Estudo Dirigido Vania

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Estudo Dirigido SAE 
PROVA DA VÂNIA 
 
 
 
Elaborado pelos Alunos(as): 
❖ Jhonny Kauã Godinho Lima 
❖ Isabella Araújo Rocha Dias 
❖ Ane Caroline Gonçalves Carmo 
 
 
 
SAE 
 
O que é: Métodos de organização da enfermagem com base no processo de 
enfermagem. O conceito da SAE envolve um processo sistemático que abrange a 
avaliação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação dos cuidados 
prestados, garantindo a qualidade do atendimento e a segurança do paciente. 
 
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association): 
● Definição: Mantém a classificação dos diagnósticos de enfermagem, que são 
utilizados para identificar as condições e problemas de saúde do paciente 
com base na avaliação de enfermagem. 
 
 
NIC (Nursing Interventions Classification): 
● Definição: Classificação que descreve as intervenções de enfermagem a 
serem realizadas para resolver ou minimizar os diagnósticos identificados. 
Inclui ações específicas que os enfermeiros podem executar para melhorar a 
saúde do paciente. 
 
 
 
NOC (Nursing Outcomes Classification): 
● Definição: Classificação que define os resultados esperados da intervenção 
de enfermagem, ou seja, as mudanças ou melhorias nas condições de saúde 
do paciente, baseadas nas intervenções realizadas. 
 
 
 
 
 
Tipos de diagnósticos 
1. Diagnóstico de Risco 
Definição: O diagnóstico de risco é utilizado quando o paciente está suscetível a 
desenvolver problemas de saúde específicos, mas ainda não apresenta sinais ou 
sintomas. Esse diagnóstico identifica fatores de risco que podem causar o 
desenvolvimento de complicações. 
● Exemplo: "Risco de infecção relacionado à imunossupressão" – o paciente 
não apresenta infecção, mas tem um risco aumentado devido à sua 
condição. 
Objetivo: Prevenir a manifestação do problema identificando e abordando os 
fatores de risco. 
 
 
 
 
 
 
2. Diagnóstico de Bem-Estar 
 
Definição: Este diagnóstico é usado de forma padrão, aferir Sinais do paciente e 
manter a monitoração mesmo sem apresentar Sinais e Sintomas. Ele não está 
necessariamente relacionado a um problema de saúde, mas sim à promoção de 
saúde e ao fortalecimento da qualidade de vida. 
 
Exemplo: Garantir que o paciente se mantenha estável fisicamente, identificando 
precocemente qualquer alteração. Realizar verificações regulares da pressão 
arterial, frequência cardíaca, respiração e temperatura, a fim de assegurar que os 
parâmetros estejam dentro dos níveis saudáveis e agir rapidamente caso ocorram 
variações significativas. 
Objetivo: Manter ou melhorar o estado de saúde do paciente, com foco na 
promoção da saúde e qualidade de vida. 
 
3. Diagnóstico Real 
Definição: O diagnóstico real é utilizado quando o paciente já apresenta sinais e 
sintomas clínicos de um problema de saúde. Este diagnóstico é baseado em dados 
objetivos (exames, observações) e subjetivos (relato do paciente). 
● Exemplo: "Dor aguda relacionada à cirurgia recente" – o paciente está 
apresentando dor intensa, um sinal objetivo de que ele está vivenciando esse 
problema. 
Objetivo: Tratar o problema existente, proporcionando alívio e implementando 
intervenções adequadas para resolver ou controlar os sintomas. 
 
 
 
Diferença entre Ação e Conduta: 
● Ação: É o ato específico e imediato realizado pelo profissional de 
enfermagem, como administrar um medicamento ou trocar um curativo. 
Exemplos: 
● Ação: Realizar a higiene bucal de um paciente que está imobilizado ou com 
dificuldades para realizar sozinha essa atividade. 
● Justificativa: Evitar a formação de placas bacterianas, prevenir infecções e 
promover o conforto do paciente. 
● Ação: Posicionar o paciente de maneira adequada, conforme as 
necessidades (ex: paciente acamado para evitar úlceras de pressão). 
● Justificativa: Evitar complicações como úlceras de pressão e melhorar a 
circulação sanguínea. 
 
● Conduta: Refere-se a estratégias e decisões tomadas pelo enfermeiro, 
baseadas em uma avaliação contínua do paciente, como ajustes no 
tratamento ou encaminhamentos para especialistas. 
Exemplos: 
● Conduta: Planejar e monitorar o cuidado de um paciente com uma doença 
crônica (como hipertensão ou diabetes), incluindo a revisão das medicações 
e o acompanhamento de hábitos saudáveis. 
 
 
 
 
● Justificativa: A conduta é focada em proporcionar cuidados contínuos e 
ajustados para que o paciente mantenha uma boa qualidade de vida e 
controle de sua condição crônica. 
● Conduta: Quando um paciente em fase terminal ou com prognóstico 
desfavorável apresenta dor ou sofrimento intenso, encaminhar para uma 
equipe de cuidados paliativos para melhorar a qualidade de vida no final da 
vida. 
● Justificativa: A conduta envolve decidir que o melhor para o paciente é 
buscar uma abordagem mais humanizada e confortável, focada no controle 
de sintomas e no suporte emocional. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anotações de Enfermagem: Acompanhamento do 
Cuidado Prescrito 
As anotações de enfermagem desempenham um papel essencial no 
acompanhamento do cuidado prescrito, garantindo que todas as intervenções 
realizadas sejam documentadas de maneira clara, objetiva e sistemática. Esses 
registros são fundamentais para a continuidade da assistência, avaliação da 
evolução do paciente e comunicação eficaz entre os membros da equipe de saúde. 
 
Objetivos das Anotações de Enfermagem 
1. Garantir a Segurança do Paciente 
○ Registros precisos evitam erros de medicação e asseguram a 
execução correta das prescrições médicas e de enfermagem. 
2. Acompanhar a Evolução do Paciente 
○ Permitem a identificação de mudanças no estado clínico do paciente, 
facilitando ajustes no plano de cuidados. 
3. Assegurar a Continuidade do Cuidado 
○ A equipe multidisciplinar pode consultar os registros para manter uma 
assistência coerente e eficiente. 
4. Atender a Exigências Legais e Éticas 
○ As anotações servem como documentos legais que comprovam os 
cuidados prestados, protegendo tanto o paciente quanto os 
profissionais de saúde. 
 
 
 
 
 
 
Principais Elementos das Anotações de Enfermagem 
1. Identificação do Paciente 
○ Nome completo, idade, número de prontuário e outras informações 
relevantes. 
 
2. Registro das Intervenções 
○ Procedimentos realizados, como administração de medicamentos, 
curativos, mudanças posturais, monitoramento de sinais vitais, entre 
outros. 
3. Evolução Clínica 
○ Descrição das condições do paciente antes e após as intervenções, 
destacando possíveis melhorias ou agravamentos. 
4. Reações Adversas e Complicações 
○ Qualquer evento adverso deve ser registrado imediatamente para 
permitir a adoção de condutas adequadas. 
5. Respostas ao Tratamento 
○ Observações sobre a eficácia das medidas adotadas e a adesão do 
paciente ao tratamento. 
6. Comunicação com a Equipe de Saúde 
○ Notificação de intercorrências e encaminhamentos realizados para 
outros profissionais. 
 
Exemplos de Registros Adequados 
● Antes: "Paciente queixando-se de dor intensa no pós-operatório." 
● Depois: "Paciente relata dor 8/10 na escala numérica. Administrado dipirona 
1g EV conforme prescrição médica. Reavaliação após 30 minutos: dor 
reduzida para 4/10." 
● Antes: "Curativo realizado." 
 
● Depois: "Curativo realizado em ferida cirúrgica abdominal com SF 0,9% e 
gaze estéril. Ferida sem sinais de infecção, presença de exsudato seroso 
discreto." 
 
 
 
 
 
Melhores Práticas para Anotações de Enfermagem 
✔ Seja Objetivo e Claro: Utilize termos técnicos apropriados e evite ambiguidades. 
✔ Use a Linguagem Científica: Evite jargões informais ou subjetivos. 
✔ Registre no Momento Correto: As anotações devem ser feitas imediatamente 
após a realização do cuidado. 
✔ Siga o Padrão SOAP: 
● S (Subjetivo): O que o paciente relata. 
● O (Objetivo): Dados mensuráveis, como sinais vitais e exames. 
● A (Avaliação): Interpretação dos dados clínicos. 
● P (Plano):Intervenções realizadas e próximas condutas. 
 
Conclusão 
As anotações de enfermagem são ferramentas indispensáveis para o 
acompanhamento do cuidado prescrito, garantindo qualidade, segurança e 
continuidade da assistência. Registros bem feitos não apenas beneficiam o 
paciente, mas também asseguram a responsabilidade profissional dos enfermeiros. 
Manter um padrão adequado de anotações contribui para um atendimento mais 
eficiente e humanizado. 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução no Processo de Enfermagem: Comparação 
de Dados 
A evolução no Processo de Enfermagem é fundamental para avaliar o impacto das 
intervenções realizadas e ajustar o plano de cuidados conforme necessário. A 
comparação de dados permite ao enfermeiro identificar mudanças no estado do 
paciente e adaptar as estratégias de cuidado para otimizar os resultados. 
Objetivos da Evolução: 
Avaliar a Resposta ao Cuidado: 
O principal objetivo da evolução é avaliar como o paciente está respondendo às 
intervenções de enfermagem. Isso envolve a comparação entre os dados de 
avaliação inicial e os dados subsequentes, ajudando a identificar se o paciente está 
melhorando ou não. 
● Exemplo 1: 
 
○ Dados Iniciais: Paciente com diabetes tipo 2 e nível de glicemia de 
200 mg/dL. 
○ Plano de Cuidados: Administração de insulina, orientação sobre dieta 
e acompanhamento de glicemia. 
○ Dados de Evolução: Após 3 dias, o nível de glicemia foi reduzido 
para 130 mg/dL. 
○ Parâmetros de Mudança: Nível de glicemia. 
○ Análise: A glicemia foi reduzida, mostrando que a resposta ao 
tratamento está sendo positiva. 
 
 
 
 
● Exemplo 2: 
 
○ Dados Iniciais: Paciente com doença renal crônica e edema nas 
extremidades inferiores. 
○ Plano de Cuidados: Restrição de sódio, administração de diuréticos e 
monitoramento de peso. 
○ Dados de Evolução: Após 4 dias, o edema diminuiu e o peso do 
paciente foi estabilizado. 
○ Parâmetros de Mudança: Edema nas extremidades inferiores e peso 
do paciente. 
○ Análise: O tratamento está gerando a resposta esperada, com a 
redução do edema e controle do peso. 
Identificar Mudanças: 
A comparação de dados ajuda a identificar qualquer alteração no quadro do 
paciente, seja para melhor ou para pior. Mudanças nas condições clínicas são 
detectadas através da avaliação contínua e da comparação entre as medições 
anteriores e as mais recentes. 
● Exemplo 1: 
 
○ Dados Iniciais: Paciente com hipotensão pós-operatória (pressão 
arterial de 90/60 mmHg) e tontura. 
○ Plano de Cuidados: Administração de líquidos intravenosos e 
monitoramento de sinais vitais. 
○ Dados de Evolução: Após 6 horas, a pressão arterial subiu para 
110/70 mmHg e a tontura foi aliviada. 
○ Parâmetros de Mudança: Pressão arterial e sintomas (tontura). 
 
○ Análise: Houve uma melhoria no quadro do paciente, com a 
normalização da pressão arterial e a resolução da tontura. 
○ 
● Exemplo 2: 
 
○ Dados Iniciais: Paciente com infecção urinária e febre de 38,5°C. 
○ Plano de Cuidados: Administração de antibióticos e monitoramento 
da temperatura. 
 
○ Dados de Evolução: Após 24 horas, a febre do paciente diminuiu 
para 37°C. 
○ Parâmetros de Mudança: Temperatura corporal. 
○ Análise: A febre foi controlada, indicando que a infecção está 
respondendo ao tratamento. 
 
Como Realizar a Comparação de Dados na Evolução: 
Coleta de Dados Relevantes: 
● Dados Subjetivos: Queixas do paciente sobre dor, cansaço, ansiedade, 
entre outros. 
● Dados Objetivos: Resultados laboratoriais, sinais vitais (pressão arterial, 
temperatura, frequência cardíaca), avaliação física. 
Organização das Informações: 
● Organize os dados de maneira cronológica, facilitando a análise de como os 
parâmetros de saúde mudaram ao longo do tempo. 
● Utilize gráficos e tabelas para representar as tendências dos sinais vitais e 
outros indicadores de saúde. 
 
 
 
Análise Comparativa: 
Compare os dados anteriores (coletados na avaliação inicial) com os dados atuais, 
identificando se houve melhora, piora ou estabilidade no quadro do paciente. 
 
● Exemplo 3: 
○ Dados Iniciais: Paciente com dor torácica (classificada como 8/10 na 
escala de dor) e dificuldade respiratória. 
○ Plano de Cuidados: Administração de analgésicos, oxigenoterapia e 
monitoramento de saturação de oxigênio. 
○ Dados de Evolução: Após 4 horas, a dor caiu para 4/10 e a saturação 
de oxigênio melhorou para 95%. 
 
○ Parâmetros de Mudança: Nível de dor (escala de dor) e saturação de 
oxigênio. 
○ Análise Comparativa: A dor foi aliviada e a saturação de oxigênio 
aumentou, indicando uma resposta positiva ao tratamento. 
Decisão e Ação: 
● Se os dados indicarem uma melhora no estado do paciente, o plano de 
cuidados pode ser mantido com ajustes mínimos. 
 
● Se houver piora, o plano de cuidados deve ser reavaliado, considerando 
mudanças nas intervenções. 
 
● Se o quadro permanecer estável, pode ser necessário monitorar a evolução 
com mais frequência, mantendo as intervenções atuais. 
 
 
 
● Exemplo 4: 
 
○ Dados Iniciais: Paciente pós-cirúrgico com dificuldade para 
mobilização e dor na região abdominal (6/10). 
○ Plano de Cuidados: Incentivo à mobilização precoce, administração 
de analgésicos e monitoramento de sinais vitais. 
○ Dados de Evolução: Após 48 horas, o paciente já consegue 
levantar-se da cama com menor dor (4/10). 
 
○ Parâmetros de Mudança: Dor abdominal (escala de dor) e 
mobilização (capacidade de levantar-se). 
○ Análise Comparativa: O paciente está apresentando uma 
recuperação gradual, com redução da dor e melhora na mobilidade. 
Decisão: 
Continuar as intervenções de mobilização e analgésicos, com nova avaliação em 24 
horas. 
 
 
Importância do Registro: 
A comparação de dados deve ser registrada adequadamente no prontuário do 
paciente, seja em formato físico ou eletrônico. Isso garante a continuidade do 
cuidado, facilita a comunicação entre a equipe de enfermagem e outros profissionais 
de saúde, e serve como base para futuras intervenções. 
 
 
 
 
 
Domínios 13: 
 
Domínio 01: Promoção da saúde: 
● Comportamentos sedentários excessivos. 
● Autogestão ineficaz da saúde. 
 
Domínio 02: Nutrição: 
● Amamentação exclusiva conturbada. 
● Hiperbilirrubinemia neonatal. 
 
Domínio 03: Eliminação e troca: 
● Risco de retenção urinária. 
● Constipação funcional Crônica. 
 
Domínio 04: Atividade e Repouso: 
● Padrão de sono ineficaz. 
● Habilidade de ficar em pé prejudicada. 
● Carga excessiva de fadiga. 
 
Domínio 05: Percepção e Cognição: 
● Confusão aguda. 
● Controle de impulsos ineficazes. 
 
Domínio 06: Autopercepção: 
● Identidade pessoal conturbada. 
● Autoestima inadequada crônica. 
 
Domínio 07: Papel e relacionamento: 
● Processos familiares prejudicados. 
● Interação social prejudicada 
 
 
 
 
Domínio 08: Sexualidade: 
● Função sexual prejudicada 
● Risco de binômio mãe-feto prejudicado 
 
Domínio 09: Enfrentamento/ Tolerância ao estresse: 
● Risco de síndrome pós trauma 
● Ansiedade excessiva 
 
Domínio 10: Princípios da vida: 
● Sofrimento moral 
● Risco de religiosidade prejudicada 
 
Domínio 11: Segurança e proteção: 
● Risco de infecção. 
● Lesão por pressão neonatal. 
 
Domínio 12: Conforto: 
● Dor aguda. 
● Dor crônica. 
 
Domínio 13: Crescimento e desenvolvimento: 
● Crescimento atrasado da criança. 
● Resposta ineficaz de sucção - deglutição do lactente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESOLUÇÃO COFEN Nº 736/2024 – Processo de 
Enfermagem 
A Resolução COFEN nº 736/2024 determina a obrigatoriedade da implementação 
do Processo de Enfermagem (PE) em todos os contextos socioambientais onde há 
cuidado de enfermagem (Art. 1º). 
Principais pontos: 
● Definição: O Processo de Enfermagem é um método sistemático que orienta 
o pensamento crítico e o julgamento clínico do enfermeiro para direcionar a 
equipe no cuidado ao paciente, família e coletividade (Art. 1º). 
● Fundamentação: O Processode Enfermagem deve ser baseado em teorias, 
modelos de cuidado, protocolos institucionais e evidências científicas (Art. 
2º). 
● Etapas do Processo de Enfermagem: 
1. Avaliação: Coleta de dados subjetivos e objetivos sobre o paciente 
(Art. 4º, § 1º). 
2. Diagnóstico de Enfermagem: Identificação de problemas, 
vulnerabilidades e necessidades (Art. 4º, § 2º). 
3. Planejamento: Priorização de diagnósticos, definição de resultados 
esperados e prescrição de enfermagem (Art. 4º, § 3º). 
4. Implementação: Execução dos cuidados prescritos, respeitando 
competências profissionais (Art. 4º, § 4º). 
5. Evolução: Avaliação dos resultados e revisão do processo (Art. 4º, § 
5º). 
 
 
 
Responsabilidades: 
● O enfermeiro tem exclusividade na realização do Diagnóstico de Enfermagem 
e na Prescrição de Enfermagem (Art. 6º). 
● Técnicos e auxiliares participam da implementação dos cuidados e fazem 
anotações de enfermagem, sob supervisão do enfermeiro (Art. 7º). 
Registro e Fiscalização: 
● Todas as etapas devem ser documentadas no prontuário (físico ou eletrônico) 
(Art. 8º). 
● O COFEN e os Corens têm a responsabilidade de fiscalizar a aplicação do 
PE na prática profissional (Art. 12). 
Capacitação e Pesquisa: 
● Instituições e profissionais devem investir em qualificação sobre o Processo 
de Enfermagem (Art. 9º). 
● Devem ser incentivadas políticas institucionais para aplicação de pesquisas 
sobre o tema (Art. 11). 
📌 Importante: A Resolução revoga a COFEN nº 358/2009 e entra em vigor na 
data de publicação de 17 de Janeiro de 2024 (Art. 14). 
 
 
	1. Diagnóstico de Risco 
	2. Diagnóstico de Bem-Estar 
	3. Diagnóstico Real 
	Diferença entre Ação e Conduta: 
	Anotações de Enfermagem: Acompanhamento do Cuidado Prescrito 
	Objetivos das Anotações de Enfermagem 
	Principais Elementos das Anotações de Enfermagem 
	Exemplos de Registros Adequados 
	Melhores Práticas para Anotações de Enfermagem 
	Conclusão 
	Evolução no Processo de Enfermagem: Comparação de Dados 
	Objetivos da Evolução: 
	Avaliar a Resposta ao Cuidado: 
	Identificar Mudanças: 
	Como Realizar a Comparação de Dados na Evolução: 
	Coleta de Dados Relevantes: 
	Organização das Informações: 
	Análise Comparativa: 
	Decisão e Ação: 
	Decisão: 
	Importância do Registro: 
	RESOLUÇÃO COFEN Nº 736/2024 – Processo de Enfermagem 
	Principais pontos: 
	Responsabilidades: 
	Registro e Fiscalização: 
	Capacitação e Pesquisa: