RESUMO TÉCNICAS OPERATÓRIAS 2 BIM

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RESUMO TÉCNICAS OPERATÓRIAS 2º BIM
AULA 1- ATLS (ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT)
- O trauma é uma lesão física causada por uma fonte externa, é a principal causa de morte nas primeiras quatro décadas de vida
- A distribuição trimodal é a parte da hora do acidente: minutos, horas e dias/semanas 
- A morte em minutos está associada a ferimentos letais; a próxima é a fase de ouro, dentro de horas, é aqui que temos que agir, senão agir adequadamente aqui o paciente vai a óbito; intensa. A última da distribuição trimodal é dentro de dias, quando o paciente morre de sepse ou falência de múltiplos órgãos na internação hospitalar
- Jim Styner começou a dar o curso de ATLS em 1978 e em 1979 o American College of surgeons adotou como curso nacional
- O ATLS é um programa de treinamento para médicos, é uma avaliação rápida, simplificada e tem que durar 60 segundos
- XABCDE
- Reanimar e avaliar segundo prioridades, então tratar primeiro a maior ameaça a vida, que foi onde o X entrou, e o X chama exanguinação
- O diagnóstico completo não é necessário para tratar uma emergência com risco de vida
- Principal parte da avaliação dos pacientes que apresentam trauma é chamada de exame (pesquisa) primária
 X – EXANGUÍNAÇÃO (CONTROLE DE HEMORRAGIAS GRAVES)
- Contenção de hemorragia externa grave
- A abordagem tem que ser feita antes do manejo das vias aéreas; se tiver sangramento arterial ou venoso tem que estancar aquele sangramento, temos que ir primeiro aonde pode causar mais riscos de morte
- O que mais mata no trauma são as hemorragias graves.
 A – AIRWAY (VIA AÉREA COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL)
- Primeiro de tudo temos que estabelecer uma via aérea
- O controle da coluna cervical é para não induzir a choque neurogênico, que é a ruptura da coluna medular, choque raquimedular
- Temos que suspeitar de lesão na coluna cervical quando o paciente tiver uma lesão contusa acima da clavícula e quando o paciente está com o nível alterado de consciência (Glasgow), pode ter lesão na coluna cervical
- Quando a gente reconhece necessidade de vias aéreas se a gente atrasar para entubar pode ter lesão cerebral
- Sabemos que a via aérea está obstruída quando o paciente está agitado, porque agitação é pela hipóxia, está faltando oxigênio na cabeça porque via aérea está comprometida. Uso de musculatura acessória que é o escaleno, o reto abdominal, os intercostais, batimento de asa nasal. Presença de sons anormais, a respiração está barulhenta, se está fazendo barulho está obstruído. Se a traqueia estiver solta é sinal que teve lesão e aí não vai ter perfusão
- Todas as vítimas de trauma precisam de oxigênio suplementar por causa da hipóxia, da dificuldade de via aérea, todos eles precisam de oxigênio
 B – BREATHING (RESPIRAÇÃO/VENTILAÇÃO/OXIGENAÇÃO)
- O tórax deve ser examinado por inspeção, depois vamos palpar e identificar enfisema subcutâneo, fraturas e tudo mais, depois vamos percutir para ver se está fazendo sonoridade igual por todo tórax e por último vamos auscultar
- Indicação para ventilação e lesão torácica é quando paciente está sem intubação, consciente, orientado, porém com taquipneia, com 40 rpm, ou se ele tiver contusão pulmonar extensa ou alteração infiltrativa difusa na radiografia
- obstrução da via aérea, pneumotórax aberto, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço (sangue dentro do tórax), tórax instável com contusão pulmonar e tamponamento cardíaco (sangue dentro da cavidade do coração, o pericárdio está cheio de sangue, coração está embebido dentro do sangue)
- Uma das foras de fazer é o pulso paradoxal radial a esquerda, se estamos suspeitando de tamponamento cardíaco temos que sentir o pulso do paciente, se ele conseguir fazer uma expansibilidade, a gente expande o pulmão, o pulmão comprime, daí a caixa torácica comprime o coração e o pulso vai parar, daí solta o ar o pulso volta, isso é o pulso paradoxal que é um dos sinais que pode estar indicando que está com tamponamento cardíaco – tem que fazer punção de Marfan, entra com abocath do lado do apêndice xifoide em direção ao coração para drenar esse líquido que está lá tamponando o coração
 C – CIRCULATION (PARAR SANGRAMENTO)
- O choque hipovolêmico é causado por perda significativa de sangue
- Temos que puncionar 2 acessos venosos de grosso calibre e já começamos a passar volume; geralmente cristaloides, daí passamos dois litros 
- Se o paciente não responder devemos passar sangue específico ou senão O negativo que é o doador universal
- A palpação do pulso e da PA sistólica se o pulso carotídeo for palpável a PA sistólica é de 60-70 mmHg; se só o pulso carotídeo e o femoral forem palpáveis a sístole está entre 70-80 mmHg, e se o pulso radial também for palpável está superior a 80 mmHg.
- Não podemos esperar que a pressão arterial caia para fazer um diagnóstico de choque hipovolêmico
- Regiões onde há grande perda de volume: fratura exposta externamente, no tórax, no abdômen, no retroperitônio que é onde fica o rim, pâncreas, onde tem o psoas, e compartimento muscular
- Temos que avaliar perda de volume de sangue e débito cardíaco: a fórmula da pressão arterial é débito cardíaco x resistência vascular periférica
- Temos que avaliar o nível de consciência do paciente
- Causas de choque: a causa hemorrágica comum é hipovolêmica e as não hemorrágicas é neurogênica que é quando tem choque raquimedular, problemas de bomba cardíaca como tamponamento cardíaco, pneumotórax e a contusão do miocárdio
- A hipovolemia resulta nas perdas internas como lesão intrabdominal e intratorácica e fratura de pelve e lesões penetrantes que o envolvimento é arterial ou venoso
- Graus da perda sanguínea: no grau 4 o paciente perde mais que 40%, perde mais que 2 litros, a frequência cardíaca dele vai estar aumentada, a amplitude vai estar quase ausente, a frequência respiratória vai estar maior do que 35 para tentar compensar a perda de volume, tenta jogar mais oxigênio para dentro do sangue, e o nível de consciência vai ser obnubilado, o paciente já está desfalecendo, o paciente já está em hipóxia, a diurese está com anúria pois tem REMIT (resposta endócrino metabólica ao trauma), o entende que o paciente está perdendo volume e ele segura tudo que tem dentro do corpo, não elimina pelo rim, começa uma cascata de consequências desagradáveis; a PA está diminuída ou até ausente
- No grau 1 perde até 15% de sangue, ele já está ansioso, no grau 2 ele está agitado pois perdeu até 30% de sangue, está confuso no grau 3, rebaixa o Glasgow até ele ficar obnubilado.
- Outra prioridade é identificar as lesões que causaram o choque como obstrutivo, tem alguma coisa que não está fazendo o sangue circular, pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco, coração cheio de sangue no pericárdio; O choque obstrutivo mata na primeira hora
- O hipovolêmico está perdendo muito volume, está tendo hemorragia; O choque hipovolêmico mata nas primeiras 24 horas
- O distributivo é sinônimo de neurogênico, é quando o paciente tem um trauma raquimedular, daí quando tem um trauma raquimedular temos vasodilatação periférica, diminui débito cardíaco; o choque distributivo (séptico) mata durante a internação hospitalar, que é a terceira parte do trimodal
- Cardiogênico vai ter uma hipoperfusão tecidual que também diminui o débito cardíaco
 D – DISABILITY (INCAPACIDADE/DISFUNÇÃO)
- Avaliação neurológica rápida, nível de consciência avaliar o tamanho e reatividade das pupilas, se está em isocoria, se tem reflexo fotomotor, se tem hérnia cerebral, se teve uma lesão cerebral que causou olho de guaxinim
- Temos que tomar cuidado para passar sonda nasogástrica, não sabemos se a sonda está descendo ou subindo
- Lateralização ou hemiplegia, com certeza o Glasgow está alterado e teve alguma lesão.
- Nível de lesão medular, se ele tem força preservada nos membros, sensibilidade tátil e térmica, e os reflexos, se o paciente está com reflexo
- Nessa fase o nosso principal objetivo é minimizar a chance de lesão secundária por uma má perfusão nos tecidos cerebrais.
- A abertura ocular é a que leva menos nota, épor grau de complexidade. Se o paciente está abrindo o olho já ganha 4 pontos, se ele está com olho fechado e temos que chamar para ele olhar ganha 3 pontos, ao estimulo de pressão, quando tem que fazer força, daí ele abre o olho pontua 2, se não tem nenhuma resposta pontua 1
- A resposta verbal se o paciente está orientado, sabe onde está, sabe a cor, ele pontua 5 pontos; confuso quer dizer que ele não sabe onde ele está, está entendendo a pergunta, porém não assimila com a realidade e aí ele pontua 4 pontos; quando o paciente verbaliza palavras soltas ele pontua 3 pontos; quando ele verbaliza sons ele só faz gemidos, então ele pontua 2 pontos; e quando ele não tem nenhuma resposta ele pontua 1
- A resposta motora é a mais complexa: quando ele obedece a comandos, ele levanta a mão e a perna, ele pontua 6 pontos; quando ele não obedece ao comando mas localiza estímulo ele pontua 5 pontos; flexão normal é quando fazemos dor e ele foi na região que a dor foi feita, ele fez a flexão, ele pontua 4 pontos; flexão anormal é quando a gente faz o estimulo da dor no tórax e ele não leva a mão, mas ele faz a flexão, então ele pontua 3 pontos; extensão anormal é quando fazemos reflexo da dor e ele faz extensão daí ele pontua 2 pontos; se não tiver nenhuma resposta pontua 1 ponto.
- Trauma leve é de 13 a 15, trauma moderado é de 9 a 12 e trauma grave é de 3 a 8
- Se fizer o Glasgow e ele tiver perto de 8 temos que entubar, a chance de rebaixar é enorme
 E – EXPOSURE (EXPOSIÇÃO/AMBIENTE/TEMPERATURA CORPÓREA)
- Despir o paciente completamente, rodamos o paciente em bloco para ver o dorso também 
- Temos que ter cuidado com a hipotermia, por isso usamos a manta térmica, os fluidos têm que ser aquecidos 
- A privacidade deve ser mantida
FASE DE REANIMAÇÃO
- 2 acessos seguros de grosso calibre, terapia do choque, se tiver chocado a gente passa volume
- Monitoramento contínuo de ECG 
- Dosar glicose para poder passar soro glicosado, pedir hemograma para ver se está chocando e a coagulação 
- Sonda nasogástrica é para prevenir que o paciente bronco aspire conteúdo gástrico (contraindicado em fratura de base de crânio)
- A sonda vesical deve ser passada se o paciente não tiver fratura de pelve (fizemos o toque retal e está com sangue a gente não sonda o paciente)
- Vamos iniciar a reanimação e avaliar o XABCDE antes da pesquisa secundária 
MONITORIZAÇÃO
- No monitor propriamente dito dá para ver temperatura, pulso, respiração e pressão arterial. O débito urinário vamos ver pela sonda, o ECG vai estar passando no monitor, a saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso também vai estar no monitor
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
- É o MARCH: Massive Hemorrhage; Airway; Respiration; Circulation; Head / Spinal injury / Others
- Avaliação da cabeça aos pés: exame neurológico completo (sensibilidade térmica, sensibilidade tátil), raio-x (conforme o indicado), avaliação abdominal (trauma fechado), tubos e dedos (sonda nasogástrica e vesical, toque retal)
- Se o paciente começa a instabilizar a gente volta no X e faz a sequência novamente pois deixamos passar alguma coisa
REAVALIAÇÃO
- Novas descobertas, se ele está deteriorando, se teve melhoria, alto índice de suspeita de lesões não aparentes, principalmente no abdômen como pneumotórax, lesão de baço. 
- Aliviar a dor após avaliação da equipe da cirurgia geral 
- Nessa reavaliação precisamos saber a história do acidente e o mecanismo da lesão
ESTABILIZAÇÃO DO PACIENTE
- Cabeça: acuidade visual/pupilas
- Maxilo/facial: lesões da coluna cervical
- Coluna vertebral e pescoço: a ausência de déficit neurológico não exclui lesão cervical
- Manter colar cervical até a lesão ser excluída com raio-x, principalmente a cervical
- Lesão penetrante do pescoço se passar pelo platisma requer uma avaliação, pois para ter pego traqueia e vasos
- Avaliar tórax e abdômen sequencialmente para potenciais ameaças a vida 
- Avaliar dorso e extremidades
- Atenção ao prontuário
- A prevenção primária do trauma é direção defensiva, não fazer uso de drogas, respeitar limite de velocidade. A prevenção secundária é usar capacete, cinto de segurança, carro com airbag. Prevenção terciária é minimizar os efeitos das lesões.
AULA 2- GRANDES QUEIMADOS
- Queimaduras de primeiro grau é quando acontece na epiderme
- Segundo grau que acontece até a derme, não chega ainda no tecido adiposo, que é a hipoderme, ela fica apenas na camada de transição que é onde está a base da terminação nervosa
- Terceiro grau ficam acometidas até a região da hipoderme, que é o tecido adiposo, e aqui já não tem terminação nervosa
- Quarto grau atinge músculos, ossos, tendões, nervos e tudo mais
- Envolve a maioria idosos e crianças, e o mais comum é escaldeamento
- Entre os adultos do sexo masculino a maioria das queimaduras é no ambiente de trabalho, enquanto no sexo feminino é mais frequente em situações domésticas
- Primeiro de tudo vai ter a lesão térmica, vai ter a resposta metabólica inflamatória que é o remit, resposta endócrino-metabólica ao trauma, a resposta inflamatória vai ter uma alteração da permeabilidade vascular, vai fazer uma vasodilatação e com isso na vasodilatação vai ter o extravasamento de líquido para o interstício, para o terceiro espaço, e isso vai ser geralmente sistêmico, o corpo inteiro do paciente vai ter essa
vasodilatação, daí vai ocasionar um edema porque extravasou para o terceiro espaço, com esse edema vai fazer uma pressão naquela região disseminada que vai causar uma hipoperfusão e que vai levar a hipóxia
- Vai ter uma secreção aumentada de insulina e glucagon que vai levar a uma hiperglicemia, conforme aumenta a insulina vai começar a ter a resistência insulínica, tendo resistência insulínica e a secreção de glucagon vai ter hiperglicemia que vai levar a desidratação intracelular, para o meio ficar concentrado, vai sair “líquido” da célula para o sangue para tentar fazer uma concentração equimolar, e com isso vai ter retenção de grandes
volumes que vai levar a desidratação celular, desidratação do indivíduo leva a uma hipotensão que leva a taquicardia
- Junto a isso vai ter ainda secreção de ADH, cortisol, aldosterona e GH. E por fim vai ter lipólise, proteólise e hipermetabolismo celular. A lipólise vai levar a uma cetose que altera o pH, levando a uma acidose, daí o paciente para tentar consertar essa acidose vai eliminar vômitos e vai ter cetonúria - A queimadura é a lesão de tecidos orgânicos em decorrente do trauma resultante de exposição ou contato 
- O trauma térmico é quando envolve temperatura, ou quando queima com uma chama, líquido quente, o frio também queima, fricção e atrito
- O trauma químico é através de substâncias químicas
- Trauma elétrico é por eletricidade e existe uma diferença entre corrente continua e corrente alternada, a energia cinética é diferente
- Trauma radioativo, radiação tanto de sol quanto de uma quimioterapia
- Trauma inalatório é quando inala monóxido de carbono, quando a pessoa fuma
 O diagnóstico pode ser quanto ao tipo:
- Térmica é mais frequente na energia de uma fonte de calor para o corpo, pode ser provocada por calor seco (gelo) ou úmido (água quente, vapor de água, fogo).
- Queimaduras químicas são provocadas por líquidos que podem ser ácidos e básicos; quando eles são absorvidos, tanto pela via oral e cutânea, eles podem queimar camadas profundas da pele, o grau de destruição dos tecidos depende da natureza que era esse líquido e a concentração e o contato com a pele
- Queimaduras elétricas provocam danos profundos, ela vai queimar o corpo inteiro do paciente se não tomar cuidado. Disparos elétricos produzem queimaduras idênticas as térmicas. A gravidade do trauma elétrico depende do tipo de corrente, da quantidade de corrente, da duração do contato e o trajeto da corrente.
- Sinal de Jellinek, que é a porta de entrada, onde ele levou o choque. E a porta de saída nós temos que ver a trajetória que o corpo percorre. Temos um outro sinal importante que é o de Linchtenberg que é quando ocorre uma descarga elétrica natural da pele, pode queimar a pele, e tambémentra junto com o de Jellinek quando a corrente é contínua e subcutânea a gente consegue enxergar.
- A queimadura por radiação é causada pela transferência de radiação para o corpo, o mais comum é a radiação solar. 
- A queimadura inalatória é causada pelo calor na inalação de produto, principalmente de monóxido de carbono. Ao inalar vai diminuir o calibre da via aérea por edema porque o corpo vai entender que aquilo é um corpo estranho, vai fazer um processo inflamatório para chegar o neutrófilo e macrófago e englobar partícula estranha, então isso leva a edema, tem extravasamento de células de defesa. Levando ao edema vai ter broncoespasmos do pulmão, o pulmão não vai ter a complacência pulmonar, não vai fazer a hematose direito, daí entra no shunt pulmonar, daí vai ter a diminuição da complacência, do colapso do alvéolo e alteração da relação ventilação-perfusão, a hematose vai ficar comprometida, ele vai estar inalando muito monóxido de carbono que quando liga na hemácia é irreversível, e vai ter pouco oxigênio entrando, e ao mesmo tempo quando está entrando muita fumaça está conseguindo expelir pouco CO2, e aí vai ter uma perda do clearance mucociliar levando a traqueobronquite, que é uma inflamação, evoluindo a uma infecção da via aérea, levando a pneumonia. É muito difícil conseguir entubar um paciente assim, pois ele vai evoluir para edema de glote
 Quanto a profundidade da queimadura:
- Primeiro grau é limitado a epiderme, é a queimadura do sol, é um eritema, a dor é moderada e em 4 a 6 dias melhora, já tem a troca da camada da epiderme, não ocorre bolhas nem acometimento dos anexos cutâneos porque ela ficou restrita a epiderme, são tratadas com analgesia, mas comumente causada por exposição solar, apresenta vermelhidão e dor.
- Segundo grau pode ser dividida de duas formas: superficiais e profundas. As superficiais vão da epiderme até as porções superficiais da derme, as profundas vão até a camada reticular. São muito dolorosas, a superfície fica rosada, úmida e bolha. A profunda além de ser até a camada reticular, a pele fica seca, coloração rosa pálido, podendo comprometer a vascularização e pode apresentar dor moderada. 
- Terceiro grau compromete a epiderme, derme e hipoderme, até o tecido subcutânea, e a área pode ser tanto pálida quanto vermelha amarela, e costuma não apresentar dor porque já não tem mais terminação nervosa. Ela não vai se reepitelizar, vai precisar fazer enxerto de pele ou um retalho, geralmente é um enxerto. Quando queima o rosto temos que garantir via aérea, entubar o paciente.
- Quarto grau compromete até o subcutâneo, a epiderme, derme, hipoderme, músculo, osso e tendão, queima tudo do paciente, é típico de queimaduras elétricas.
 Quanto à extensão:
- Tem que fazer a superfície da área queimada, que é a regra dos 9: a face conta 9, o tórax vale 9, o dorso vale mais 9, o abdômen vale 9, a região lombar vale mais 9, o membro superior vale 4,5 a parte anterior, a parte posterior vale 4,5 ou seja, o braço inteiro vale 9, a região genital vale 1 , e as pernas valem 9 em cada face, face anterior vale 9 e face posterior vale 9
- A criança segue a mesma linha aproximadamente, porém como ela tem perímetro cefálico maior, a cabeça vale o dobro, 18, daí 18 já conta o tórax e o abdômen, região dorsal e posterior também, os braços 4,5 parte anterior e 4,5 parte posterior, o braço inteiro é 9, e cada perna é 14, 7 da parte anterior e 7 da parte posterior
- O bebê a conta é quase igual a da criança, só não podemos esquecer do 1% da parte genital
 
 Quanto a complexidade das queimaduras:
- Os pequenos queimados tem queimaduras de primeiro grau em qualquer porcentagem ou queimaduras de segundo grau até 5% da área queimada em crianças e 10% da área queimada em adultos
- Médio queimado é quando tem queimaduras de segundo grau que corresponde de 5 a 20% em crianças e 10 a 20% adultos, ou qualquer queimadura de segundo grau que envolva uma das áreas nobres como mão, pé, face, pescoço, axila, ou uma grande articulação, ou também chamado de médio queimado paciente que tem uma queimadura de terceiro grau menor do que 5% em crianças e menor do que 10% em adulto e que não envolva área nobre – porque se envolver área nobre e for maior que 5 e 10% (criança e adulto respectivamente) é grande queimado. 
- O grande queimado teve segundo grau de queimadura mais do que 15% em crianças e mais do que 20% em adulto – não é a quantidade de queimadura, é o local que foi queimado. Queimadura de terceiro grau acima de 5% em criança e acima de 10% em adultos, ou quando tem segundo ou terceiro grau acometendo o períneo pois o períneo tem muita vascularização, muita inervação, ou terceiro grau atingindo áreas nobres, e as queimaduras elétricas, qualquer tipo de queimadura elétrica, principalmente acometendo via aérea, politrauma ou paciente com outras comorbidades – geralmente paciente que sofreu queimadura elétrica não está no chão, geralmente ele está alto, daí além dele se queimar ele cai e ainda sofre um politrauma, então uma coisa complica a outra.
TRATAMENTO
- Queimadura é um trauma. O X que é a exanguinação temos que ver se o paciente está tendo algum sangramento que está levando ele a morte
- O A é visualizar via aérea, ver se tem indicio de queimação ou queimadura de via aérea, e sempre temos que intubar paciente com queimadura respiratória, mesmo que ele estiver ventilando bem. Transferir para centro de queimados 
- O B é observar padrão respiratório e sempre que tiver alterado vamos entubar
- O C é que qualquer vitima com mais de 20% da área queimada precisa de reposição volêmica em dois acessos calibrosos (RL)
- Fórmula de Parkland: crianças 2 e adultos 4 mL de soro vezes o quilo do paciente vezes a área queimada, desse total metade deve ser infundido pela bomba de infusão nas primeiras 8 horas da queimadura, e o restante nas outras 16 horas. 
- D é estado neurológico, precisamos avaliar a escala de Glasgow, paciente que está com Glasgow 8 temos que entubar
- E é a exposição de toda superfície corporal, é importante identificar o tipo de queimadura e profundidade da lesão
- O tratamento da dor em adultos geralmente é dipirona comprimido de 500 mg ou 1g, EV, ou morfina 1mL, que corresponde em 10 mg. Em criança segue quase a mesma linha, mas a dipirona é de 15 a 25 mg por quilo EV, ou então se a criança conseguir deglutir é uma gota por quilo, e a morfina podemos dar de 0,5 a 1 ml
- Após a ressuscitação volêmica e estabilização clínica toda atenção deve se voltar para a área queimada:
1: Lavar abundantemente a área traumatizada com solução fisiológica 0,9%.
2: Cobrir a lesão a fim de evitar a perda de calor, diminuir riscos de infecção. Cobrir com gaze/vaselina ou jelonet (para queimaduras de 2º grau superficiais) e Sulfadiazina de Prata (para 2º grau profunda e 3º grau). Colagenase com cloranfenicol (desbridante e antibiótico) e Óxido de zinco (cicatrizante).
3: Analgesia deve ser feita conforme a gravidade do paciente.
4: Desbridar lesões de 2o e 3o e eventualmente tratadas com enxerto (1ª semana da lesão). Deve-se sempre realizar escarotomia em lesões circunferenciais nos membros e no tórax para evitar déficit de perfusão nos membros e a disfunção respiratória
5: Em pacientes com queimaduras de 2º grau orientar a troca diária de curativos
6: Nas queimaduras elétricas, ficar atento para lesão muscular, devendo-se dosar mioglobina na urina. Observar o membro queimado para que não desenvolva síndrome compartimental. Nesses casos deve-se realizar fasciotomia precoce.
7: Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático apenas às queimaduras potencialmente colonizadas e com sinais de infecção
- Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por qualquer via.
- As queimaduras circunferenciais em tórax podem necessitar de escarotomia para melhorar a expansão da caixa torácica.
- Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos arcos costais
8: Para escarotomia de membros superiores e membros inferiores, realize incisões mediais e laterais- Habitualmente, não é necessária anestesia local para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia.
9: Em genitálias e face, devem ser feitos curativos abertos.
TRAUMA ELÉTRICO
- Temos que identificar se a fonte do trauma foi fonte de alta tensão, corrente continua ou alternada, o ponto de Jellinek, saber o local que ele entrou. Temos que analisar os traumas associados, avaliar se ocorreu a perda da consciência ou se o paciente teve uma PCR 
- Avaliar extensão da lesão, a passagem da corrente, onde ela entrou e onde ela saiu, para ver o dano que ela fez nesse trajeto, fazer monitorização cardíaca até 24 horas, e dosar a enzima CPK e CKMB que são enzimas de degradação muscular, e a mioglobinuria na urina
- Temos que sempre internar o paciente, avaliar eventual mioglobinuria e estimulo e aumento da diurese com maior infusão de líquidos (não
é com droga vasoativa e nem com diurético)
- Na queimadura elétrica se a corrente for passar pelo punho temos que abrir o túnel do carpo e avaliar antebraço e verificar se tem necessidade de escarotomia e fasciotomia.
QUEIMADURA QUÍMICA
- Na queimadura química a equipe de resgate deve utilizar o EPI para não se contaminar junto 
- identificar o agente causador da queimadura química, se foi ácido ou se foi básico, ou composto orgânico como adubo, qualquer coisa que seja do meio orgânico, temos que avaliar a concentração, volume e a duração que o paciente teve nesse contato. 
- A lesão vai ser sempre progressiva, temos que sempre retirar a roupa do paciente. Se tiver colada ao corpo e o trauma for químico e a roupa está enxarcada do produto tem que tirar. 
- Temos que remover o excesso com panos em caso de queimadura em pó, e irrigar exaustivamente os olhos em casos de queimaduras oculares.
- Se acontecer queimadura por ácido fluorídrico temos que fazer EV lento de soro fisiológico com mais 10 ml de gluconato de cálcio, tem que estabilizar o equilíbrio ácido-básico. Se caso não dê para fazer EV e for uma queimadura de pequena lesão podemos fazer o gel também a 2,5% e temos que friccionar por 20 minutos, e monitorar os sintomas e o cálcio do paciente. 
- Caso não haja melhora e não tenha acesso venoso podemos fazer subcutâneo, infunde o cálcio diluído em soro, e aí colocamos na média de meio ml por centímetro quadrado da lesão, da borda em direção a lesão, de fora para dentro
- Se tiver dificuldade respiratória temos que fazer intubação orotraqueal
INFECÇÃO NA QUEIMADURA
CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA DE PACIENTES PARA UNIDADES DE TRATAMENTO DE QUEIMADURAS
 
PROFILAXIA
- Profilaxia para queimadura temos que lembrar do tromboembolismo, quando o paciente queima e perfura pode ter tétano, antibiótico para queimados não é indicado desde que ele tenha possibilidade de estar infectado
- A recomendação da vacina de tétano: se o paciente tem uma vacinação incompleta menos do que as três doses ou não sabe tem que tomar a vacina e a imunoglobulina, se está completa e a última dose for maior do que 5 anos ele tem que tomar a vacina mas não precisa da imunoglobulina.
PROGNÓSTICO
- O prognóstico vai depender da extensão da queimadura, da profundidade que a queimadura foi, até que parte da pele, a localização, lesões ou doenças associadas. Pacientes que apresentam hipoxia ou choque tem risco aumentado de morte.
AULA 3- ABDOME AGUDO
- O abdome agudo é um quadro clínico ou uma síndrome que é composta por dor abdominal variável e peritonismo (dor a descompressão brusca, que em inglês é descrito como tenderness); é uma dor que gera reação
- Levanta suspeita para uma patologia de tratamento cirúrgico
- Existem vários outros quadros que cursam com dor abdominal e que não precisam de tratamento cirúrgico, como pancreatite aguda leve, porfiria, crise falcêmica, cetoacidose diabética, uremia...
- A dor somática, é a dor no corpo em si, é captada por terminações nervosas livres na pele ou nos órgãos que sentem a dor, e elas vão viajar por fibras Adelta que são fibras mielinizadas de baixo calibre, que transmitem um impulso nervoso rapidamente
- A dor visceral, que é uma dor um pouco mais vaga, é a dor das vísceras, dos órgãos, ela é captada por mecanoceptores e quimiorreceptores no intestino ou nas vísceras maciças, e é transportadas por fibras tipo C, são fibras não mielinizadas, são mais lentas
- As vísceras não sentem dor como a gente sente no corpo, mas provavelmente se esticar, torcer, distender ele vai doer
- A inflamação é um mecanismo que pode causar dor, normalmente por extravasamento de conteúdo visceral, ou por aumento da proliferação bacteriana que vai liberar citocinas, migração de leucócitos, de granulócitos, isso vai liberar outras citocinas, bradicininas, tromboxanos, que vão acabar estimulando as terminações nervosas
- A isquemia vai levar a apuração, apoptose as células, vai liberar conteúdo de citosol no ambiente tecidual, isso vai fazer liberação de citocinas, migração de granulócitos.
- Os sinais e sintomas: 
- Dor visceral: é uma dor vaga e inespecífica, ela geralmente é localizada na topografia do plexo para onde os nervos simpáticos das vísceras vão e eles tem sintomas simpáticos associados
- Dor da parede abdominal: é uma dor bem localizada, somática e normalmente ela é localizada pelo ponto que é irritado no peritônio parietal. Normalmente o paciente que tem dor da parede abdominal começa a ter defesa no exame, começa a fazer força e proteger com as mãos, ou curvar o abdômen e vai ter reflexo ao rechaço, ou seja, quando aperta e descomprime o abdômen vai ter algum reflexo, seja contração do abdômen, seja levar a mão, sejam fáscies de dor 
- A dor referida: é distante do local afetado, o mecanismo dela basicamente ocorre porque neurônios afetados pela dor, ou seja, víscera ou do local da parede abdominal, caminham juntos com os neurônios não topográficos de dor referida, então eventualmente uma dor no diafragma vai doer na região do hipocôndrio por ter proximidade ou por caminhar juntos com neurônios do nervo frênico, daí pode levar uma dor na topografia do ombro, por exemplo
- Os sinais e sintomas que o paciente com abdômen agudo vai ter:
 (Buscopan causa redução de RHA; Na hipertensão das vísceras os RHA tendem a ficar metálicos)
CLASSIFICAÇÃO
 ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
- Um órgão específico dentro do abdômen vai inflamar, pode complicar com supuração, necrose, perfuração
- Essa inflamação vai liberar mediadores de dor que vai provocar uma síndrome de abdômen agudo inflamatória
- Causas mais comuns: apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite, diverticulite de Merkel, doença inflamatória pélvica ascendente ou pelviperitonite.
- Na apendicite aguda normalmente um fecálito entra dentro do apêndice e obstrui o apêndice. Ocorrida essa obstrução o apêndice não para de funcionar e continua produzindo muco normalmente, mas por estar obstruído começa a distender as paredes. Além disso pelo fato desse muco não escoar do interior do apêndice para o cólon faz com que bactérias se hiperproliferem, e acabem se translocando pelas paredes do apêndice, provocando inflamação, infecção, formando pus.
- Na colecistite aguda a vesícula biliar que tem conteúdo composto por sais biliares, colesterol, bilirrubina, pode ter formação de cálculos, esses cálculos podem obstruir a saída da vesícula e fazer com que a vesícula que também produz muco, acabe produzindo esse conteúdo, tendo uma hiperproliferação de bactérias que não estão escoando para dentro da via biliar, isso vai fazer a vesícula distender, vai fazer com que ela inflame, eventualmente ela pode até perfurar. Essa distensão comprimir os vasos da parede, fazer com que haja uma isquemia local e vai fazer a inflamação da vesícula biliar causando dor.
- Na diverticulite aguda um fecálito vai obstruir o colo de um divertículo do cólon, isso vai fazer com que tenha continuação da produção de muco no divertículo que não vai escoar para dentro do intestino grosso, vai ter hiperreplicação de bactérias, distensão da paredediverticular, vai levar a
isquemia local tecidual, vai levar a inflamação, translocação bacteriana
- Na pancreatite aguda a mera passagem de um cálculo pela ampola pancreática pode gerar a inflamação do pâncreas, vai deflagrar a ativação de enzimas dos ácinos pancreáticos dentro do pâncreas (as enzimas pancreáticas são produzidas na sua forma inativa e são ativadas dentro do intestino delgado, na pancreatite aguda elas são ativadas dentro dos ácinos pancreáticos, promovendo autólise de células pancreáticas e inflamação local)
- A diverticulite de Meckel funciona nos divertículos de Meckel por torção ou por aumento de placas de Peyer.
- A doença inflamatória pélvica ascendente vai acontecer por passagem de microrganismos como clamídia e gonococo pelas trompas por conta de um mecanismo ascendente; espermatozoide na relação sexual, manipulação do colo do útero em procedimento cirúrgico, introdução de DIU, presença de trichomonas vaginalis associada.
- Características clínicas do abdome agudo inflamatório: 
- A dor vai migrando ou mudando de caracteristica conforme essa inflamação chega na parede do abdômen, nos neurônios somáticos
- conforme a dor progride começa a se manifestar junto com os sintomas simpáticos, ou eventualmente essa
dor que antes era só dor começa a ter uma inflamação de fato que pode levar a uma sepse, ou eventualmente
quando é uma dor da vesícula vai cursar com inapetência
- Conforme esses mediadores inflamatórios circulam pelo corpo vão levar a febre, náuseas e quadro de sepse
- Então esse é o quadro de abdômen agudo inflamatório: é um paciente que começa com uma dor leve, mal definida, que vai aumentando de intensidade, vai se localizando em um ponto especifico do abdômen, vai ficando mais intenso, vai começando a ter outros sintomas que acompanham, e normalmente ele vai ficar toxêmico com o passar das horas, vai ficar sem apetite, vai ficar febril, e pode ter até sintomas de sepse como taquipneia, sudorese, etc.
- O manejo inicial é o jejum, o antibiótico que é algo questionável e avaliação do cirurgião
- O antibiótico é questionável porque embora ele freie a progressão do processo de inflamação quando esse processo envolve a replicação bacteriana, o antibiótico pode ter seu processo freado a tal ponto que o paciente deixa de sentir dor 
 ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
- É uma síndrome que se manifesta a partir de um mecanismo em que há uma interrupção do trânsito do trato gastrointestinal
- Quando esse trânsito é interrompido tudo que o paciente engolir vai deixar de avançar e vai começar a se acumular acima do ponto de obstrução, isso vai fazer com que essas vísceras distendam e por isso vai distender o abdômen também
- O trânsito vai parar, então o paciente vai parar de ter eliminação de flatos e fezes. 
- Se as coisas se acumulam acima do ponto de obstrução, o paciente vai começar a por isso para fora porque não vai caber mais, o paciente vai começar a ter vômitos
- O acúmulo de secreções dentro do estômago distendido vai fazer com que o nosso corpo, por alguns mecanismos, aumente a secreção de ácido e de fluidos nas vísceras, e essa hipersecreção por sua vez vai causar mais distensão
- Quando falamos da síndrome do abdômen agudo obstrutivo temos um paciente que pode ter algumas cólicas, alguns sintomas, mas que o fato é que de uma hora para outra ele começa a sentir que não está mais eliminando gases nem fezes, que a barriga está aumentando e ele começa a ter enjoo e vômito, eventualmente ele vai ao banheiro querendo evacuar e quando ele tenta não consegue, isso é um sintoma chamado de tenesmo e a diarreia paradoxal (as vezes o paciente com obstrução pode, por algum motivo, ter uma passagem de líquidos em volta ou por dentro do fator de obstrução e esses líquidos vão sair na forma de diarreia, entretanto esse tanto de diarreia não é o suficiente para aliviar a pressão dentro das vísceras) 
- Na maioria das vezes a gente reconhece a síndrome como parada de eliminação de flatos e fezes, distensão abdominal e vômitos.
- Causas possíveis: 
- Normalmente pós-cirúrgicas: bridas, hérnias internas, hérnia incisional
- Congênitas: volvo, divertículo de Meckel, hérnias da parede
- Neoplasias: colon, ovário, estômago
- Causas pós inflamatórias: endometriose, divertículo de Meckel, intussussepções, íleo biliar (depois de crises inflamatórias repetidas ou crônicas no paciente podem levar ou a formação de fístulas ou a formação de bridas, ou a formação de pontos de obstrução que vão eventualmente 
- O manejo inicial começa com a sonda nasogástrica que vai conectar o estômago a atmosfera, a pressão do estômago vai ser drenada por esse dreno e vai sair pela sonda com conteúdo gástrico e ar em excesso, isso vai diminuir a distensão melhorando o conforto do paciente. O jejum e correção de distúrbios hidroeletrolíticos porque alguns casos de obstrução não são mecânicos e sim metabólicos. Depois disso vamos avaliar a necessidade de descompressão cirúrgica ou endoscópica
- Se o paciente tiver com uma hernia na parede abdominal encarcerando uma alça intestinal provavelmente passar sonda, deixar em jejum e corrigir distúrbio hidroeletrolítico não vai resolver o quadro, mas pode melhorar os sintomas, então mesmo para os pacientes que vamos fazer uma descompressão cirúrgica ou endoscópica é válido considerar essas medidas iniciais
- Normalmente quando passa de 24 horas de tratamento sem melhora consideramos que existe falha do tratamento clínico consideramos que o paciente precisa ser operado 
- Por que motivo o paciente resolveria só com sonda nasogástrica, jejum e correção de distúrbio hidroeletrolítico? Tem um ciclo vicioso de distensão e
hipersecreção, se passássemos uma sonda nasogástrica e deixasse o paciente em jejum por tempo suficiente a gente conseguisse esvaziar as vísceras dele a ponto de que ele parasse de ter hipersecreção, diminuiria distensão até o ponto que as vezes um ponto de apoio ou acotovelamento da alça intestinal se reposicionasse para que voltasse a ter trânsito, então a ideia desse tratamento clínico é que ele pode funcionar porque se quebrar o
ciclo de hipersecreção e distensão 
 ABDOME AGUDO PERFURATIVO
- Surge da perfuração primária, ou seja, a causa da dor é a perfuração; a perfuração não é consequência de um abdômen agudo que já estava ocorrendo
- A perfuração primária de uma víscera abdominal causa extravasamento de líquido na cavidade peritoneal. 
- As causas são: contusão por cisalhamento ou por distensão, uma úlcera gástrica, um divertículo que antes de inflamar, levar a pus, assim que ele é obstruído perfura e começa a derramar fezes no abdômen. 
- No geral o que marca o abdômen agudo perfurativo é o pneumoperitônio, então o paciente que chega com uma dor abdominal que surge subitamente, normalmente uma dor muito intensa, pode até progredir
- o que vai marcar que é uma perfuração gástrica é um exame muito simples e barato que é o raio-x de abdômen.
- Causas possíveis para abdômen agudo: úlcera perfurada gástrica ou duodenal, perfuração de divertículo do cólon, perfuração de tumor, perfuração iatrogênica (ex: colonoscopia), perfuração traumática e a síndrome de Boerhaave que é uma perfuração esofágica por vômitos em que existe uma laceração transmural de todas as camadas esofágicas.
- O curso da perfuração gástrica é uma dor muito intensa, as vezes ela melhora um pouco, o paciente sente dor da úlcera perfurando e quando ela perfura o estômago descomprime e ele tem uma breve melhora da dor, de 30 minutos a 2 horas, e daí depois a dor piora pois começa a vazar suco gástrico dentro do abdômen, causa irritação 
- A perfuração de colón é mais moderada, difusa, mais gradual, mas é um paciente que chega com uma dor abdominal, aparece pneumoperitônio no
raio-x e a dor não é tão súbita
- Na perfuração de via biliar a dor é bem leve, a dor é difusa, o diagnóstico é tardio, é muito rara de se ver e normalmente ela é iatrogênica após CPRE.
 ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
- Normalmente um sangramento intra-abdominal volumoso 
- Paciente apresenta uma dor progressiva e associada asinais de choque e anemia.
- Causas possíveis: cisto hemorrágico do ovário, gestação ectópica rota, rotura de víscera maciça como baço, fígado, malformação arteriovenosa e aneurisma de aorta rota
 ABDOME AGUDO VASCULAR
- Normalmente o paciente tem uma insuficiência do fluxo vascular de uma víscera do abdômen, isso vai levar a edema, inflamação e necrose em um certo ponto da víscera
- A dor costuma ser intensa, piora com alimentação 
- Essa dor não reflete normalmente no exame físico porque enquanto não houver uma inflamação com translocação de bactérias, supuração, derramamento de líquido visceral dentro da cavidade abdominal, o paciente não vai ter dor somática
- As causas: colite isquêmica que é uma inflamação do cólon normalmente por aumento do recrutamento do metabolismo do cólon, paciente que já tem ateromatose, paciente que faz hipofluxo por choque, tromboembolismo mesentérico por embolização de coágulo para dentro dos vasos mesentéricos, hérnia estrangulada, torção testicular ou ovariana 
- Normalmente a dor quando melhora pode significar mais gravidade porque se chegar ao ponto que necrosa para de ter condução nervosa na parede dela, então o paciente pode estar em uma maior gravidade do achado cirúrgico.
HISTÓRIA CLÍNICA
- Vamos perguntar da dor: quando começou , quanto tempo está durando, a intensidade se aumenta ou diminui essa intensidade, se tem dor em algum outro lugar além do abdômen, se tem algum outro sintoma junto
- Temos que perguntar da náusea, da perda do apetite, se teve diarreia junto, se parou de eliminar flatos e fezes.
- Temos que perguntar também de doenças prévias, como doença inflamatória intestinal, pois um paciente com doença de Crohn pode ter perfurações espontâneas, podem ser obstruções espontâneas; paciente com HIV podem ter infecções por outras doenças concomitantes como citomegalovírus, podem ter perfurações intestinais espontâneas
- Se o paciente foi previamente operado podem ter maior risco de ter brida, hérnia interna
- Quimioterapia pode levar a perfurações espontâneas e formações de bridas, radioterapia pode levar a perfurações espontâneas e formações de bridas.
- Tabagismo, etilismo, multiparidade, ciclo menstrual e anticoncepção 
- Opioides retardam o transito intestinal, diminui os ruídos hidroaéreos. Antiespasmódicos, como buscopan, também reduzem os ruídos hidroaéreos. Anti-inflamatórios podem levar a perfuração gástrica por diminuição do turnover das células da mucosa, diminuição do muco gástrico. Imunossupressores podem levar a perfurações, antiagregantes podem levar a sangramentos intestinais, anticoagulantes também e drogas recreacionais, como cocaína, pode levar a vasoespasmo e também pode gerar um quadro de abdômen agudo isquêmico.
EXAME FÍSICO
- Um paciente taquicardico vai estar mais grave, paciente com nível de consciência baixa provavelmente vai acabar sendo entubado e ir para a laparotomia muito antes do que o paciente que está consciente
- Ritmo respiratório, expansibilidade e ausculta pulmonar são importantes para ver se o paciente não tem uma dor no hipocôndrio direito e de repente um estertor na base direita, pode ser uma pneumonia do lobo inferior direito que está causando dor no hipocôndrio
- Na inspeção abdominal com pelo menos um minuto de ausculta, 15 segundos em cada quadrante, nós vamos procurar os sons peristálticos, os ruídos hidroaéreos para ver se eles estão normais, se estão aumentados, diminuídos ou ausentes, se eles são metálicos
- A percussão abdominal é interessante porque um paciente que tem peritonite normalmente vai ter dor a percussão
- O hipertimpanismo é o paciente que tem o abdômen muito timpânico e provavelmente está obstruído, agora o paciente que a gente percute e está
maciço pode estar com ascite e aí não precisa ser operado. 
- no abdômen agudo vascular avançado o toque retal com uma secreção purpura, violácea, normalmente simboliza que o paciente tem necrose de alças ou um esfacelamento da mucosa intestinal, daí misturado ao sangue sai com essa cor violeta
SINAIS CLÁSSICOS
- O sinal de Danforth é quando o paciente tem uma dor no ombro esquerdo quando tem alguma coisa irritando o peritônio, uma ruptura do baço.
- Sinal de Cullen e Gray-Turner são descolorações com cor de hematoma no umbigo ou na região lombar, normalmente representam dissecção de sangue para o retroperitônio, rotura do mesentério por exemplo
- Sinal de Dunphy e Markle normalmente é uma síndrome de peritonismo incitado por tosse no sinal de Dunphy, e os sinais de Markle é colocar o paciente nas pontas dos pés e falar para ele soltar os pesos nas pontas dos pés e isso incitaria dor na fossa ilíaca direita no paciente com apendicite.
- Sinal de Rovsing seria uma dor na fossa ilíaca direita quando se palpa a fossa ilíaca esquerda
- Sinal do psoas é a movimentação da coxa provocando movimentação e estiramento do músculo psoas poderia causar dor para o paciente que tem apendicite retocecal
- O sinal de Blumberg é o sinal clássico da apendicite, palpação e descompressão do ponto de McBurney levando a peritonismo. Se o paciente tem uma dor epigástrica que migrou para fossa ilíaca direita a chance dele ter apendicite é muito alta. 
- O sinal do obturador é a rotação interna e flexão da coxa levando a dor no paciente que tem apendicite pélvica ou pelviperitonite.
- Sinal de Murphy é o sinal da dor com parada inspiratória durante o exame do hipocôndrio, quando palpa o hipocôndrio pede para o paciente inspirar, se ele parar na metade e não conseguir terminar de inspirar isso sugere que tem peritonite no hipocôndrio, logo uma colecistite aguda
- Se a gente medir a temperatura axilar e a retal e o paciente tiver 1º de diferença entre as duas a gente pode dizer que o paciente tem peritonite
- O sinal do candelabro é quando movemos o colo do útero a paciente tem dor na DIP
- O paciente que chega com uma dor abdominal, a gente pede para contrair a musculatura abdominal e quando a gente palpa a dor piora, provavelmente a dor não está dentro do abdômen e sim na parede, e ela vai sugerir que o paciente pode ter um herpes zoster, uma lesão muscular da bainha do reto, processos de exercício, por um trauma (sinal de Carnett)
EXAMES COMPLEMENTARES
- Qual exame de imagem será o escolhido ao examinar um abdômen agudo? Depende do cenário de atuação, de onde está a dor e se o exame pedido consegue visualizar a doença procurada
- Os cálculos biliares são radiotransparentes, eles não aparecem nem no raio-x e nem na tomografia – a maioria, alguns aparecem pois tem ar dentro
- Sobre os exames laboratoriais o importante é saber para o que serve o hemograma e o PCR, que são marcadores de inflamação. No hemograma vai ter desvio das formas jovens, aumento dos leucócitos e aumento das plaquetas, e o PCR com simples elevação, isso marca inflamação no geral
- Creatinina e eletrólitos é interessante para o paciente obstruído que não achamos causa mecânica, porque pode ser metabólica. Além disso a creatinina, bilirrubina e lactato servem como marcadores de disfunção orgânica que está entrando em sepse
- Aumento de bilirrubina pode ter alguma coisa a ver com via biliar, hepatite, TGO e TGP tem a ver com dano hepático muito mais do que colecistite.
- Se aumentar obstrução canalicular, GAMA-GT e fosfatase, fala mais a favor de coledocolitíase, colangite e colecistite, do que hepatite. Se o paciente elevar lipase e amilase a gente tende a pensar em pancreatite
- Beta-HCG que é muito útil para descartar gestação antes de fazer raio-x ou tomografia e também para gente pensar em pacientes com gestação ectópica rota
- Pesquisa de toxina de clostridium fica para os pacientes com diarreia que ainda não tem diagnostico. 
- O coagulograma ajuda muito pouco no diagnóstico
- Três modalidades essenciais que usamos no abdômen agudo: radiografia, ultrassom e tomografia
 RADIOGRAFIA
- A radiografia sempre com 3 incidências, o clássico seria fazer tórax e PA (posteroanterior) em pé, o AP em pé com o tórax visível e o AP deitado pegando púbis; Adaptado: tórax apicolordótica, abdome AP deitado compúbis, abdome em posição de Laurell
- O sinal do psoas é um sinal de abscesso no hematoma retroperitoneal
- O sinal do empilhamento de moedas é um sinal de distensão do intestino delgado
 TOMOGRAFIA
- A tomografia é um exame bem mais sensível e especifico, a gente vai conseguir ver pneumoperitônio, espessamento de alças e borramento da gordura mesentérica que significa que tem água permeando a gordura mesentérica
- tem alguns sinais mais específicos, como por exemplo de obstrução mecânica de uma hérnia. Também conseguimos ver ar entre a mucosa e a serosa do colón, a pneumatose é um sinal avançado de isquemia intestinal ou inflamação
 RESSONÂNCIA
- A ressonância magnética é bem pouco usada no abdômen agudo, porque é demorada, custa muito caro e ela não tem muito ganho de resolutividade 
- Indicações: gestantes, crianças jovens, nefropatas
TRATAMENTO INICIAL
- O primeiro passo é sempre analgesia e jejum
- O segundo passo é a necessidade de antibióticos; Paciente com critérios para sepse devem receber ATB na primeira hora, sem critérios para sepse, e sem definição de necessidade de cirurgia, os ATB podem ser postergados
- O terceiro passo é definição diagnóstica e conduta cirúrgica definitiva
- A gente não pode aceitar o diagnóstico de abdômen agudo sozinho, porque a síndrome de abdômen agudo a única coisa que é aceita como tratamento genérico é a laparotomia, e as doenças especificas tem seus métodos de tratamento – a colecistite dependendo pode ser tratamento clínico, pode ser operado; a pancreatite é tratada com jejum; a coledocolitíase com colangite é tratada por CPRE; a diverticulite pode ser tratada com punção, jejum e antibiótico, ou só com antibiótico, ou com cirurgia.
- O tratamento cirúrgico tem requisitos mínimos para gente indicar a operação. Em um abdômen agudo perfurativo é o pneumoperitônio, mas os outros a gente vai precisar definir, através da investigação, os requisitos
- O ideal é que o paciente não fique mais do que 24 horas esperando cirurgia se ele tem abdômen agudo
- Laparoscopia e laparotomia vai muito da doença e da experiencia do cirurgião
AULA 4- PRINCÍPIOS DE CIRURGIA TORÁCICA
ANATOMIA
- Na árvore traqueobrônquica tem diferença entre os lados – se a intubação do paciente for seletiva, será mais fácil entubar do lado direito, pois do lado esquerdo é mais angulado
- A cartilagem tireóidea é importante pois se sabe onde está a tireoide (a cirurgia da tireoide é baseada por ela – dissecção da traqueostomia). Abaixo dessa cartilagem começa, logo abaixo, os anéis traqueais
- A traqueostomia é feita no 3o anel traqueal – abre em semilua. É o local onde tem a melhor vascularização da traqueia e menor chance de fazer estenose de traqueia (fechamento)
- Ligamento cricotireóideo é o local onde se faz a cricotireoidostomia por punção – procedimento de emergência para pacientes com obstrução de via área alta; ou cricotireoidostomia cirúrgica
- O osso hioide é importante para identificação de esganação (pegar a pessoa pelo pescoço na frente) – pois nisso, há a fratura desse osso (acontece muito com mulheres que sofrem violência doméstica)
- Logo atrás da traqueia passa o esôfago – se tem um tumor na traqueia, ele pode se disseminar para o esôfago, e vice-versa. Ambos tem uma origem embriológica comum
- Diferencia-se os pulmões pelos lobos – lado direito tem 3 e lado esquerdo tem 2
- Esse conjunto anatômico é fisiologicamente importante: a partir do momento da inspiração → puxa-se sangue, há trocas gasosas; e na hora da expiração → há uma sinergia entre a fisiologia pulmonar e cardíaca
- Em uma fratura escalonada com pneumotórax maciço ou hemopneumotórax (enchimento de água e sangue no pulmão) → pulmão comprimido pelo coração → troca dinâmica não acontece, sem troca gasosa, baixa pressão (pois não tem retorno venoso), taquicardia e outros sintomas → conhecimento da anatomia é importante
- Uma facada que perfurou o ventrículo direito (maior massa interior do coração) → local mais lesado nessa situação → faz um tamponamento pericárdico → respiração normal mas não há a capacidade de contração → sangue acumula → turgência jugular
- Pleura visceral: recobre o pulmão → lesão = pneumotórax fechado
- Pleura parietal: em contato com a parede torácica → lesão = pneumotórax fechado ou aberto
- Lesão, enchimento de ar ou preenchimento de sangue acontece entre essas pleuras
- Importante saber a anatomia pois em suas bordas inferiores é onde se localiza o feixe vásculo-nervoso – todo procedimento onde deve fazer punção faz na borda superior da costela. Quando faz inferiormente e atinge um vaso, se classifica como iatrogenia
- Importante para saber que órgão está na região e qual a base de procedimentos – em pacientes obesos a palpação é fundamental para saber onde drenar o tórax, por exemplo
- Baseia-se nas linhas dos corpos a maioria do procedimentos: punção, drenagem e toracocentese:
- Linha médio esternal
- Linha hemiclavicular
- Linha axilar anterior, média e posterior
- Linha escapular
- Linha vertebral
- Toda vez que se inspira, há a expansão do pulmão; e toda vez que se expira, há o relaxamento do pulmão
- Se precisar puncionar a jugular de um paciente, é melhor “desligar” o aparelho respiratório do paciente durante a expiração, pois as chances de ocorrer um pneumotórax hipertensivo são menores
 DERRAME PLEURAL
- É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural (região entre as duas pleuras)
- A pleura parietal é inervada, então toda vez que tem líquido na cavidade, poderá ter 3 graus de irritação (pois o líquido pode ser mais ácido ou alcalino) 
- Quadro clínico: Dor torácica, tosse, dispneia
- Inspeção: abaulamento do hemitórax + redução da expansibilidade torácica (pois já está cheio)
- Palpação: redução ou ausência do frêmito tóraco-vocal + desvio do ictus cardíaco e da traqueia para o lado contralateral (quando está localizado no 4o EI na linha hemiclavicular)
- Percussão: macicez ou submacicez
- Ausculta: redução ou abolição do MV + Atrito pleural (pleurite)
- A principal patologia que causa derrame pleural é a pneumonia (qualquer tipo)
- Diagnóstico etiológico:
- Anamnese
- Toracocentese diagnóstica → NÃO é drenagem torácica, mas sim uma coleta do líquido (para aliviar os sintomas e diagnosticar a etiologia)
- Sempre puncionar e aspirar na linha da escápula (borda inferior e superior da costela) com o paciente reclinado → não pode ser muito rápido a retirada desse líquido, se não pode descompensar o paciente
 PNEUMOTÓRAX
- Pode ser traumático ou não
- Entrada de ar onde deveria ter apenas líquido (cavidade pleural)
- Classificação quanto à etiologia:
- Espontâneo: primário e secundário – paciente jovem, magro, tabagista, enfisematoso (bolhas principalmente na porção superior do pulmão – podem romper), DPOC
- Traumático: acidentes (bate o tórax contra o volante), por exemplo
- Iatrogênico: quando punciona a subclávia do paciente, mas atinge a cúpula do pulmão, por exemplo
- Classificação quanto à fisiologia:
- Aberto: ferimento por bala ou faca, por exemplo
- Fechado: por exemplo, o espontâneo
- Hipertensivo: volume grande, onde desvia o coração e traqueia, causando choque por redução do DC e retorno venoso (emergência)
- Quadro clínico: dispneia, diminuição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo
Pneumotórax Hipertensivo: quadro clínico e fisiopatologia* PROVA
- Choque com hipotensão + turgência jugular + desvio de traqueia para o lado contralateral do pneumotórax (tardio). 
- Outro: hipotensão, dispneia, taquipneia, taquicardia, MV diminuído, hipertimpanismo, crepitação por fratura
- Imagem: pneumotórax direito → entra ar, mas não tem para onde ir → comprime o pulmão, coração, desvia a traqueia → não há trocas gasosas → hipotensão → mecanismo de alto impacto
1. Mecanismo de válvula unidirecional: ar entre no espaço pleural na inspiração, mas impede sua saída na expiração
2. Pressão intra pleural
3. Distúrbio respiratório + circulatório (retorno venoso)
4. Hipotensão e choque
- Diagnóstico: exame Físico + exame de imagem
 
- Diagnóstico e tratamento:
- Emergência:diagnóstico é clínico, não deve-se fazer raio-x
- Tratamento agudo (na sala de emergência): punção com aguda calibrosa no 4o ou 5o EI, mesmo local onde será realizado a drenagem torácica (exceto em crianças, que é no 2o EI – se não conseguir no 4o ou 5o EI, pode fazer no 2o)
- Deve-se tira o paciente do quadro e o estabiliza, para aí sim fazer o tratamento definitivo (drenagem de tórax)
- Toracostomia drenagem
Pneumotórax aberto:
- Consegue-se visualizar o pulmão para fora
- Curativo 3 pontas – para quando inspirar, o curativo não colabar
 HEMOTÓRAX
- Lesão de alto impacto
- Presença de sangue na cavidade pleural
- Clínica parecida com pneumotórax hipertensivo: hipotensão é causada pelo sangramento
- Causas:
- Trauma torácico (aberto ou fechado)
- Iatrogênico: punção de subclávia onde perfura-se a artéria; toracocentese com punção da borda inferior, lesando artéria ou veia e acumulando sangue na cavidade
- Doença metastática
- Diagnóstico: exame físico + exame de imagem
- Tratamento:
- Drenagem
- Toracotomia com rafia (sutura) do parênquima pulmonar, do vaso brônquico ou do vaso intercostal → se drenagem não for o suficiente
 QUILOTÓRAX
- Ducto torácico: transporte de gordura e proteínas absorvidas pelo intestino ao sistema venoso
- Na hora da punção, fica com um aspecto de leite/gordura
- Mecanismo: obstrução, laceração
- Etiologia: tumor, trauma, tuberculose, trombose venosa
- Diagnóstico:
- Clínico: indolor (pouco irritante) – pode causar taquipneia, taquicardia, hipotensão e choque
- Imagem: não diferencia
- Toracocentese diagnóstica: Triglicérides >110 mg/dL; Celularidade com predominância de linfócitos (até 90%)
- Tratamento conservador: dieta hipogordurosa, rica em TG de cadeia média
- Na ausência de resposta por 3 dias: Jejum oral, NPT e drenagem torácica sob selo d’água
- Tratamento cirúrgico: drenagem pleural + anastomose ou ligadura do ducto torácico
PROCEDIMENTOS
 TORACOCENTESE
- Punção pleural com agulha ou cateter fino; deve ser de domínio de médicos generalistas; procedimento pouco invasivo
- Indicações:
- Diagnóstico (derrames pleurais): Bioquímico (proteínas/ LDH/ glicose) / Citológico / Microbiológico
- Terapêutica: Alívio sintomático / Descompressiva (Pneumotórax Hipertensivo)
- Contraindicações:
- Distúrbios da coagulação
- Se TP ou TTPA mais que 2x o valor normal
- Plaquetas < 25.000: dengue (pode fazer derrame pleural)
- Creatinina > 6mg/dl: insuficiência renal
- Paciente em V.M. (Ventilação Mecânica): deve desligar antes de realizar
- Avaliar risco benefício (C.I. relativas)
- Tipos:
- Transudatos: Não há envolvimento primário da pleura; Alteração da pressão hidrostática, oncótica, comunicação com cavidade abdominal; ICC, IR, I Hepática...
- Exsudatos: Alteração da permeabilidade vascular; Infecção, inflamação, neoplasia, trauma...
- Procedimento:
- Paciente sentado, com braços em repouso
- Punção lateral à musculatura paravertebral e medial à ponta da escápula
- 7o, 8o ou 9o espaço intercostal, na linha hemiescapular
- 1 ou 2 espaços abaixo da ponta da escápula
- Punção na borda superior da costela inferior → pleura parietal
- Complicações:
- Pneumotórax
- Reflexo vaso-vagal (síncope, bradicardia, náuseas e vômitos)
- Infecção pleural
- Hemotórax
- Edema pulmonar de reexpansão (raro)
- Limitar toracocentese em 1500 ml
- Pressão intrapleural estiver > 20cm H2O, pode-se retirar até 5.000ml
 TORACOSTOMIA (DRENAGEM TORÁCICA)
- Pequena abertura na cavidade torácica e introduzir um cateter ou dreno na cavidade pleural
- Extrair o conteúdo anômalo ou reestabelecer a pressão negativa do espaço pleural
- Realizar com paciente estável e estabilizado
- Indicações: hemotórax, pneumotórax, empiema/derrame parapneumônico complicado, quilotórax
- Local da incisão: entre o 3o e o 5o EI sobre a linha média axilar, anterior ao músculo latíssimo do dorso
- Anestesia (maioria local) → incisão (bisturi) → divulsão (hemostática ou tesoura) → analisa com o dedo (ver se tem abcesso) → colocação do dreno siliconado (com a hemostática) → fica póstero-superior à sua colocação
- O dreno é multiperfurado pois se um buraco entupir, tem outros → se for sangue, pode entupir pela formação de coágulos
 
 TRAQUEOSTOMIA
- Via aérea definitiva (patência das vias respiratórias)
- UTI: preferível se o paciente ficar com mais de 7 dias de internação
- Se o paciente faz pneumonia de repetição ou tem Parkinson (tem pneumonia aspirativa) a traqueostomia pode evitar isso e facilitar a aspiração da secreção do paciente
- Indicações: cirurgias eletivas
- Intubação prolongada
- Dificuldade de eliminação de secreções broncopulmonares
- Algumas cirurgias (tumores de face e pescoço)
- Substituição da cricostomia
- Indicações: Cirurgias Urgentes
- Traumas graves em face e pescoço
- Tumores obstrutivos
- Abscessos (a principal causa de abcesso orofaríngeo é a amigdalite), hematomas...
- Técnica: Identifica o pomo de adão → desce entre o 2o e 3o anel traqueal (não mais alto por conta da tireoide) → abrir em cruz ou meia lua → colocar o cateter + balão
- Complicações: Aspiração traqueal aguda (sangue), Enfisema subcutâneo, mediastino, Fístula traqueosofágica, Disfagia, Aspiração crônica (por disfagia), Hemorragia, Infecção, Obstrução da cânula, Estenose, Falhas no fechamento
 CRICOTIREOIDOSTOMIA (CRICOSTOMIA)
- Emergência
- Trauma lesão maxilofacial grave
- Opção: rápida e efetiva
- Se houver tempo: Degermação, antissepsia e anestesia
- Incisão transversal sobre a membrana cricotireoidea → entre a cartilagem tireóidea e cricoide 
→ punção ou perfuração (caneta BIC, por exemplo)
AULA 5- PRINCÍPIOS DA CIRURGIA PLÁSTICA
- Técnicas/Escala de Reconstrução
- Para escolher a técnica à ser utilizada, pensa-se na tríade:
- Estética: cicatrização bem feita
- Segurança: evitar prejuízos ao paciente
- Função: cicatrizes podem atrapalhar a movimentação do paciente, por exemplo
1) APROXIMAÇÃO PRIMÁRIA
- Técnica mais simples
- Aproximação de bordos do defeito
- Regularidade de bordos: incisão lisa e regular em uma visão transversal e em cima da lesão – melhor fica a reconstrução
- Coaptação dos bordos: se não acontecer, vai existir um espaço morto e preenchido por líquidos – os quais podem inflamar, infectar e necessitar de uma drenagem, resultando em uma cicatriz afundada e hipertrofiada.
- O ideal é ter a coaptação completa (tanto do subcutâneo quanto da superfície), e para isso pode-se realizar uma sutura de plano profundo e plano superficial, ponto de donatti (que pega o fundo e a superfície)
- Minimizar tensão – conforme tem muita tensão, a ferida tende a alargar/lacear, levando à uma cicatriz patológica
 
2) ENXERTOS
- Defeitos maiores, onde não consegue-se utilizar a técnica de aproximação primária
- Transferência de pele de uma área para outra
- Segmento de derme e epiderme separado de seu suprimento vasculonervoso
- Sobrevivência desse segmento requer um leito de ferida bem vascularizado e livre de infecção – sem isso, é apenas matéria orgânica, sem defesa do sistema imunológico que será consumido pelas bactérias; e se não tiver vascularização, os nutrientes que estão no espaço extracelular da área receptora não será suficiente para nutrir esse segmento de tecido
Exemplos de leitos de ferida que são bons para receber enxerto:
- Tecido celular subcutâneo sadio
- Periósteo: retira-se todo o couro cabeludo, deixando a calota craniana com um periósteo adequado – pode fazer um enxerto, cobrindo a calota (se deixar aberto há o risco de infecção, osteomielite e faceíte)
- Tecido ósseo desbastado: perda do periósteo por algum motivo – desgasta-se o tecido ósseo (expondo os canais de Havers e Volkman), permitindo a migração de linfócitos e leucócitos para formar o tecido de granulação, nutrindo o tecido que vai ser implantado
- Fáscia muscular
- Tecido de granulação sadio: formado em leito de feridas, sobre o tecido ósseo desbastado e sobre músculos – qualquer um desses tecidos que tenha saúde, conforme expostos ao ambiente (tendem a ter migração de células de defesa, formando uma camada com neovasos= tecido de granulação).Esse tecido não pode estar infectado, inflamado e edemaciado
 Enxerto de pele parcial
- Mais fino, requer menor suprimento sanguíneo
- Maior chance de integração – por ser fino, precisa de menos vascularização, não precisa ser tão sadio o local do enxerto
- Menor resistência a traumas e maior retração no momento secundário – bem protegido com curativo, repouso do indivíduo e possui menos fibras colágenas (mas quando coloca-se na área receptora e amadurece, ele retrai pois as fibras fazem o tecido ter uma contração secundária)
- Tende a ficar discrômico e repuxado – por não possuir derme
- Fino: 0,2 a 0,3 mm
- Médio: 0,3 a 0,45 mm
- Grosso: 0,45 a 0,75 mm
 Enxerto de pele total
- Mais espesso, requer área receptora com bom suprimento sanguíneo – músculo, periósteo bem cuidado, tecido de granulação sadio
- Menor chance de integração – por precisar de boa vascularização e ser mais espesso
- Maior resistência a traumas, menor retração secundária, melhor resultado estético – por possuir derme, tem mais sustentação e, com isso, há mais turgor (cor normal) para a pele enxertada
- Nenhum dos tipos deve haver tecido subcutâneo – caso venha junto deve-se retirar, pois atrapalha a nutrição da derme e epiderme do enxerto
 Enxerto em tela (mesh graft)
- Alternativa para expandir a área de colocação do enxerto (retirando menos da área doadora e aumentando a área receptora)
- Não é diferente dos anteriores – consegue fazer parcial ou total em tela
- Utiliza-se uma máquina que vai perfurar e esticar o enxerto – aspecto de tela
Fases da cicatrização de enxertos de pele:
- Primeiras 48h: embebimento – nutrição do leito da ferida pelo líquido extracelular (pobre em oxigênio, glicose e aminoácidos) presente na região (não há nada de cicatrização). Se a hemostasia do tecido estiver comprometida, pode extravasar sangue, ficando entre o enxerto e o leito da ferida – interrompendo essa fase pela formação de um coágulo (perde o enxerto)
- 48h-72h: inosculação – junção dos vasos do tecido que está implantando com os vasos do tecido que está nutrindo (mas a nutrição ainda é por embebimento)
- 3d-7d: revascularização – começa a ter circulação
- 7d-10d: organização e integração – os vasos menos eficientes atrofiam e os mais eficientes vão ficando mais calibrosos, emitindo ramificações; as fibras colágenas vão se formando e ligando os dois tecidos; iniciando a organização do tecido
 
- Causas de falha no enxerto:
- Preparação inadequada
- Hematoma – formação de coleção embaixo do enxerto
- Infecção – presença de pus e bactérias, que vão degradar o enxerto
- Trauma e deslizamento – mal cuidado, não ocorrendo a inosculação
- Trombose
- Edema
• Indicações: áreas sem possibilidade de fechamento primário
• Complicações: hematoma, infecção, necrose
• Inovações:
- Xenoenxertos – uso de pele de tilápia
- Enxerto de cultura de células – permite que um leito não tão adequado seja possível a proliferação de um enxerto
- Preparo da ferida com matrizes teciduais
- Uso de citocinas e câmaras hiperbáricas – aumenta a disponibilidade de oxigênio tecidual
3) RETALHOS
- Consiste em um segmento de tecido transferido de uma parte a outra do corpo com um pedículo que mantenha o suprimento vascular
- Retalhos randomizados / locais
- Retalhos pediculaddos: Fasciocutâneos e Miocutâneos
- Retalhos microcirúrgicos
 Retalho local/randomizados
- Recorta ao redor do defeito e traz pele para tentar cobri-lo
- Pode ser otimizado pelo uso de expansores de pele – melhora a área de cobertura
- O suprimento vascular desses retalhos vem do plano dérmico / subdérmico – aleatórios
- Pele retirada de sítio adjacente ao defeito a ser corrigido
- Tipos: avanço, rotação, transposição
 
- Contraindicações:
- Pele com radioterapia prévia
- Pele previamente incisada
- Presença em tecido cicatricial grande
- Vasculopatia importante – tabagistas, com vasculite, fenômenos tromboembólicos
Utilização de expansores teciduais:
- Estratégia para aumento de área doadora em defeitos maiores, com grande dano estético
- Possui um receptor que tem a presença de salina (20-30ml a cada 5-10 dias) – pele estica e forma fibras colágenas, aproximando a pele
 Retalho pediculado
- Pedículos vasculares do retalho provém de árterias nutridoras de músculos, que por sua vez emitem perfurantes em direção aos tecidos superficiais
- Mais versátil comparado ao retalho local
- Permite reconstruções maiores
- Retalho transposto: a pele não chega a ter contato com a pele do defeito (local diferente)
- Pedículos vasculares do retalho provém de artérias nutridoras de músculos, que por sua vez emitem perfurantes em direção aos tecidos superficiais
- Exemplos: grande dorsal, VRAM, peitoral, deltopeitoral, indiano, chinês
 
 Retalho microvascular/livres
- A pele é retirada de um local junto com seus suprimentos vasculares e implantada para um segundo lugar – o vaso é anastomosado à um vaso da área receptora
- Opções para reconstrução em sítios com poucas opções de retalhos pediculados
- Exemplo: Retalho de fíbula para mandíbula; Retalho VRAM para mama
- Procedimento: demorado e complicado (tanto para retirá-lo quando para colocá-lo)
1. Na área receptora são identificados vasos para anastomose do pedículo
- Artéria facial ou lingual no pescoço/face – carótida é muito perigosa (vaso de alta pressão, pode gerar complicações)
- Artéria torácica interna para mama
- Artéria epigástrica inferior para o períneo
2. A área doadora é estudada, definida área de incisão e localização dos vasos → analisa o local com câmera de termografia e doppler vascular (achar os vasos)
3. O tecido é parcialmente incisado, o seu pedículo arterial é dissecado e liberado
4. O retalho é incisão e o pedículo ligado
5. O retalho é levado ao local receptor e inicia-se a anastomose
6. Após observada anastomose efetiva com reperfusão, se o retalho cora, se não fica congesto, se não há vasoespasmo
7. Inicia-se a fixação do retalho ao local receptor
8. O retalho deve ser observado durante 24-72h por edema, congestão, isquemia ou outros fenômenos que podem levar a não-reperfusão
- Retalhos musculares – toleram até 2h de isquemia quente (tempo em retirar o retalho e anastomosar)
- Retalhos cutâneos – toleram de 4 a 6 horas de isquemia quente
- Taxa de não-reperfusão é diretamente proporcional ao tempo de isquemia
- Maior parte das tromboses dos vasos nutridores ocorrerá nas primeiras 48h após implante do retalho
CICATRIZES PATOLÓGICAS
 Alargamento
 Retrações
 Queloide e cicatriz hipertrófica
- Queloides e cicatrizes hipertróficas ocorrem a partir de hiper proliferação de fibroblastos, com consequente acúmulo de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno
- O queloide é uma lesão elevada, brilhante, pruriginosa ou dolorosa, de localização dérmica e que ultrapassa os limites da ferida original, ou seja, invade a pele normal adjacente. Apresenta crescimento ao longo do tempo e não regride espontaneamente. Comumente evolui com recorrência após excisão
- Por outro lado, cicatrizes hipertróficas consistem em cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão original. Com frequência tendem à regressão espontânea, vários meses após o trauma inicial
 Discromias
- Cor acentuada e escura
Tratamento:
- Compressão: diminui a vascularização – queloide tende a diminuir por atrofia
- Beta-terapia (radiação): com base por emissão de elétrons (diferente do câncer) – diminui proliferação
- Placas de silicone: comprime e priva a epiderme de oxigênio, diminuindo a tensão (mais útil em cicatrizes hipertróficas) – quanto mais cedo e tempo usa-se, melhor o resultado
- Injeção de corticoide: involui o queloide
- Ressecção intralesional
- Medicamentos tópicos
- Laser: de gás carbônico retraindo as cicatrizes