ser classificada incluindo a VPA? A ser
assim, serão alterados a classificação do risco e a avalia-
ção do prognóstico e vai ser influenciada a decisão tera-
pêutica farmacológica.
3. Atualmente, parece existir evidência de que modu-
ladores dos canais do cálcio poderão reduzir mais o risco
de AVC e também a VPA (4), o mesmo sucedendo com IECA
e ARA II, em comparação com bloqueadores adrenérgicos,
que aumentam a VPA. Este fato não está explicado e são
necessários mais estudos para o comprovar.
Em suma, para o clínico prático, 
é preciso não esquecer:
1. Não é suficiente que o nosso doente tenha quase
todas as medições de consulta em valores “aceitáveis”,
porque não sabemos o que sucedeu em todo o outro
tempo. Devemos obter o máximo de medições. 
2. O que explica as variações da PA? Muitos fatores
podem estar em causa (Quadro 1).
25
Revista Factores de Risco, Nº27 OUT-DEZ 2012 Pág. 24-26
Quadro I
Fatores responsáveis pela variabilidade da pressão arterial *
«Um alerta muito especial para a hipotensão postural do idoso, 
que é muito frequente e pode determinar riscos adicionais 
e agravamento do prognóstico.»
Relacionados com a terapêutica 
• Horário das tomas versus horário 
da consulta
• Má aderência à terapêutica 
Má aderência às medidas não farmacológicas
Dificuldade em compreender a necessidade
de tratar uma situação assintomática
Má aderência à terapêutica farmacológica
Terapêutica farmacológica muito complexa
Efeitos adversos dos fármacos
Dificuldades económicas na aquisição dos fármacos
Fatores sociais • Fatores ambientais, sociais 
Instabilidade social
Variabilidade de adaptação à instabilidade social
Perda ou instabilidade laboral
Instabilidade na família e/ou no local de trabalho
Fatores individuais
Variabilidade de adaptação dos sistemas neurohormonais
Consumo variável de álcool, substâncias ilícitas, estimulantes
* Admitmos que, no consutório, a PA é medida sempre no mesmo horário, com as condições de ambiente adequadas, com equipamento testado, na mesma posição, segundo as normas obrigatórias (1).
Do plano terapêutico fazem parte encontrar esses fato-
res e tentar dar-lhes solução, a par da adaptação da tera-
pêutica farmacológica. 
2. Como avaliar a VPA?
A avaliação na consulta tem condicionantes bem
conhecidas. Mas é preciso não esquecer, para além do
fator «HTA da bata branca», outros como a relação entre a
hora da toma da medicação e a avaliação da PA, ou as
alterações à aderência à terapêutica (o doente tomou a
prescrição porque vinha à consulta, ou então não tomou,
por exemplo, o diurético, exatamente por esse motivo…).
Devem ser obtidas na consulta várias medições, o
máximo possível.
A MAPA é importante, por nos mostrar a PA média nas
24 horas, bem como eventuais picos tensionais, por vezes
sendo explícita a sua relação com eventos da vida do
observado, e ainda por nos mostrar se há ou não descida
da PA durante a noite. Mas a MAPA não pode mostrar
variações em períodos de tempo menores que 15 minutos
e as oscilações da PA ocorrem em períodos de tempo
muito menores.
3. No que se refere à terapêutica farmacológica,
parece existir alguma evidência de que os moduladores
dos canais do cálcio não taquicardizantes sejam os fárma-
cos de 1.ª linha, em associação eventualmente com IECA
ou ARA II, se indicação específica (melhor controlo da PA,
insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preser-
vada, diabetes mellitus, doença renal).Não esquecer que,
nos doentes com IC com fração de ejeção diminuída, os
moduladores dos canais do cálcio aprovados são a amlo-
dipina e a felodipina.
Um alerta muito especial para a hipotensão postural
do idoso, que é muito frequente e pode determinar riscos
adicionais e agravamento do prognóstico (7). A determina-
ção da PA no idoso é obrigatoriamente sempre feita em
decúbito e de pé.
4. Alguns estudos demonstraram que a variabilidade
da PA consulta-a-consulta com períodos de descompensa-
ção frequentes é indicador de mau prognóstico CV. Este
facto tem de ser um sinal de alerta importante para os clí-
nicos, que deverão insistir na busca dos fatores de des-
compensação e na sua abordagem.
De qualquer forma, são ainda necessários muitos estu-
dos corretamente delineados para responder a estes
várias questões, pelo que temos de nos manter continua-
mente atentos e atualizados.
Fátima Ceia
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Variabilidade da Pressão Arterial: Um novo desafio