Cirurgia em odontopediatria

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Cirurgia em odontopediatria
· Fatores importantes:
- Tamanho da cavidade bucal;
- Idade do paciente;
- Conhecimento anatômico;
- Presença do germe permanente;
- Controle da dor;
- Tempo clínico;
- Diagnóstico correto (alguns dentes podem estar amolecidos antes do tempo ideal);
· Indicações da cirurgia
- Dentes com rizólise incompleta;
- Dente natais/neonatais com mobilidade;
- Destruição coronária extensa que impossibilite tratamento restaurador;
- Dentes decíduos com retenção prolongada;
- Reabsorção interna ou externa;
- Rizólise irregular;
- Dentes anquilosados com sucessores permanentes;
- Raiz residual;
- Indicação ortodôntica.
· Contraindicações
- Doenças da infância;
- Quimio/radioterapias;
- Condição sistêmica
· Pré-cirúrgico
- Anamnese acompanhada de pais ou responsáveis;
- Exames radiográficos;
- Diagnóstico correto;
- Esclarecimento aos pais do procedimento que vai ser realizado;
- Melhor momento cirúrgico;
- Preparo de instrumentais;
- Controle da ansiedade;
- Anestesia;
- Procedimento cirúrgico.
· Necessidade e oportunidade
- Necessidade: entende-se como a determinação correta do quadro clínico do paciente e se a cirurgia é a terapêutica mais adequada, tendo em vista que ela só é indicada quando procedimentos mais conservadores não forem suficientes;
- Na odontopediatria, ao indicar a remoção de dentes decíduos deve também ser considerada a relação com os dentes permanentes sucessores. É importante analisar se existe o sucessor, se existe espaço suficiente para que ele se irrompa e se posicione corretamente na arcada, etc;
- Oportunidade: entende-se como a análise das condições para a cura da ferida cirúrgica, a depender das condições de saúde local e sistêmica do paciente. Ou seja, deve-se constatar se a cirurgia pode ser efetuada imediatamente, se deve ser adiada para corrigir aspectos de saúde local e/ou sistêmica (por exemplo, pacientes com diabetes, enfermidades cardíacas, gripes, febres, etc) ou mesmo se a inoportunidade é definitiva;
· Técnica cirúrgica
obs: vale lembrar que os instrumentais cirúrgicos podem despertar apreensão, portanto a mesa clínica deve ficar fora do alcance visual do paciente, evitando o contato direto com agulha, bisturi, gazes com sangue, etc.
1) Uso de elevadores dentais (alavancas)
- São indicados para luxar dentes, separá-lós do osso circundante, remover raízes fraturadas/raízes residuais;
- Os mais utilizados em Odontopediatria são os de Seldin reto e curvo, e os apicais;
- O apoio deve ser feito em tecido ósseo. 
2) Uso de fórceps
- Dentes anteriores: movimentos de lateralidade, pendular e de rotação;
- Dentes posteriores: movimentos apenas de vestibular para lingual/palatina;
obs: não realizar força apical em dentes decíduos pois existe o germe dentário permanente.
- A parte ativa do fórceps deverá prender corretamente a coroa dental, para que a força aplicada ao cabo seja convenientemente transmitida ao dente, possibilitando sua luxação;
- Contraindicações: coroa clínica totalmente destruída impossibilitando que haja um correto efeito do instrumental, possibilidade de lesão do germe do dente permanente, possibilidade de fratura do terço apical de uma das raízes em casos de rizólise.
3) Uso de instrumentos rotatórios (odontosecção)
- Indicada em casos de dentes anquilosados (dentes que está ligado ao osso alveolar, sem a presença do ligamento periodontal que o separa do osso) com possibilidade de remoção do germe permanente;
- Em molares decíduos inferiores, a odontosecção deve ser feita de vestibular para lingual com uma broca tronco cônica diamantada ou Zekria, sendo a separação das raízes realizada com uma alavanca manual reta. Já nos molares decíduos superiores, a secção deve ser em forma de “Y” em virtude da posição e do número de raízes.
4) Uso de osteotomia
- A osteotomia não é uma manobra rotineira em Odontopediatria. Seu uso é indicado para o acesso a dentes não irrompidos, dentes com anquilose radicular e, em algumas situações, para o acesso a raízes residuais. Pode ser realizada com instrumentos rotatórios ou instrumentos manuais apropriados, como os osteótomos.
5) Técnicas combinadas
- Em casos complexos, pode existir a possibilidade de utilizar a combinação de 2 ou mais técnicas.
6) Curetagem e sutura
- A curetagem e a sutura deve ser realizada em casos de lesão, capuz fibroso, osso exposto, não hemostasia, exodontias múltiplas;
- O fio de sutura geralmente mais utilizado é o de seda, de diâmetro 3-0 ou 4-0;
7) Prevenção de acidentes durante a extração de dentes decíduos
- Entre os riscos, destaca-se fraturas radiculares, fraturas coronárias, hemorragia, deslocamento ou até mesmo a avulsão de um sucessor permanente, corte ou laceração de tecidos moles etc.
- Quando, de maneira acidental, um dente permanente sofrer a avulsão com o decíduo, ele deve ser recolocado, com todo o cuidado, em seu alvéolo; e os tecidos precisam ser suturados. A avaliação clínica e radiográfica do dente reimplantado deve ser realizada, e a prescrição de anti-inflamatórios e antibióticos pode contribuir para um resultado favorável. Caso ocorram respostas inflamatórias exacerbadas, sépticas ou não, pode-se admitir o insucesso, e, nesses casos, procede-se à remoção cirúrgica do germe que foi reimplantado.
8) Acompanhamento pós-operatório
- A maioria das remoções de dentes decíduos evolui sem complicações. Quando ocorrem, geralmente é porque não se efetuou uma análise correta da oportunidade cirúrgica;
- Prescrição de analgésicos na posologia adequada, e de preferência, por via oral;
- Os pais ou os responsáveis pela criança devem ser orientados quanto ao tipo de alimento, líquido e frio, que, de preferência, o paciente deve receber nas primeiras 24 h do pós-operatório, bem como de comunicarem quaisquer fatos que ocorram e julgarem decorrentes ou vinculados à exodontia praticada.
· Dentes anquilosados
- Anquilose é a condição em que um dente está ligado diretamente ao osso alveolar, sem a presença do ligamento periodontal que os separa;
- Em casos de anquilose, o dente pode estar abaixo do plano de oclusão ou então totalmente dentro do processo alveolar mas monstrando evidência de já ter estado na boca. Podem também ter suas raízes quase totalmente reabsorvidas e não apresentar mobilidade quando pressionados manualmente ou por meio de algum instrumento;
- É um fenômeno frequentemente observado em molares decíduos, com maior frequência em segundos molares inferiores;
- Para a remoção de um dente anquilosado, tenta-se primeiro o uso de alavancas e fórceps. Se a luxação do dente não for obtida por esse meio, deve-se partir para a remoção do tecido ósseo que o circunda. Isso é feito com o auxílio de uma broca esférica ou troncocônica. Normalmente, também se opta pela odontossecção, seguida da luxação e avulsão. Nos casos em que não se consegue diferenciar o que é raiz e o que é osso, faz-se uma dissecção em bloco, a qual é controlada por meio de radiografias.
· Dentes não irrompidos
- São dentes que passam da época normal de sua irrupção. São identificados como dentes inclusos quando não existe bloqueio ao seu irrompimento, e dentes impactados se houver algum obstáculo entre o dente e a superfície dos tecidos;
- Não é implícita a necessidade de remover os dentes não irrompidos. A sua permanência deve ser periodicamente avaliada por meio de exames clínico e radiográfico
- Sua avulsão pode se tornar necessária se for detectado algum achado que se enquadra nos critérios de necessidade de remoção do dente não irrompido, como por exemplo: dentes com presença de cisto ou tumor odontogênico, dentes com manifestações repetidas de reações locais inflamatórias, dentes que interfiram no tratamento ortodôntico, dentes que podem estar relacionados com danos ao tecido periodontal ou mesmo das estruturas mineralizadas de um dente irrompido e posicionado na arcada, dentes portadores de lesão cariosa ou reabsorção interna;
- Em dentes permanentes não irrompidos, com a participação das terapêuticas cirúrgicas e ortodôntica, pode-se promover e orientar o seu irrompimentopara que se posicione corretamente na arcada. Outra opção para casos especiais de dentes não irrompidos é o reimplante dentário.
· Dentes supranumerários
- A maioria dos dentes supranumerários irrompem em maxila. Preferencialmente na linha média, depois na região de pré-molares e depois na região de molares;
- Podem estar presentes tanto na dentição decídua quanto na permanente;
- Para escolha de necessidade de sua avulsão segue os critérios: dentes que impedem o irrompimento de um dente permanente, dentes que sediam um cisto dentígero, dentes que participam da formação de um diastema, dentes que ocasionam desposicionamento do dente permanente na arcada;
- Em dentes localizados na vestibular, a sequência cirúrgica é: antissepsia, anestesia tópica, anestesia infiltrativa por mesial e distal na posição do dente + na mucosa palatina, incisão interdental ou na mucosa gengival no longo eixo do dente supranumerário, divulsão dos tecidos, osteotomia, regularização do osso, curetagem e sutura;
- Em dentes localizados na palatina, a sequência cirúrgica é: antissepsia, anestesia tópica, anestesia infiltrativa em toda a extensão da mucosa compreendida entre os primeiros molares dos dois lados, incisão interdental permitindo a avulsão de toda a mucosa palatina de molar a molar, osteotomia, liberação da coroa + avulsão do dente com uso de alavancas, curetagem e sutura;
- Na posição intermediária, a avulsão do supranumerário torna-se mais complexa, até mesmo para a determinação exata se o acesso cirúrgico deve ser feito pelo vestíbulo ou pelo palato. É importante considerar que, havendo erro quanto ao acesso cirúrgico praticado, não é conveniente, no mesmo ato cirúrgico, buscar novo acesso, pelo lado oposto, tendo em vista a possibilidade de se comprometer a irrigação sanguínea do tecido ósseo alveolar.
- Pós-operatório: observações de rotina quanto ao controle da dor, do edema, da imobilização tecidual, visando à hemostasia e à ingestão de alimentos líquidos e frios. O controle radiográfico deve ser feito para avaliar a osteogênese e, ainda, quando for o caso, se não estiver havendo recidiva de lesão patológica constatada no pré-operatório.
· Cistos de erupção/ulectomia/ulotomia
- Na dentição decídua, os cistos de erupção (um tipo de cisto dentígero extraósseo) ocorrem quando o dente tem dificuldade de vencer resistências ao seu irrompimento na arcada e permanece com a face oclusal da sua coroa recoberta por um capuz de mucosa gengival. Essa posição favorece o desenvolvimento de um quadro inflamatório de natureza traumática com possível presença de exsudato, dando origem a uma lesão bolhosa que pode conter apenas líquido (aparência translúcida azulada) ou também pigmento hemoglobínico (aparência de hematoma).
- O quadro clínico pode tornar-se dolorido e incômodo e não deve ser deixado para uma resolução natural. A terapêutica a ser usada é cirúrgica e consiste, basicamente, da exérese dos tecidos que se superpõem à face oclusal do dente não irrompido, colocando-se em contato com o meio intrabucal;
- Em Odontopediatria, a resolução cirúrgica do quadro clínico de cisto de erupção é denominada ulectomia quando é removido tecido e ulotomia quando é realizada apenas uma incisão;
- Técnica: anestesia local infiltrativa, incisão circunferencialmente a mucosa, divulsão do tecido expondo a coroa dentária.
· Frenectomia
- Remoção dos freios labiais ou linguais;
1) Labial
- O lábio superior forma-se pela fusão dos processos maxilares e nasais por volta da 7a semana de vida intrauterina, e o tecido remanescente das células centrais da lâmina vestibular originam o freio labial;
- A exérese do freio labial pode ser realizada por vários motivos, como: dificuldade de sucção de alimentos, interferência na fonação, favorecimento de um tratamento ortodôntico e periodontal com o fechamento de diastema, dificuldade de escovação;
- Os procedimentos cirúrgicos sobre o freio labial podem ser de reposicionamento ou exérese:
• Reposicionamento: coloca-se o freio labial em uma nova posição anatômica, eliminando as suas interferências negativas à morfologia e funcionalidade da região. Considera-se essa cirurgia restrita a poucos casos e de preferência em pacientes adultos devido ao repouso tecidual necessário no pós-operatório;
• Exérese: remoção da porção anatômica do freio responsável pela maioria das interferências que se pretende corrigir. É o procedimento cirúrgico considerado de rotina para os freios labiais.
- A idade ideal para a prática da exérese do freio labial superior é após erupção dos incisivos centrais, laterais e caninos permanentes ou imediatamente após o nascimento.
- Técnica: anestesia tópica, anestesia infiltrativa bilateral do lado do freio + interincisal, pinçamento na parte central do freio, incisão (com bisturi elétrico ou convencional) acima e abaixo da parte pinçada, remoção do tecido de forma triangular, remoção das fibras do tecido conjuntivo com cureta, sutura e se necessário utilização de cimento cirúrgico, acompanhamento pós cirúrgico.
2) Lingual
- O freio lingual, quando curto, altera a fisiologia da mecânica da língua, podendo também acarretar alterações anatomofuncionais em outras estruturas da boca. No recém-nascido, o freio estende-se do ápice da língua até a base do processo alveolar da mandíbula. Em poucas semanas, com o alongamento da língua, o freio passa a ocupar a porção central da parte anterior da língua, sua posição definitiva. Um freio lingual curto pode desencadear na “língua presa” ou anquiloglossia, que acarreta sensível interferência na dicção, na função da língua e no crescimento evolutivo normal da mandíbula.
- O tratamento conservador da anquiloglossia consiste em exercícios apropriados que permitem obter o alongamento da estrutura do freio lingual, com o auxílio de fonoterapia;
- Técnica: anestesia do nervo lingual bilateralmente (uma local e outra infiltrativa), transfixação da língua com um fio de sutura, incisão horizontal e divulsão com tesoura realizada mais próxima da língua, sutura com fio reabsorvíveis, acompanhamento pós cirúrgico.