SEMIOLOGIA DO ABDOME - SEMIOLOGIA DO ABDOME AGUDO

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SEMIOLOGIA N2 – AULA 01 – PROF. BÁRBARA - 28/09/2015
SEMIOLOGIA DO ABDOME – SEMIOLOGIA DO ABDOME AGUDO
Assim como na Semiologia do Sistema Respiratório, aqui a Semiologia do Abdome será revisada em geral e depois falará da Síndrome de Abdome Agudo. 
Para relembrar: o reconhecimento dos pontos de referência anatômicos, a divisão do abdome em regiões clínicas e a projeção dos órgãos desta cavidade da parede abdominal e torácicas, são fundamentais para os estudos da propedêutica abdominal.
Os pontos de referência anatômicos usuais são: as rebordas costais, o ângulo de Charpy, a cicatriz umbilical, as cristas e as espinhas ilíacas anteriores, o ligamento inguinal ou de Poupart e a sínfise pubiana. 
Na parede abdominal, destacam-se as seguintes estruturas: pele, tecido celular subcutâneo, processo xifoide, umbigo, ligamento inguinal e músculos retoabdominais. 
O limite superior da cavidade abdominal corresponde a uma linha circular que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7ª vertebra dorsal. O limite inferior, ou seja, o limite entre a cavidade abdominal e a pélvis, corresponde externamente a uma linha circular que passa pela apófise espinhosa da 4ª vertebra lombar, cristas ilíacas, espinhas ilíacas anteriores, ligamentos inguinais (ligamentos de Poupart) e sínfise púbica. 
*Em decorrência da forma em abóboda do diafragma, a projeção externa do limite superior da cavidade abdominal se faz na parede torácica.
*Esses limites se aplicam a qualquer das divisões clínicas do abdome.
O abdome pode ser dividido de vários modos; entretanto, as divisões em quatro quadrantes ou em nove regiões são as mais utilizadas. 
Para dividi-lo em quatro quadrantes, basta imaginar uma linha vertical e uma horizontal que se cruzem perpendicularmente na cicatriz umbilical. As regiões delineadas, assim se denominam: quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, quadrante inferior direito e quadrante inferior esquerdo.
A divisão em nove regiões é feita da seguinte maneira: primeiro, traçam-se duas linhas horizontais, a linha bicostal que une dois pontos nos quais as linhas hemiclaviculares (direita e esquerda) cruzam as rebordas costais correspondentes, e a linha bi-ilíaca, que une as espinhas ilíacas anterossuperiores. Em seguida, traçam-se duas linhas curvas que acompanham as rebordas costais, a partir da base do apêndice xifoide até as linhas axilares médias, as quais são designadas linhas costais. Por fim, demarcam-se duas linhas ligeiramente oblíquas, uma de cada lado do abdome, que ligam o ponto de cruzamento da linha hemiclavicular com a reborda costal e o tubérculo do púbis. Por duas linhas oblíquas unem-se, por fim, as espinhas ilíacas anterossuperiores com o tubérculo do púbis. Desse modo, ficam delimitadas as nove regiões clínicas do abdome, assim designadas: hipocôndrios direito e esquerdo, flancos direito e esquerdo, fossas ilíacas direita e esquerda, epigástrio, mesogástrio ou região umbilical e hipogástrio.
O médico deve se lembrar dessas divisões para poder descrever, precisamente, o local onde o paciente apresenta cada uma das alterações. (Onde o paciente sente dor? Onde há abaulamentos? Onde sentiu-se tumorações quando houve palpação? E por assim vai.)
É importante relembrar a anatomia pois, por exemplo, ao fazer o exame físico é importante que se saiba como e a forma nos quais estão localizados os músculos retoabdominais. Tem que lembrar que há uma musculatura no abdome, e que, se ela estiver separada vai apresentar um tipo de alteração e se estiver totalmente contraída apresentará outro tipo de alteração.HD. Hipocôndrio Direito
HE. Hipocôndrio Esquerdo
LD. Lateral Direita (Flanco Direito)
LE. Lateral Esquerda (Flanco Esquerdo)
ID. Inguinal Direita (Fossa Ilíaca Direita)
IE. Inguinal Esquerda (Fossa Ilíaca Esquerda)
Recordar também: projeção dos órgãos na cavidade abdominal.
De início, vale ressaltar que essas projeções sofrem variações em função da idade e do biótipo, além do estado de nutrição e da própria posição do paciente.
*Lembrar que a Artéria Aorta localiza-se bem ao meio do abdome, tentar auscultar com a finalidade de observar alguma alteração.
FÍGADO: a maior parte do fígado ocupa a região denominada como hipocôndrio direito, que corresponde a parte superior direita do abdome; encoberto pelas ultimas costelas desse lado (direito), embora o lobo hepático esquerdo se estenda para a zona central superior. 
*Quando aumentado de tamanho consegue-se palpar um pouco mais.
ESTÔMAGO: sua projeção externa é a zona central superior do abdome (epigástrio), espaço que compartilha com o lobo hepático esquerdo.
BAÇO: é um órgão linfático situado na parte superior esquerda do abdome, que corresponde ao hipocôndrio esquerdo. É encoberto pelas ultimas costelas desse lado.
*Só é palpável quando alterado.
CECO: parte inicial do cólon ascendente, encontrado na região inguinal direita, projeta-se na superfície da parte inferior direita da parede abdominal anterior. Quando existe uma inflamação do apêndice vermiforme conhecida como apendicite, verifica-se intensa dor localizada nessa região.
CÓLON ASCENDENTE: ocupa a região lateral direita da cavidade abdominal, projetando-se nesse lado da parede abdominal anterior. É recoberto por forte musculatura.
CÓLON TRANSVERSO: projeta-se superficialmente na zona média do abdome, ocupando uma faixa que se estende da direita para a esquerda, abaixo do estômago.
CÓLON DESCENDENTE: ocupa a região lateral esquerda da cavidade abdominal, projetando-se nesse lado da parede abdominal anterior. É recoberto por uma forte musculatura.
INTESTINO DELGADO: localiza-se na área central da cavidade abdominal, na qual se projeta na superfície da parede abdominal anterior, formando múltiplas alças que lhe permitem adaptar-se em espaço tão pequeno.
BEXIGA URINÁRIA: está situada na região inferior e central do abdome, na qual se projeta na parede abdominal anterior acima e atrás da sínfise púbica, a zona de união dos ossos púbis de cada lado. Quando cheia, ou quando o paciente apresenta problemas de retenção, faz-se uma bexiga palpável.
ÚTERO GRAVÍDICO: mesma coisa da bexiga.
RINS: projetam-se externamente na área inferior do dorso, em ambos os lados da coluna vertebral na região denominada lombar. Estão recobertos por forte musculatura e pelas últimas costelas.
	dIVISÃO DE nove REGIÕES E PROJEÇÃO DOS ÓRGÃOS
	hIPOCÔNDRIO DIREITO
	Fígado, Vesícula Biliar
	EPIGÁSTRIO
	Estômago
	HIPOCÔNDRIO ESQUERDO
	Baço
	FLANCO DIREITO
	Rim direito
	MESOGÁSTRIO
	Intestino Delgado
	FLANCO ESQUERDO
	Rim esquerdo
	FOSSA ILÍACA DIREITA
	Ceco, Apêndice Vermiforme
	HIPOGÁSTRIO
	Bexiga Urinária, Útero, Ovário
	FOSSA ILÍACA ESQUERDA
	Cólon Sigmoide 
SINAIS E SINTOMAS 
Aftas
Erosões ou úlceras da cavidade oral
Relacionadas à hipersensibilidade e a agentes virais, doença de Crohn, Behçet, Reiter, HIV
Cólica biliar
Dor forte localizada em QSD, que pode irradiar para região lombar e escapular direitas e epigástrio
Obstrução mecânica do canal cístico ou do colédoco geralmente por litíase. Obstruções por outros fatores
Colúria
Coloração escura da urina (por pigmentos biliares)
Achado precoce da elevação da bilirrubina direta (conjugada)
Constipação
Diminuição da frequência das evacuações, aumento da consistência das fezes, com ou sem dificuldade para evacuar
Distúrbio funcional colônico; carcinomas; estenose por diverticulite, colite isquêmica ou actínica; doenças do sistema nervoso autônomo (DM); doenças do SN periférico (aganglionose, Hirshprung, Chagas); doenças metabólicas; drogas (bloqueadores de canal de cálcio, nitratos, antidepressivos triciclícos, AINES, opióides, anticolinérgicos); gravidez; doenças do orifício anal; dieta inadequada; distrúrbios comportamentais
Diarreia
Aumento do número de evacuações com diminuição da consistência das fezes (+300g/dia)
Substâncias como manitol, sorbitol, lactulose, hidróxido de magnésio; deficiência de lactose; quadrosde má-absorção (doença celíaca, linfoma intestinal); infecções; intestino irritável, hipertireoidismo, neoplasias, drogas, HIV
Disenteria
Diarréia com material mucossanguinolento
Dor abdominal, febre (colite por Shigella, Salmonella, E. coli)
Diástase dos retos abdominais
Separação dos músculos
Congênita, gravidez, distensão abdominal ou perda de tônus muscular
Disfagia
Sensação de dificuldade de passagem do alimento
Distúrbios motores: quadros neurológicos, espasmo esofágico difuso
Distúrbios obstrutivos: estenoses
Dor abdominal
Doenças não-digestivas: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), pericardites, pneumonia (PNM), doenças pleurais, porfirias, uremia, doenças neurológicas, intoxicações, infecções, anemia falciforme, contusões...
Epigástricas, periumbilicais, hipogástricas
Crônicas: dispepsia, neoplasias, isquemias, pancreatites
Enterorragia
Eliminação de sangue vivo pelo ânus
Hematoquezia: sangue misturado com fezes
Hemorragia digestiva baixa (cólon), ou alta se houver trânsito intestinal acelerado
Neoplasias, pólipos, divertículos, hemorroidas, fissuras
Eructação
Eliminação de ar pela boca
Estresse emocional, desconforto abdominal e torácico, doenças funcionais
Estufamento abdominal
Sensação de aumento da pressão intra-abdominal (com ou sem distensão abdominal)
Quadro obstrutivo, distúrbio funcional do sistema digestório, síndrome do intestino irritável
Flatulência
Aumento da eliminação de gases pelo ânus
Dieta rica em fibras vegetais, distúrbios funcionais
Halitose
Odor desagradável que emana da boca
Relacionada a patologias otorrinolaringológicas, pode ser relacionado ao GI ou respiratórias baixas
Hematêmese
Vômito com sangue
Sangramento digestivo alto (acima do ângulo de Treitz)
Úlceras pépticas hemorrágicas, varizes de esôfago, gastrites erosivas, síndrome de Mallory-Weiss, mal-formações vasculares, tumores, hemobilia, fístulas aorto-entéricas
Hipocolia
Coloração esbranquiçada das fezes (massa de vidraceiro), por diminuição de pigmentos biliares 
Obstrução do fluxo normal da bile para o intestino: colestases intra-hepáticas ou extra-hepáticas
Icterícia
Coloração amarelada da esclerótica, conjuntiva e da pele, secundária à deposição de bilirrubina
>2,5mg/dL 
Por aumento de produção, defeitos na captação e conjugação (BI – sem colúria), dças do parênquima hepático, biliares 
Incontinência fecal
Eliminação involuntária de fezes pelo ânus
Distúrbios psicogênicos, funcionais, presença de fecaloma, doenças neurológicas, lesão de esfíncteres anais, diarreia de grande volume, C.A. anal e retal, DM
Melena
Eliminação anal de sangue digerido. Fezes de cor preta, brilhantes e com odor característico
Sangramento alto, pode acompanhar hematêmese
Náusea
Desconforto intenso, enjoo
Alterações do labirinto, neurológicas, dor visceral, reações a medicamentos, gravidez, infecções GI ou sistêmicas, obstruções do TGI...
Nódulo de Sister Mary Joseph
Metástase para o umbigo de um CA abdominal
Odinofagia
Dor associada à deglutição
Infecções de orofaringe, esôfago, esofagite
Pêntade de Reynolds
Hipotensão arterial, confusão mental em pacote com tríade de Charcot
Presença de sepse refratária secundária a processo infeccioso em vias biliares
Pirose
Sensação de queimação ascendente retroesternal
Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE), esôfago de Barrett, estenoses esofágicas
Proctalgia
Dor sentida na região anal
Distúrbio funcional da musculatura envolvida na continência evacuatória
Regurgitação
Retorno involuntário, sem esforço e desacompanhado de náusea, do conteúdo alimentar deglutido
Acalasia, DRGE
Sinal de Blumberg
Dor no ponto de McBurney à descompressão súbita
Irritação peritoneal, secundária à apendicite aguda
Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
Sinal de Cullen
Coloração azulada ao redor do umbigo
Hemorragia retroperitoneal
Sinal de grey-turner
Equimose não-traumática no abdome, localizada nos flancos
Pancreatite hemorrágica, estrangulamento intestinal, abscessos com extravasamento de sangue
Sinal de joubert
Desaparecimento de macicez hepática à percussão do hipocôndrio direito
Pneumoperitônio
Sinal de Murphy
Dor com parada brusca da inspiração enquanto se palpa a borda inferior do fígado
Colecistite aguda
Sinal do obturador
Com o paciente em decúbito dorsal, flexiona-se a coxa direita com o joelho fletido e rota-se o membro inferior interna e externamente (positivo se dor hipogástrica)
Processo inflamatório adjacente ao músculo obturador, na apendicite aguda rota
Sinal do psoas
Decúbito lateral esquerdo, com a coxa direita fletida, dor em quadrante inferior direito do abdome quando a coxa é estendida
Processo inflamatório intra-abdominal adjacente ao psoas, apendicite aguda
Sinal de Rovsing
Dor no quadrante inferior direito durante a compressão exercida no quadrante inferior esquerdo
Irritação peritoneal (apendicite aguda e pelve peritonite)
Tríade de Charcot
Cólica biliar + febre + icterícia
Colangite bacteriana secundária a coledocolitíase
Vômito
Ejeção forçada de conteúdo do trato digestório superior pela boca
Tenesmo
Dor referida no períneo após evacuação diarreica ou evacuação de sangue
Proctite, retite, retocolite ulcerativa (RCU), neo retal
Exame Físico
INSPEÇÃO
Forma do abdome
Normal
Globoso
Batráquio
Pendular
Avental
Escavado 
Presença de abaulamentos
Presença de depressões
Retração generalizada: abdome escavado
Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas
Movimentos respiratórios
Circulação colateral
Ondas peristálticas
Lesões cutâneas
Erupções
Coloração
Cicatriz cirúrgica
Distribuição dos pelos pubianos
Presença de hérnias
Cicatriz umbilical
PALPAÇÃO
Superficial
Profunda (técnica deslizante de Hausman)
Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
Manobras especiais
Defesa abdominal
Abdome em tábua
Manobra de Galambos
Ponto epigástico
Ponto cístico
Ponto apendicular
Pontos ureterais 
Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
Bexiga (desde que vazia)
Apêndice cecal
Vesícula biliar
Flexuras do cólon
Delgado
Baço
PERCUSSÃO
Normalidade: 
Som timpânico pode ser ouvido em órgãos ocos como estomago, intestino, bexiga e aorta
Som curto e maciço é encontrado no fígado, baço, pâncreas, rins e a bexiga distendida
Alterações: 
Som maciço sobre uma área não ocupada por um órgão pode significar tumor
AUSCULTA
Presença de ruídos hidroaéreos
Burburinhos
Peristaltismo de luta
Íleo paralítico
Sopros
ABDOME AGUDO
É um distúrbio agudo, súbito e espontâneo, cuja a principal manifestação é a dor abdominal, que, geralmente, exige tratamento cirúrgico. O quadro de dor abdominal é de forte intensidade, com menos de 24h de duração e está associada a: febre, náusea, vômito, enterorragia, distensão abdominal e cessação de eliminação de gases pelo ânus e sintomas urinários. A taxa de admissão em Urgências é de 18 a 42% e 63% dos pacientes têm mais de 65 anos.
ANAMNESE
Dor abdominal: tipo (súbita, localizada, cólica, variável), intensidade, tempo de história.
Vômitos: relação do vômito com o início da dor, frequência e volume.
Função intestinal: parada de eliminação de gases e fezes.
Sintomas urinários: disúria, polaciúria, hematúria.
História ginecológica: avaliação do ciclo menstrual, uso de DIU e cirurgias prévias.
Febre
Outros sintomas que podem estar associados: icterícia, colúria, acolia fecal, hematoquesia, hematêmese e melena.
EXAME FÍSICO
GERAL
ABDOMINAL
Inspeção: distensão, peristaltismo visível, cicatrizes, equimose periumbilical ou no flanco.
Ausculta: RHA.
Percussão: dolorosa e diferenciação de distensão de gás ou líquido.
Palpação: Pesquisade sinais de Blumberg, Murphy, Lapinsky, Rowsing e alça de Wohll.
EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS
Leucograma, Dosagem de uréia, Creatinina, Eletrólitos e Gasometria arterial, Bilirrubina, Transaminases, Fosfatase alcalina, Gama GT, Amilase, Coagulograma e Contagem de plaquetas, Exame de urina. 
IMAGEM
RX abdome, US, TC, Arteriografia, Cintilografia, Endoscopia, Colonoscopia, Paracentese abdominal e Laparoscopia.
CLASSIFICAÇÃO
- Abdome Agudo Inflamatório
- Abdome Agudo Obstrutivo
- Abdome Agudo Perfurativo
- Abdome Agudo Hemorrágico
- Abdome Agudo Vascular
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
A dor é de característica variável, com progressão. Está associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritação peritoneal (sensibilidade dolorosa à palpação, abdome contraído ou em tábua, ausência da respiração abdominal, etc.). As causas frequentes são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica e diverticulite aguda.
Alteração do estado geral (regular ou mau estado geral), febre, vômitos, taquisfigmia, desidratação (mais intensa quanto maior o tempo de história e quanto maior for a extensão da peritonite), palidez cutâneo-mucosa.
Níveis pressóricos tendem a abaixar devido à desidratação e à sepse.
Abdome com dor à palpação superficial e profunda (localizada ou generalizada), resistência abdominal a palpação voluntária e involuntária.
Descompressão brusca dolorosa. 
Diminuição dos ruídos hidroaéreos. 
Palpação de plastrão, que representa o bloqueio inflamatório que geralmente acompanha o abdome agudo inflamatório.
Percussão abdominal determina a mesma reação que a descompressão brusca. 
O quadro clínico acima geralmente é suficiente para definir o diagnóstico. 
Exames Complementares
Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda.
RX: alças do intestino delgado distendidas (alças sentinelas ao processo peritonítico). 
US: confirma diagnóstico etiológico.
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
Dor do tipo cólica, com distensão do abdome. Associada a parada de eliminação de gases e fezes, náuseas e vômitos. No RX as alças intestinais estão dilatadas. 
Causado frequentemente por: aderências, hérnia encarcerada, neoplasia de cólon, volvo de sigmoide e bolo de áscaris. 
Alteração do estado geral.
Desidratação, fundamentalmente, devida aos vômitos e ao sequestro de líquidos nas alças intestinais. Os vômitos podem acarretar, além da perda líquida, perda hidroeletrolítica, determinando, às vezes, alcalose hipocalêmica.
Taquisfigmia, devida à desidratação.
Geralmente, o abdome agudo obstrutivo não é acompanhado de febre; ela aparece quando temos uma complicação do quadro (peritonite bacteriana).
Hipotensão arterial pode estar presente em quadros prolongados.
Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica).
Discreto desconforto à palpação, não caracterizando sinais de irritação peritoneal, a não ser quando há complicação do quadro.
Ruídos hidroaéreos aumentados em número e com alteração do timbre (timbre metálico). Com o evoluir do processo e, portanto, com a isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos tendem a diminuir e até tornam-se ausentes.
Exames Complementares
RX: distensão de alças de delgado com níveis hidroaéreos.
Hemograma: hemoconcentração devido a desidratação;
Demais exames costumam demonstrar alcalose e hipopotassemia.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
A maior causa é a peritonite. É uma dor de forte intensidade e com abdome em tábua. Associado a: pneumoperitôneo, história anterior de úlcera. Causas: úlcera gástrica ou duodenal perfurada ou perfuração de alça intestinal. 
Comprometimento do estado geral.
Facies toxêmica.
Taquisfigmia.
Desidratação.
Febre com sudorese fria.
Hipotensão arterial.
Dor à palpação superficial e profunda de todo o abdome.
Resistência abdominal involuntária em todo o abdome (abdome “em tábua”).
Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes.
Percussão dolorosa em todo o abdome, com desaparecimento da macicez hepática (sinal de Jobert), devida à interposição de ar entre a parede abdominal e o fígado.
A pesquisa da dor à descompressão abdominal fica prejudicada pela intensa resistência que o paciente apresenta.
Exames Complementares
RX: Pneumoperitôneo
Hemograma: quando solicitado, demonstra hemoconcentração e leucocitose com desvio à esquerda.
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Caracterizado por dor abdominal intensa, em conjunto com síndrome hipovolêmica e sinais de irritação peritoneal. Causado por: gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta e ruptura de vísceras. 
Mau estado geral.
Palidez cutâneo-mucosa intensa.
Pulso fino e rápido.
Hipotensão arterial severa.
Sudorese fria.
Rebaixamento do nível de consciência.
Dor difusa à palpação superficial e profunda do abdome, de fraca intensidade.
Descompressão brusca dolorosa difusa.
Palpação de massa abdominal pulsátil (no aneurisma de aorta abdominal).
Ruídos hidro-aéreos diminuídos.
Toque vaginal pode revelar, na prenhez ectópica, abaulamento doloroso do fundo-de-saco posterior (fundo-de-saco de Douglas), dor à mobilização do colo do útero e massa palpável parauterina.
Exames Complementares
Paracentese abdominal e Lavado peritoneal diagnóstico: serão positivos quando recuperarem sangue incoagulável da cavidade peritoneal.
US: revela líquido livre na cavidade abdominal, além de fornecer dados para o diagnóstico etiológico.
Dosagem de Hemoglobina: revela anemia aguda acentuada.
ABDOME AGUDO VASCULAR
Dor abdominal intensa relacionada com história anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC e claudicação abdominal (dor após a alimentação). 
Mau estado geral.
Hipotensão arterial intensa, chegando ao choque, que de início é hipovolêmico, devido ao sequestro de líquido intra-abdominal, mas que depois passa a ser séptico, em decorrência da invasão bacteriana da corrente sanguínea, facilitada pela quebra da barreira mucosa intestinal necrosada.
Pulso fino e rápido, muitas vezes arrítmico.
Alteração do ritmo respiratório, devido à acidose metabólica que se instala.
Cianose de extremidades.
Febre pode estar presente, porém as extremidades estão frias.
Vômitos de líquido escuro, de odor necrótico.
Presença de claudicação abdominal.
Dor à palpação superficial e profunda,
Descompressão brusca dolorosa nem sempre presente,
Distensão abdominal,
Ruídos hidroaéreos ausentes ou muito diminuídos,
Toque retal com saída de líquido necrótico,
Temperatura retal mais baixa do que a axilar.
Exames Complementares
RX: pobreza de gases em alças intestinais.
Paracentese: líquido necrótico na cavidade (praticamente patognomônico).
Tomografica Computadorizada com contraste endovenoso: permite diagnosticar isquemia e sofrimento de alça por meio de sinais tomográficos como a hipoperfusão ou realce persistente da parede intestinal, pneumatose intestinal, espessamento segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do aeroportograma, também identificado à radiografia simples).