Anatomopatologia

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Anatomopatologia
A principal doença desmielinizante que temos é a polineuropatia
diabética, e denpendendo da região, a Hanseníase.
Raio azul: celula de Schwan
A: Endoneuro: que separa um axônio do outro
C: baina de mielina rica em gordura;
D: neuronio mielinizado
B: neuronio mielinizado
Setas pretas: neuronios
Vermelha: celulas de schwan
Amarela: centro do axonio
Azul: bainha d emielina
Seta preta inferior: endoneuro
Seta 2: fascículos: perineuro
Seta 3: fascículo: conjunto dos axonios
Seta 4: vasos sanguíneos
Seta 1 superior direito: epineuro
Swta 2 inferior direito: perineuro
Seta 3 no meio: fascículos de axonio
Seta 4 superior esquerdo: vasa nervorum
NODO DE HANVIER: porção que nao esta revestida pela mieli-
na.
Esclerose múltipla ou em placas
Definição. Esclerose múltipla é uma doença desmielinizante
autoimune de caráter progressivo, caracterizada por focos
múltiplos de desmielinização do sistema nervoso central, que
se instalam em episódios recorrentes. Cada placa de desmie-
linização é responsável por perda da função dos axônios mie-
línicos que transitam pela área, levando a déficits neurológi-
cos variados, que vão se somando, como hemiparesia, hemia-
nopsia, ataxia, etc. Pode ter duração de vários anos, levando
a deterioração neurológica severa. Geralmente a morte ocor-
re por doenças colaterais. 
Incidência. É a mais comum das doenças desmielinizantes,
com prevalência de cerca de 1 por 1000 pessoas na América
do Norte e Europa. Há entre 250.000 e 350.000 pacientes
com EM nos Estados Unidos, com 8500 a 10000 casos novos
por ano. Pode iniciar-se em qualquer idade, mas geralmente
entre 15 e 45 anos. É rara a instalação na infância ou após 50
anos. Há preferência de 2:1 pelo sexo feminino. Os episódios
recidivantes ocorrem em intervalos muito variáveis (sema-
nas, meses ou anos) e a freqüência tende a diminuir durante
o curso da doença. Após cada episódio agudo pode haver re-
cuperação parcial do déficit neurológico. Após 15 anos do iní-
cio da doença, cerca de 50% dos pacientes precisam de auxí-
lio para deambular. 
Clínica. Sintomas e sinais são extremamente variados de-
pendendo da localização das placas. Por definição, deve ha-
ver dois ou mais conjuntos de sintomas separados temporal-
mente por 30 dias ou mais e espacialmente em dois locais di-
ferentes no cérebro e/ou medula, sem outra causa identifícá-
vel. Como primeira manifestação, é comum o envolvimento
do nervo óptico, geralmente de um deles, dando a chamada
neurite óptica ou neurite retrobulbar, que resulta em perda
da visão de um olho. Lesões no tronco provocam sinais de
nervos cranianos, ataxia, nistagmo. Lesões na medula espi-
nal dão paraparesia ou paraplegia, com perda das funções
motoras e espasticidade, perda da sensibilidade abaixo de
um certo nível, e disfunções esfincterianas. Disfunções cogni-
tivas não são incomuns, mas convulsões e déficit auditivo são
raros. 
O curso da doença é inicialmente por surtos recorrentes que
vão diminuindo em freqüência com o tempo, mas com déficits
neurológicos cumulativos. Com 20 anos de doença cerca de
50% dos pacientes estão restritos a cadeira de rodas. Em
cerca de 10 a 15 % a doença é benigna com poucos surtos e
déficits. Cerca de 5 % têm doença rapidamente progressiva. 
A forma clínica mais comum é a EM com surtos e remis-
sões (relapsing-remitting MS) ± cerca de 80% dos casos. Os
sintomas e sinais se desenvolvem num período de vários di-
as, estabilizam-se e geralmente melhoram, espontaneamente
ou em resposta a corticosteróides, ao longo de semanas. Com
o tempo, a habilidade dos corticóides de acelerar a recupera-
ção vai diminuindo. Sinais persistentes de disfunção neuroló-
gica podem se instalar após um surto, e a doença pode pro-
gredir no período entre os surtos (forma chamada de EM pro-
gressiva secundária). Cerca de 20% dos pacientes têm a cha-
mada EM primária progressiva, caracterizada por curso clíni-
co gradualmente progressivo e incidência semelhante em ho-
mens e mulheres. 
EM com surtos e remissões. Tipicamente inicia-se com
distúrbios sensitivos, neurite óptica unilateral, diplopia (of-
talmoplegia internuclear), sinal de Lhermitte (parestesias do
tronco e membros desencadeadas por flexão do pescoço),
fraqueza dos membros, ataxia de marcha e perda de movi-
mentos finos das mãos, bexiga neurogênica e sintomas intes-
tinais. Por outro lado, são raros sintomas corticais (como afa-
sia, apraxia, convulsões e demência precoce) ou extrapirami-
dais (coréia, rigidez). As formas recorrentes são considera-
das clinicamente definidas quando a disfunção neurológica fi-
ca µdisseminada no espaço e no tempo¶. A esclerose múltipla
primária progressiva é sugerida clinicamente por um curso
progressivo durando mais de 6 meses. 
Exames de imagem. Com RM, encontro de lesões multifo-
cais de várias idades, especialmente envolvendo a substância
branca periventricular, tronco cerebral, cerebelo e medula es-
pinal apóiam a impressão clinica de EM. Lesões que impreg-
nam com gadolínio indicam desmielinização inflamatória (le-
sões ativas). Repetição dos exames de RM após alguns meses
pode dar evidência que as lesões são µdisseminadas no tem-
po¶. 
As placas aparecem como lesões hipointensas em T1 e hipe-
rintensas em TR longo (T2, FLAIR), de margens nítidas, dis-
tribuídas irregularmente pela substância branca dos hemisfé-
rios cerebrais. Em cortes sagitais pesados em T2 é caracterís-
tico o acometimento do corpo caloso, com afinamento global
da comissura e lesões em saca-bocado na face inferior. Em
cortes parasagitais, lesões em labareda na coroa radiada ba-
seadas na superfície dos ventrículos são consideradas patog-
nomônicas. Para casos de EM com exames de imagem, cli-
que. 
Exame de líquor. Mostra leve aumento do nível de proteína
e aumento da síntese intratecal de imunoglobulinas de espe-
cificidade restrita ± a síntese de IgG pode estar aumentada
ou haver bandas oligoclonais. O aumento das imunoglobuli-
nas se deve à proliferação de células B dentro do SNC. Há
pleocitose moderada em cerca de 1/3 dos casos (quase sem-
pre menos de 50 células mononucleares/mm3). Glicose sem-
pre normal. 
Alterações em potenciais evocados visuais ou somatosen-
sitivos podem evidenciar uma segunda lesão, que confirme o
diagnóstico. 
Evolução e prognóstico. Cerca de 10% dos pacientes pas-
sam bem por mais de 20 anos e considera-se que têm EM be-
nigna. Cerca de 70% terão progressão secundária. Fatores
adversos são: surtos freqüentes nos primeiros 2 anos, curso
progressivo desde o início, sexo masculino e disfunção moto-
ra ou cerebelar permanentes desde o início. Elementos de
melhor prognóstico são: sexo feminino, predomínio de sinto-
mas sensitivos e neurite óptica. Curso fulminante é raro. De
modo geral há pouca queda na expectativa de vida, mas há
risco aumentado de suicídio. 
Patogênese. As lesões são causadas por uma resposta imu-
ne celular contra componentes da bainha de mielina. A rea-
ção é iniciada por células T helper CD4+ que reagem com an-
tígenos da mielina e liberam citocinas, como o intérferon ga-
ma, que ativam macrófagos. A desmielinização é causada por
estas células e pelos produtos que secretam. O infiltrado nas
áreas de desmielinização consistem de linfócitos (predomi-
nantemente CD4+, com alguns CD8+) e macrófagos. Há tam-
bém anticorpos, mas seu papel é duvidoso. O mecanismo de
início das lesões, como as células imunes atravessam os va-
sos em certas áreas, a natureza bem delimitada das lesões,
continuam pouco claros. 
A influência de fatores ambientais, apesar de numerosos es-
tudos, permanece incerta. 
Contudo, há evidência inequívoca da importância de fatores
genéticos. Há concordância de 31% em gêmeos monozigóti-
cos, em comparação com 5% em dizigóticos (6 x mai-
or). Mesmo assim, o risco de EM nestes é de 20 a 40 vezes
maior que na população geral. O risco de ter EM é 15 vezes
maior se a doença está presente em um parente de 1º
grau. A presença do alelo HLA-DR2 do complexo maior de his-
tocompatibilidade aumenta substancialmente o risco de EM.
Populaçõescom alta freqüência do alelo (como na Escócia),
têm o maior risco. Exceto isto, não se identificou até hoje um
único gene que exerça um efeito forte sobre a incidência de
EM. 
Macroscopia. (Para página ilustrativa, clique) As lesões
desmielinizantes (ou placas) são notadas principalmente na
superfície de corte dos hemisférios cerebrais, onde aparecem
como focos de cor cinza, que se aproxima da cor da substân-
cia cinzenta normal. Os focos são irregulares, têm contornos
geográficos, lembrando ilhotas, limites precisos e contrastam
nitidamente com a substância branca vizinha. Os tamanhos
variam desde microscópicos a grandes lesões confluentes,
mas tipicamente ficam entre 2 e 10 mm. Há nítida preferên-
cia pela substância branca periventricular e pelo corpo calo-
so, mas qualquer área de substância branca no cérebro, cere-
belo, tronco ou medula espinal pode ser acometida. É comum
a localização nas vias ópticas (nervos, quiasma e tratos). Pe-
lo menos 2/3 dos pacientes têm placas em três locais ± he-
misférios cerebrais, nervos ópticos e medula espinal. As pla-
cas mais recentes têm cor mais acinzentada, já as mais anti-
gas tendem a mais esbranquiçadas e ter consistência mais
firme, devido ao estabelecimento de gliose reacional (cicatri-
cial) com o passar do tempo. Placas de diferentes idades coe-
xistem, às vezes lado a lado. Placas também atingem a sub-
stância cinzenta, mas, devido à semelhança de cor, são mais
difíceis de detectar. Não ocorre desmielinização em nervos
periféricos. Em casos de longa duração e com lesões exten-
sas há atrofia cerebral difusa, alargamento dos sulcos, afina-
mento dos giros e dilatação ventricular. 
Microscopia. Para páginas ilustrativas, clique (1) (2) (3) As
lesões desmielinizantes têm bordas nítidas. Nas lesões recen-
tes (placas ativas), há infiltrado inflamatório linfocitário,
principalmente perivascular, e nas margens da lesão. Abun-
dantes macrófagos de citoplasma espumoso removem os res-
tos de mielina degenerada. Há redução do número de oligo-
dendrócitos, mas os axônios ficam relativamente preserva-
dos nas lesões mais agudas, diminuindo gradualmente em
número à medida que a lesão se cronifica. Na fase aguda, os
astrócitos transformam-se em formas gemistocíticas, como
em qualquer lesão do SNC. Posteriormente, vão sofrendo re-
dução do volume do citoplasma e passam a astrócitos fibro-
sos, que depositam abundantes fibras gliais na região des-
mielinizada (gliose). A distribuição perivenular das lesões é
considerada característica. 
Placas agudas ou na EM inicial têm considerável grau de re-
mielinização (conhecidas como µshadow plaques¶). Contudo,
em placas da EM crônica a remielinização é mínima. Os sinto-
mas iniciais da EM devem-se à desmielinização axonal, com
lentificação ou bloqueio da condução. A regressão dos sinto-
mas é atribuída a resolução do edema inflamatório e remieli-
nização parcial. A recuperação da função pode também de-
ver-se à redistribuição dos canais de sódio ao longo dos seg-
mentos desmielinizados dos axônios. (Em axônios mielínicos
normais, os canais de sódio estão concentrados nos nódulos
de Ranvier). Com o tempo e repetição dos episódios, vai ha-
vendo lesão axonal irreversível, gliose e exaustão do pool de
células precursoras de oligodendrócitos, levando a perda pro-
gressiva da função neurológica. 
Nas lesões crônicas, há redução no número de células infla-
matórias e dos macrófagos até o virtual desaparecimento,
restando apenas gliose. Há praticamente desaparecimento da
mielina e dos oligodendrócitos e severa depleção também
dos axônios. Os que restam permanecem desmielinizados.
Admite-se que o desaparecimento dos oligodendrócitos se dê
por apoptose. O caráter ativo ou inativo de uma placa se ba-
seia na presença ou não de macrófagos. 
A perda da mielina leva ao aparecimento de lesões em placa,
acastanhadas na região substância branca.
SINDROME DE GUILLAIN-BARRE
Na desmielinização segmentar há acometimento de inter-
nodos isolados ou múltiplos da baínha de mielina. Os eventos
degenerativos iniciam-se nos nodos de Ranvier, propagando-
se às regiões centrais dos internodos. O material resultante
da degeneração da mielina forma, como na degeneração Wal-
leriana, enovelados de membranas conhecidas como figuras
de mielina, encontrados no citoplasma das células de
Schwann e em macrófagos. 
A afecção fundamental está na baínha de mielina ou na célula
de Schwann, não havendo doença primária do axônio. A de-
generação da mielina ocorre em internodos esparsos, interca-
lados a outros não afetados. O processo pode ser intenso, en-
volvendo simultaneamente muitos internodos, como na sín-
drome de Guillain-Barré, ou pode ter evolução indolente, afe-
tando internodos isolados.
Aspecto microscópico. As alterações degenerativas e desa-
parecimento da mielina podem ser revelados por corantes es-
peciais (Weigert) em microscopia óptica, mas necessita-se
microscopia eletrônica para visualizar detalhes do processo
ou alterações mais sutis.
Em microscopia eletrônica, na fase aguda de desmielinização,
observa-se perda da estrutura da mielina, inicialmente junto
ao nodo de Ranvier, depois no restante do internodo. O mate-
rial resultante da destruição da baínha, constituído por mem-
branas enoveladas e corpos eletrodensos, é encontrado no ci-
toplasma das células de Schwann e em macrófagos no endo-
nêurio. O axônio desmielizado continua, porém, envolvido pe-
la célula de Schwann. Esta pode produzir uma nova baínha,
inicialmente delgada e com poucas lamelas. Esta despropor-
ção entre o diâmetro do axônio e a espessura da mielina é de
grande valia no diagnóstico de remielinização, especialmente
se a baínha nova é comparada com baínhas normais de ou-
tros axônios de diâmetro semelhante. Eventualmente, a nova
baínha pode atingir a espessura original. 
FORMA CLASSICA: PDIA
FORMA AXONAL: NAMA
LINHA FISHER: SMF
REVISÃO DE RADIOLOGIA
GOTA
Pedir uma radiografia, que traz a presença de aumento de volu-
me das partes moles, çesão óssea, erosão óssea, visualização de
tofos, calcificações, artropatia....
Para diagnóstico definitivo preciso a análise do líquido sinovial
para identificar os cristais de urato.
AVE
Isquemico e hemorragico (FR); TC
TC: hipodensa, iso, e hiper
RM: hipossinal, iso e hiper