45 Pielonefritis Aguda

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SEMIOLOGÍA MÉDICA
DOCENTE : DRA Ara Quintana
Esp. Didáctica Universitaria
Maestría en Educación Superior
TEMA :Infecciones Urinarias 
CONCEPTO 
Las infecciones de las vías urinarias (IVU) siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio.
Se estima que el 50% de las mujeres sufre al menos un episodio de IVU a lo largo de su vida
En el niño y en el varón adulto joven, tanto la bacteriuria como la infección sintomática son muy raras. 
En la mujer, la prevalencia de IVU pasa del 1% en la edad escolar al 5% a los 20 años, en coincidencia con el inicio de las relaciones sexuales y los embarazos. 
A partir de esta edad sigue en aumento a razón del 1%-2% por cada década de vida, de modo que a los 70 años el 20% de las mujeres y el 10% de los varones tienen bacteriuria asintomática. 
En ancianos de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante crónica, ingresados en centros geriátricos u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25% de la población. 
La IVU puede localizarse en la uretra (uretritis), la vejiga (cistitis), la próstata (prostatitis) o el riñón (pielonefritis). 
Con independencia de su localización, la IVU se considera complicada en presencia de alguno de los siguientes factores: 
clínica de más de 7 días de evolución, 
embarazo, 
diabetes, 
insuficiencia renal o existencia de una anomalía funcional o anatómica de las vías urinarias. 
La mayoría de las infecciones urinarias en la mujer adulta no embarazada son infecciones no complicadas.
Las UTI pueden ser asintomáticas (infección subclínica) o sintomáticas (enfermedad).
Por tal razón, el término UTI comprende diversas entidades clínicas que incluyen bacteriuria asintomática (ASB, asymptomatic bacteriuria), cistitis, prostatitis y pielonefritis. 
Las dos entidades patológicas denotan la presencia de bacterias en las vías urinarias, casi siempre acompañadas de leucocitos y citocinas inflamatorias en la orina
La expresión UTI sin complicaciones busca nombrar a la cistitis o la pielonefritis agudas en mujeres no embarazadas, que se encuentran fuera del hospital sin anomalías anatómicas ni introducción de instrumentos en las vías urinarias; UTI complicadas es una expresión que engloba todos los demás tipos de UTI. 
La expresión UTI recurrente no es obligadamente complicada; algunos episodios individuales no muestran complicaciones y se les trata como tales.
 La infección de vías urinarias por la presencia de una sonda (CAUTI, catheter associated urinary tract infection) puede ser sintomática o asintomática.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Las infecciones de vías urinarias surgen con mayor frecuencia en mujeres que en varones
Después de los 50 años de vida, se tornan más comunes en varones los casos de obstrucción por hipertrofia prostática y la incidencia de UTI es casi igual en ambos géneros. 
Se sabe que incluso 50 a 80% de las mujeres en la población general se contagia de una UTI como mínimo, durante su vida y, en muchos casos, se trata de una cistitis sin complicaciones. 
Entre los factores independientes del riesgo de que surja tal cuadro agudo están el uso reciente de un diafragma con espermicida, coitos frecuentes y antecedentes de UTI. 
Entre los factores vinculados de manera independiente con la pielonefritis en jóvenes sanas están 
coitos frecuentes,
 un nuevo compañero sexual,
 haber tenido una UTI en los 12 meses anteriores, 
antecedente materno de UTI, 
diabetes e incontinencia. 
En las embarazadas, la bacteriuria asintomática (ASB, asymptomatic bacteriuria), tiene consecuencias clínicas y conviene usar en ellas métodos de detección sistemática y tratamiento de dicho padecimiento. 
De manera específica, la bacteriuria asintomática durante el embarazo se vincula con nacimiento prematuro y mortalidad perinatal del feto .
PATOGENIA
En la mayor parte de las UTI, las bacterias confirman la infección al ascender de la uretra a la vejiga. 
Si el ascenso persiste de los uréteres a los riñones, se tiene la vía por la que se desarrollan muchas de las infecciones del parénquima renal. 
Sin embargo, la introducción de las bacterias en la vejiga ocasiona de modo inevitable infección sostenida y sintomática.
 De la interrelación de elementos, como el hospedador, el agente patógeno y los factores ambientales, depende de que se produzca la invasión hística y se presente la infección sintomática
Por ejemplo, las bacterias suelen penetrar en la vejiga después del coito, pero los microorganismos se eliminan por la micción normal y los mecanismos de defensa innatos de la vejiga del hospedador.
 Cualquier cuerpo extraño en las vías urinarias, como una sonda vesical o un cálculo, aporta una superficie inerte para la colonización bacteriana.
 La micción anormal, cualquier volumen de orina residual importante o ambos factores inducen la infección verdadera
ETIOLOGÍA 
En la cistitis aguda sin complicaciones, los agentes etiológicos son muy predecibles:
 E. coli comprende 75 a 90% de los gérmenes aislados; 
Staphylococcus saprophyticus, 5 a 15% de tales microorganismos (se les aísla con frecuencia particular en mujeres más jóvenes) 
y Klebsiella, Proteus, Enterococcus y Citrobacter, así como otros microorganismos que comprenden 5 a 10%. 
La gama de microorganismos que originan pielonefritis no complicada es similar y en ella predomina E. coli. 
En el caso de UTI complicadas : 
 E. coli sigue siendo el microorganismo predominante, pero a menudo se aíslan otros bacilos grammnegativos aerobios, como 
Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter y Morganella.
Factores menos importantes en UTI complicadas también son las bacterias grampositivas (p. ej., enterococos y Staphylococcus aureus) y las levaduras.
ESTUDIO DEL PACIENTE
Síndromes clínicos 
El aspecto más importante por dilucidar cuando se sospecha la presencia de una infección de vías urinarias es la definición del síndrome clínico en la forma de ASB, cistitis sin complicaciones, pielonefritis, prostatitis y UTI con complicaciones. 
La información obtenida será el elemento que defina la estrategia diagnóstica y terapéutica. 
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA 
Cabe pensar en ASB como entidad patológica sólo si la persona no tiene manifestaciones locales o sistémicas atribuibles a las vías urinarias. 
El cuadro clínico inicial es el de un sujeto a quien se le practica un cultivo de orina como método de detección inicial por alguna causa no vinculada con el aparato genitourinario y accidentalmente se descubre bacteriuria. 
CISTITIS 
Las manifestaciones típicas de cistitis son disuria, polaquiuria y urgencia para la micción. 
También se observan a menudo nicturia, dificultad para la emisión del chorro, molestias suprapúbicas y hematuria macroscópica.
 En general, el dolor en el flanco o la dorsalgia unilateral suele constituir una indicación de que hay afectación de la zona superior de las vías urinarias. 
La fiebre también es un signo de infección invasora de los riñones por la próstata
PIELONEFRITIS 
El cuadro clínico inicial de la pielonefritis poco intensa incluye febrícula con lumbalgia o sin ella o dolor en el ángulo costovertebral, en tanto que el trastorno intenso se manifiesta por fiebre alta, escalofríos, náusea, vómito y dolor en el flanco, el dorso o en ambos sitios. 
Por lo general, el comienzo de los síntomas es agudo y quizá no se detecten manifestaciones de cistitis. 
La fiebre es el elemento principal que permite diferenciar entre la cistitis y la pielonefritis. 
La fiebre en esta última entidad patológica muestra de manera clásica unas características de “valla de picos”, es decir, con picos altos que muestran curación en un lapso de 72 h de haber emprendido el tratamiento. 
En 20 a 30% de los casos de pielonefritis, aparece bacteriemia. 
La pielonefritis xantogranulomatosa se desarrolla cuando la obstrucción crónica de vías urinarias (a menudo por cálculos en asta de ciervo), junto con una infeccióncrónica, culmina en la destrucción supurada de tejidos renales . 
En el estudio histopatológico, el tejido renal residual suele tener un color amarillento, con infiltración de macrófagos llenos de lípidos. 
La pielonefritis también se complica con la formación de abscesos dentro del parénquima; es importante sospechar tal trastorno si la persona muestra fiebre incesante, bacteriemia o ambos cuadros a pesar de recibir antibióticos
PROSTATITIS 
La prostatitis comprende las anomalías infecciosas y no infecciosas de la próstata.
 Las infecciones pueden ser agudas o crónicas, de naturaleza casi siempre bacteriana y son mucho menos comunes que la entidad no infecciosa en síndromes de dolor pélvico crónico (conocida en el pasado como prostatitis crónica). 
El cuadro inicial de la prostatitis bacteriana aguda comprende disuria, polaquiuria y dolor en la zona prostática, pélvica o perineal. 
Por lo regular se manifiestan fiebre y escalofríos y es frecuente que haya síntomas de obstrucción del cuello vesical. 
El cuadro clínico inicial de la prostatitis crónica bacteriana es más inconstante porque hay episodios recurrentes de cistitis que se acompaña en ocasiones de dolor pélvico y perineal. 
En el caso de un varón con un cuadro inicial de cistitis recurrente, habrá que buscar un foco prostático.
DIAGNÓSTICO
 INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS CON COMPLICACIONES 
Este tipo de UTI asume la forma de un episodio sintomático de cistitis o pielonefritis en un varón o una mujer con predisposición anatómica a la infección, con un cuerpo extraño en las vías urinarias o con factores que predisponen a una respuesta tardía al tratamiento.
RECURSOS DIAGNÓSTICOS
Anamnesis
 El diagnóstico de cualquiera de los síndromes de UTI o ASB comienza con la anamnesis detallada 
STD: enfermedad de transmisión sexual; 
CAUTI :infecciones de vías urinarias por presencia de una sonda;
ASB, bacteriuria asintomática; CA-ASB, bacteriuria asintomática por presencia de sonda.
Metodo de
Meares y Stamey
Si no hay elementos, como secreción vaginal y factores de complicación y están presentes factores de riesgo de UTI, la posibilidad de que exista una infección de vías urinarias se acerca a 90% y no se necesitan pruebas de laboratorio. 
De forma similar, la combinación de disuria y polaquiuria sin secreción vaginal incrementa a 96% la probabilidad de UTI. 
No se necesitan más análisis de laboratorio con métodos de tira colorimétrica o cultivo de orina en tales pacientes, antes de emprender el tratamiento definitivo.
Urocultivo
PRONÓSTICO
La ASB es frecuente en ancianos y sujetos con una sonda colocada, pero por sí misma no agrava el riesgo de muerte. 
Se han estudiado ampliamente las relaciones entre UTI recurrentes, pielonefritis crónica e insuficiencia renal. 
En caso de no haber anomalías anatómicas, las infecciones recurrentes en niños y adultos no tienen por qué ocasionar pielonefritis crónica, ni insuficiencia renal.
 Aún más, la infección no interfiere de forma primaria en la génesis de la nefritis intersticial crónica;
 los factores causales primarios en tal situación son abuso de analgésicos, presencia de obstrucción y reflujo y exposición a toxinas. 
En presencia de anomalías renales primarias (en particular cálculos obstructivos), la infección como factor secundario puede acelerar el daño del parénquima renal. 
En sujetos con lesión medular (raquídea), el empleo de una sonda vesical permanente por tiempo prolongado constituye un factor frecuentemente probado de riesgo de cáncer de vejiga.
 La bacteriuria crónica que ocasiona inflamación persistente constituye una explicación posible de dicha observación
Bibliografías 
FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. XIX Edición. Ediciones Elsevier. Barcelona, 2020
HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Mc Graw-Hill, 19 edición. 2015.
Caso clínico # 1
Mujer de 17 años con embarazo de 32.1 semanas, que inició su padecimiento con dolor punzante, progresivo en flanco derecho, acompañado de náusea y vómito. 
Se realizó ultrasonido abdominal corroborando embarazo además de oligohidramnios severo, por lo que se decidió realizar operación cesárea, obteniendo producto óbito con peso de 1,200 g. 
Posteriormente, la paciente cursó con anasarca, equimosis, petequias generalizadas, ictericia, anuria, hepatomegalia, trombocitopenia severa, estertores basales e hipotensión arterial.
 Los estudios de laboratorio reportaron hipertrigliceridemia, acidosis metabólica, leucocitosis y elevación de creatinina, por lo que se le realizó hemodiálisis. 
La paciente evolucionó con deterioro general y choque séptico, falleciendo nueve días posteriores a su ingreso. 
Hallazgos macroscópicos. En el estudio post mortem ambos riñones se encontraron aumentados de tamaño, de predominio derecho, de superficie granular, con nódulos friables blancos.
 Al corte congestivos, con microabscesos de forma difusa en todo el parénquima (figura 1). 
El resto de los órganos presentaron hemorragias de diferente magnitud
 Hallazgos microscópicos. Los riñones mostraron infiltrado inflamatorio agudo a expensas de polimorfonucleares en la luz de los túbulos, con formación de microabscesos y zonas de necrosis isquémica, además de cilindros hialinos, los glomérulos con inflamación aguda y crónica periglomerular (figuras 2 y 3).
Los cambios morfológicos más tempranos y definidos de las vías urinarias durante el embarazo son las dilataciones de la pelvis renal y uréteres, el llamado hidrouréter fisiológico del embarazo que se acompaña de hipotonía e hipomotilidad de los músculos, además del aumento en la filtración glomerular y los niveles de glucosa urinaria, así como la alcalinización de la orina, facilitando el crecimiento bacteriano y la estasis urinaria. 
Las mujeres con anomalías del tracto urinario como válvulas vesicoureterales incompetentes, cálculos renales y condiciones médicas, incluyendo diabetes mellitus, problemas neurológicos por daño de la médula espinal, tienen mayor riesgo de adquirir pielonefritis en el embarazo
Caso clínico # 2
 Mujer de 22 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en hipocondrio izquierdo de tipo cólico irradiado a hipogastrio y disuria de 3 días de evolución. 
Además refiere malestar general, escalofríos y fiebre de hasta 39 oC.
 No presenta antecedentes personales de interés.
Exploración TA 90/65 mmHg, frec.cardíaca 143 lpm, Tª 39 oC y SatO2 97%. 
Regular estado general. 
Consciente y orientada. Normocoloreada y normohidratada. 
Eupneica en reposo. 
Auscultación cardiopulmonar normal. 
Abdomen blando, depresible, no megalias y doloroso a la palpación de hemiabdomen izquierdo.
 Puño-percusión renal izquierda positiva. 
Hemograma: leucocitos 20.900, neutrófilos 18.100 (86,4%), 
Hb 13,6 g/dl, plaquetas 213.000. 
Bioquímica: glucosa 105 mg/dl, urea 27 mg/dl, creatinina 0,84 mg/dl, cloro 99 mEq/L, sodio 133 mEq/L y potasio 3,7 mEq/L.
 Análisis de orina: densidad 1,016, pH 6, cuerpos cetónicos ++, hemoglobina +, nitritos negativos.
Pruebas complementarias: 
Sedimento: piuria, hematíes 10-25 por campo × 400 aumentos, células epiteliales muy abundantes, flora bacteriana muy abundante.
 En hemocultivo no se observó crecimiento tras 5 días de incubación y en urocultivo se aisló Escherichia coli - > 100.000 ufc/ml. Rx de tórax sin alteraciones significativas. 
Ecografía abdominal sin alteraciones valorables.
Por la clínica de la paciente hizo sospechar desde un principio una pielonefritis aguda. 
Se instauró tratamiento precoz con ceftriaxona 2 g iv, tobramicina 100 mg iv, y paracetamol 1 g iv.
 La paciente tuvo una excelente evolución clínica tras 24h en observación. 
Estando hemodinámicamente estable y con apirexia se decidió alta y tratamiento domiciliario con cefuroxima 500 mg 1/12h durante 10 días y paracetamol 1 g 1/8h. 
Como conclusión, un diagnóstico precoz de pielonefritis aguda permite la rápida instauración de tratamientoevitando posibles complicaciones como shock séptico
Muchas gracias!
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