MARC 08 - ASMA

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ASMA 
INTRODUÇÃO 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias caracterizada por hiper-reatividade brônquica 
(broncoconstrição) e hipersecreção de muco em resposta a inúmeros estímulos. Ela é definida pela história de sintomas 
respiratórios, tais como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com o tempo e na 
intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo aéreo. 
As manifestações clínicas aparecem espontaneamente ou são desencadeadas por fatores diversos, como infecções 
respiratórias, poluentes atmosféricos, fumaça do cigarro, frio, estresse e exercício físico. 
Trata-se de uma condição complexa, com interações genéticas e ambientais. Não existe tratamento específico para asma; 
por isso, é preferível utilizar o termo “manejo” para as ferramentas utilizadas como tratamento. 
Muitas recomendações atuais para o manejo da asma são baseadas em estudos realizados em adultos asmáticos. A 
escassez de estudos em crianças deve-se, em parte, à variabilidade dos fatores desencadeantes de chiado em crianças 
pequenas (vírus, bactérias, alérgenos, irritantes, fatores emocionais e exercício), o que torna difícil padronizar todas 
essas variáveis para estudar os efeitos de uma droga de maneira segura, utilizando grande número de crianças e incluindo 
um braço placebo. 
EPIDEMIOLOGIA 
A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil foi de 20%, uma das mais elevadas do mundo. 
Em 2013, ocorreram 129.728 internações e 2.047 mortes por asma no Brasil. As hospitalizações e a mortalidade estão 
diminuindo na maioria das regiões, em paralelo a um maior acesso aos tratamentos. O custo da asma não controlada é 
muito elevado para o sistema de saúde e para as famílias. 
CLASSIFICAÇÃO 
A doença é dividida em duas grandes categorias: 
− Atópica, quando existem evidências de sensibilização e resposta imunitária a certos antígenos, geralmente em 
indivíduos que têm história familial da doença e apresentam também eczema e rinite alérgica; 
− Não atópica, quando não se identifica um alérgeno predisponente. 
Além dessas formas clássicas da doença, há também outros fenótipos: 
− Asma induzida por medicamentos, como aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides. Nesses casos, o 
mecanismo parece ser inibição da ciclo-oxigenase 2, com redução de PGE2, que inibe a produção de 
leucotrienos (mediadores pró-inflamatórios); 
− Asma ocupacional, que se manifesta em indivíduos que se expõem a certas substâncias (plásticos, madeira, 
algodão, tolueno, entre outras) no ambiente de trabalho. 
ETIOPATOGENIA 
Inflamação nas vias aéreas é o principal fator responsável pela hiper-reatividade brônquica (broncoconstrição) e pela 
cronicidade da doença. Estudos mostram que a inflamação é constante e está presente inclusive nos intervalos entres as 
crises, até mesmo nas formas discretas da doença e nos casos subclínicos. A inflamação atinge todo o trato respiratório, 
até o parênquima alveolar. 
A asma atópica, que geralmente se inicia na infância e tem influência familial, é a mais estudada e conhecida. Nas 
pessoas predispostas geneticamente, alérgenos inalados (pó doméstico, pelos de animais, pólen, alguns alimentos etc.) 
entram em contato com a mucosa respiratória e são capturados por células dendríticas, que reconhecem o antígeno, o 
processam e apresentam seus fragmentos ligados a moléculas MHC II a linfócitos T auxiliares. Estes produzem citocinas 
que levam à proliferação de linfócitos T auxiliares do tipo 2 e à resposta humoral. A citocina IL-4 induz a síntese de 
IgE, que se liga à superfície de mastócitos e desencadeia uma reação de hipersensibilidade do tipo I. Quando mastócitos 
revestidos por IgE são expostos ao antígeno sensibilizante, ocorre dimerização de IgE; este fenômeno induz 
desgranulação de mastócitos e liberação de vários produtos que: 
1. Causam broncoconstrição, vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e aumento da produção de muco 
(crise aguda de asma); 
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2. Recrutam e ativam outras células, como eosinófilos, linfócitos, neutrófilos, basófilos e macrófagos para o sítio 
inflamatório, os quais são capazes de perpetuar a resposta inflamatória mediante a liberação de novos 
mediadores pró-inflamatórios. 
Há duas formas de resposta ao alérgeno: 
− Reação imediata, com broncoconstrição, que surge minutos após o estímulo e desaparece em 30 a 60 minutos, 
espontaneamente ou após tratamento; 
− Reação tardia, que aparece em cerca de 60% dos pacientes e se manifesta 6 a 8 horas após como nova crise de 
broncoconstrição, edema e hipersecreção. A resposta tardia é mediada sobretudo por células inflamatórias 
recrutadas na fase anterior. 
Na asma não atópica, a patogênese é menos clara, até porque os próprios alérgenos desencadeantes são pouco 
conhecidos. 
FASE DE SENSIBILIZAÇÃO. 
A estimulação antigênica resulta na produção de IgE, 
que se liga a mastócitos e promove a desgranulação 
destes. Com isso, há liberação de produtos 
(histamina, citocinas etc.) que causam 
broncoconstrição e iniciam a resposta inflamatória. 
FASE EFETORA DA RESPOSTA 
INFLAMATÓRIA 
Eosinófilos liberam produtos lesivos, citocinas e 
mediadores lipídicos, que amplificam as lesões. A 
proteína básica principal de eosinófilos agride 
células epiteliais, que liberam citocinas (aumento da 
permeabilidade vascular e edema da mucosa) e 
estimulam terminações vagais, cuja resposta é 
broncoconstrição. O ambiente inflamatório assim 
criado aumenta o edema da mucosa, a 
hiperreatividade brônquica e o broncoespasmo. 
REMODELAMENTO BRÔNQUICO 
A persistência de inflamação brônquica pode 
provocar, em alguns pacientes, alterações estruturais 
irreversíveis nas vias aéreas (remodelamento), que 
são responsáveis pela piora progressiva e irreversível 
da função respiratória. Inflamação persistente causa 
agressão e reparo inadequado, o que resulta em 
espessamento da parede e pode agravar a hiper-
reatividade brônquica. Biópsias brônquicas mostram 
que o remodelamento acompanha a inflamação 
brônquica, motivo pelo qual o seu reconhecimento é 
importante para orientar o tratamento anti-
inflamatório o mais precocemente possível. 
Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, elevação no número de células caliciformes, 
aumento das glândulas submucosas e alteração no depósito/degradação dos componentes da matriz extracelular, são 
constituintes do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de obstrução que 
se observa em alguns pacientes. 
FATORES DE RISCO 
Vários fatores têm sido associados a um risco maior de desenvolvimento de asma na infância, como história de atopia 
pessoal ou familiar, sexo masculino, obesidade, poluição dentro e fora do domicílio, exposição à fumaça de cigarro, 
aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade, infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente, 
frequência elevada de crises na primeira infância, função pulmonar alterada e hiper-responsividade das vias aéreas. 
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FISIOPATOLOGIA 
As substâncias liberadas na asma e as alterações morfológicas que surgem têm como denominador comum inflamação 
nas vias respiratórias e hiper-reatividade da parede brônquica a estímulos diversos. Disso resulta obstrução brônquica, 
que é provocada por: 
− Redução da luz por acúmulo de secreções e edema da mucosa e da submucosa; 
− Broncoconstrição, causada por várias substâncias, como estimulação colinérgica, leucotrienos, prostaglandinas 
e histamina. 
Os mediadores inflamatórios podem ainda atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como consequência, 
células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e iniciam o depósito intersticial de colágeno 
na lâmina reticular da membrana basal,o que explica o aparente espessamento da membrana basal e as lesões 
irreversíveis que podem ocorrer em alguns pacientes com asma. 
Tais alterações explicam as manifestações clínicas da doença (dificuldade respiratória, sibilos) e a hiperinsuflação 
pulmonar. Quando ocorrem alterações morfológicas permanentes (remodelamento), além de manterem-se as lesões, 
todo o quadro fica ainda mais grave. Alguns pacientes desenvolvem obstrução persistente das vias aéreas que, em 
indivíduos mais idosos, torna difícil a diferenciação com doença pulmonar obstrutiva crônica. 
QUADRO CLÍNICO 
Clinicamente, os pacientes apresentam episódios recorrentes de dispneia, aperto no peito, sibilos (chiado) e tosse 
associados a broncoconstrição, manifestações que desaparecem, pelo menos em parte, espontaneamente ou por 
tratamento. Entre as crises, os pacientes são assintomáticos. Contudo, em algumas pessoas as crises são persistentes 
(duram dias ou semanas) e podem ser fatais, caracterizando a asma grave ou status asmaticus. 
Os sintomas da asma podem ser desencadeados ou exacerbados por gatilhos como exercício, exposição a alérgenos, 
infecções virais ou aspectos emocionais. Comumente, quando desencadeados pelo exercício físico, os sintomas da asma 
surgem após vários minutos do início da atividade física e podem ser prevenidos ou tratados com o uso de 
broncodilatadores. Ao exame físico, os sibilos podem estar presentes em casos de exacerbação ou na doença não 
controlada. A ausência dos sibilos não é capaz de excluir o diagnóstico de asma. 
DIAGNÓSTICO 
Infelizmente, não existe, até o momento, uma definição clínica objetiva e clara sobre o que é asma. As características 
citadas na maioria das definições incluem: síndrome em que se pode verificar a repetição de dispneia, sibilância, tosse, 
falta de ar e sensação de aperto no tórax. Essas características ou manifestações podem ocorrer em crises (exacerbações) 
leves, moderadas e graves e se manifestarem de maneira intermitente ou persistente (intercrise). 
Em crianças, a espirometria, a medida da hiper-responsividade brônquica (HRB) e exames que medem a inflamação 
nas vias aéreas inferiores auxiliam o diagnóstico de asma. Entretanto, resultados normais desses exames, quando a 
criança está assintomática, não excluem o diagnóstico. Medidores portáteis de pico de fluxo expiratório (PFE) não são 
recomendados para o diagnóstico funcional de asma. 
A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de rotina em todas as crianças com 
suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) 
após BD indica reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma. Esse fato também é altamente preditivo de resposta 
a corticosteroides inalatórios (CI) na intercrise. Em contrapartida, a não resposta a BD não exclui o diagnóstico de asma. 
A medida da HRB, avaliada por meio de testes de provocação brônquica, não é necessária para o diagnóstico e 
acompanhamento de crianças asmáticas, mas pode ser muito útil para o diagnóstico diferencial. 
A avaliação de alergia pela dosagem de IgE total, testes cutâneos de leitura imediata (prick test) ou IgE específica 
sérica pela técnica de imunofluorescência (ImmunoCAP®) é feita com o objetivo de determinar se um ou mais 
alérgenos estão envolvidos na fisiopatologia da asma. Um teste cutâneo positivo ou um nível elevado de IgE específica 
indicam apenas sensibilização alérgica. 
Existem três eixos para o diagnóstico de asma na infância com numerosas ferramentas disponíveis: 
1. EIXO CLÍNICO: história de sibilância recorrente (SR) com resposta a broncodilatadores nos serviços de 
emergência pediátrica e/ou em domicílio. 
2. EIXO IMUNOLÓGICO: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no sangue. 
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3. EIXO PNEUMOLÓGICO OU FUNCIONAL: espirometria, oscilometria de impulso (IOS), medida da HRB, 
medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO). 
Diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3. 
Ainda não se pode distinguir com certeza se a evolução futura de um lactente com SR será asma persistente ou sibilância 
transitória. Em contrapartida, é fundamental ter em mente que: 
− Asma na infância, muitas vezes, persiste na idade adulta. 
− A gravidade da asma na infância prediz a gravidade da asma na idade adulta. 
− A maioria das crianças com asma e função pulmonar alterada na idade escolar tem antecedentes de SR no 
período de lactente. 
 
EXAMES RADIOLÓGICO 
A avaliação de primeira linha da criança com SR deve incluir uma radiografia de tórax para avaliar infiltrados, massas, 
anormalidades nos grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria. Radiografias de tórax 
anteroposterior e de perfil geralmente são indicadas na avaliação inicial de uma criança com asma, principalmente se 
nenhuma tiver sido realizada antes. Alterações inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas 
em crianças com asma persistente. 
A tomografia computadorizada de tórax permite a detecção de massas torácicas, adenopatia e bronquiectasia, além 
da definição de estruturas vasculares. Em crianças maiores com asma, pode mostrar várias alterações estruturais 
relacionadas à doença das pequenas vias aéreas, incluindo bronquiolectasia cilíndrica, espessamento da parede 
brônquica e aprisionamento de ar, um marcador indireto de obstrução bronquiolar. 
PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO – PEAK FLOW 
Peak flow é o fluxo mais elevado que um indivíduo consegue gerar durante um esforço expiratório iniciado após uma 
inspiração máxima. Este pico de fluxo é medido e os seus valores serão indicativos de presença de resistência ao fluxo 
aéreo nas vias aéreas. O pico de fluxo gerado pelo esforço do paciente avalia a gravidade de obstrução das vias aéreas, 
bem como a responsividade das mesmas à broncodilatadores. 
Esse fluxo é facilmente mensurado através de um aparelho manual onde o paciente segura o aparelho com suas mãos, 
inala o máximo de ar possível ao nível da CPT (cap.pulm.total) e, em seguida, exala o ar com força máxima dentro do 
bocal do aparelho. O fluxo de gás exalado descola o pistom do fluxômetro de pico, registrando-se a taxa de fluxo 
máxima/pico em litros por min. Essa manobra deve ser feita no total de 3 vezes e, a taxa mais alta desses 3 fluxos é 
registrada como o fluxo de pico expiratório. 
Faixa de normalidade do fluxo de pico expiratório (PEF) 
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− Homens: 500-700 litros/minuto. 
− Mulheres: 380-500 litros/minuto. 
Esses valores variam com a idade, sexo, raça, altura e tabagismo. Assim, existem tabelas de referências. Além disso, 
como o PEF depende do esforço empregado pelo paciente a Força da musculatura respiratória e motivação do paciente. 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Um grande número de doenças respiratórias e não respiratórias pode causar sintomas semelhantes aos da asma. 
6 A 11 ANOS DE IDADE 12 A 39 ANOS DE IDADE 40 ANOS DE IDADE EM DIANTE 
Síndrome de tosse crônica de vias aéreas altas 
Corpo estranho inalado 
Bronquiectasias 
Discinesia ciliar primária 
Cardiopatias congênitas 
Fibrose cística 
Displasia broncopulmonar 
Tuberculose 
Síndrome de tosse crônica das vias aéras altas 
Disfunção de cordas vocais 
Hiperventilação ou disfunção respiratória 
Bronquiectasias 
Fibrose cística 
Cardiopatias congênitas 
Deficiência de alfa 1 antitripsina 
Corpo estranho inalado 
Tuberculose 
Disfunção de cordas vocais 
Hiperventilação ou disfunção respiratória 
DPOC 
Bronquiectasias 
Insuficiência cardíaca 
Tosse por medicamentos 
Doenças intersticiais pulmonares 
TEP 
Obstrução central de VAS 
Tuberculose 
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; TEP: tromboembolismo profundo; VAS: vias aéreas superiores. 
TRATAMENTO / MANEJO 
Os principais objetivos para obter sucesso no manejo da asma incluem: ausência de sintomas, sono repousante, 
crescimento e desenvolvimentoadequados, frequentar escola regularmente, praticar esportes, diminuir as exacerbações, 
evitar hospitalizações e efeitos colaterais dos medicamentos. 
As evidências de estudos baseados em escarro induzido mostram que a maioria dos asmáticos são portadores de doença 
do tipo concordante, ou seja, à medida que aumenta a inflamação das vias aéreas, aumentam os sintomas, e à medida 
que diminui a inflamação das vias aéreas, diminuem os sintomas. Dessa forma, para a grande maioria dos asmáticos, o 
tratamento poderá ser direcionado pelos sintomas, aumentando ou reduzindo a dose de medicação anti-inflamatória para 
se obter e manter o controle da doença. 
TRATAMENTO PREFERENCIAL DE CONTROLE DA ASMA 
O tratamento da asma tem por objetivo atingir e manter o controle atual da doença e prevenir riscos futuros 
(exacerbações, instabilidade da doença, perda acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento). A base 
do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de corticoide inalatório (CI) associado ou não a um β2-
agonista de longa duração (LABA). 
Na prática clínica, a escolha da droga, do dispositivo inalatório e da respectiva dosagem deve ser baseada na avaliação 
do controle dos sintomas, nas características do paciente (fatores de risco, capacidade de usar o dispositivo de forma 
correta e custo), na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e na disponibilidade do 
medicamento. Portanto, não existe uma droga, dose ou dispositivo inalatório que se aplique indistintamente a todos os 
asmáticos. 
O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V, nas quais a dose de CI é aumentada progressivamente 
e/ou outros tratamentos de controle são adicionados. 
CI 
A eficácia dos diferentes CIs varia de acordo com sua farmacocinética e farmacodinâmica, com a deposição pulmonar 
e com a adesão ao tratamento. A avaliação da resposta ao tratamento com CI deve ser feita pela combinação de 
parâmetros clínicos e funcionais. Após a obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo prolongado (> 3 
meses), a dose do CI pode ser reduzida para uma dose mínima, objetivando utilizar a menor dose para manter o controle 
da asma. 
O uso de CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, disfonia e candidíase. O risco de efeitos 
adversos diminui com o emprego de inalador pressurizado dosimetrado com espaçador e com higiene oral após a 
inalação de cada dose do CI. 
A utilização de doses altas de CI por tempo prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como redução 
da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo tuberculose), catarata, glaucoma e supressão do eixo 
hipotálamo-pituitária-adrenal. 
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CI associado a LABA 
A associação de CI com um LABA ou LABA de ultralonga duração é o tratamento de controle preferencial nas etapas 
III a V da asma, ou seja, quando o tratamento com CI isolado não é suficiente para atingir e manter o controle da doença. 
Em sua mais recente edição, a GINA amplia essa recomendação, indicando a associação de baixas doses de CI + 
formoterol por demanda como tratamento preferencial para o controle da asma na etapa I. Na etapa II a recomendação 
de tratamento preferencial é opcional: CI em baixas doses continuamente ou CI + formoterol por demanda. 
O racional para o uso da associação CI + LABA é baseado em fortes evidências de que essa associação é mais eficaz 
em controlar os sintomas da asma e reduzir as exacerbações e a perda acelerada da função pulmonar após exacerbações 
do que a monoterapia com CI. Além disso, existem evidências mostrando que a associação CI + LABA resulta em um 
efeito sinérgico dessas drogas, o que possibilita uma maior eficácia anti-inflamatória com uma menor dose de CI e, 
consequentemente, com menos efeitos adversos. 
Entretanto, o uso de LABA como monoterapia na asma está contra indicado por aumentar o risco de hospitalização e 
morte por asma. 
 
CO: corticoide oral; FORM: fumarato de formoterol 
OPÇÕES ALTERNATIVAS PARA O TRATAMENTO DE CONTROLE DA ASMA 
Outros medicamentos têm um papel importante, seja no alívio dos sintomas, como o SABA (β2-agonista de curta 
duração), ou como uma opção ao tratamento de controle de primeira linha, ou ainda com a adição do tratamento de 
manutenção anterior naqueles pacientes que não atingiram o controle. 
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CI associado a SABA por demanda 
A associação CI + SABA por demanda está indicada como outra opção de tratamento de controle nas etapas I e II da 
GINA 2019. 
Estudos mostraram que essa estratégia reduziu significativamente as exacerbações quando comparada a com o uso de 
SABA isolado, além de diminuir o risco de uso excessivo de SABA. Além disso, a combinação CI + SABA é mais 
barata do que a combinação de CI + LABA. 
Montelucaste 
O montelucaste é um antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a 
inflamação da via aérea. Tem efeito não inferior ao CI no controle da asma, porém seu efeito na redução das 
exacerbações é menor. O montelucaste associado ao CI está incluído como outra opção de tratamento nas etapas II a 
IV da GINA. 
O montelucaste também pode ser adicionado à associação CI + LABA na tentativa de melhorar o controle da asma 
(etapa IV) e pode ser uma opção ao uso de SABA na asma induzida por exercício, sendo usado diariamente ou de forma 
intermitente. 
A dose recomendada para asmáticos de 2 a 5 anos de idade é de 4 mg; de 6 a 14 anos é de 5 mg; e ≥ 15 anos é de 10 
mg, uma vez ao dia. 
MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS DE 6-11 ANOS 
 
Com o objetivo de redução de risco e controle dos sintomas, a linha central do tratamento medicamentoso de pacientes 
com asma em idade escolar (6-11 anos) é semelhante à de pacientes adolescentes e adultos. Exceto por algumas 
particularidades relacionadas à segurança do corticoide. 
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Como recomendação preferencial nas etapas de tratamento, os principais fármacos de controle utilizados (CI, LABA e 
antileucotrieno) são os mesmos para pacientes maiores de 12 anos. Nos últimos anos, o omalizumabe (anti-IgE), e mais 
recentemente, o tiotrópio (anticolinérgico) e o mepolizumabe (anti-IL-5) tornaram-se alternativas de tratamento para 
crianças de 6-11 anos com asma grave. 
Etapas de tratamento da GINA: 
− Etapa I: sempre que for necessário, usar SABA e associar CI durante o período de sintomas. 
− Etapa II: o tratamento preferencial é com CI contínuo em doses baixas. 
− Etapa III: tratamento com CI em doses moderadas ou CI em doses baixas associado a LABA. 
− Etapa IV: pacientes sem controle da doença na etapa III devem manter o tratamento de controle e ser 
encaminhados para um especialista, o qual irá avaliar a necessidade de aumentar a dose do CI e/ou associar 
tiotrópio. 
− Etapa V: tiotrópio, omalizumabe e mepolizumabe são opções para essa faixa etária, conforme a avaliação 
fenotípica da asma e a experiência clínica do especialista. Após muitos anos como primeira opção, o uso de 
corticoide oral (CO) em doses baixas tornou-se a última opção para associação nessa etapa do tratamento. 
Mesmo sabendo que a asma grave e não controlada pode prejudicar o crescimento da criança, até o presente, estudos 
mostram que o uso regular de CI na infância causa uma redução transitória da velocidade de crescimento e parece 
resultar em uma pequena redução na estatura final. 
A osteopenia e o risco de fraturas estão associados ao uso mais frequente de corticosteroides sistêmicos (orais ou 
injetáveis). Dessa forma, os benefícios do CI no controle da asma superam os potenciais efeitos adversos no crescimento. 
MANEJO DA ASMA EM CRIANÇAS MENORES DE 6 ANOS 
O diagnóstico de asma é mais provável em crianças que apresentam tosse, sibilância recorrente (durante o sono ou 
desencadeada por gatilhos, tais comoatividade física, risada, choro ou exposição ao tabaco ou à poluição), dificuldade 
respiratória (aos exercícios, risadas ou choro), redução de atividades físicas, pai ou mãe portador de asma e história 
pregressa de outras alergias (dermatite ou rinite atópica), assim como quando o teste terapêutico é positivo com baixa 
dose de CI (melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento e piora do controle quando o tratamento é interrompido). 
 
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Tratamento de manutenção 
O objetivo do tratamento é atingir o controle, mantendo a atividade normal da criança, com o mínimo de medicamentos. 
Visa também reduzir as crises, permitir o desenvolvimento pulmonar saudável e evitar efeitos colaterais. 
O tratamento preventivo deve ser instituído se o quadro clínico for compatível com asma e se os sintomas não estiverem 
controlados. Se o diagnóstico for duvidoso, usar SABA de resgate. Entretanto, se os episódios de sibilância se tornarem 
recorrentes, recomenda-se o teste terapêutico com doses baixas de CI. 
O tratamento inalatório deve ser feito com inalador pressurizado dosimetrado via espaçador com máscara (para crianças 
com idade < 4 anos) e sem máscara em crianças maiores. Os responsáveis pela criança devem ser orientados sobre o 
uso correto da técnica inalatória adequada. 
A resposta ao tratamento deve ser avaliada. Na ausência de resposta descontinuar o tratamento e considerar diagnósticos 
alternativos. Na ausência de controle satisfatório da asma com CI em doses moderadas associado a montelucaste, pode-
se ser considerado acrescentar um LABA. Ressaltamos que existem poucos estudos avaliando a eficácia e a segurança 
dessa combinação nessa faixa etária. Nessa situação, deve-se considerar o encaminhamento do paciente para um 
especialista. 
Tratamento de resgate 
As crises devem ser tratadas com 200 µg de salbutamol ou equivalente, com uso de espaçador com ou sem máscara. 
Repetir a cada 20 min a mesma dose se necessário. Se usar mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras horas, pode-
se associar brometo de ipratrópio, 80 µg (ou 250 µg por nebulização) a cada 20 min por 1 h. Na ausência de resposta 
satisfatória recomenda-se procurar atendimento médico imediatamente. 
O uso de CO nas crises não é recomendado de rotina, devendo ser restrito às crises com necessidade de atendimento de 
urgência. Nesses casos, priorizar doses baixas e o menor número de dias possível (1-2 mg/ kg por dia de 
prednisona/prednisolona por 3-5 dias, com dose máxima de 20 mg por dia para crianças ≤ 2 anos e de até 30 mg por dia 
para crianças > 2 e ≤ 5 anos). Após consulta de emergência, o paciente deve ser reavaliado em 24-48 h e, posteriormente, 
dentro de 3-4 semanas. 
FATORES QUE INFLUENCIAM O CONTROLE DA ASMA 
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: 
− diagnóstico incorreto; 
− falta de adesão; 
− uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-
bloqueadores); 
− exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); 
− exposição ocupacional; 
− tabagismo; 
− outras comorbidades. 
Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em pacientes com asma parcialmente 
ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam ser verificados. 
PROFILAXIA 
A profilaxia primária consiste em tomar medidas para evitar o aparecimento da asma ou diminuir sua incidência. A 
profilaxia secundária consiste em medidas utilizadas após o aparecimento da doença e tem como objetivo diminuir o 
seu impacto. Apesar das controvérsias e da falta de consistência de estudos bem documentados, tem-se sugerido evitar 
exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos de vida, bem como evitar creches, no caso 
de prematuros e filhos de mães asmáticas. A amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos 
benefícios dessa prática. Evitar tabagismo na gravidez é necessário. Crianças com potencial para asma devem ser 
vacinadas normalmente. 
IMUNIZAÇÕES 
A gripe pode causar exacerbações agudas da asma, de modo que pacientes com doença moderada-grave devem receber 
a vacina anti-influenza anualmente, seja como recomendação individual, seja como parte de campanhas públicas de 
vacinação. Indivíduos com asma, particularmente crianças e idosos, correm maior risco de desenvolver doença 
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pneumocócica. A vacina antipneumocócica faz parte do calendário nacional de vacinação, e no caso de crianças 
asmáticas ainda não imunizadas, deve-se proceder ao esquema preconizado para cada faixa etária. 
OBSERVAÇÃO 
O adolescente com asma deve ser reavaliado: 
− 1 a 3 meses após o início do tratamento e, depois, a cada 3 a 12 meses. 
− durante a gravidez: a cada 4 a 6 semanas. 
− depois de uma exacerbação: dentro de 1 semana. 
Deve-se intensificar o tratamento da asma, quando estiver mal controlada, por pelo menos 2 a 3 meses, desde que se 
afastem a falta de adesão, técnica inalatória incorreta e comorbidades, e diminuí-lo quando o controle é mantido durante 
3 meses. Deve-se encontrar a dose mínima eficaz para cada paciente ficar sem sintomas e exacerbações 
Todos os pacientes devem receber orientações, por escrito, sobre como abordar crises em seus domicílios, com a 
utilização de beta-2 adrenérgicos por via inalatória e corticosteroides sistêmicos por via oral. 
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Pediatria, Sociedade Brasileira D. Tratado de pediatria (volume 1). Disponível em: Minha Biblioteca, (5th edição). 
Editora Manole, 2021. 
Jornal Brasileiro de Pneumologia. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
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de 2022. 
INTERFISIO. Considerações sobre o Manejo do Peak Flow na Asma. Disponível em: 
https://interfisio.com.br/consideracoes-sobre-o-manejo-do-peak-flow-na-asma/. Acesso em: 19 de julho de 2022.