Asma em crianças

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ASMA EM CRIANÇAS
Thalita Nóbrega Alvarenga
ASMA
DEFINIÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas. É definido
pela história sintomas respiratórios, como pieira, falta de ar, aperto no peito e tosse, que variam ao longo do tempo
e em intensidade, juntamente com limitação variável do fluxo aéreo expiratório.
Está associada a hiperresponsividade das vias aéreas a estímulos diretos ou indiretos e à obstrução crônica das vias
aéreas e a inflamações
EPIDEMIOLOGIA
● A asma é uma doença respiratória crônica comum que afeta de 1 a 18% da população em diferentes países
● Trata-se de uma enfermidade de baixa letalidade, mas de elevado custo social
● A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil, de acordo com estudos internacionais, foi
de 20%, uma das mais elevadas do mundo.
● Calcula-se que, na faixa etária de 5 a 14 anos, a asma seja responsável por mais de 2 milhões de consultas
anuais e por cerca de 37 mil atendimentos em setor de emergência, incluindo hospitalizações.
● A limitação nas atividades habituais da infância provocada por uma doença crônica aumentou de 2,6% nos
pacientes não-hospitalizados, menores de 18 anos, em 1969, para 6,3% em 1995.
● A asma é isoladamente a causa mais prevalente de incapacidade na infância, respondendo pela maior parte
do recente aumento observado nas últimas quatro décadas.
FATORES DE PIORA
● Atividade física
● Exposição a alérgenos
● Alterações climáticas
● Infecções respiratórias virais
FISIOPATOLOGIA
A asma é uma doença heterogênea, com diferentes processos patológicos subjacentes.
Muitos fenótipos clínicos de asma foram identificados. Alguns dos mais comuns são:
● Asma alérgica: este é o fenótipo de asma mais facilmente reconhecido, que muitas vezes começa na
infância e é associado a história passada e/ou familiar de doença alérgica, como eczema, rinite alérgica ou
alimentos ou medicamentos alergia. O exame do escarro induzido desses pacientes antes do tratamento
geralmente revela vias aéreas eosinofílicas inflamação. Os pacientes com esse fenótipo de asma geralmente
respondem bem ao tratamento com corticosteroides inalatórios (ICS).
● Asma não alérgica: alguns doentes têm asma não associada a alergia. O perfil celular do escarrodesses
pacientes podem ser neutrofílicos, eosinofílicos ou conter apenas algumas células inflamatórias
(paucigranulocíticas).. Pacientes com asma não alérgica geralmente demonstram menos resposta de curto
prazo ao CI.
● Asma de início na idade adulta (início tardio): alguns adultos, particularmente mulheres, apresentam asma
pela primeira vez na vida adulta. Esses pacientes tendem a ser não alérgicos e frequentemente requerem
doses mais altas de CI ou são relativamente refratários a tratamento com corticosteroides. Asma
ocupacional (ou seja, asma devido a exposições no trabalho) deve ser descartada em pacientes
apresentando asma com início na idade adulta.
● Asma com limitação persistente do fluxo aéreo: alguns pacientes com asma de longa duração desenvolvem
limitação do fluxo aéreo que é persistente ou incompletamente reversível. Acredita-se que isso se deva à
remodelação da parede das vias aéreas.
● Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios proeminentes
e pouco eosinofílico inflamação das vias aéreas.
Processo inflamatório → degranulação de mastócitos → liberação de mediadores → infiltração de eosinófilos →
lesão intersticial das paredes das vias aéreas → ativação dos linfócitos T → produção de citocinas → processo de
cicatrização com início precoce → reparação e substituição de células mortas ou lesadas por células viáveis →
remodelagem brônquica com alteração estrutural por consequencia de um influxo de células inflamatórias e seus
produtos → reinicia o ciclo
As inúmeras células envolvidas na inflamação, por meio dos mediadores liberados, causam lesões e alterações na
integridade epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via
aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função ciliar e aumento da
reatividade do músculo liso da via aérea. Esses mediadores podem, ainda, atingir o epitélio ciliar, causando dano e
ruptura. A conseqüência é a proliferação de células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, e o
depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explicaria o aparente espessamento
da membrana e as lesões irreversíveis encontrada em alguns asmatico.
SINAIS E SINTOMAS
A asma é caracterizada por sintomas variáveis de:
● Chiado
● Falta de ar
● Aperto no peito e/ou tosse
● Limitação variável do fluxo aéreo expiratório.
Os sintomas e a limitação do fluxo aéreo podem resolver espontaneamente ou em resposta à medicação e, às
vezes, podem ser ausentes por semanas ou meses de cada vez. Por outro lado, os pacientes podem apresentar
surtos episódicos (exacerbações) de asma que pode ser fatal.
CLASSIFICAÇÃO
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico só pode ser feito a partir de 5 anos de idade através do teste de espirometria.
TRATAMENTO
A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de corticoide inalatório associado ou não a
um long-acting β2 agonist (LABA, β2-agonista de longa duração).
O tratamento de controle da asma é dividido em etapas de I a V,nas quais a dose de CI é aumentada
progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados.
1. Menores de 6 anos:
2. 6 a 11 anos:
3. > 12 anos:
Tratamento de resgate
As crises devem ser tratadas com 200 μg de salbutamol ou equivalente, com uso de espaçador com ou sem
máscara. Repetir a cada 20 min a mesma dose se necessário. Se usar mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras
horas, pode-se associar brometo de ipratrópio, 80 μg (ou 250 μg por nebulização) a cada 20 min por 1 h.(72) Na
ausência de resposta satisfatória recomenda-se procurar atendimento médico imediatamente.
Manejo da ASMA grave
A asma grave é definida como aquela que permanece não controlada com o tratamento máximo otimizado ou que
necessita desse tratamento para evitar que a doença se torne não controlada (na tentativa de reduzir a dose de CI
ou CO), apesar da supressão ou minimização dos fatores que pioram o controle da asma. O tratamento máximo
significa o uso de doses altas de CI e de um segundo medicamento de controle no ano anterior ou o uso de CO em
≥ 50% dos dias no ano anterior. A asma grave é um subgrupo da asma de difícil controle.
● Tiotrópio: O brometo de tiotrópio, na dose de 5 μg/dia, está indicado como terapia adjuvante para
asmáticos com idade > 6 anos com asma não controlada nas etapas IV e V da GINA.
● Omalizumabe: O omalizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE, aprovado no Brasil, e
indicado na etapa V para o tratamento da asma alérgica grave. Está indicado para portadores de asma
grave com idade ≥ 6 anos. A dose é variável de acordo com peso (20-150 kg) e IgE sérica total (30-1.500
UI/mL), administrado por via subcutânea, a cada 2 ou 4 semanas.
● Mepolizumabe: O mepolizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que inibe a IL-5 de se ligar aos
seus receptores nos eosinófilos e, consequentemente, reduz a inflamação eosinofílica. está indicado no
Brasil para o tratamento da asma grave eosinofílica a partir de 6 anos de idade, na etapa V de tratamento e
deve ser utilizado na dose de 100 mg por via subcutânea a cada 4 semanas e raramente causa reações de
hipersensibilidade.
● Benralizumabe: O benralizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado IgG1-kappa, indicado como
terapia adicional em portadores de asma eosinofílica grave. Ao ligar-se ao receptor alfa da IL-5, leva a
apoptose do eosinófilo, determinando uma rápida e quase completa depleção dos níveis de eosinófilos
séricos. O benralizumabe está indicado no Brasil a partir dos 18 anos de idade na etapa V do tratamento e
está disponível como seringa de dose única.A dose recomendada é de 30 mg, administrados por via
subcutânea, a cada 4 semanas durante as primeiras três doses e, em seguida, a cada 8 semanas.
● Azitromicina
FÁRMACOS
Corticóides
O dipropionato de beclometasona e a budesonida têm sido usados há vários anos → são as drogas consideradas
de referência para novos produtos inalatórios de mercado.
● Dose baixa: até 400 µg/dia
● Dose média: 400 µg a 800 µg
● Dose alta: acima de 800 µg
A fluticasona tem a potência tópica mais alta, com índice terapêutico mais potente
Broncodilatadores
As medicações broncodilatadoras não têm ação antiinflamatória, reservando-se seu uso para situações de resgate,
de alívio dos sintomas, para prevenir a obstrução e em associação com a medicação tópica na asma de difícil
controle.
● Ação rápida: Quando administrados de 10 a 30 minutos antes de atividades físicas, podem prevenir o
broncoespasmo induzido por exercício.
● Ação prolongada: são medicamentos indicados na terapêutica de manutenção. Ex: Salmoterol e formoterol.
Cromonas
São considerados drogas antiinflamatórias. São muito seguros, o que torna vantajoso o seu uso em crianças,
principalmente em lactentes.
Antagonistas dos leucotrienos (montelucaste e zafirlucaste)
Possuem efeitos antiinflamatórios, são administrados por via oral e podem reduzir a hiper-responsividade
brônquica. As principais indicações de seu uso seriam aos pacientes que não conseguem utilizar a via inalatória, nos
casos de broncoespasmo induzido por exercícios, como medicação alternativa na asma persistente leve e como
suplementar na asma persistente grave não controlada (ação poupadora de corticosteróides)
Corticosteroides sistêmicos
São fundamentais nas exacerbações quando não há resposta adequada aos broncodilatadores ou à medicação de
manutenção basal. O plano terapêutico usualmente indicado é: prednisona ou prednisolona, na dose de 1 a 2
mg/kg/dia, sendo a dosagem máxima em torno de 40 mg por até 5 a 7 dias, sem necessidade de redução gradual.
PREVENÇÃO DE CRISES ASMÁTICAS
➔ Vacinação contra o influenza → anual
➔ Imunoterapia
ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE ASMÁTICO
Alguns sinais são indicativos ao médico de que o processo educacional deverá continuar. Uma crise de sibilância,
por exemplo, sugere que tanto o regime terapêutico instituído não está sendo eficaz como também que o paciente
não está seguindo as orientações conforme o determinado. É preciso rever como o paciente está utilizando a
medicação para que se possa fazer a distinção entre uma e outra causa de resposta clínica insatisfatória.
CONTROLE X GRAVIDADE
O conceito de controle da asma compreende dois domínios distintos: o controle das limitações clínicas atuais, como
sintomas mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite, necessidade reduzida de medicação de alívio dos
sintomas; ausência de limitação das atividades físicas; e redução de riscos futuros, como exacerbações, perda
acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento. Com base nesses parâmetros, a asma pode ser
classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada. A avaliação do controle, em geral, é feita em
relação às últimas 4 semanas.
Fatores que influenciam o controle da asma.
Os fatores que influenciam a resposta ao tratamento da asma incluem: diagnóstico incorreto; falta de adesão; uso
de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça); exposição ocupacional; tabagismo; e outras comorbidades.
Por isso, recomenda-se que, antes de qualquer modificação no tratamento da asma em pacientes com asma
parcialmente ou não controlada, esses fatores que influenciam o controle da asma devam ser verificados.