Marc 8 - Asma

Prévia do material em texto

Asma 
Marc 8: 
Objetivos:
1. Revisar a classificação das doenças respiratórias crônicas na infância.
2. Entender os diagnósticos diferenciais das doenças respiratórias crônicas e agudas com a asma na infância
3. Compreender o diagnóstico e manejo da asma na infância. 
OBJETIVO 1
1. ASMA 
A asma é uma doença crônica heterogênea das vias aéreas caracterizada pela inflamação, hiperresponsividade e remodelamento brônquico secundário à exposição a determinados gatilhos, o que leva a limitação do fluxo expiratório de forma variável e reversível. Em fases mais tardias, a limitação ao fluxo aéreo pode se tornar persistente. Os seus sintomas podem variar em intensidade ao longo do tempo.
· Sibilância
· Falta de ar
· Aperto no peito
· Tosse
Epidemiologicamente, a asma é comum em todas as faixas etárias e usualmente tem início na infância. A doença acometa de 8 a 10% da população mundial, com predomínio em indivíduos jovens do sexo masculino e mulheres adultas. Nas últimas décadas, a prevalência da asma aumentou mundialmente, inclusive em países em desenvolvimento. Apesar do aumento da prevalência da asma, a mortalidade vem apresentando queda ao longo das últimas décadas e essa queda observada no país coincide com a introdução do uso de corticoides inalatórios instituída por políticas públicas de saúde. 
 Imunopatologia:
Uma das características mais típicas da asma é a variedade de formas de apresentação da doença, o que faz com que a asma se assemelhe muito mais com uma síndrome do que propriamente com uma doença. 
Praticamente todos os tipos celulares e seus mediadores químicos já foram associados ao processo inflamatório na asma. Os linfócitos se destacam como os principais maestros desse processo. Os linfócitos B e plasmócitos participam do processo com a produção em grande quantidade de imunoglobulinas E, que respondem de forma precoce aos antígenos inalados e iniciam a cascata inflamatória por ativação dos mastócitos. Os linfócitos T reconhecem de forma específica os antígenos e iniciam a ativação imune.
A ativação desses tipos celulares leva à produção de inúmeros mediadores químicos que retroalimentam o processo. Destacam-se os mediadores efetores liberados por eosinófilos presentes em grande número na mucosa inflamada. Mas os principais mediadores desse processo, são as citocinas interleucina-4, -5 e -13, com importante efeito indutor em outros tipos celulares. É isso que caracteriza a inflamação tipo 2. A mensuração do número de eosinófilos circulantes tem sido apontada como um marcador putativo para a caracterização desse fenótipo de forma segura e barata. Outro biomarcador que expressa a gravidade da inflamação local é a dosagem do óxido nítrico exalado.
Um dos avanços mais recentes foi a identificação das chamadas alarminas, mediadores produzidos pelo epitélio brônquico em resposta inespecífica a estímulos de perigo. Além de participarem da indução da inflamação tipo 2, estão também envolvidas na inflamação não tipo 2, principalmente na inflamação neutrofílica, via linfócitos Th17 e mediadores como IL-6, IL-17 e IL-8. Esse outro fenótipo da asma tem em geral prognóstico mais sombrio, por responder menos aos anti-inflamatórios mais conhecidos. A identificação de moléculas que neutralizem as alarminas poderá trazer grande alívio para os portadores desse fenótipo de asma.
 Diagnóstico 
Sinais e sintomas clínicos:
· Sibilância (chiado no peito)
· Dispneia
· Tosse que piora no início da manhã e à noite
· Aperto no peito 
· Expectoração mucoide
Os sintomas da asma são mais frequentes pela manhã e à noite e ela caracteriza-se pela reversibilidade da obstrução ao fluxo aéreo espontânea ou com terapia broncodilatadora. 
 História clínica da asma 
Clinicamente a asma vai se manifestar por episódios de dispneia e aperto no peito, com o sem sibilância e tosse. Esses sintomas são desencadeados ou exacerbados por gatilhos como exercícios físicos, exposição a alérgenos, infecções virais ou aspectos emocionais. 
Geralmente quando desencadeados pelo exercício físico, os sintomas da asma surgem após vários minutos do início da atividade e podem ser prevenidos ou tratados com o uso de broncodilatadores.
 Exame físico pulmonar
Fora da crise os pacientes costumam manter-se assintomáticos e com exame físico normal quando fora da crise asmática. 
A ausculta observa-se presença de sibilos, em caso de exacerbação ou na doença não controlada;
OBS: Sibilância pode estra ausente na obstrução grave devido ao fluxo aéreo reduzido configurando o “tórax silencioso”.
OBS: Sibilos localizados inspiratórios é mais sugestivo de obstrução mecânico. 
 Exames de imagem 
Tomografia (TC): pode auxiliar no diagnóstico com o achado de impactação mucosa nas formas mais graves da doença e na demonstração de aprisionamento aéreo, sinalizando para o acometimento de pequenas vias aéreas.
IMAGEM
Radiografia (RX): útil somente para excluir diagnósticos diferencias. 
 Testes funcionais: 
Os testes funcionais auxiliam no diagnóstico da asma e avalia a gravidade da limitação ao fluxo de ar e a resposta terapêutica. São exemplos de testes funcionais: espirometria, prova broncodilatadora (PB), pico de fluxo expiratório (PFE), testes de broncoprovocação, oscilometria de impulso (IOS), volumes pulmonares e outros. 
1. Espirometria 
 Exame de escolha para diagnóstico e para avaliar a evolução e a resposta ao tratamento da doença;
 Principais parâmetros avaliados:
1. Capacidade vital forçada (CVF);
2. Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1);
3. Relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau).
 A redução de VEF1/CVF abaixo do limite inferior da normalidade (LIN) confirma o diagnóstico de distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO). 
 A graduação da gravidade do distúrbio é feita pelo VEF1.
 Os pacientes com asma não controlada têm maior labilidade na função pulmonar. A morfologia das curvas, principalmente a da curva fluxo-volume, é muito característica nos DVO.
2. Prova broncodilatadora 
 O diagnóstico de asma é confirmado principalmente pela presença de hiper-responsividade brônquica (HRB) após a inalação de um broncodilatador de curta duração. 
 É considerada significativa e indicativa de asma quando o ganho de VEF1 aumentar, no mínimo, 200 mL e 12%, e com diagnóstico de certeza se o aumento for maior que 15% e 400 mL. 
 Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma. Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada podem apresentar uma resposta significativa após uso de broncodilatador, mesmo com espirometria normal.
 Tratamento 
Objetivo: controlar os sintomas e consequentemente melhorar a qualidade de vida e reduzir os riscos futuros e as exarcebações que podem resultar em hospitalização ou até a morte. 
· Pacientes com controle parcial: risco 2x maior de exarcebação do que aqueles pacientes controlados;
· Pacientes não controlados: risco 6x maior de exarcebação.
O tratamento é feito com medicações controladoras e de resgate, sendo a via preferida para a oferta do tratamento a inalatória, com maior efeito terapêutico e menor risco de efeitos colaterais. 
Principal droga controladora: corticoide inalatório isolado ou associado a um broncodilatadora de longa duração. 
O tratamento é iniciado de acordo com a intensidade dos sintomas ou histórico de exacerbação recente.
Após inicio do tratamento deve ser feito uma reavaliação entre 1 e 3 meses após o início; e a partir daí o tratamento deve se tornar um ciclo de avaliação, ajuste e revisão de resposta ao tratamento.
A partir de cada revisão do controle da doença o tratamento pode ser modificado com intensificação do tratamento anti-inflamatório no caso de doença não controlada, ou redução do tratamento anti-inflamatório no caso de doença controlada.
Pacientes que permaneçam com a doença não controlada, apesar do uso regular e correto das medicações, e que estão nas etapas 4 e 5 do tratamento, devem ser encaminhados para Centros de Referência para a avaliação de tratamento com medicamentos biológicos.
No brasil, atualmente, três medicamentos biológicos estão disponíveis para uso,sendo:
· Omalizumabe: um anticorpo monoclonal anti-IgE e está recomendado para pacientes com asma grave refratária com etiologia alérgica. 
· Mepolizumabe: bloqueia a interleucina-5 (IL-5);
· Benralizumabe: bloqueia o receptor da IL-5 e possui ação citotóxica com morte celular de eosinófilos. 
Tanto o	mepolizumabe quanto benralizumabe estão indicados para a asma grave eosinofílica.
Tratamento personalizado para controle de sintomas e redução de risco futuro.
CI: corticoide inalatório; CO: corticoide oral; FORM: fumarato de formoterol; LABA: long-acting β2 agonist; SABA: short-acting β2 agonist.
Fármaco mais utilizado p/ tratamento anti-inflamatório: broncodilatadora de curta duração;
Fármaco para alivio dos sintomas: formoterol associado a dose baixa de um corticoide inalatório.
 Avaliação do controle da asma 
O controle da asma é expresso pela intensidade com que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento. 
 Indivíduo com doença controlada é aquele que:
· Nas últimas 4 semanas, não tem sintomas diurnos mais do que 2 vezes por semana;
· Não tem sintomas noturnos;
· Não tem necessidade de uso de medicação de alívio mais do que 2 vezes por semana; e
· Não tem limitação da atividade devido à asma.
A principal causa de falta de controle da asma é baixa adesão ao tratamento, decorrente de fatores voluntários (medos e mitos sobre o tratamento) e de fatores involuntários (falta de acesso ao tratamento ou dificuldade no uso do dispositivo).
Outro fator determinante para a eficiência do tratamento e controle da asma é a realização da técnica inalatória de forma correta. Os erros de técnica inalatória são comuns no uso de todos os dispositivos inalatórios, sendo ainda mais frequentes entre os usuários de aerossol dosimetrado, conhecido como spray pelos pacientes.
A supervisão da qualidade da técnica inalatória deve ser parte integrante de cada consulta. É preciso que as orientações aconteçam e que sejam repetidas à exaustão. Caso contrário, o objetivo não será alcançado, pois não importa a qualidade da medicação se ela não alcançar as vias aéreas.
1.2 ASMA AGUDA OU CRISE ASMATICA
A asma não é uma doença única, compreendendo múltiplos fenótipos e endótipos que podem ser diferenciados pela apresentação clínica e por biomarcadores. 
A asma é a doença crônica mais frequente na infância em todos os países do mundo e não possui um tratamento específico. 
Sendo assim, os principais objetivos para obtenção de sucesso no manejo da asma incluem: ausência de sintomas, sono repousante, crescimento e desenvolvimento adequados, frequentar escola regularmente, praticar esportes, diminuir as exacerbações, evitar hospitalizações e efeitos colaterais dos medicamentos.
· DIAGNÓSTICO E MANEJO DA ASMA NA INFÂNCIA
 Diagnóstico da asma na criança:
Verifica-se: dispneia, sibilância, tosse, falta de ar e sensação de aperto no tórax. Essas manifestações podem ocorrer em crises leves, moderadas e graves e se manifestarem de maneira intermitente ou persistente (intercrise).
O diagnóstico da criança com asma pode ser auxiliado com a realização de:
1. Exame de espirometria
2. Medida da hiper-responsividade brônquica; e
3. Exames que medem a inflamação nas vias aéreas inferiores.
OBS: resultados normais em crianças assintomáticas não excluem diagnóstico de asma.
1. Espirometria
Toda criança com suspeita de asma deve realizar a espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD). A elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após broncodilatador indica reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma.
2. Medida da hiper-responsividade brônquica (HRB)
 Não é necessário para diagnostico de asma;
 É avaliado por meio de testes de provocação brônquica;
 Útil para diagnóstico diferencial.
3. Avaliação de alergia 
 Realizado pela dosagem de IgE total, testes cutâneos de leitura imediata (prick test) ou IgE específica sérica pela técnica de imunofluorescência (ImmunoCAP®);
 Tem o objetivo de determinar se um ou mais alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da asma. 
 Um teste cutâneo positivo ou um nível elevado de IgE específica indicam apenas sensibilização alérgica.
Existem três eixos para o diagnóstico de asma na infância com numerosas ferramentas disponíveis:
1. Eixo clínico: história de SR com resposta a broncodilatadores nos serviços de emergência pediátrica e/ou em domicílio.
2. Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no sangue.
3. Eixo pneumológico ou funcional: espirometria, oscilometria de impulso (IOS), medida da HRB, medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).
Fazem diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3.
Ainda não se pode distinguir com certeza se a evolução futura de um lactente com sibilância recorrente (SR) será asma persistente ou sibilância transitória. Em contrapartida, é fundamental ter em mente que:
· Asma na infância, muitas vezes, persiste na idade adulta.
· A gravidade da asma na infância prediz a gravidade da asma na idade adulta.
· A maioria das crianças com asma e função pulmonar alterada na idade escolar tem antecedentes de SR no período de lactente.
Exames radiológicos:
Radiografia de tórax: para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria. 
Radiografias de tórax anteroposterior e de perfil geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma, principalmente se nenhuma tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas em crianças com asma persistente.
Tomografia computadorizada de tórax: detecção de massas torácicas, adenopatia e bronquiectasia, além da definição de estruturas vasculares. Em crianças maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais relacionadas à doença das pequenas vias aéreas, incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da parede brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução bronquiolar
 MANEJO AMBULATORIAL DA ASMA (INTERCRISE)
Objetivos do manejo intercrise da asma são:
· Tornar os sintomas crônicos mínimos ou inexistentes.
· Diminuir a intensidade e o número das exacerbações.
· Manter a função pulmonar o mais próximo possível dos níveis normais.
· Manter níveis normais de atividades diárias, incluindo exercício.
· Evitar os efeitos adversos de medicamentos antiasmáticos.
· Evitar a evolução para a limitação irreversível do fluxo aéreo.
· Prevenir a mortalidade por asma.
As medicações da asma são divididas em medicações:
De resgate ou alívio: efeito rápido para tratamento das crises (exacerbações) e dos sintomas, como os broncodilatadores de ação curta (SABA, do inglês short-acting beta-2 agonist).
De controle: para evitar exacerbações e reduzir a inflamação da via aérea, como os CI e os antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT).
Terapias aditivas: medicações adicionadas ao tratamento de pacientes sem controle total da asma mesmo em uso correto de CI. Como principais exemplos, citam-se os broncodilatadores de longa ação (LABA, do inglês long-acting beta-2 agonists), os ARLT e o tiotrópio.
M-A-N-E-J-O:
1° Passo: Definir qual o nível de controle da asma, se:
· Controlada;
· Parcialmente controlada; e 
· Não controlada
Controlada: prescreve corticoide inalatório
Parcialmente controlada: prescreve 
Não controlada: prescreve corticoide inalatório + LABA (com inflamação alérgica respondem melhor aos CI do que aquelas com inflamação não alérgica. 
Na asma mal controlada, é melhor adicionar uma segunda droga, como um LABA, em maiores de 4 anos, ou um ARLT. A administração de LABA isoladamente não é recomendada; esses medicamentos devem ser sempre administrados associados a um CI;
Os ARLT são utilizados principalmente como medicação aditiva alternativa nos pacientes com quadro de asma mais grave ou não controlada com estes últimos agentes. Essa associação é menos efetiva do que a associação CI + LABA. Também podem ser recomendados como uma segunda opção no tratamento de controle da asma, especialmente em crianças com quadros mais leves da doença.
Todos os pacientes asmáticos devem usar SABA como medicações de resgate para aliviar a crise aguda. Esse manejo melhora as medidas fisiológicas de obstrução das vias aéreas, a gravidade dos sintomas e a qualidade de vida, além de diminuir a frequência das exacerbações agudas.
Para aliviar sintomas agudos de asma, a GINA recomenta a associação de CI + formoterol.
OBJETIVO 2
· DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA ASMA 
Pneumonia 
Obstrução de vias aéreas superiores 
Sinusite 
Bronquiolite 
DPOC
OBJETIVO 
· CLASSIFICAÇÃO: DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS NA INFÂNCIA
image3.tmp
image4.tmp
image5.tmp
image6.tmp
image7.png
image8.tmp
image9.tmp
image1.tmp
image2.png