Infecções cirúrgicas

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Conferência 04 – 19/08/14
INFECÇÕES CIRÚRGICAS – CONTINUAÇÃO
RISCOS ASSOCIADOS À OPERAÇÃO
Drenagem: é uma via de mão dupla: do mesmo jeito que sai entra (na dúvida não se drena). O dreno não previne deiscência de anastomose.
Técnica Cirúrgica
Corpos estranhos no local da operação
Fios multifilamentares não absorvíveis, além de serem corpos estranhos, abrigam bactérias
Hemostasia deficiente
Transfusão sanguínea (aumento de 5% para cada unidade de sangue transfundido)
Operação de emergência: maior risco – devem ser feitas rápidas; às vezes o time de cirurgiões não é o primeiro time.
Cirurgião inexperiente (quanto mais experiente o cirurgião, menor o risco de contaminação)
Drenos, luvas perfuradas, falhas técnicas
Estratificação de risco de infecção
Operação contamina ou infectada: os riscos aumentam muito = 1
ASA 3, 4 ou 5 (classificação dos anestesistas) = 1
Tempo de operação acima de 75º percentil: quanto mais o doente permanecer numa mesa cirúrgica, maiores são os riscos da operação = 1
Operação abdominal (não é considerado se a operação for via laparoscópica): por si só já possuem um maior risco de operação do que as torácicas, por exemplo = 1
0 – risco 1%
1 – risco 3,6%
2 – risco 9%
3 – risco 17%
4 – risco 27%
MEDIDAS PRÉ-OPERATÓRIAS
Banho
Redução da flora cutânea entre 2 a 9 vezes com idóforos ou clorexidina (um banho antes e outro imediatamente antes da operação).
Tricotomia
Na noite que antecede a operação aumenta os índices de infecção. 24 horas antes = 7,1%, imediatamente antes da operação = 3,1%. Agentes depilatórios ou o uso de barbeadores elétricos diminuem os riscos de infecção
Princípios da profilaxia antibiótica
Iniciar antes da operação para que os níveis bactericidas do medicamento estejam presentes no momento da incisão.
A concentração sanguínea deve ser mantida durante a operação e os níveis terapêuticos no máximo 24 horas após o fechamento da incisão.
Não é usada para esterilizar os tecidos, mas diminuir a contaminação. Não previne contaminação pós-operatória.
Deve ser usada para todas as operações, cujo uso evidenciou redução da infecção ou nos casos em que uma infecção pode ter consequências desastrosas.
Dose independente da função renal e via EV é a preferida
Usar um antibiótico seguro, barato, cujo espectro bactericida cubra a maioria dos germes contaminantes. Preferência por cefalosporinas de 1ª e 2ª geração.
DIMINUIÇÃO DOS RISCOS PRÉ-OPERATÓRIOS
	Profilaxia antibiótica apropriada (acredita-se que reduziu pela metade o índice de contaminação), manter o pct aquecido (a hipotermia aumenta os riscos de infecção significativamente = vasoconstrcção), manejo suave dos tecidos, evitar cautério e ligaduras desnecessárias (existem muitos cirurgiões que utilizam o cautério e sente-se até o cheiro “de churrasco”), manter a ferida úmida (irrigar sempre ou com antibiótico diluído no soro ou com solução salina isotônica), elevar a PaO2 (evitar a hemorragia) e usar suturas corretamente.
Cc
Fluxo de ar sempre para fora do cc, uso de filtros nos ar condicionados.
Dimensões: área 40 a 50m2, altura 3 a 3,5m.
Separação dos corredores limpos dos contaminados (?). Dificuldade de controlar a contaminação horizontal. Dificuldade de obrigar os funcionários a respeitar as devidas áreas. Parece não contribuir para os índices de infecção hospitalar. A maior fonte de infecção é o doente, seguida da equipe cirúrgica.
As bactérias do assoalho não constituem causa de infecção. Desinfetantes diminuem a concentração de bactérias no assoalho por apenas 2 horas. Desinfecção do assoalho entre as operações limpas e limpa-contaminadas é desnecessária. 
Desinfecção entre operações contaminadas apesar de recomendada não tem suporte científico.
 Fluxo laminar de ar só tem utilidade nas cx limpas. 
Equipamento trazido de fora do CC não necessita degermação.
 O fechamento de uma sala de operação após cirurgia infectada não tem suporte científico.
Aventais e Campos
Barreiras que visam isolar a ferida cirúrgica. Devem ser impermeáveis, confortáveis e baratos. Adesivos plásticos ou qualquer barreira para separar áreas estéreis e não estéreis não demonstraram diminuição dos índices de infecção
Luvas e máscaras
As luvas protegem o paciente do cirurgião e protegem o cirurgião do paciente.
31% das luvas apresentam furos no final da operação. O risco de infecção por furos nas luvas é maior nos pacientes que não usaram antibióticos profiláticos
As máscaras protegem o cirurgião.
RECOMENDAÇÕES TRANS OPERATÓRIAS
IA
Identificar e tratar as infecções à distância
Tricotomia só quando interferir na incisão
Tricotomia com barbeador elétrico, imediatamente antes da operação
Administrar atb profilático sempre que houver indicação
Esterilizar todos os instrumentos
IB
Controle da hiperglicemia pré-operatória
Evitar tabagismo 30 dias antes da operação: faz vasoconstricção, que tem um risco deletério, aumentando o risco de infecção.
Banho com anti-séptico na noite anterior à operação
Reduzir o tempo de internação
Unhas curtas. Não usar unhas artificiais
Escovação por 5 minutos, evitando a contaminação após a antissepsia das mãos.
Incentivar a notificação por parte dos funcionários que apresentem sinais e sintomas de doenças infecciosas.
Afastar pessoas com lesões supurativas na pele e enviar material para cultura.
Não excluir rotineiramente pessoas com culturas positivas para S. aureus ...
Está mudando: não usar rotineiramente vancomicina
Manter ventilação com pressão positiva
Filtros de ar apropriados
Manter portas fechadas da sala de operações
Interrogada: fluxo laminar para operações ortopédicas
Limitar o numero de pessoas circulando
...
Esterilizações rápidas só quando houver urgência
Usar máscaras e gorros
Não há necessidade de usar sapatilhas
Usar aventais, luvas esterilizadas e campos que constituem importante barreira
Mudar aventais ou roupas do centro cirúrgico quando estas estiverem úmidas
Manipular gentilmente os tecidos, realizando hemostasia efetiva, evitando espaços mortos e diminuindo a isquemia.
Usar fechamento primário retardado (observar para ver se pode fechar) em casos altamente contaminados.
Se a drenagem é necessária, usar drenos ativos com sistema fechado e exteriorizados através de incisões contra-laterais.
Remover os drenos tão logo quanto possível (drenos sempre de preferência ativos).
II
Limpar as unhas antes da primeira cx. do dia
Não usar joias
S/C
Suspender corticosteroides ou iniciar um programa nutricional somente para diminuir índices de infecção
Evitar esmaltes
Usar as roupas de CC somente em suas dependências 
RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS
IB
Proteger a ferida com curativo por 24 a 48 horas após o ato cx
Lavar as mãos após qualquer contato com a área cirúrgica
Alertar o paciente e familiares cuidados, sintomas e necessidade de notificação em casos de infecção mesmo que ocorra tardiamente
Notificar as comissões de infecção, especificando a área cirúrgica e o tipo de operação, segundo o grau de contaminação.
II
Quando trocar curativo, usar técnica estéril (hoje está muito em voga nos EUA)