Cirurgia Oral

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<p>Revisão anatômica cirúrgica de cabeça e pescoço - técnicas</p><p>anestésicas locais de maxila e mandíbula</p><p>Objetivo</p><p>Revisão da Anatômica votada a cirurgias menores e Técnicas Anestésicas</p><p>Ossos do Crânio</p><p>Neurocrânio: composto por 8 ossos</p><p>Frontal (1), Parietais (2), Temporais (2), Occipital, Esfenoide (1) e Etmoide (1).</p><p>Faciais ou Viscerocrânio: composto por 14 ossos</p><p>Nasais (2), Zigomático (2), Lacrimais (2), Maxila (2), Conchas nasais inferiores (2),</p><p>Palatinos (2), Vômer e Mandíbula (ímpares)</p><p>Forames, fissuras e canais:</p><p>Forame Lacrimal, forame Infra-orbital, forame supra-orbital, forame mentual, forame</p><p>cego, canal oftálmico, forame parietal, fissura orbital superior, forame redondo, forame</p><p>oval, forame espinhoso, forame lascero, forame jugular, forame magno, forame palatino</p><p>maior, forame incisivo. Também temos a presença do meato acústico interno e externo</p><p>Suturas:</p><p>Sutura sagital, sutura coronal, sutura lambdoide.</p><p>O neurocrânio apresenta zonas de crescimento denominado de suturas, em uma visão</p><p>superior, pode-se identificar a sutura coronal (horizontal anterior), e a sutura sagital</p><p>(vertical), a sutura lambdoide se localiza na região posterior do crânio tendo um formato</p><p>de triangulo entre os ossos parietais e occipitais. A estrutura que está entre elas</p><p>chama-se BREGMA - Sinônimo de fontanela anterior, espaço entre os ossos parietais e</p><p>o osso frontal, presente ao nascimento, este espaço desaparecerá com a fusão dos</p><p>ossos parietais e frontal até os 2 anos de idades.</p><p>Também no encontro da sutura lambdoide (horizontal posterior– que liga o osso</p><p>occipital aos ossos parietais) com a sutura sagital (vertical – limite superior dos ossos</p><p>parietais), apresenta-se a LAMBDA, que se fecha com o crescimento do neurocrânio.</p><p>Ossos da Face</p><p>Ossos Nasais (2)</p><p>Ossos pares que formam o dorso do nariz</p><p>Ossos Zigomáticos (2)</p><p>Osso par que se localiza na parte lateral da face, formando a proêminencia da face,</p><p>ligando o Viscerocrânio ao Neurocrânio, parte lateral e assoalho a órbita e parte das</p><p>fossas temporais e infratemporais. Traumas nesta região são frequentes e sua redução</p><p>e realizada em ambiente hospitalar</p><p>Este osso também pode ser utilizado para fixação de implantes. Esses implantes tem</p><p>como função servir de ancoragem para próteses dentais. Essa técnica quando bem</p><p>empregada apresenta índices de sucesso acima de 90%. A indicação dos implantes</p><p>zigomáticos obedece um rígido critério de aplicação, devendo a sua utilização</p><p>restringir-se a casos específicos. O cirurgião com treinamento específico associado com</p><p>um especialista em próteses são os profissionais melhor qualificados para realizar o</p><p>tratamento.</p><p>A maior vantagem desta técnica é que o procedimento é realizado em apenas um tempo</p><p>cirúrgico. Uma outra vantagem desta técnica, é que o procedimento cirúrgico pode ser</p><p>seguido da instalação de prótese imediata. O Implante zigomático e a prótese pode ser</p><p>feito em 3 dias, com uma recuperação em menos de uma semana.</p><p>Uma desvantagem importante, é a falha destes implantes pouco tempo após a</p><p>instalação da prótese, associada a absorção do corpo do osso zigomático e em muitos</p><p>casos associados a sinusites severas.</p><p>Ossos Lacrimais (2)</p><p>Menores e mais frágeis ossos da face, está situado na porção anterior da parede medial</p><p>da órbita</p><p>Ossos Palatinos (2)</p><p>Ossos que formam a parte posterior do palato duro, parte do assoalho e parte lateral da</p><p>cavidade nasal, também se liga ao processo pterigoide do osso esfenoide, pelo</p><p>processo piramidal.</p><p>Conchas nasais inferiores (2)</p><p>Localiza-se ao longo da parede lateral da cavidade nasal</p><p>Apresenta duas faces e duas bordas”</p><p>Face medial – convexa é nesta região no meato média que se localiza o óstio</p><p>maxilo-sinusal com grande importância clínica em casos de sinusites odontogênicas.</p><p>Face lateral – côncava</p><p>Maxilas (2)</p><p>Se comunica com a cavidade nasal, com exceção da mandíbula, são os maiores ossos</p><p>da face, formam parte do teto da cavidade oral e parte do assoalho da cavidade nasal.</p><p>Contêm os alvéolos dentais superiores</p><p>Vômer (1)</p><p>É um dos ossos ímpares do crânio e está situado na linha sagital mediana, se relaciona</p><p>com o osso esfenóide, etimóide, palatinos direito e esquerdo e os maxilares direito e</p><p>esquerdo.</p><p>Mandíbula (1)</p><p>Osso ímpar que contém o arco dental inferior, consiste em uma porção horizontal, o</p><p>corpo, e duas porções perpendiculares, os ramos que se unem ao corpo em um ângulo</p><p>quase reto</p><p>Corpo</p><p>Face Vestibular</p><p>Protuberância Mentual- eminência triangular na região anterior da mandibula</p><p>Sínfise Mentoniana (Ponto Antropométrico)- crista suave na linha mediana,</p><p>região de doação de enxerto ósseo autógeno</p><p>Forame Mentual - depressão de cada lado da sínfise. Passagem de vasos e</p><p>nervo mentuais, ponte de referência da técnica anestésica do mesmo nome.</p><p>Linha Oblíqua aumento volumétrico na face vestibular do corpo da mandíbula,</p><p>próximo ao trígono retro molar, referência para a anestesia do nervo bucal. Também</p><p>pode ser um região de doação de enxertos ósseos autógenos.</p><p>Face Lingual.</p><p>Espinha Mentual- par de espinhas próximo da sínfise, inserção dos músculos</p><p>gênio-hióide</p><p>Fossa Digástrica - pouco abaixo das espinhas mentais, inserção do músculo</p><p>digástrico ventre anterior.</p><p>Fossa Sublingual- acima da linha milo-hióidea na região anterior aloja-se nesta</p><p>região a glândula sub-lingual.</p><p>Fossa Submandibular - abaixo da linha milo-hióidea, localizada na região</p><p>posterior, próximo aos molares inferiores. A glândula sub-mandibular está contida nesta</p><p>fossa.</p><p>Linha Milo-hióidea - ao lado da sínfise e dirige-se para trás, insere-se o músculo</p><p>milo-hióideo que constitui o soalho da cavidade oral.</p><p>Bordas</p><p>Superior ou Alveolar- recebe os dezesseis dentes do arco dentária inferior</p><p>Inferior corresponde a base da mandíbula.</p><p>Ramos</p><p>Apresentam duas faces, quatro bordas e dois processos:</p><p>Face Lateral - apresenta cristas oblíquas para inserção do músculo masseter</p><p>Face Medial - apresenta as seguintes estruturas:</p><p>Forame Mandibular - passagem de vasos e nervo alveolares inferiores</p><p>Sulco Milo-Hióideo</p><p>Língula da Mandíbula - crista proeminente acima do sulco milo-hióideo</p><p>Borda Inferior- encontra-se o ângulo da mandíbula</p><p>Borda Posterior- é recoberta pela glândula parótida</p><p>Borda Anterior- continua-se com a linha oblíqua</p><p>Borda Superior - possui dois processos muito importantes: Processo</p><p>Coronóide e Processo Condilar (articula-se com o disco articular da articulação</p><p>temporomandibular - ATM). Entre estes dois processos encontramos a incisura da</p><p>mandíbula.</p><p>A mandíbula articula-se com dois ossos: Temporais (2).</p><p>12 pares de nervos cranianos:</p><p>I - Olfatório</p><p>II- Óptico</p><p>III- Oculomotor</p><p>IV- Troclear</p><p>V- Trigêmio</p><p>VI- Abducente</p><p>VII- Facial</p><p>VIII- Vestibulococlear</p><p>IX- Glossofaríngeo</p><p>X- Vago</p><p>XI- Acessório</p><p>XII- Hipoglosso</p><p>viscerotonia e neurocrânio</p><p>Fonte: original</p><p>base do cranio</p><p>TRIGÊMIO - V par craniano</p><p>Origem aparente encefálica: região lateral da ponte - pedúnculo cerebelar médio.</p><p>Origem aparente craniana: fissura orbital superior, forame redondo e forame oval</p><p>SNP – Aferente (sensitivo) e Eferente (motor) (sistema nervoso somático e visceral) A</p><p>partir do Gânglio Trigeminal, o V par craniano divide-se em três ramos:</p><p>Nervo Oftálmico (V1)</p><p>Primeira divisão do trigêmio, o oftálmico emerge na FISSURA ORBITAL SUPERIOR,</p><p>que se divide em outros três ramos sensitivos (nervo nasociliar, nervo frontal e nervo</p><p>lacrimal).</p><p>O nervo lacrimal recebe o ramo comunicante do nervo zigomático oriundo do nervo</p><p>maxilar e que possui fibras secretoras parassimpáticas para a glândula lacrimal.</p><p>Nervo Maxilar (V2)</p><p>Segunda divisão do nervo trigêmio, também é sensitivo. Penetra no crânio a partir da</p><p>fossa pterigopalatina, através do forame redondo. O nervo maxilar (V2) divide-se em:</p><p>● Nervo Alveolar Superior Posterior - Inerva a polpa e periodonto molares</p><p>superiores (exceção: 1º Molar Superior, inervando a raizes disto vestibular e</p><p>palatina)</p><p>b-Nervo infra-orbital – que se ramifica em:</p><p>i. Nervo alveolar Superior Médio – que inerva a polpa e periodonto dos dentes</p><p>pré-molares</p><p>INCISÃO de WINTER clássica foi descrita em 1957 preconizando uma incisão de alívio</p><p>na distal do segundo molar levando a grande chance de deiscência da sutura com uma</p><p>invaginação do retalho para o interior do defeito ósseo.</p><p>INCISÃO de WINTER AMPLIADA – esta incisão propicia menos risco de uma</p><p>deiscência da sutura pela confecção da incisão de alívio ou relaxante em região mesial</p><p>do segundo molar com garantia de apoio ósseo da sutura por não realizarmos uma</p><p>osteotomia nesta área.</p><p>INCISÃO em ENVELOPE – se trata de uma incisão sem alivio ou relaxante, sendo</p><p>indicada em inclusões dentárias mais superficiais, sendo feito apenas o contorno</p><p>intra-sulcular nas papilas dos dentes adjacentes.</p><p>- Descolamento muco periostal – deslocando a mucosa e periósteo do tecido ósseo</p><p>subjacente.</p><p>- Osteotomia – o desgaste ósseo é feito de forma pendular em região mesial, vestibular</p><p>e distal liberando o maior diâmetro do dente e criando um espaço vazio entre o dente e</p><p>o tecido ósseo permitindo a mobilização e luxação do dente.</p><p>ODONTOSECÇÃO: esta manobra é reservada para alterações do longo eixo do dente</p><p>(inclusões do tipo mesioangulado, horizontal, distoangulado) ou em alterações</p><p>morfológicas radiculares (dilacerações, divergências acentuadas, hipercementoses). É</p><p>realizada até dois terços no sentido vestíbulo-lingual com motor e broca e terminada de</p><p>maneira manual com uma torção no espaço criado com a aplicação do elevador clivando</p><p>o restante.</p><p>- Odontosecção Coronária mesial é feita em casos de dentes mesioangulados</p><p>impactados na região mesial.</p><p>- Odontosecção Coronária total em casos de dentes horizontais.</p><p>- Odontosecção Coronária distal nos dentes inclusos e distoangulados.</p><p>- Odontosecção radicular é feita nos casos de raízes divergentes e dilaceradas.</p><p>LUXAÇÃO com elevadores através dos movimentos de cunha, roda e alavanca.</p><p>AVULSÃO – exérese do dente ou sua retirada de seu alvéolo.</p><p>Remoção do folículo pericoronário com cureta de Lucas.</p><p>LIMAGEM – removendo irregularidades ósseas e eventuais espículas.</p><p>SUTURA – iniciando nos ângulos no início da incisão de alívio.</p><p>Terceiros molares superiores</p><p>INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS</p><p>Os terceiros molares superiores apresentam uma grande incidência de inclusão. Em</p><p>muitos casos a exodontia está indicada por finalidades ortodônticas, para a distalização</p><p>dos molares, ganho de espaço para alinhamento e nivelamento do arco dental e</p><p>procedimento prévio a cirurgia ortognática do tipo Le Fort I e casos de Expansão Rápida</p><p>da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC).</p><p>A época ideal para a cirurgia do terceiro molar superior seria após a formação de dois</p><p>terços radiculares, com isso temos maior facilidade do ato cirúrgico, uma menor</p><p>quantidade de osteotomia e conseqüente menor risco de impulsioná-lo para o interior do</p><p>seio maxilar.</p><p>Técnica cirúrgica para remoção do 3 Molar superior</p><p>As Incisões preconizadas para a extração do terceiro molar superior são a de Winter</p><p>com alívio na mesial de segundo molar e a incisão envelope sem a necessidade de</p><p>alívio sendo esta indicada em inclusões mais superificiais.</p><p>- Após a incisão procede-se o descolamento muco periostal com descoladores de Freer</p><p>e Molt.</p><p>- A Osteotomia na maxila na maioria dos casos pode ser realizada com cinzéis</p><p>manualmente pelo osso mais fino e papiráceo desta região. O uso de brocas são</p><p>reservadas para grandes inclusões com um maior risco de enfisema .</p><p>- A necessidade de uma odontossecção é rara mas pode ser necessária em grandes</p><p>divergências radiculares ou grandes impactações contra os segundos molares.</p><p>- Segue-se com a luxação e avulsão do dente com o uso dos elevadores e remoção do</p><p>folículo pericoronário que pode ficar aderido na distal do segundo molar.</p><p>- Em seguida realiza-se a limagem de irregularidades ósseas e a sutura.</p><p>Classe III de Pell e Gregory.</p><p>Posição A</p><p>Posição B</p><p>Posição C</p><p>Cirurgia Paraendodôntica - cirurgias de periápice (apicectomia,</p><p>obturaçãoo retrógrada)</p><p>Definição:</p><p>A cirurgia parendodôntica é um procedimento que visa resolver complicações</p><p>decorrentes de um tratamento endodôntico ou insucesso dele” Bebert et al 1974</p><p>A cirurgia endodôntica é geralmente indicada, quando o clínico é incapaz de atingir a</p><p>área da lesão e remover os agentes causadores da doença através do canal radicular.”</p><p>Ingle 1985</p><p>Sendo assim as cirurgias paraendodônticas são procedimentos cirúrgicos com o</p><p>objetivo de tratamento de lesões localizadas no ápice radicular</p><p>CIRURGIA: Indicações</p><p>● Lesão ou sintomatologia persistente após técnica endodôntica</p><p>satisfatória realizada. Indicada quando esgotou todas as</p><p>possibilidades com tratamento exclusivamente endodôntico</p><p>● Método considerado conservador pois é a última opção antes da</p><p>condenação do elemento em questão</p><p>● Sinonímias:</p><p>● Cirurgia Endodôntica</p><p>● Cirurgia do periápice</p><p>● Cirurgia periradicular</p><p>● Cirurgia periapical</p><p>● Cirurgia parendodôntica</p><p>● Complementação cirúrgica endodontia</p><p>Observações:</p><p>Tratamento endodôntico convencional é geralmente um procedimento bem sucedido</p><p>10-15% dos casos – falhas ocorrendo fístula, dor a mastigação, radiolucidez</p><p>aumentando</p><p>Podem ocorrer até 1 ano após tratamento, dente possivelmente já restaurado</p><p>● Indicações:</p><p>● Lesões refratárias ao tratamento endodôntico</p><p>● Anormalidades anatômicas severas- Obstruções mecânicas</p><p>intra-canal;</p><p>● Canais severamente curvos</p><p>● Deltas apicais</p><p>● Calcificação intra câmara</p><p>● Impedimento de Instrumentação e Obturação</p><p>● Dentes com lesão e obstrução no canal</p><p>● Rizogênese Incompleta -sem resposta positiva ao fechamento</p><p>● Sustar processos de reabsorção apical;</p><p>● Perfurações radiculares;</p><p>● Fragmentos de instrumentos no terço apical;</p><p>● Economia de tempo; evitar retratamento endodôntico</p><p>● Fraturas no terço apical;</p><p>● Deltas e dilacerações apicais;</p><p>● Presença de cistos.</p><p>● Corpos estranhos localizados no periápice</p><p>● Fratura de instrumentos</p><p>● Obturação inadequada: Sobre-obturação do conduto; ou</p><p>obturação insufuciente sem condic'ões de retratamento</p><p>● Núcleo metálico com obturação deficiente</p><p>● Coroa bem adaptada, com obturação deficiente</p><p>● Fraturas horizontais radiculares no terço apical</p><p>● Reabsorção radicular</p><p>● Necessidade de cirurgia exploratória</p><p>● Defeitos radiculares</p><p>● Exploração para diagnóstico Histopatológico</p><p>● Alívio da dor</p><p>● Fatores complicadores</p><p>● Relativos à anatomia regional</p><p>● Relativos a anatomia radicular</p><p>● Relativos ao ato cirúrgico</p><p>● Dificuldade de acesso</p><p>● Dificuldade de visualização</p><p>● Extensão do processo patológico</p><p>● Instrumental adequado</p><p>● Fracasso do tratamento endodôntico</p><p>● Retratamento</p><p>● Reincidência</p><p>● Cirurgia do periápice.</p><p>● Contra-indicações :</p><p>● Gerais</p><p>● Contraindicações a qualquer ato cirúrgico (ASA III, IV)</p><p>● Locais:</p><p>● Processo infeccioso agudo;</p><p>● Perda óssea extensa;</p><p>● Oclusão traumática;</p><p>● Ápice inacessível;</p><p>● Reabsorção apical muito extensa;</p><p>● Proximidade com acidentes anatômicos.</p><p>● Exame clínico</p><p>● Oportunidade de obturação do conduto radicular</p><p>● Avaliação da oclusão</p><p>● Fistulograma</p><p>● Medicação pré-operatória</p><p>● Exame radiográfico</p><p>● Processo periapical</p><p>● Raiz</p><p>● Periodonto</p><p>● Qualidade da endodontia</p><p>● Modalidades de Tratamento</p><p>● Curetagem periapical</p><p>● Apicectomia</p><p>● Obturação retrógrada</p><p>● Curetagem apical</p><p>● Consiste na remoção cirúrgica de tecidos da região periapical</p><p>sem reduzir o comprimento da raiz.</p><p>● Indicação –</p><p>● Quando o tratamento endodôntico radiograficamente</p><p>apresenta-se adequado, mas existe persistência da fístula</p><p>● Inserção alta da lesão - é possivel remover toda a lesão sem ter</p><p>que remover o apice.</p><p>● Apicectomia</p><p>● É a amputação da porção (terço) apical do dente, seguida da</p><p>curetagem de todo o tecido patológico periapical.</p><p>● Indicação –</p><p>● Quando o tratamento endodôntico radiograficamente</p><p>apresenta-se inadequado, com obturação aquém ou</p><p>sobreobturação</p><p>● Inserção baixa da lesão</p><p>● Reabsorção apical</p><p>● Apicectomia com Obturação retrógrada ou retroobturação</p><p>● Consiste no fechamento do extremo radicular por via apical. É a</p><p>amputação da porção apical do dente, seguida</p><p>da curetagem de</p><p>todo o tecido patológico periapical.</p><p>● Indicação –</p><p>● Quando o tratamento endodôntico radiograficamente</p><p>apresenta-se inadequado, com obturação aquém ou</p><p>sobreobturação</p><p>● Inserção baixa da lesão</p><p>● Reabsorção apical</p><p>● Todos quando a apicectomia não pode atingir o limite da</p><p>obturação, pois esta está muito aquém do terço apical</p><p>● Materiais Obturadores</p><p>● Amalgama muito usado, mas totalmente em desuso.</p><p>Apresentava desvantagem como tatuagem</p><p>● Cimento N-Ricket – muita infiltração</p><p>● Cianocrilato de etila</p><p>● Polímero de óleo de mamona</p><p>● Policarboxilato</p><p>● Guta percha- desuso</p><p>● Ionômero de vidro</p><p>● IRM- infiltração</p><p>● EBA- IRM reforçado</p><p>● TMA (cimento agregado mineral trióxido) - hoje o mais indicado.</p><p>ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS):</p><p>ASA I: não há distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico.</p><p>ASA II: paciente com doença sistêmica leve que não resulta em limitação funcional.</p><p>Exemplos: hipertensão controlada, DM sem complicações.</p><p>ASA III: paciente com doença sistêmica grave que resulta em dano funcional. Exemplo:</p><p>DM com complicações vasculares, IAM anterior, HAS não controlada.</p><p>ASA IV: paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante a vida.</p><p>Exemplos: ICC, angina instável.</p><p>ASA V: paciente moribundo que não se espera que sobreviva com ou sem operação.</p><p>Exemplo: ruptura de aneurismas aórticos, hemorragia intracraniana com PIC elevada.</p><p>ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos estão sendo retirados</p><p>para transplante.</p><p>ASA E: necessidade de operação de emergência. Exemplo: pacientes anteriormente</p><p>saudáveis para apendicectomia de emergência</p><p>TÉCNICA CIRÚRGICA</p><p>Técnica Cirúrgica :</p><p>Curetagem apical:</p><p>1-Tecnica anestésica</p><p>-Tirar a sensibilidade dolorosa da área</p><p>-Dar mais segurança ao paciente</p><p>-Dar tranqüilidade ao ato cirúrgico</p><p>-Hemostasia – com vasoconstritor</p><p>-Realizar bloqueio quando houver necessidade</p><p>-Preferencialmente infiltrativa</p><p>-Infiltrativa à distância</p><p>-Complementar com anestesia palatina/lingual</p><p>2-Incisão:</p><p>-Seguindo o protocolo de qualquer incisão (desenho, nutrição, etc)</p><p>-Facilitar a exposição da loja cirúrgica</p><p>-Facilitar o rebatimento do tecido</p><p>-Diminuir a possibilidade de acidentes</p><p>-Facilitar a reposição do tecido</p><p>-Sempre com suporte ósseo</p><p>-Utilizar um dente a mais de cada lado</p><p>-Incisões indicadas _ retalhos triangulares ou trapezoidal</p><p>-Descolamento muco periostal</p><p>3-Acesso ósseo</p><p>Ostectomia necessária para a exposição da região do ápice radicular e acesso a lesão.</p><p>4-Curetagem de toda a lesão com curetas e raspagem do ápice –</p><p>5-Irrigação – sutura - se a indicação for apenas curetagem e sutura.</p><p>Apicectomia</p><p>Faremos primeiramente a odontosecção cortando o terço apical da raiz( apicectomia)</p><p>curetando toda a lesão.</p><p>Existem duas técnicas para o corte do ápice radicular</p><p>1- Corte em bisel de 45 graus. Com o chanfro para vestibular: -</p><p>-Vantagens:</p><p>Facilidade de visualização</p><p>Acesso direto</p><p>-Desvantagens do corete em 45 graus: Aumento do número de túbulos dentinários</p><p>seccionados e expostos (aumenta chance de microinfiltração apical);</p><p>Requer maior profundidade da cavidade retrógrada.</p><p>2- Nova tendência : 90graus - até o selameto apical</p><p>-Vantagens:</p><p>Redução da microinfiltração apical;</p><p>Remoção de menor quantidade de tecido dentário;</p><p>É a amputação da porção apical do dente, seguida da curetagem de todo o tecido</p><p>patológico periapical-Desvantagem:</p><p>Dificuldade de acesso e visualização do conduto radicular.</p><p>No caso de indicação de retro obturação</p><p>Preparo da entrada do canal – cavidade com brocas tronco conicas – limpeza- irrigação</p><p>– secagem e inserção do material retroobturador – atualmete o melhor material MTA –</p><p>agregado trióxido mineral</p><p>Processos Sépticos - controle e tratamento, vias de</p><p>disseminação. Abscesso, Celulite, Empiema e Angina</p><p>Definição: Infecção é o desequilíbrio entre o poder defensivo de um hospedeiro e o</p><p>poder agressivo de microrganismos que o invadem. Caracteriza-se por inflamação,</p><p>formação de pus, necrose tecidual e pode provocar septicemia.</p><p>Celulite:</p><p>Celulite infecciosa é uma doença grave que se instala no organismo através de uma</p><p>porta qualquer que pode ser uma ferida, uma espinha, unha encravada etc.</p><p>Bactérias, principalmente do tipo estafilococos e estreptococos, penetram o</p><p>organismo do paciente e alojando-se aí passam a se proliferar induzindo assim a</p><p>uma resposta orgânica inflamação que leva a necrose dos tecidos. As bactérias</p><p>instaladas no indivíduo contaminado atingem o tecido subcutâneo e passam a</p><p>lesioná-lo. Frequentemente, a celulite infecciosa causa lesões regionais, ou seja,</p><p>tecidos próximos aos atingidos inicialmente também vão sofrendo infecção</p><p>propagando desta forma a lesão inicial.</p><p>Septicemia:</p><p>A septicemia, também conhecida como sepsis, é uma infecção generalizada</p><p>grave que se espalha por todo o corpo, causando sintomas como febre e respiração</p><p>rápida, podendo colocar em risco a vida do paciente em poucas horas.</p><p>http://www.infoescola.com/reino-monera/staphylococcus/</p><p>http://www.infoescola.com/reino-monera/streptococcus/</p><p>http://www.infoescola.com/reino-monera/bacterias/</p><p>Geralmente, a septicemia é a consequência de uma infecção primária</p><p>normalmente localizada nos pulmões, trato urinário, abdômen e cavidade oral, que</p><p>consegue se espalhar para o sangue e, por isso, é comum que a septicemia surja</p><p>como complicação desta infecção primária.</p><p>Bacteremia:</p><p>A doença também é conhecida por bacterémia, toxemia e também pode ser</p><p>chamada de envenenamento no sangue. A enfermidade acontece quando o</p><p>paciente apresenta a presença de bactérias no sangue.</p><p>Na maioria dos casos o paciente só desenvolve a doença após algum</p><p>processo cirúrgico, onde fica com a imunidade mais vulnerável. Isso acontece</p><p>também por conta da deficiência dos leucócitos, que corresponde as células que</p><p>devem proteger o corpo do paciente. Com a falha delas, o paciente adquire a</p><p>doença. Outro meio de desenvolvimento da doença é pela boca e gengiva. Se a</p><p>bactéria mantiver contato com essa região é possível que passe a doença ao</p><p>paciente.</p><p>Outras formas comuns de desenvolver essa doença são todos os processos</p><p>que possam realizar o encontro/contato da bactéria com o sangue. Pequenos cortes</p><p>e machucados, quando não tratados corretamente podem causar o</p><p>desenvolvimento dessa doença, pois o contato com o sangue fica vulnerável a</p><p>qualquer bactéria, que pode facilmente chegar a corrente sanguínea do paciente.</p><p>Bactérias na cavidade Oral</p><p>A maior parte dos processos patológicos que afetam a cavidade oral</p><p>apresenta algum agente infeccioso. Entretanto, a microbiota residente na cavidade</p><p>oral desempenha importante papel na resistência inespecífica do hospedeiro frente</p><p>aos patógenos exógenos, além de estimular o sistema imunológico após o</p><p>nascimento. No entanto, a microbiota também pode contribuir para a patogenicidade</p><p>de numerosas condições clínicas, como a cárie dental e as doenças periodontais,</p><p>endodônticas e periapicais, entre outras. Dessa forma seus constituintes</p><p>comportam-se como anfibiontes ou oportunistas, isto é, microrganismos capazes de</p><p>agredir o hospedeiro quando as condições ambientais e imunológicas são</p><p>favoráveis, como se observa, por exemplo, em pacientes imunocomprometidos,</p><p>pacientes com disfunções metabólicas ou que sofreram traumas mecânicos,</p><p>químicos ou térmicos (Foschi et al., 2006).</p><p>Estima-se que mais de 700 espécies podem ser identificadas na cavidade</p><p>oral, das quais, metade pertence ao periodonto, e as demais ocupariam outros</p><p>micro-ambientes, como língua, mucosas lisas e superfície dental (Paster et al.,</p><p>2006). Na cavidade oral, estes microrganismos aderem especificamente às células</p><p>e componentes teciduais do hospedeiro ou em outros microrganismos, constituindo</p><p>a co-agregação, levando ao desenvolvimento de comunidades complexas</p><p>denominadas de biofilmes, onde a transferência de genes associados à virulência</p><p>microbiana e à resistência a antimicrobianos é frequente, e os mecanismos de</p><p>defesa do hospedeiro têm eficácia limitada.</p><p>Entre as patologias infecciosas mais comuns da cavidade oral se destacam a</p><p>cárie dental, e sua patogenicidade está intimamente relacionada ao metabolismo</p><p>microbiano altamente respiração anaeróbico, destacando os estreptococos do grupo</p><p>mutans, particularmente,Streptococcus mutans junto com Lactobacillus spp., e</p><p>quando alcança a dentina, Actinomyces spp.</p><p>Outa patologia comum são as periodontais. Este termo – periodontopatias - é</p><p>utilizado para designar uma extensa gama de patologias, que muitas vezes refletem</p><p>alterações imunológicas, metabólicas e de desenvolvimento. Aqui será empregado</p><p>apenas para descrever as gengivites e as periodontites associadas ao biofilme</p><p>microbiano. Nestas periodontopatias, após períodos de equilíbrio entre o hospedeiro</p><p>e a microbiota, o quadro inflamatório periodontal se estabelece, amplificando-se a</p><p>resposta do hospedeiro e a expressão da virulência microbiana, o que provoca uma</p><p>modificação significativa da microbiota local, com a seleção de microrganismos</p><p>anaeróbios obrigatórios Gram-negativos e com um metabolismo não fermentativo</p><p>(Curtis et al., 2005).</p><p>A retenção do biofilme microbiano à margem gengival leva à quebra do</p><p>equilíbrio da relação microbiota-hospedeiro e dará início a uma reação inflamatória</p><p>afetando os tecidos de revestimento do periodonto. Apesar da participação de</p><p>alguns microrganismos como Actinomyces spp. e Prevotella intermedia na</p><p>patogenicidade da gengivite, outros microrganismos podem também induzir a</p><p>reação inflamatória, como o fazem os próprios estreptococos bucais.</p><p>Nas gengivites necrosantes ou em aquelas associadas às modificações</p><p>hormonais e de imunossupressão observa-se uma microbiota semelhante à</p><p>observada na periodontite avançada, com a participação de Treponema denticola e</p><p>P. intermedia, sendo que este último microrganismo é capaz de utilizar o estradiol no</p><p>seu metabolismo como fonte energética para a cadeia respiratória (Kornman &</p><p>Loesche, 1982). Entretanto, geralmente com a reversão das condições hormonais, a</p><p>microbiota retorna para níveis associados à saúde periodontal.</p><p>Apesar da grande importância desempenhada pelos cocos Gram-positivos</p><p>facultativos em abscessos em outras partes do corpo e na mucosa oral, a maior</p><p>parte deles pertence aos gêneros Peptococcus e Peptostreptococcus ao lado dos</p><p>gêneros Prevotella, Porphyromonas, Campylobacter e Fusobacterium. Deste modo,</p><p>com o emprego de antimicrobianos por parte do paciente ou por indicação</p><p>inadequada do profissional, nas infecções periapicais e periodontais laterais, podem</p><p>ocorrer uma seleção biológica que terminará com a predominância de</p><p>microrganismos resistentes ou tolerantes aos antimicrobianos. Segundo Socransky</p><p>& Haffajee (2005) a microbiota presente nos processos periodontais se divide em</p><p>complexos que se relacionam entre si, onde o complexo denominado laranja,</p><p>constituído por Peptostreptococcus micros, P. intermedia, P. nigrescens, F.</p><p>nucleatum e F. periodonticum, daria condições adequadas para um grupo mais</p><p>virulento de patógenos, o complexo vermelho que está constituído por P. gingivalis,</p><p>T. forsythia e T. denticola. Apesar de não existir dados suficientes para discutir as</p><p>possíveis extrapolações destas relações ecológicas para outras infecções mistas,</p><p>como as infecções endodônticas e periapicais, é muito provável que a sucessão</p><p>microbiana que se desenvolve nas mesmas, após a exposição da polpa seja ditada</p><p>pelos mesmos critérios ecológicos observados nas periodontopatias.</p><p>Virulência de microrganismos associada às infecções orais. Fator de</p><p>virulência é qualquer característica microbiana capaz de, diretamente ou</p><p>indiretamente, permitir que um processo infeccioso se desenvolva. Estes fatores</p><p>podem ser divididos em três categorias: 1) fatores associados à transmissão,</p><p>adesão e colonização dos tecidos do hospedeiro; 2) fatores associados à</p><p>capacidade de produzir danos teciduais e, 3) fatores associados à capacidade de</p><p>evadir a resposta de defesa do hospedeiro. Estes fatores são imprescindíveis no</p><p>desenvolvimento de uma infecção, mas no caso das infecções orais, que é de</p><p>caráter sinergístico, a associação metabólica entre alguns membros do biofilme</p><p>acaba levando a um aumento da virulência bacteriana.</p><p>A adesão microbiana – A adesão aos tecidos do hospedeiro é determinada</p><p>pela interação de adesinas bacterianas e receptores teciduais. Estas proteínas se</p><p>encontram na superfície da parede bacteriana, como em F. nucleatum, ou em</p><p>fímbrias como em P. gingivalis. Geralmente cada espécie microbiana bucal</p><p>apresenta várias adesinas e a expressão das diferentes adesinas está diretamente</p><p>associada às condições ambientais presentes (Curtis et al., 2005). Às vezes estas</p><p>adesinas também apresentam atividade enzimática, como proteases e fosfolipases.</p><p>Neste sentido, as adesinas de P. gingivalis acabam por exercer atividade de</p><p>hemolisinas, que ao romper os eritrócitos acabam liberando ferro, um dos mais</p><p>importantes macronutrientes bacterianos.</p><p>Capacidade de produzir dano - Os lipopolissacarídeos (LPS) bacteriano</p><p>estimula a reabsorção óssea, febre e dor por mecanismos imunológicos e</p><p>endocrinológicos. A estabilidade química do LPS retarda o reparo tecidual e ajudam</p><p>para que a adesão bacteriana à superfície dental se mantenha, por tempo</p><p>prolongado até depois da morte da bactéria (Horiba et al, 1989). Determinam a</p><p>resistência às tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas e macrolídeos, entre outras</p><p>drogas, são frequentemente observados em microrganismos bucais, destacando as</p><p>cepas do gênero Fusobacterium por sua resistência aos macrolídeos, e</p><p>Porphyromonase Prevotella pela produção de β-lactamases (Kuriyama et al., 2006).</p><p>A resistência adquirida ao metronidazol e outros nitroimidazois ainda é considerada</p><p>pequena entre os anaeróbios Gram-negativos residentes na cavidade oral,</p><p>entretanto, isto vem aumentando em anaeróbios intestinais, como Bacteroides</p><p>fragilis.</p><p>O tratamento das infecções associadas aos biofilmes. Apesar do atual</p><p>conhecimento sobre a fisiologia de microrganismos em biofilmes, ainda não existe</p><p>um tratamento universalmente eficaz contra essas estruturas organizadas. Em parte</p><p>é devido às alterações fisiológicas microbianas que ocorrem no biofilme, com</p><p>redução da atividade metabólica, o que também, reduz a sensibilidade a</p><p>antimicrobianos, mas pode aumentar a transferência de material genético permitindo</p><p>a disseminação de genes de resistência e de virulência.</p><p>Os benefícios do uso sistêmico ou local de antibióticos e quimioterápicos com</p><p>atividade antimicrobiana são transitórios, mas em pacientes imunocomprometidos</p><p>ou que apresentam formas mais agressivas ou avançadas de periodontopatias,</p><p>estas drogas podem provocar uma redução temporária e significativa da proporção</p><p>de microrganismos patogênicos envolvidos nestas doenças, permitindo que</p><p>espécies associadas à saúde periodontal proliferem ocupando os nichos ecológicos</p><p>dos periodontopatógenos (Colombo et al., 2005). Neste sentido, os nitroimidazois,</p><p>em particular o metronidazol, apresenta a vantagem de atuar seletivamente sobre</p><p>microrganismos Gram-negativos anaeróbios que constituem a maior parte da</p><p>microbiota presentes nas infecções periapicais e periodontites marginais.</p><p>Apesar de muito utilizados no tratamento das infecções odontogênicas, as</p><p>penicilinas de amplo espectro, como a amoxicilina não são comumente empregados</p><p>como coadjuvantes do tratamento local das periodontites e outras infecções</p><p>anaeróbias mistas com predomínio de microrganismos gram-negativos como</p><p>Prevotella nigrescens e P. intermedia capazes de produzir β-lactamases (Maestre et</p><p>al., 2007), o que tem levado ao uso crescente dos novos macrolídeos, como a</p><p>azitromicina, que vem mostrando uma atividade antimicrobiana significativa contra</p><p>anaeróbios Gram-positivos e Gram-negativos (Merriam et al., 2007).</p><p>Tabela 1. Principais fatores de virulência observados nos principais microrganismos</p><p>anaeróbios bucais.</p><p>Fator de virulência Efeitos sobre o</p><p>hospedeiro</p><p>Microrganismos</p><p>produtores</p><p>Múltiplas adesinas Adesão celular</p><p>bacteriana</p><p>Todos os anaeróbios</p><p>bucais</p><p>Invasinas</p><p>1. evasão</p><p>do</p><p>sistema</p><p>imune;</p><p>2. danos</p><p>teciduais</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s, P. gingivalis.</p><p>Fatores ativadores</p><p>de proteases</p><p>1) ativa proteases</p><p>endógenas que</p><p>atuam em reações</p><p>inflamatórias; 2)</p><p>estimula</p><p>reabsorção de</p><p>tecido conjuntivo</p><p>P. gingivalis</p><p>Enzimas</p><p>proteolíticas</p><p>1) estimula</p><p>reabsorção de</p><p>tecido conjuntivo e</p><p>degrada matriz</p><p>tecidual; 2)</p><p>degrada</p><p>anticorpos e</p><p>peptídeos do</p><p>sistema imune; 3)</p><p>adesão tecidual e</p><p>a outras bactérias;</p><p>4) formação de</p><p>coágulos</p><p>intravasculares; 5)</p><p>estimula síntese</p><p>de</p><p>metaloproteases</p><p>em fibroblastos; 6)</p><p>desensibilização</p><p>de neutrófilos</p><p>P. gingivalis, T.</p><p>denticola,</p><p>T. forsythia,</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Produção de</p><p>hialuronidases,</p><p>sulfatases,</p><p>lipases, DNAses e</p><p>outras</p><p>Degradação de</p><p>componentes</p><p>teciduais;</p><p>Hemólise</p><p>P. gingivalis, F.</p><p>nucleatum, P.</p><p>intermedia</p><p>Caperoninas Ativação de</p><p>leucócitos e</p><p>reabsorção óssea</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Leucotoxina 1) citotóxica para</p><p>neutrófilos,</p><p>monócitos e</p><p>linfócitos;</p><p>2) atividade</p><p>hemolítica e de</p><p>citolisina</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Epiteliotoxina Imunossupressão</p><p>localizada</p><p>P. gingivalis</p><p>Toxinas citoletais A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Compostos</p><p>tóxicos e não</p><p>peptídica: amônia,</p><p>butirato, H2S,</p><p>indol</p><p>Imunossupressão;</p><p>Redução da</p><p>síntese de DNA;</p><p>Inibição da</p><p>proliferação</p><p>celular e reparo</p><p>tecidual; Atividade</p><p>citotóxica direta.</p><p>Porphyromonas,</p><p>Prevotella,</p><p>Fusobacterium,</p><p>Selenomonas</p><p>Bacterias</p><p>Gram-negativas,</p><p>especialmenteF.</p><p>nucleatum</p><p>Endotoxina 1) liberação de</p><p>mediadores</p><p>inflamatórios; 2)</p><p>reabsorção</p><p>óssea; 3) dor,</p><p>febre; 4) choque</p><p>tóxico; 5)</p><p>coagulação</p><p>sanguínea</p><p>intravascular; 6)</p><p>ativação policlonal</p><p>de linfócitos</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s, P. gingivalis</p><p>Vesículas com</p><p>atividade</p><p>citotóxica</p><p>Atividade</p><p>citotóxica direta,</p><p>Adesividade</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Proteínas</p><p>imunossupressora</p><p>s</p><p>Redução da</p><p>síntese de DNA e</p><p>RNA em linfócitos</p><p>T; Ativação de</p><p>linfócitos</p><p>supressores</p><p>P. gingivalis</p><p>Cápsula</p><p>extracelular</p><p>Aumento de</p><p>adesão</p><p>microbiana;</p><p>Evasão de</p><p>fagocitose e</p><p>retardo no</p><p>reconhecimento</p><p>pelo sistema</p><p>imune.</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Material amorfo</p><p>extracelular</p><p>Adesão a células</p><p>epiteliais; Inibição</p><p>da proliferação</p><p>fibroblástica.</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Inibe proliferação</p><p>fibroblástica</p><p>Retardo no reparo</p><p>tecidual</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Inibe neoformação</p><p>óssea</p><p>Retardo no reparo</p><p>tecidual</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Resistência aos</p><p>antimicrobianos</p><p>Sobrevivência na</p><p>infecção e</p><p>perpetuação do</p><p>microrganismo</p><p>P. intermedia, P.</p><p>nigrescens, F.</p><p>nucleatum, A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s, T. forsythia</p><p>Receptores para</p><p>Fc de IgG</p><p>Impedem</p><p>fagocitose e</p><p>reconhecimento</p><p>imune</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Peptídeos</p><p>inibidores de</p><p>neutrófilos</p><p>Inibe a</p><p>quimiotaxia e</p><p>fagocitose em</p><p>neutrófilos, Inibe a</p><p>síntese de</p><p>radicais oxidantes</p><p>pelos leucócitos,</p><p>Inibe a fusão de</p><p>lisossomos</p><p>contendo enzimas</p><p>digestivas e</p><p>radicais como o</p><p>anion superóxido.</p><p>A.</p><p>actinomycetemcomitan</p><p>s</p><p>Evolução das infecções</p><p>A disseminação do processo infeccioso pode ter origem a partir de um foco</p><p>regional, como exemplo um elemento dental necrosado ou ser de origem distante,</p><p>com a infecção migrando pela via hematogênica (anacorese) ou linfática, com a</p><p>infecção se disseminando por meio das áreas de menor resistência dos tecidos e</p><p>pelos espaços fasciais.</p><p>Os espaços fasciais (espaço virtual existente entre as fáscias dos músculos)</p><p>acometido será ditado pela localização do foco infeccioso e as particularidades</p><p>anatômicas da região, como espessura tecidual e as inserções musculares da</p><p>região, sendo os espaços submandibulares, submentuais, sublinguais, mastigatórios</p><p>e os parafaríngeos os espaços mais comumente afetados.</p><p>Os abscessos dento-alveolares geralmente são pequenas coleções</p><p>purulentas, circunscritas, de baixa gravidade, com progressão lenta e causados por</p><p>bactérias anaeróbicas, usualmente com menor risco à saúde do paciente. Em</p><p>contraste, as celulites fasciais são infecções graves de características agudas, com</p><p>rápida progressão (2 a 4 dias), localização difusa, ausência de secreção purulenta</p><p>em alguns casos, consistência endurecida, área hiperêmica e causada por bactérias</p><p>mistas, apresentando maior risco à saúde do indivíduo. Com essas informações,</p><p>torna-se imperativo o diagnóstico rápido e preciso da condição do paciente, sendo</p><p>instituinda imediatamente a drenagem cirúrgica exploratória da região acometida, a</p><p>instalação do dreno, remoção do foco infeccioso e antibioticoterapia o quanto antes</p><p>possível nos casos de celulite fascial.</p><p>Em algumas ocasiões, os espaços fasciais profundos podem ser acometidos</p><p>a partir de infecções consideradas mais brandas e que envolvem inicialmente os</p><p>espaços primários, pondo em risco a vida do paciente. Os espaços fasciais</p><p>primários podem ser dividivos de acordo com a sua localização, sendo classificados</p><p>na maxila como bucal, palatino, canino e infratemporal. Entretanto, na mandíbula,</p><p>estão presentes os espaços bucal, submentoniano, sublingual e submandibular. Os</p><p>espaços secundá- rios incluem o mastigatório (temporal superficial e profundo,</p><p>pterigomandibular e massetérico) e os espaços cervicais (retrofaríngeo,</p><p>laterofaríngeo e pré-vertebral). Tal disseminação pode ocorrer pela agressividade</p><p>dos agentes patogênicos e também pela demora no diagnóstico e tratamento do</p><p>estágio inicial da infecção. Pacientes, que apresentarem alterações nos</p><p>mecanismos de defesa, devem ser monitorados rigorosamente, pois neles a</p><p>infecção tem carácter mais agressivo e disseminação facilitada devido à baixa</p><p>resistência do hospedeiro. Leucemia, agranulocitose, diabetes mellitus</p><p>descompensada, doença de Addison, Aids, alcoolismo e leucopenia representam</p><p>uma das possíveis causas para o comprometimento das defesas sistêmicas e, por</p><p>isso, necessitam de sua compensação, se possível.</p><p>Trabalhos apresentam situações de infecções graves de origem dental, que</p><p>culminaram em infecções, inclusive, do cérebro, tornando imprescindível o</p><p>diagnóstico precoce e adequado de focos infecciosos de origem odontogênica.</p><p>Uma vez constatato o abscesso dentoalveolar, deve-se tentar a conservação</p><p>do elemento dental por meio da sanificação dos condutos radiculares e/ou</p><p>raspagem e, quando não for possível, a exodontia do elemento envolvido deve ser</p><p>realizada. A remoção da causa o mais breve possível permite melhora considerável</p><p>nos sinais e sintomas do quadro de infecção, sugerindo-se ainda que a remoção da</p><p>causa deva ser sempre seguida de drenagem da coleção purulenta. As incisões</p><p>para drenagem podem ser tanto intraorais quanto extraorais, porém temos de</p><p>escolher uma área onde a estética não seja comprometida e não haja</p><p>comprometimento muscular e vásculo-nervoso. Para tanto, a anatomia da área a ser</p><p>operada e as linhas de mínima tensão da face devem ser de conhecimento do</p><p>profissional, devendo a incisão para drenagem ser realizada no ponto de maior</p><p>flutuação e o mais estético possí- vel, seguido sempre da divulsão dos tecidos. Após</p><p>drenagem, a incisão não deve ser completamente suturada, sendo realizados</p><p>apenas alguns pontos de sutura para a manutenção do dreno.</p><p>A natureza da infecção odontogênica é de uma microbiota mista, composta</p><p>de microorganismos aeróbios gram positivos e anaeróbios gram negativos, como os</p><p>streptococcus e bacilos, também presentes na cavidade bucal livre de infecção. Nas</p><p>infecções supurativas, os streptococcus, staphilococcus, pseudomonas, veillonellas,</p><p>eubacterium e lactobacilus estão presentes com frequência, e, quando se trata de</p><p>infecções oportunistas, as pseudomonas representam o tipo bacterioide resistente à</p><p>penicilina, como relatado anteriromrnte. Nestes casos, é indicada a medicação</p><p>antimicrobiana capaz de destruir tais microorganismos.</p><p>A antibióticoterapia representa um grande aliado no tratamento das infecções</p><p>faciais, porém possui papel coadjuvante no tratamento,</p><p>pois deve sempre ser</p><p>associado à drenagem e remoção da causa. Da sua simples administração não</p><p>surgirá efeito algum, podendo, em alguns casos, exarcebar e intensificar a</p><p>gravidade da infecção após o seu período de administração. Nos casos de</p><p>infecções graves, não há necessidade de aguardar o resultado do antibiograma</p><p>devido à alta previsibilidade em relação aos microorganismos patogênicos, pois são</p><p>eles os colonizadores na microbiota bucal livre de infecção. A associação de</p><p>amoxicilina e metronidazol abrange todos esses microorganismos e atinge seu pico</p><p>de concentraçao tecidual com grande facilidade em pequeno tempo.</p><p>A terapia medicamentosa por via endovenosa deve ser instituída poucos</p><p>minutos antes da cirurgia de drenagem, e mantida alguns dias, após drenagem e</p><p>instalação do dreno. A droga de escolha preconizada pelos autores quando não há</p><p>nenhuma reação de hipersensibilidade ou contra-indicação é a associação de 1</p><p>grama de Amoxicilina e 1 grama de Metronidazol cerca de 45 minutos antes da</p><p>drenagem e a manutenção destas drogas por via oral, durante 15 dias.</p><p>Progressão das Infecções Odontogênicas</p><p>Quando se estabelece um processo infeccioso, essa se dissemina, em todas</p><p>as direções de maneira igualitária, mas, de preferência para as regiões de menor</p><p>resistência. A infecção se propaga dentro o osso esponjoso até encontrar a cortical,</p><p>que se for fina será perfurada e a infecção penetrará nos tecidos moles vizinhos. -</p><p>Obs.: a antibióticoterapia apenas evitará a progressão da lesão, se a causa não for</p><p>removida ocorrer a recidiva da infecção. O principal tratamento é a remoção da</p><p>causa (exodontia ou a endodontia).</p><p>Dependendo do comprimento da raiz e da altura de inserção do músculo, um</p><p>bom exemplo é o músculo bucinador, a propagação pode ir para o espaço bucal</p><p>(correspondente a face) ou vestibular (correspondente ao vestíbulo – espaço entre a</p><p>mucosa jugal e a vestibular do dentes).</p><p>Dependendo do comprimento das raizes e da altura de inserção do músculo</p><p>bucinador a propagação pode ir para o espaço bucal ou vestibular. Um dente com</p><p>ápice acima da inserção deste músculo causa acumulação do pus no espaço bucal.</p><p>Um dente com o ápice dentário abaixo da inserção do músculo bucinador causa</p><p>uma acumulação de pus no espaço vestibular isso na maxila, na mandíbula esta</p><p>relação é contrária.</p><p>Espaços fasciais primários:</p><p>Maxila</p><p>● Canino</p><p>● Bucal</p><p>● Infratemporal</p><p>Mandibulares</p><p>● Mentual / Submentual</p><p>● Bucal</p><p>● Coletor (Chompret Lirond’ll)</p><p>● sublingual</p><p>● Submandibular</p><p>Espaços fasciais secundários:</p><p>-Espaços mastigatórios</p><p>● Temporal superficial</p><p>● Temporal profundo</p><p>● Massetérico</p><p>● Pterigomandibular</p><p>● Espaços parafaríngeos</p><p>● Faríngeo lateral</p><p>● Retrofaríngeo</p><p>● Espaço Canino:</p><p>● É um estreito espaço potencial localizado entre os músculos</p><p>elevador do músculo da boca e elevador do lábio superior.</p><p>Quando esse espaço é infectado, há um aumento de volume</p><p>na região anterior da face que oblitera o sulco naso-labial. A</p><p>drenagem espontânea das infecções desse espaço,</p><p>normalmente ocorre na parte inferior do canto interno do olho</p><p>(PETERSON, 2000). Neste espaço se localiza o feixe</p><p>vásculo-nervoso infra-orbital. Este espaço é atingido a partir</p><p>de infecções do canino superior, quando seu´´ápice” se</p><p>localiza acima do músculo levantador do ângulo da</p><p>boca.Quando este espaço está infectado, ocorre inchaço na</p><p>região, causando obliteração do sulco nasolabial. A infecção</p><p>pode atingir o ângulo medial do olho, causando sinais</p><p>semelhantes a uma Dacriocistite (inflamação do saco</p><p>lacrimal) (REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço bucal:</p><p>● É limitado pela pele da face no seu aspecto lateral e pelo</p><p>músculo bucinador no seu aspecto medial. Esse espaço,</p><p>pode tornar-se infectado a partir de extensão de infecções</p><p>tanto dos dentes maxilares quanto dos mandibulares.</p><p>Geralmente, o envolvimento desse espaço resulta no</p><p>aumento de volume abaixo do arco zigomático e acima do</p><p>bordo inferior da mandíbula, portanto, tanto o arco zigomático</p><p>quanto o bordo inferior da mandíbula são palpáveis nas</p><p>infecções do espaço bucal (PETERSON, 2000). Este espaço</p><p>é preenchido pelo corpo adiposos da bochecha (REHER e</p><p>TEIXEIRA, 2001, tradução do autor). O espaço bucal é</p><p>geralmente atingido por infecções provenientes de molares</p><p>superiores, quando seus ápices se localizam acima do</p><p>músculo bucinador. Porém os pré-molares superiores, bem</p><p>como os molares inferiores, também podem atingi-lo</p><p>(REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço infra-temporal:</p><p>● Localiza-se posteriormente a maxila, sendo esta seu limite</p><p>anterior, superiormente é limitada pela base do crânio e</p><p>superfície infratemporal da asa maior do esfenóide;</p><p>medialmente pela lâmina lateral do processo pterigóideo e</p><p>lateralmente ele se continua com o espaço temporal</p><p>profundo. Nele, se localizam os músculos pterigóideos,</p><p>sobretudo o pterigóideo lateral. É um espaço raramente</p><p>envolvido como um espaço primário, sendo normalmente</p><p>atingido em infecções mais sérias, já como um espaço</p><p>secundário. Quando ele é invadido diretamente, como</p><p>espaço primário, o dente causador é o terceiro molar</p><p>superior. Os sinais clínicos são pobres, observando-se às</p><p>vezes, apenas trismo muscular ou espasmo muscular</p><p>(REHER e TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço submentoniano:</p><p>● É limitado antero-lateralmente pelos dois ventres anteriores</p><p>do músculo digástrico, sendo, portanto, um espaço ímpar. É</p><p>limitado superiormente pelo músculo milo-hióideo,</p><p>inferiormente pelo músculo platisma e a pele e,</p><p>posteriormente, pelo osso hióide. Apesar de ser um espaço</p><p>pouco atingido, as infecções originadas de incisivos e</p><p>caninos inferiores com raízes longas podem alcançá-lo,</p><p>sobretudo, quando seus ápices se localizam abaixo do</p><p>músculo mentual. Assim, a infecção contorna a borda inferior</p><p>da mandíbula e invade este espaço. Infecções isoladas deste</p><p>espaço são infrequentes. Os sinais clínicos são um discreto</p><p>inchaço da pele que recobre a região, na linha média</p><p>(REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço bucal:</p><p>● Compartilhando da mesma opinião, Peterson (2000) e Reher</p><p>e Teixeira (2001) alegam que pode ser infectado por</p><p>extensão de uma infecção dos dentes mandibulares, a</p><p>semelhança do que ocorre a partir dos dentes maxilares,</p><p>mas em menor frequência. A propagação se dá a partir de</p><p>molares inferiores, quando seus ápices se localizarem abaixo</p><p>do músculo bucinador.</p><p>● Espaço sublingual:</p><p>● É delimitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea</p><p>sublingual), superiormente pela mucosa do soalho da boca e</p><p>inferiormente pelo músculo milo-hióide (REHER; TEIXEIRA,</p><p>2001, tradução do autor). Sua borda posterior é aberta;</p><p>portanto, comunica-se livremente com o espaço</p><p>submandibular e os espaços secundários da mandíbula em</p><p>sua região mais posterior. (PETERSON, 2000, tradução do</p><p>autor). Este espaço é atingido por infecções provenientes</p><p>dos molares inferiores e, às vezes, de pré-molares inferiores.</p><p>Deve-se observar que ele é atingido quando a infecção</p><p>perfura a parede lingual e se espalha acima do músculo</p><p>milo-hióideo, o que ocorre mais frequentemente na região</p><p>mais anterior da mandíbula (pré-molares e primeiro molar).</p><p>Como a infecção é limitada inferiormente pelo músculo</p><p>milo-hióideo, não ocorre inchaço extra - bucal. Porém o</p><p>inchaço intrabucal é grande, elevando o soalho da boca. É</p><p>comum que a infecção atravesse o plano mediano,</p><p>tornando-se bilateral, o que causa uma elevação de língua</p><p>(REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço submandibular:</p><p>● É limitado lateralmente pelo corpo da mandíbula (fóvea</p><p>submandibular), superiormente pelo músculo milo-hióideo e</p><p>inferiormente pela lâmina de revestimento da fáscia cervical,</p><p>platisma e pele. Posteriormente este espaço se comunica</p><p>com espaços secundários. Geralmente as infecções são</p><p>causadas a partir do terceiro molar e, as vezes, pelo segundo</p><p>molar, quando a infecção perfura a parede lingual da</p><p>mandíbula, abaixo do músculo milo-hióideo.Observa-se um</p><p>inchaço</p><p>extra-bucal que vai da borda inferior da mandíbula</p><p>ao músculo digástrico e, posteriormente, até o osso hióide</p><p>(REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Quando os espaços submandibular, sublingual e</p><p>submentoniano são envolvidos bilateralmente por uma</p><p>infecção, ocorre o que denominamos Angina de Ludwig</p><p>(PETERSON, 2000, tradução do autor).</p><p>● Infecção dos espaços fasciais secundários</p><p>● Os espaços primários são imediatamente</p><p>adjacentes às regiões da maxila e mandíbula onde se</p><p>localizam os dentes. Se não for realizado o tratamento</p><p>adequado para as infecções dos espaços primários, estas</p><p>podem disseminar-se posteriormente e envolver os espaços</p><p>fasciais secundários. Quando esses espaços são afetados,</p><p>frequentemente as infecções tornam-se mais graves,</p><p>causando complicações maiores (PETERSON, 2000,</p><p>tradução do autor).</p><p>● Os espaços secundários são circundados por uma</p><p>fáscia de tecido conjuntivo frouxo, de suprimento sanguíneo</p><p>pobre, por isso as infecções são de difícil tratamento, se não</p><p>houver a intervenção cirúrgica para drenar o exsudato</p><p>purulento (PETERSON, 2000, tradução do autor).</p><p>● Espaço massetérico: situa-se entre a face lateral da</p><p>mandíbula e a face medial do músculo masseter.</p><p>Normalmente o espaço massetérico é envolvido pela</p><p>disseminação da infecção a partir do espaço bucal, uma vez</p><p>que ele é limite posterior deste espaço, ou dos tecidos moles</p><p>que situam - se ao redor do terceiro molar mandibular. O</p><p>paciente terá como resultado, um trismo de moderado a</p><p>grave, provocado pela inflamação desse músculo</p><p>(PETERSON, 2000, tradução do autor).</p><p>●</p><p>● Espaço pterigomandibular: situa-se medialmente à</p><p>mandíbula e lateralmente ao músculo pterigóideo. O paciente</p><p>pode apresentar trismo sem aumento de volume, sendo este</p><p>de grande importância no diagnóstico da infecção deste</p><p>espaço (PETERSON, 2000). Infecções neste espaço, podem</p><p>ser originadas a partir do espaço submandibular e sublingual.</p><p>Este espaço também pode ser infectado por agulhas</p><p>anestésicas contaminadas, no momento da anestesia dos</p><p>nervos alveolar inferior e lingual, que se localizam neste</p><p>espaço (REHER; TEIXEIRA, 2001, tradução do autor).</p><p>● Espaço temporal: situa-se em posição posterior e superior</p><p>aos espaços massetérico e pterigomandibular. Divide-se em</p><p>duas porções pelo músculo temporal: uma porção superficial</p><p>que se estende até a fáscia temporal e uma porção profunda</p><p>que continua com o espaço infratemporal. Os espaços</p><p>temporal superficial e profundo, raramente são atingidos de</p><p>forma secundária. Tal manifestação ocorre, com freqüência,</p><p>apenas nas infecções graves (PETERSON, 2000, tradução</p><p>do autor). O principal sinal clínico do acometimento deste</p><p>espaço é o inchaço na região temporal, acima do arco</p><p>zigomático e posterior à borda lateral da órbita. Trismo</p><p>muscular também estará presente (REHER e TEIXEIRA,</p><p>2001, tradução do autor).</p><p>● Os espaços massetérico, pterigomandibular e temporal são</p><p>conhecidos como espaço mastigador, porque são limitados</p><p>pelos músculos e fáscia da mastigação; esses espaços</p><p>comunicam-se livremente entre si, de modo que, quando um</p><p>é envolvido, os outros também podem estar (PETERSON,</p><p>2000, tradução do autor).</p><p>Tratamento</p><p>1º - Avaliar a gravidade da infecção</p><p>-História completa:</p><p>- Duração</p><p>- Evolução</p><p>- Sinais e sintomas: Dor, tumefação, rubor, calor e perda de função. Houve mal</p><p>estar? A presença deste sinal é indicativo de infecção de moderada a grave.</p><p>- Houve tratamento anterior? Qual?</p><p>Exame físico:</p><p>● - Sinais Vitais:</p><p>● -Temperatura: 36,5º-37,5ºC – Pacientes que apresentarem</p><p>temperatura acima de 38,3ºc apresentam infecção grave</p><p>● -Pulso: 60-80 bpm – O pulso do paciente aumentará</p><p>juntamente com a temperatura, se a frequência for maior que</p><p>100bpm o paciente tem infecção grave e deverá ser tratado</p><p>mais agressivamente.</p><p>● -PA: 140/90 mmHg – Este que o sinal que menos se altera</p><p>na presença de infecção, porém em casos de dor severa e o</p><p>paciente estiver agitado este pode ser aumentado e em</p><p>casos de infecção grave hipotensão está presente.</p><p>● -Taxa Respiratória: 14-16 resp./min.- O grande risco de uma</p><p>infecção ondontogênica é a obstrução das vias aéreas</p><p>superiores. Pacientes com infecção apresentam-se com a</p><p>respiração acelerada.</p><p>● -Inspeção geral do paciente</p><p>-Fáceis Tóxicas” – Paciente fadigado, febril e indisposto.</p><p>- Exame extra-oral:</p><p>● -Inspeção e palpação</p><p>● -Procurar áreas de tumefção</p><p>● -Linfonodos palpáveis?</p><p>● -Avaliar a abertura buca</p><p>- Exame intra-oral:</p><p>● -Procura pelo dente foco da infecção</p><p>● -Inspeção, palpação e percussão</p><p>- Exame Radiográfico:</p><p>● Periapical, Panorâmica e Tomografi</p><p>- Exames complementares:</p><p>● -Leucocitose e desvio à esquerda</p><p>2º - Avaliação do mecanismo de defesa do hospedeir</p><p>Procurar por tudo que possa comprometer a defesa do hospedeiro sejam</p><p>fatores sistêmicos, doenças adquiridas ou congênitas, uso de drogas depressoras</p><p>do sistema imunológico.</p><p>3º - Tratamento cirúrgico:</p><p>O princípio básico é a drenagem e remoção da causa. A incisão permite a</p><p>remoção do pus acumulado e das bactérias presentes, facilitando assim que ocorra</p><p>uma melhor vascularização por conta da diminuição da pressão hidrostática e isso</p><p>acelera também a chegada de defesas do hospedeiro.</p><p>Na celulite a incisão serve para impedir a disseminação da infecção.</p><p>A anestesia deve ser regional em uma área afastada do nervo. Se for</p><p>aplicada a anestesia em área infecta a agulha anestésica deve ser descartada.</p><p>Depois de anestesiada fazer antissepsia com iodo.</p><p>Incisão em pele deve ser em área de tecido vital e na mucosa oral</p><p>diretamente sobre o ponto de maior flutuação. Depois de feita a incisão deve-se</p><p>realizar a divulsão para alcançar todas as loja de pus e facilitar a denagem, logo em</p><p>seguida deve-se por um dreno para manter a via de drenagem (2-5 dias).</p><p>4º - Suporte sistêmico:</p><p>Hidratação + alimentação com alto teor calórico + analgésico e antibióticos +</p><p>compressas ou bochechos mornos + auto avaliação do paciente.</p><p>5º - Escolher e prescrever os antibióticos apropriados:</p><p>● Indicação de antibiótico:</p><p>● Tumefação estendida além do processo alveolar</p><p>● Celulite</p><p>● Trismo</p><p>● Linfoadenopatia</p><p>● Temperatura elevada</p><p>● Pericoronarite e osteomielite</p><p>Escolha:</p><p>1º Penicilina (clindamicina em alérgicos a penicilina)</p><p>2º Penicilina + ácido clavulânico</p><p>3º Penicilina + metronidazol</p><p>IMPORTANTE UTILIZAR DE MANEIRA CORRETA, NA DOSE ADEQUADA,</p><p>INTERVALOS ADEQUADOS E NO PERÍODO ADEQUADO. OS PACIENTES</p><p>ACOMETIDOS COM ESSE TIPO DE IJÚRIA DEVEM TER RETORNO</p><p>FREQUENTE PARA AVALIAÇÃO DA REGRESSÃO DA INFECÇÃO. LEMBRAR</p><p>QUE O TRATAMENTO DE INFECÇÃO ODONTOGÊNICA MAIS EFICAZ É A</p><p>REMOÇÃO DA CAUSA.</p><p>e raiz mesio-vestibular do 1º Molar Superior, existe em 20% dos</p><p>casos</p><p>ii. Nervos Alveolares Superiores Anterior - Inerva a polpa e periodonto de caninos</p><p>e incisivos superiores do mesmo lado.</p><p>iii. iii. Nervo Palatino - Transmite a sensibilidade proveniente da mucosa do palato</p><p>duro desde a região de canino até o limite anterior do véu palatino. O nervo</p><p>palatino maior, dentro do gânglio pterigoideo recebe fibras do nervo</p><p>nasopalatino. O trajeto do nervo nasopalatino alcança a fossa incisiva,</p><p>atravessa o forame incisivo e percorre o septo nasal em direção superior e</p><p>posterior até o teto da cavidade. O nervo palatino maior inerva a MUCOSA dos</p><p>dentes posteriores através do forame palatino maior, já o nervo nasopalatino</p><p>inerva a MUCOSA de canino a canino através do forame incisivo.</p><p>iv. Nervo Gengival - Transmite a sensibilidade proveniente MUCOSA gengival dos</p><p>molares posteriores.</p><p>imagem referente à trajetória do nervo maxilar</p><p>ramo gengival</p><p>Nervo Mandibular (V3)</p><p>Essa porção faz com que o Nervo Trigêmio seja caracterizado como nervo misto, pois</p><p>possui parte aferente e eferente (sensitivo e motor, respectivamente), seus ramos</p><p>principais são:</p><p>SENSITIVA</p><p>a. Nervo Lingual - Dirige-se para a língua, concedendo sensibilidade geral aos seus dois</p><p>terços anteriores.</p><p>b. Nervo Alveolar Inferior - Penetra no forame da mandíbula e percorre o interior do osso</p><p>pelo canal da mandíbula até o dente incisivo central. Aproximadamente na altura do</p><p>segundo pré-molar, o nervo alveolar inferior emite um ramo colateral, que é o nervo</p><p>mental (nervo mentoniano), o qual emerge pelo forame de mesmo nome, para fornecer</p><p>sensibilidade geral às partes moles do mento. Dentro do canal da mandíbula, o nervo</p><p>alveolar inferior se ramifica, porém seus ramos se anastomosam desordenadamente</p><p>para constituir o plexo dental inferior, do qual partem os ramos dentais inferiores que vão</p><p>aos dentes inferiores.</p><p>c. Nervo Bucal - Traz sensibilidade da mucosa e pele da bochecha e gengiva vestibular</p><p>dos dentes molares inferiores.</p><p>d. Nervo Mentual - É formado pela junção das fibras nervosas sensitivas provenientes</p><p>da pele do mento, da mucosa e pele do lábio inferior e da mucosa e gengiva vestibular</p><p>dos dentes anteriores. Penetra na mandíbula pelo forame e canal do mesmo nome para</p><p>contribuir para formação do nervo alveolar inferior.</p><p>MOTORA</p><p>A parte motora do nervo mandibular inerva os músculos mastigatórios (temporal,</p><p>masseter e pterigoideo medial e lateral), com nervos que tem o mesmo nome dos</p><p>músculos.</p><p>Variação Anatômicas relacionadas à .</p><p>Devido a vasta área inervada, muitas vezes, ao anestesiar o paciente para</p><p>procedimentos na região posterior de mandíbula (área de terceiro molar), o mesmo pode</p><p>queixar-se de dor, o que justificaria eventualmente algumas das falhas nas técnicas</p><p>anestésicas de bloqueio do N. alveolar inferior. Tendo descartado todas as possíveis</p><p>falhas de anestesias (como alteração do pH tecidual, técnica anestésica incorreta,</p><p>alteração da integridade do sal anestésico, ansiedade do paciente e outras variações</p><p>anatômicas, como inervações do plexo cervical C-2/C-3, ou presença de canal</p><p>mandibular bífido), deve-se considerar a infiltração de solução anestésica nessa região</p><p>como complemento da técnica anestésica, visto que o nervo retromolar cervicais</p><p>possuim fibras que promovem a inervação de grandes áreas, incluindo o periodonto do</p><p>terceiro molar e a anastomose com os ramos terminais do nervo bucal, o que justificaria</p><p>assim a falha do ato anestésico (MOTTA-JUNIOR et. al., 2012).</p><p>Técnicas Anestésicas</p><p>Infiltrativa (pequenas terminações nervosas na área do tratamento odontológico são</p><p>infiltradas com a solução do anestésico local);</p><p>descrição da técnica infiltrativa</p><p>Bloqueio de campo (a solução do anestésico local é infiltrada próxima dos ramos</p><p>terminais maiores, de forma que a área anestesiada será circunscrita, para evitar a</p><p>passagem de impulsos do dente para o SNC)]</p><p>imagem ilustra a técnica por campo</p><p>Técnicas de injeção maxilar – a maxila é um osso extremamente poroso.</p><p>ilustrar os nervos maxilares</p><p>Bloqueio de campo – indicado para analgesia de um ou mais dentes ou área</p><p>limitada da maxila.</p><p>Bloqueio do nervo alveolar superior anterior: irá anestesiar incisivos centrais,</p><p>laterais e caninos. Referências – acompanham a concavidade da mucosa,</p><p>distendendo-a (fundo de vestíbulo). Deve ser introduzido pelo menos 1cm da agulha e</p><p>devem ser usados 2/3 do tubete por vestibular e 1/3 por palatina (para anestesiar a</p><p>mucosa).</p><p>Bloqueio do nervo infraorbitário: para bloquear o nervo infraorbitário a agulha é</p><p>introduzida mais profundamente usando como referência uma linha traçada entre a</p><p>pupila e canino ou a linha do pré-molar. O nervo infraorbitário corresponde aos nervos</p><p>alveolar superior anterior e alveolar superior médio. Muitas vezes a anatomia da maxila</p><p>dificulta, por isso é importante ficar palpando para sentir a anestesia.</p><p>Bloqueio do nervo alveolar superior posterior (tuberosidade baixa): anestesia as</p><p>raízes disto-vestibular e palatina do 1º molar superior e também 2º e 3º molares</p><p>superiores. O ideal é qeu se utilize uma agulha longa, exige muita cautela pois a artéria</p><p>maxilar é muito calibrosa e está próxima do nervo maxilar.</p><p>Bloqueio do nervo maxilar (tuberosidade alta): boca entreaberta para sentir o</p><p>processo coronóide e para que este não atrapalhe a agulha durante a introdução.</p><p>Introduz a agulha na região do 2º molar, pois se for na região de 1º molar vai tocar no</p><p>processo zigomático da maxila e o anestésico vai ser depositado muito superficialmente.</p><p>Essa técnica serve para remover qualquer dente da maxila.</p><p>Técnica do nervo nasopalatino: é uma injeção que pode ser muito traumática,</p><p>anestesia a porção anterior do palato duro desde a face medial do 1ºPM direito até a</p><p>face medial do 1ºPM esquerdo. Há duas técnicas: a primeira consiste numa injeção</p><p>única, onde o anestésico é depositado na papila incisiva, entre os dois incisivos centrais;</p><p>já a segunda técnica consiste em duas injeções, onde anestesia por vestibular e</p><p>também entre os dois incisivos centrais passando pela papila incisiva e, em seguida,</p><p>complementa com a papila incisiva.</p><p>Técnica do nervo palatino maior: menos traumático que o bloqueio do nervo</p><p>nasopalatino; anestesia a porção posterior do palato duro e seus tecidos moles</p><p>subjacentes. A referência é entre o 2º e 3º molar, a 1cm da gengiva; não se deve</p><p>anestesiar muito próximo do dente porque a gengiva é inserida e não tem espaço para o</p><p>anestésico. Pode causar necrose no palato devido a vasoconstricção e quando usa uma</p><p>grande quantidade de anestésico. A agulha deve ser inserida perpendicular ao osso, e</p><p>deve ser usada agulha curta e também um contonete para fazer compressão e causar</p><p>isquemia a fim de diminuir a sensibilidade da punção do paciente.</p><p>Técnicas Anestésicas na mandibular – a mandíbula é um osso mais compacto, e</p><p>deve-se ter noção do comprimento mandibular, altura e acidentes anatômicos.</p><p>imagem descritiva dos nervos mandibulares</p><p>Bloqueio do nervo alveolar inferior e lingual: serão anestesiado os nervos</p><p>alveolar inferior, incisivo, lingual (gengiva lingual) e mentoniano; a referência é o ponto</p><p>de maior curvatura do ramo mandibular (trígono retrodistal), linha obliqua externa. A</p><p>referência de altura será dada pelo plano oclusal dos dentes (cerca de 1cm acima do</p><p>plano oclusal). A referência em profundidade é dada colocando a agulha na altura dos</p><p>pré-molares do lado oposto; deve-se traçar uma bissetriz entre metade do ramo</p><p>mandibular e 1cm acima do plano oclusal, quando as linhas se unirem é onde vai injetar</p><p>o anestésico. Para diminuir a possibilidade de erro o ideal é fazer movimentos para</p><p>anterior e posterior e ir injetando o anestésico. Pode ser usada uma agulha curta, pois</p><p>se usa a agulha longa pode chegar até a parótida e anestesiar nervo facial. A</p><p>profundidade dessa anestesia é de cerca de 2 a 2,5cm e a punção é feita na prega</p><p>pterigomandibular. Penetra a agulha até alcançar a face interna do ramo da mandíbula,</p><p>quando toca afasta cerca de 2mm e injeta. Os sinais são formigamento do lábio inferior</p><p>(indica anestesia do nervo mentoniano), formigamento ou dormência na língua (indica</p><p>anestesia do nervo ligual).</p><p>Técnica do nervo bucal: o nervo bucal anestesia a gengiva vestibular, é feita</p><p>mais por vestibular, usando a metade do polegar como referência de altura e vai em</p><p>direção a metade do ramo da mandíbula.</p><p>Manobras Cirúrgicas Fundamentais - Diérese, Exérese,</p><p>Hemostasia e Síntese.</p><p>Conceito: Manobras que visam a realização de um procedimento cirúrgico, de forma</p><p>ordenada e sistematizada, levando ao menor trauma cirúrgico, no menor tempo</p><p>possível.</p><p>São elas : Diérese, Exérese, Hemostasia, Síntese</p><p>1-DIÉRESE: Manobras que visam acesso ao objetivo cirúrgico.</p><p>Compõem as manobras de diérese: A)Incisão – B)Divulsão</p><p>A) Incisão: Manobra para romper a integridade tecidual.</p><p>Propriedades das incisões:</p><p>Conhecimento anatômica</p><p>Conhecimento da técnica</p><p>Instrumental adequado</p><p>Única</p><p>Proporcionar acesso adequado – extensível</p><p>Apoiar em suporte ósseo sadio– Quando a incisão não cai em tecido ósseo sadio a</p><p>sutura não terá apoio - ocorrerá deiscência de sutura – abertura da sutura</p><p>Tipos de Incisões:</p><p>Intra orais:</p><p>- Neümann – Incisão interpapilar ou sulcular com 1 relaxante divergente para a</p><p>base- triangular</p><p>- Neümann modificada ou Peter Novak – Incisão interpapilar com 2 relaxantes</p><p>divergentes para a base irrigação – Trapezoidal</p><p>- Vantagens : excelente acesso</p><p>- Desvantagem: retração gengival</p><p>- Wassmund – incisão linear sobre a gengiva inserida com duas relaxantes voltada</p><p>para irrigação – Base da incisão –indicada pra preservar papilas. Onde existe</p><p>problemas periodontais. Também em pacientes com próteses fixas.</p><p>- Ochsenbein - Incisão sobre a mucosa sem invadir o sulco gengival acompanhando</p><p>o formato das papilas com 2 relaxantes retilíneas divergentes voltada para a região</p><p>de irrigação. Base da incisão</p><p>- Envelope- incisão sulcular - interpapilar - muito utilizada para intervenções no</p><p>palato e na região lingual , onde não se faz incisões relaxantes</p><p>-Winter- incisão para terceiros molares retidos</p><p>-Partsch ou semi lunar</p><p>B) Divulsão: manobra que visa interromper a integridade dos tecidos.</p><p>Tipos de divulsão:</p><p>-Descolamento muco periostal : Descolar, em um único plano, mucosa e periósteo,</p><p>dando possibilidade de afastamento e de visualização do campo operatório.</p><p>-Divulsão por planos: Separação dos tecidos, plano a plano, para acesso a um</p><p>objetivo cirúrgico, possibilitando a aproximação dos mesmos no momento da sutura.</p><p>-Sindesmotomias: Romper os ligamentos dento-gengivais, com o objetivo de expor</p><p>o colo cirúrgico do elemento dentário a ser extraído, para a adaptação e aplicação</p><p>de força através de fórceps.</p><p>2-EXÉRESE: Manobras de remoção de tecido, lesão, retirada de um órgão ou de</p><p>parte dele. Ostectomia-Avulsão- Curetagem.</p><p>Ostectomia: Remoção de tecido ósseo- exérese.</p><p>Quando a ostectomia é realizada com finalidade de atingir acesso cirúrgico ela é</p><p>classificada como Diérese. Ex: ostectomia para atingir um dente retido.</p><p>Osteotomia: corte do osso</p><p>Avulsão</p><p>É a retirada total ou parcial de um órgão com o uso de força mecânica. O exemplo</p><p>mais indicado é a exodontia.</p><p>Curetagem</p><p>Manobra pela qual se removem do campo operatório formações estranhas,</p><p>patológicas ou não ou ainda aquelas decorrentes do ato cirúrgico</p><p>3-HEMOSTASIA: Manobras que visam interromper a perda de sangue pela ferida</p><p>cirúrgica. É colocada separadamente por finalidade didática mas deve ser realizada</p><p>durante todo o ato cirúrgico.</p><p>Métodos de hemostasia</p><p>Métodos - Físicos</p><p>Tamponamento: Hemostasia temporária, realizado no trans e no pós operatório. É</p><p>obrigatório após todos os passos cirúrgicos ou quando a ferida ficará exposta, sem</p><p>ser manuseada. É realizado com gaze.</p><p>Eletrogoagulação: Utilizada para hemostasia de pequenos vasos sangüíneos, com</p><p>saída constante de sangue. Utiliza-se de bisturi eletrônico.</p><p>Pinçamento: Manobra de hemostasia de pequenos vasos, podendo ser associada a</p><p>eletrocoagulação. No caso de ser utilizada isoladamente, deve-se aguardar de 8 a</p><p>10 minutos para a formação do trombo plaquetário na luz do vaso rompido. São</p><p>utilizadas as pinças hemostáticas.</p><p>Ligadura: Manobra hemostática definitiva que consiste na obliteração da luz de um</p><p>vaso sangüíneo através de sutura com fios não reabsorvíveis. Utilizada em vasos de</p><p>maior calibre como a artéria facial. O vaso é pinçado com duas pinças kellys – feito</p><p>um nó no vaso em cada pinça e depois cortado no centro.</p><p>Métodos Quimicos:</p><p>Hemostáticos locais.</p><p>Substâncias químicas que atuarão localmente para hemostasia do campo operatório</p><p>Tipos:</p><p>Fibrina: Extraído principalmente de bovinos, é um dos fatores da coagulação e</p><p>aceleram a formação de um coágulo na área afetada.</p><p>Esponjas: Tem como característica se expandir em contato com fluidos, realizando</p><p>um tamponamento da região.</p><p>Cera: Tem como função tamponar a área hemorrágica. É um fator que pode levar a</p><p>infecção do sítio operatório.</p><p>Hemostáticos de ação central: Medicamentos administrados para o paciente com</p><p>fatores vasoativos ou auxiliares do fatores de coagulação, com o objetivo de</p><p>diminuir a hemorragia.</p><p>- Estrógenos</p><p>Premarin ®</p><p>Styptanon®</p><p>4-SINTESE: Manobras que reposicionam os tecidos e os mantém estabilizados,</p><p>para permitir o processo de reparação tecidual.</p><p>Suturas: Técnica operatória que consiste no reposicionamento e estabilização dos</p><p>bordos da ferida cirúrgica, para permitir o processo de reparação.</p><p>FIOS DE SUTURA: PROPRIEDADES:</p><p>● Físicas</p><p>○ Configuração</p><p>○ Capilaridade</p><p>○ Aderência bacteriana.</p><p>○ Calibre do fio.</p><p>○ Força tênsil.</p><p>○ Força do nó</p><p>○ Elasticidade</p><p>○ Plasticidade</p><p>○ Manter-se sob nova forma após tração.</p><p>● AGULHAS: Classificação</p><p>○ Traumáticas</p><p>■ Pontas cortantes</p><p>■ utilizadas em tecidos resistentes</p><p>■ diferença entre o diâmetro da agulha e do</p><p>fio</p><p>○ Atraumáticas</p><p>■ pontas perfurantes</p><p>■ Tecidos delicados</p><p>■ fios montados</p><p>● ESPESSURA DE FIO:</p><p>● É medida em milímetros e expressa em quantidade de zeros.</p><p>● Em ordem decrescente de espessura temos os fios no. 2, 1,</p><p>0, 2-0, 3-0, 4-0, 5-0 ... Até 12-0.</p><p>●</p><p>● TIPOS DE SUTURA:</p><p>● Ponto simples:</p><p>● Ponto contínuo simples</p><p>● Ponto contínuo festonado</p><p>● Ponto donati</p><p>● Ponto em x</p><p>● Osteossíntese a fio – contenção óssea semi rígida</p><p>● Fixação com placa e parafuso – fixação interna rígida</p><p>Exodontia Simples</p><p>ESTE CAPÍTULO TEM POR OBJETIVO ABORDAR AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES</p><p>E CONTRA-INDICAÇÕES DAS EXODONTIAS SIMPLES, CONCEITUAR AS</p><p>EXODONTIAS E AS ETAPAS CIRÚRGICAS, EXPLICANDO TODOS OS</p><p>MOVIMENTOS REALIZADOS COM O USO DOS FÓRCEPS, BEM COMO SUA</p><p>POSIÇÃO DE TRABALHO E MANOBRAS APÓS A EXODONTIA.</p><p>Definição:</p><p>É a parte da cirurgia buco-maxilo-facial referente à extração dentária. Extração</p><p>ou exodontia é a remoção do dente de seu alvéolo através de uma dilatação óssea e</p><p>rompimento das fibras periodontais que ligam este dente ao tecido ósseo. Devemos</p><p>considerar toda exodontia como uma cirurgia pré-protética.</p><p>A palavra exodontia significa: prefixo-exo = fora + sufixo-dontia= dente</p><p>Sua sinonímia é: exodontia, avulsão, extração dentária, odontectomia.</p><p>Tipos:</p><p>I- Quanto a complexidade a exodontia pode ser: simples, complicada e dos dentes</p><p>inclusos e retidos.</p><p>A Exodontia é denominada de simples quando utilizamos instrumental, como fórceps e</p><p>elevadores para remoção do dente por via alveolar sem a necessidade de retalhos</p><p>mucoperiostais, desgastes ósseos (osteotomia) e dentários (odontosecção).</p><p>II- De acordo com a quantidade de dentes a serem removidos podem ser:</p><p>a) Exodontia Unitária: quando extraímos um único elemento dental</p><p>b)Exodontia Seriada ou múltiplas: quando extraímos mais de um elemento dental.</p><p>Requisitos das exodontias: Jonhn Tomes (1946)</p><p>1) O dente deve ser extraído totalmente;</p><p>2) Deve-se evitar ao paciente todo o sofrimento inútil através de uma correta técnica</p><p>anestésica, manobras de biossegurança evitando infecções e orientações</p><p>pós-operatórias para completa recuperação do paciente.</p><p>3) O traumatismo deve ser</p><p>o mínimo indispensável através de um bom planejamento</p><p>cirúrgico após a anamnese, exame físico e exames complementares de imagem.</p><p>Indicações gerais das exodontias:</p><p>Pacientes com cáries graves, pacientes com necrose pulpar, com doença</p><p>periodontal grave, por razões ortodônticas, dentes mal posicionados, pacientes com</p><p>dentes fraturados, dentes impactados, presença de supranumerários, dentes associados</p><p>a lesões, com finalidades pré-protéticas, como terapia pré radioterapia em pacientes</p><p>oncológicos, dentes envolvidos em traços de fratura nos maxilares, por finalidade</p><p>estética e por motivos sócio econômicos.</p><p>Contra-indicações sistêmicas:</p><p>Diabetes não controlada, leucemia e linfoma não controlados, angina instável,</p><p>infarto recente, hipertensão grave não controlada, coagulopatia severa, uso de</p><p>anticoagulants e o uso de bifosfonatos</p><p>Contra-indicações locais:</p><p>Pacientes que realizaram radioterapia em região de cabeça e pescoço, dentes</p><p>envolvidos em tumores odontogênicos, pacientes com processos infecciosos agudos</p><p>tais como pericoronarites e abscessos dento alveolares.</p><p>Indicações para as exodontias simples:</p><p>Dentes com coroas que suportem a ação do fórceps, coroas pouco cariadas ou</p><p>restauradas, dentes com raiz (es) curta (s) e cônica (s), dentes com raízes sem</p><p>dilaceração ou hipercementose, dentes sem inserção óssea e como auxiliar de outras</p><p>técnicas que utilizem elevadores ou osteotomia.</p><p>As etapas cirúrgicas podem ser divididas em:</p><p>1) Pré-operatório: podendo ser subdividido em:</p><p>A) Mediato: iremos realizar o diagnóstico e planejamento cirúrgico do caso através do</p><p>EXAME CLÍNICO que é a associação da anamnese com o exame físico.</p><p>Iniciamos com a ANAMNESE sendo este o método inquérito através de</p><p>perguntas direcionadas onde colhemos os sintomas do paciente com sua identificação,</p><p>queixa principal e duração, história médica atual e pregressa, antecedentes familiares,</p><p>hábitos e vícios presentes.</p><p>Iremos associar sempre a anamnese ao EXAME FÍSICO feito através de manobras</p><p>semiotécnicas de inspeção, palpação, percussão, auscultação, olfação, testes de</p><p>vitalidade pulpar, vitropressão e punção aspirativa se for o caso.</p><p>O exame físico pode ser dividido em geral e local sendo este subdivido em</p><p>extra-oral e intra-oral.</p><p>No exame físico local intra-oral é necessária a avaliação das condições gerais</p><p>da boca como higiene oral, cavidades cariosas e abertura bucal. Também é feita a</p><p>avaliação clínica dos elementos que serão extraídos, se a coroa dental apresenta-se</p><p>íntegra, restaurada, seu tamanho e coloração. É avaliado o grau de mobilidade do</p><p>dente, se este apresenta vitalidade ou endodontia realizada.</p><p>Após realizado o exame clínico associamos estes dados aos exames de</p><p>imagem dentre eles radiografias periapicais, olcusais, panorâmicas e se necessário</p><p>tomografias computadorizadas:</p><p>Nestes exame nós iremos examinar se a coroa dental está íntegra, restaurada,</p><p>destruída ou cariada. Avaliar a porção radicular e suas variações anatômicas quanto ao</p><p>seu formato convergente ou divergente, seu tamanho sendo longo ou curto, o número</p><p>de raízes e anomalias de forma como dilacerações que são as curvaturas acentuadas,</p><p>reabsorções, hipercementose sendo este o acúmulo de cemento na região apical</p><p>radicular com aumento de seu diâmetro, anquiloses sendo esta a união óssea desta raíz</p><p>ao osso alveolar circundante e por fim se há a presença do septo interradicular.</p><p>No exame radiográfico também podemos avaliar o tecido do suporte e</p><p>condições do tecido ósseo e pericemento ao redor do dente a ser removido.</p><p>Outro fator importante de avaliação são os acidentes anatômicos próximos ao</p><p>dente a ser extraído tais como seio maxilar e sua extensão e relação com os ápices</p><p>radiculares dos dentes, a fossa nasal onde temos que ter um maior cuidado na</p><p>curetagem dos dentes anteriores superiores. O forame mentual também merece</p><p>especial atenção principalmente na incisão e anestesia da região de pré molars</p><p>inferiores. E por fim o trajeto do canal mandibular e nervo alveolar inferior merece</p><p>cuidado especial durante a curetagem e uso de brocas na região posterior de</p><p>mandíbula.</p><p>Associado aos exames de imagem se necessário solicitamos também exames</p><p>laboratoriais na suspeita de doenças sistêmicas levantadas em nossa anamnese. Dentre</p><p>os principais podemos citar: o hemograma, a gicemia em jejum de 12h, curva glicêmica</p><p>e as provas da coagulação.</p><p>B) Imediato (Manobras de Biossegurança)</p><p>Pode ser subdividido em:</p><p>Preparo geral com as manobras de assepsia que evitam que microorganismos adentrem</p><p>o campo operatório.</p><p>Inicamos com a desinfecção das superfícies e do ambiente, testar cadeira,</p><p>refletor, cuspideira e equipo e colocação das barreiras e proteções.</p><p>Após realizamos a Paramentação e colocação dos EPI como gorro, máscara, óculos e</p><p>remover adornos antes do início da lavagem das mãos que é denominada manilúvio.</p><p>O manilúvio é uma das ações mais importante na prevenção e controle de</p><p>infecções tem a função de remover sujidade e a microbiota transitória. É necessário</p><p>escovar unhas, dedos, palma e dorso das mãos, entre os dedos, punho e antebraço.</p><p>Após é feita a secagem das mãos com toalhas estéreis, colocação do avental estéril e</p><p>colocar luvas estéreis.</p><p>A montagem da mesa cirúrgica pode seguir a sequência cirúrgica ou por</p><p>quadrantes deixando um quadrante para cada manobra cirúrgica fundamental.</p><p>Preparo Local: é realizada a Anti-sepsia sendo a desinfecção feita em tecidos vivos</p><p>iniciando com a intra-oral a base de clorexidina 0,2% por 60 segundos e após a</p><p>Anti-sepsia extra-oral com PVP-I ou clorexidina a 2%. O movimento realizado é</p><p>centrífugo e vai além da fenestra do campo do paciente. Após é feita a colocação dos</p><p>campos estéreis (fenestrado, refletor, odontoprotetores).</p><p>2) Trans-operatório:</p><p>O trans-operatório, compreende as manobras cirúrgicas que vão desde a</p><p>anestesia até a sutura.</p><p>Posição de trabalho:</p><p>Na maxilla o plano oclusal deve estar a 60O em relação ao solo e próximo ao</p><p>ombro do cirurgião.</p><p>Na mandíbula o plano oclusal deve estar paralelo ao solo, próximo da altura do</p><p>cotovelo do cirurgião.</p><p>PARTES DO FÓRCPES:</p><p>As partes do fórceps são o cabo que varia a forma para inferiors e superiores</p><p>onde nos inferiores apresenta um ângulo ou reto, já o superior apresenata dois ângulos</p><p>em sentidos opostos dando um formato de “s”. A ponta ativa também chamada de</p><p>mordentes, variam a forma, sendo os com garra para o uso na furca e os lisos em</p><p>dentes uniradiculares.</p><p>A terceira parte do fórceps seria sua articulação. Temos dois tipos de</p><p>articulação a mais utilizada é a para o fórceps estilo americano existindo ainda o estilo</p><p>inglês.</p><p>EMPUNHADURA DO FÓRCEPS:</p><p>A empunhadura do forceps é com ele espalmado na mão com o polegar</p><p>próxima a articulacão e os outros dedos envolvendo os cabos.</p><p>A outra mão, mantém a cabeça do paciente estável durante os movimentos de</p><p>luxação, melhora a efetividade da luxação e a percepção táctil da expansão óssea</p><p>técnica cirúrgica:</p><p>SINDESMOTOMIA</p><p>O início da exodontia é através da manobra fundamental da diérese</p><p>representada pela SINDESMOTOMIA com o objetivo de desinserção das fibras</p><p>gengivais que circundam o dente, evitando dilacerar tecido gingival e facilitar a</p><p>adaptação dos mordentes do fórceps no colo cirúrgico.</p><p>PREENSÃO</p><p>Em seguida é feita a PREENSÃO do dente com o fórceps no colo cirúrgico,</p><p>sendo este a porção inicial ou basal da raíz acima do alvéolo revestido pela gengiva</p><p>inserida que foi afastada pela sindesmotomia. Nesta etapa o mordente do fórceps deve</p><p>estar paralelo ao longo eixo do dente.</p><p>INTRUSÃO</p><p>Após realizamos a INTRUSÃO dental com o objetivo de romper as fibras</p><p>apicais do ligamento periodontal, deslocar o centro de rotação para apical, melhorando a</p><p>transmissão das forças e adaptação do forceps e dimimuindo a chance de fratura do</p><p>ápice radicular sendo também o início da dilatação óssea.</p><p>LATERALIDADE</p><p>Posteriormente realizamos o movimento pendular ou de LATERALIDADE</p><p>sempre com maior amplitude para a tabua óssea mais fina ou delgada, devendo</p><p>sempre</p><p>respeitar a anatomia radicular e a espessura óssea, realizando movimentos cíclicos,</p><p>graduais e com crescente amplitude para a dilatação (expansão) das tábuas ósseas</p><p>alveolares</p><p>ROTAÇÃO</p><p>Outro movimento que podemos realizar para a exodontia de dentes com</p><p>fórceps é a ROTAÇÃO indicada em dentes uniradiculares e com raíz cônica e sem</p><p>dilacerações apicais geralmente utilizamos em Incisivos centrais superiores, Caninos</p><p>superiores e Pré-molares inferiores. Este movimento também promoverá uma dilatação</p><p>óssea e o rompimento de fibras do ligamento periodontal.</p><p>TRAÇÃO</p><p>Por fim utilizamos o movimento de TRAÇÃO que seria a retirada do dente de</p><p>seu alvéolo neste momento realizamos a manobra cirúrgica fundamental da Exérese ou</p><p>Avulsão. Devemos sempre tracionar a favor da anatomia radicular, protegendo o dente</p><p>antagonista com a outra mão evitando traumatismos desnecessários.</p><p>CUIDADOS PARA MINIMIZAR AS FRATURAS RADICULARES</p><p>Dentre as manobras para evitar uma fratura radicular indesejada podemos citar:</p><p>preensão o mais apical possível, intrusão antes da lateralidade, respeitar espessura</p><p>óssea durante a luxação, rotação apenas em raízes cônicas, não apertar os mordentes,</p><p>mantendo pressão constante e realizar movimentos cíclios com crescente amplitude.</p><p>Nas exodontias simples podemos utilizar os ELEVADORES</p><p>Indicações para exodontias com elevadores:</p><p>Avulsão de raízes fraturadas, cariadas, residuais, dentes apinhados, dentes</p><p>não inclusos, impactados e ectópicos.</p><p>Os elevadores possuem um cabo, uma haste e uma lamina. A empunhadura é</p><p>dígito-palmar com indicador próximo a parte ativa ou lâmina.</p><p>Os principais elevadores são os Seldin reto e curvos e os apicais retos ou meia</p><p>cana e curvos. Existem ainda os apexos com curvaturas especias e parte ativa</p><p>serrrilhada.</p><p>MOVIMENTOS DOS ELEVADORES:</p><p>Os três movimentos que realizamos com os elevadores são o de cunha</p><p>inserindo ele paralelo ao longo eixo do dente entre este e o osso alveolar, o de roda ou</p><p>sarrilho onde giramos o elevador em seu longo eixo usando como apoio o osso alveolar</p><p>e o movimento de alavanca.</p><p>O local de utilização do elevador é no espaço do ligamento periodontal, não</p><p>devendo nunca apoiar no dente adjacente, utilizando a cortical vestibular ou lingual a</p><p>nível de margem gengival como ponto de apoio. Devemos colocar o dedo da outra mão</p><p>protegendo o paciente no caso do elevador escapar e nunca usar o movimento de</p><p>cunha em molares superiores</p><p>MANOBRAS PÓS EXODONTIA:</p><p>LIMAGEM:</p><p>A limagem deve ser realizada em casos de espículas ósseas, apenas na</p><p>cortical óssea vestibular, com movimentos de dentro do alvéolo para fora ou após</p><p>alveoloplastias.</p><p>CURETAGEM:</p><p>Após a exodontia lançamos mão de manobras como curetagens somente em</p><p>casos de processos infecciosos periapicais e periodontais, após exodontias de dentes</p><p>tratados endodonticamente, para remoção de capuz pericoronários de dentes inclusos e</p><p>remoção de fragmentos ósseos como septos inter-radiculares e espículas ósseas.</p><p>IRRIGAÇÃO:</p><p>A irrigação é feita com soro fisiológico ou água destilada com agulha</p><p>atraumática e bisel cortado sempre fora do alvéolo.</p><p>MANOBRA DE CHOMPRET</p><p>A manobra de chompret consiste em uma pressão bidigital nas tábuas ósseas</p><p>vestibular e lingual, devolvendo à posição de origem as tábuas ósseas dilatadas pelos</p><p>movimentos do fórceps. Devemos ter cuidado em dentes extraídos com indicação</p><p>ortodôntica ou pré terapia com implantes.</p><p>SUTURA</p><p>Em seguida devemos realizar a manobra fundamental da síntese, suturando a</p><p>área operada para a hemostasia, manutenção do coágulo no alvéolo e impedir que</p><p>corpos estranhos adentrem a área operada.</p><p>Após é colocada uma gaze na área e solicitado para o paciente realizar uma</p><p>compressão de 5 a 10 minutos.</p><p>RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS</p><p>As recomendações pós operatórias devem ser explicadas ao paciente de</p><p>maneira clara e devem contemplar:</p><p>A) Repouso: o maior tempo possível, nos primeiros 3 dias; ao deitar, manter a cabeça</p><p>elevada; evitar atividades físicas e exposição ao sol por 5 dias e evitar falar muito.</p><p>B) Higiene bucal: escovar o dorso da lingual; escovar os dentes normalmente, tomando</p><p>cuidado com a área operada e empregar a solução anti-séptica de acordo com a</p><p>prescrição da receita.</p><p>C) Outros cuidados como se o paciente for fumante, evitar fumar neste período; não</p><p>tomar bebidas alcoólicas de nenhuma espécie; seguir corretamente a prescrição da</p><p>medicação; não tomar nenhum medicamento por conta própria; No caso de dor, edema</p><p>ou sangramento excessivo, comunicar-se com o cirurgião e comparecer ao retorno para</p><p>a remoção dos pontos.</p><p>REMOÇÃO DOS PONTOS</p><p>A remoção dos pontos pode ser feita de 5 a 15 dias, sendo o mais comum em 7</p><p>dias. Para a remoção é feita primeiramente a anti-sepsia seguido do tracionamento do</p><p>fio e o corte junto ao nó para sua remoção.</p><p>Exodontia Simples</p><p>Rotação</p><p>Exodontia Complicada e Seriada</p><p>Conhecer os princípios e possibilidades em cirurgia oral para promover as</p><p>exodontias que não podem ser classificadas como simples devido a dificuldades</p><p>para sua execução</p><p>Definição: Exodontia cirúrgica, exodontia aberta, exodontia complexa, técnica a retalho</p><p>ou exodontia por via não alveolar, embora com nomenclatura talvez não tão adequada, é</p><p>a técnica que se utiliza para remoção de dentes próximos a acidentes anatômicos, com</p><p>problemas de anomalia de posição , coroas destruídas ,hipercementose, dilaceração,</p><p>raízes longas, raízes divergentes, anquilose ou qualquer outra possibilidade em que</p><p>não há indicação para uma exodontia simples.</p><p>Como em qualquer etapa de uma exodontia, ou procedimento cirúrgico, é</p><p>fundamental um bom planejamento, que inclui o conhecimento anatômico da região,</p><p>domínio de uma boa e adequada técnica anestésica, e preparo do paciente seja nos</p><p>procedimentos de assepsia, como na avaliação da necessidade de medicação</p><p>pré-cirurgica.</p><p>Passos para as técnicas cirúrgicas:</p><p>Tanto para uni ou multi radiculares temos as seguintes etapas:</p><p>a. Incisão</p><p>b. Descolamento mucoperiostal e obtenção de um retalho</p><p>c. Ostectomia (Apical ou Cervical )</p><p>d. Odontosecção</p><p>e. Luxação com elevadores (cunha, roda, alavanca)</p><p>f. Avulsão</p><p>g. Limagem</p><p>h. Curetagem</p><p>i. Manobra de Chompret</p><p>j. Irrigação e sutura -</p><p>Através da incisão, que faz parte das manobras de diérese, efetuadas com lamina</p><p>de bisturi nº 15, 11 ou 12, realizamos o descolamento muco periostal que Inicia-se a</p><p>partir do vértice em gengiva inserida na incisão vertical</p><p>-O retalho é protegido pelo afastador de Minesota</p><p>Os retalhos mais comumente utilizados para este acesso são oretalho de Neumann,</p><p>onde se realiza uma incisão nos sulcos gengivais dos dentes envolvidos, com uma</p><p>incisão relaxante, obliqua, em direção apical, deixando-se a base do retalho sempre</p><p>mais larga do que a parte coronal para que haja melhor irrigação, sem risco de</p><p>necrose do mesmo.</p><p>Se optarmos por realizar duas incisões relaxantes, termos o retalho de Neumann</p><p>modificado (ou de Novak-Peter), também conhecido como retalho trapezoidal.</p><p>Além destes, pode-se utilizar o retalho do tipo envelope, onde a incisão é</p><p>horizontal, ao longo do sulco gengival, contornando os dentes envolvidos</p><p>A ostectomia prévia pode ser realizada com o auxilio de brocas de aço inox, do tipo</p><p>Zekria ou esférica grande, alveolótomo (osteótomo).</p><p>Para a luxação e avulsão utilizamos os elevadores de Seldin reto ou curvos, ou</p><p>apical reto como também, dependendo do planejamento e condições anatômicas o</p><p>uso de fórceps apropriados.</p><p>A ostectomia, realizada com muito critério pode ser alcançada pelo lado verstibular</p><p>tem por finalidade remover a resistência para a avulsão e facilitar o apoio dos</p><p>elevadores ou apreensão e luxação pelo fórceps.</p><p>Para a preservação da maior quantidade possível de osso (crista alveolar), para que</p><p>não haja comprometimento da recuperação protética do caso, em alguns casos é</p><p>recomendável a utilização da técnica de perfuração cortical vestibular. Essa técnica</p><p>consiste na ostectomia na região apical da raiz, se necessário remover o ápice e</p><p>exercer uma força no</p><p>sentido no sentido cervical com elevadores.</p><p>Odontossecção:</p><p>Definição: É a separação da porção coronária ou radicular dos dentes</p><p>Objetivos</p><p>● eliminar impedimento mecânico (resistência) do osso</p><p>● evitar fratura das cristas e raízes</p><p>● simplificar a extração pela individualização das raízes</p><p>● eliminar impacção de dentes retidos</p><p>● não lesar dentes vizinhos</p><p>Indicações clínicas</p><p>● Dentes multirradiculares com coroas destruídas</p><p>● Dentes multirradiculares com restaurações extensas</p><p>Indicações radiográficas</p><p>● dentes decíduos com o germe permanente alojado entre as raízes</p><p>● raízes divergentes</p><p>● raízes dilaceradas e com hipercementoses</p><p>● dentes retidos</p><p>Nos casos de dentes multiradiculares com raízes divergentes, transformamos,</p><p>através da separação das raízes, a exodontia de um dente com três raízes, por</p><p>exemplo, em três exodontias de um dente unirradicula</p><p>Decíduos</p><p>Quando existe, por alguma indicação, a remoção de um molar decíduo e,</p><p>radiograficamente percebemos as raízes deste elemento, abraçando a coroa do</p><p>dente permanente, podemos igualmente realizar a Odontossecção do decíduo,</p><p>evitando lesão ao permanente.</p><p>Remoção de pequenos fragmentos de raiz dos ápices radiculares</p><p>Nos casos de fratura do terço apical, durante uma exodontia simples, por exemplo,</p><p>pela não observância de alteração anatômica do septo interalveolar, podemos</p><p>proceder a eliminação deste septo (ostectomia) para, na sequencia pela aplicação</p><p>de um elevador removermos o ápice ou através do uso de limas endodônticas</p><p>aplicadas na luz do canal do ápice fraturado</p><p>Exodontias Multiplas</p><p>● De acordo com o planejamento realizado, muitas vezes existe a</p><p>necessidade de realização de múltiplos dentes, em uma única sessão.</p><p>Alguns cuidados e modificações da técnica, em relação à exodontia</p><p>simples devem ser obedecidos, entre eles:</p><p>a. Exodontia deve ser realizada com o mínimo de ostectomia possível</p><p>b. Há a necessidade de regularização de septos ósseos interarticulares e</p><p>Inter dentários</p><p>c. Para uma melhor cicatrização e reabilitação protética, deve-se realizar</p><p>uma Gengivectomia com remoção das papilas interdentais</p><p>d. Realiza-se sutura contínua simples ou festonada</p><p>e. E, ainda de acordo com o planejamento pode haver colocação de Próteses</p><p>imediatas reembasadas com material resiliente.</p><p>Septos baixos, com base larga e arredondados, não necessitam remoção. Existe</p><p>necessidade de remoção dos septos interalveolares nos casos de:</p><p>a. Base estreita e volumosa</p><p>b. Base estreita e septo fino</p><p>c. Septo alto sobressaindo o alvéolo</p><p>d. Septo fraturado durante a exodontia</p><p>O instrumental de escolha para esta regularização é o osteótomo ou alveolótomo</p><p>ou Pinça Goiva.</p><p>Instruções (orientações) pós operatórias:</p><p>Com linguagem clara e simples, devemos orientar o paciente no sentido de</p><p>manutenção da hemostasia pedindo para que haja nas próximas 48 horas,</p><p>alimentação fria e pastosa, para que não realize bochechos, evite fumar e aplique</p><p>uma compressa externa com gelo, sobre o lado operado, por 10 min, com intervalo</p><p>de 20min, repetindo-se o processo nas próximas 3 horas.</p><p>Procedimentos Pós exérese (pós exodontia)</p><p>Realizada a exodontia, alguns procedimentos devem ser realizados, antes da</p><p>realização da síntese (sutura)</p><p>Assim como nos casos de exodontia simples, realiza-se a limagem para remoção de</p><p>possíveis espiculas ósseas que poderão interferir na cicatrização, cureta-se o</p><p>alvéolo criteriosamente, utilizando-se as curetas de Lucas para a remoção de tecido</p><p>inflamatório, resíduos dentais ou ósseos, podendo-se proceder a irrigação dom soro</p><p>fisiológico tépido ou água destilada. Utilizamos agulha atraumática (bizel cortado)</p><p>com aspiração simultânea do alvéolo.</p><p>Realiza-se a sutura, melhor indicada para o retalho obedecendo-se os princípios</p><p>das manobras cirúrgicas fundamentais e coloca-se uma gaze sobre a ferida</p><p>cirúrgica para que haja compressão do local, auxiliando a hemostasia.</p><p>Acidentes e Complicações nas Exodontias</p><p>Classificar e discorrer sobre os aspectos trans e pós-operatórios referentes ao</p><p>possíveis acidentes e complicações relacionadas as exodontias e sua prevenção e</p><p>soluções.</p><p>Definição:</p><p>ACIDENTE CIRÚRGICO :</p><p>Situação de ocorrência durante o trans-operatório - quebra do planejamento</p><p>COMPLICAÇÃO CIRÚRGICA:</p><p>Condição que ocorre no período pós-operatório.</p><p>Podemos classificar as condições de Acidentes em: Lesões de tecidos</p><p>1)Lesões de tecidos moles</p><p>-Escoriações e abrasões</p><p>-Lacerações e dilacerações</p><p>2) Lesões de tecidos duros</p><p>-Fratura do dente a ser extraído</p><p>-Lesões de dentes adjacentes</p><p>-Luxação \ Avulsão\ fratura coronária e de</p><p>restaurações</p><p>-Fraturas</p><p>a- osso maxilar</p><p>b- osso mandibular</p><p>3) Enfisema</p><p>4)Comunicação buco-sinusal e buco-nasal</p><p>5) Deslocamentos de dentes e instrumentos</p><p>para espaços vizinhos</p><p>6) Aspiração</p><p>7) Deglutição</p><p>8)Fratura de instrumentos</p><p>9)Luxação da ATM</p><p>As complicações relacionadas assim ao pós operatório classificamos em:</p><p>A. Dor</p><p>B. Edema</p><p>C. Trismo</p><p>D. Hemorragia</p><p>E. Hematoma e Equimose</p><p>F. Alveolite</p><p>G. Déficit Sensitivo</p><p>H. Fistula buco-sinusal</p><p>ACIDENTES</p><p>As causas principais estão relacionadas a:</p><p>● Pré operatório inadequado</p><p>● Diagnostico incorreto</p><p>● Falta de planejamento</p><p>● Indicação incorreta</p><p>● Mau uso de instrumentos</p><p>● Aplicação de força excessiva</p><p>● Falta de visualização do campo operatório</p><p>● Despreparo do profissional</p><p>● Radiografias insuficientes ou distorcidas</p><p>● Seleção da técnica cirúrgica</p><p>● Planejamento pouco abrangente</p><p>● Anatomia regional</p><p>● Habilidade psicomotora</p><p>● Uso inadequado de instrumental cirúrgico</p><p>● Uso do instrumental cirúrgico inadequado</p><p>1. Lesões de tecidos moles</p><p>ESCORIAÇÕES E ABRASÕES</p><p>• atrito ou raspagem constante contra a superfície da pele ou mucosa</p><p>• causas: trauma dos instrumentos cirúrgicos (afastadores ou brocas)</p><p>• prevenção: lubrificantes ou pomadas na comissura labial</p><p>• condutas: prevenção a infecção, anti-séptico e pomadas com</p><p>corticosteróides associadas a antibióticos</p><p>LACERAÇÕES</p><p>• solução de continuidade dos tecidos superficiais e profundos - rasgamento</p><p>• causas: técnica cirúrgica inadequada; seleção inapropriada de instrumentos; falta</p><p>de habilidade cirúrgica</p><p>• prevenção: retalhos adequados; evitar movimentos intempestivos, apoio digital na</p><p>região palatina ou lingual e cuidado no afastamento tecidual</p><p>• condutas: tecidos dilacerados devem ser reposicionados e suturados.</p><p>1. Lesões de Tecidos Duros</p><p>FRATURA DO DENTE A SER EXTRAÍDO</p><p>• causas: restaurações e cáries extensas; dilacerações; anquilose ; hipercementose;</p><p>osteotomia e odontossecção insuficiente e utilização inadequada de instrumentos</p><p>• prevenção: planejamento adequado ; Avaliar a permanência do remanescente (1/3</p><p>apical)- acompanhamento imaginológico</p><p>• condutas: retalho, osteotomia e odontosecção</p><p>LESÃO A DENTES ADJACENTES</p><p>LUXAÇÃO AVULSÃO / FRATURA CORONÁRIA e de RESTAURAÇÕES</p><p>● causas: aplicação inadequada do apoio dos instrumentos , movimento</p><p>intempestivo na avulsão dental, excesso proximal de restaurações</p><p>● prevenção: controle da força de tração durante os movimentos de</p><p>exodontia com fórceps ,apoio do elevador em tecido ósseo</p><p>● Condutas</p><p>• luxação: pericementite , controlada por medicação e Rx de controle.</p><p>• avulsão: reposicionamento imediato e contenção com fios de aço e resina</p><p>verificando a oclusão e constante avaliação endodôntica</p><p>• restauração - inspecionar restos da restauração no alvéolo</p><p>FRATURAS : Osso Maxilar</p><p>• causas: força excessiva nas exodontias de dentes posteriores,</p><p>na área da tuberosidade e assoalho da cavidade sinusal</p><p>• prevenção: exame clínico e radiográfico, avaliar raíz, espessura óssea e</p><p>proximidade com o seio maxilar, odontosecção</p><p>• condutas: finaliza-se a exodontia e estabilização do túber com sutura</p><p>• túber separado do tecido mole: não se recoloca. Regularização óssea e sutura</p><p>FRATURAS : Osso Mandibular</p><p>● causas: aplicação de força exagerada dos elevadores, ou</p><p>movimentos intempestivos durante as exodontias dos 3º Molares</p><p>● prevenção: adequada osteotomia e Odontossecção</p><p>● condutas : comunicar o paciente,</p><p>sutura - imobilização imediata -</p><p>bandagem de Barton e encaminhamento ao bucomaxilo para tratamento</p><p>hospitalar</p><p>3 - Enfisema</p><p>• introdução de ar no interior dos tecidos, atingindo os espaços fasciais</p><p>• clinicamente: aumento de volume, crepitação ( bolhas de ar no interior dos tecidos)</p><p>• causas: saída do excesso de ar na alta rotação</p><p>• prevenção: manutenção da integridade do periósteo, posicionamento dos tecidos</p><p>moles sobre a cabeça da alta rotação ou substituir por motores elétricos e cinzéis</p><p>• condutas: antibioticoterapia, antiinflamatórios e analgésicos, acompanhamento</p><p>4-Comunicação Buco-sinusal ou buco nasal</p><p>• causas: exodontia dos molares superiores, caninos retidos, falta de osso entre as</p><p>raízes e o seio maxilar e raízes divergentes</p><p>• diagnóstico imediato: passagem de ar pelo alvéolo, alvéolo irá borbulhar ou o</p><p>coágulo irá se movimentar – Manobra de Valsalva</p><p>• seqüelas: sinusite e fístula buco-sinusal</p><p>• prevenção: avaliação imaginológica e planejamento nas técnicas cirúrgicas</p><p>Conduta Estabilizar o coágulo, Sutura oclusiva Cuidados P.O- evitar assoar o</p><p>nariz, espirrar de boca aberta, não fumar, não utilizar canudos na alimentação, dieta</p><p>líquida/pastosa, morna/fria</p><p>• terapêutica- Antibiótico - evitar sinusite</p><p>5 –Deslocamento de dentes ou instrumentos para as regiões circunvizinhas</p><p>• dentes inferiores: espaços sublingual e submandibular</p><p>• dentes superiores: espaços infratemporal e cavidade sinusal</p><p>• causas: falta do planejamento cirúrgico e imaginológico</p><p>• prevenção: retalho adequado e evitar o movimento de cunha com elevadores</p><p>● Condutas</p><p>● sutura do alvéolo</p><p>● comunicar o paciente</p><p>● exames imaginológicos: adequada localização e planejamento cirúrgico -</p><p>TC 3D</p><p>● seio maxilar: acesso de Caldwell-Lucc</p><p>● espaço submandibular: acesso extra-bucal – Risdon</p><p>6 – Aspiração</p><p>• dente ou instrumento é deslocado para a orofaringe (faringe, traquéia ou</p><p>no parênquima pulmonar)</p><p>• causas: após a remoção do dente do alvéolo, enquanto este permanece na boca</p><p>• prevenção: atenção e vigilância constante, evitar posição supina.</p><p>TRENDELEMBURG</p><p>● Condutas</p><p>● inspeção para localização e retirada manual ou com pinças</p><p>● Estimular a tosse e realizar a manobra de Heimlich</p><p>● manobras não efetivas: conduzir para o pronto-socorro</p><p>A manobra de Heimlich consiste em colocar-se atrás do paciente que fez a</p><p>aspiração, com os braços envolvendo o abdomem , Colocar a mão fechada, abaixo</p><p>do esterno e ligeiramente acima do umbigo, com o polegar para dentro, contra o</p><p>abdómen do paciente; Agarrar firmemente o punho com a outra mão; Efetuar 5</p><p>compressões abdominais, para dentro e para cima, de modo a aumentar a pressão</p><p>torácica, que irá expulsar o objeto em questão</p><p>Notar que cada compressão deve ser suficientemente forte para deslocar a</p><p>obstrução, mas não agressiva de forma a causar uma fratura por exemplo;</p><p>Reavaliar verificando se normalizou a respiração e verificando se o corpo estranho</p><p>saiu pela boca;</p><p>Pode-se repetir a operação algumas vezes até conseguir a normalização das</p><p>funções.</p><p>7 – Deglutição</p><p>• O dente é deslocado para as vias aéreas, passando pelo esôfago</p><p>• Paciente mostra-se ansioso, com náuseas, vômitos, ardor na faringe, tosse e dor</p><p>abdominal.</p><p>Pode ser feita a tentativa de remoção manualmente além de</p><p>• estimulo ao vômito</p><p>• ingestão de líquidos</p><p>•Encaminhamento para Gastroenterologista</p><p>8- Fratura de instrumentos</p><p>Os seguintes instrumentais podem estar envolvidos nas principais ocorrências em</p><p>relação as fraturas dos mesmos: elevadores, fórceps, pinças, brocas, agulhas entre</p><p>outros</p><p>• causas: movimentos bruscos durante as manobras cirúrgicas</p><p>• prevenção: conhecimento teórico e habilidade e vivencia cirúrgica</p><p>Condutas</p><p>● comunicar o paciente</p><p>● remoção imediata</p><p>● remoção mediata: formação de uma cápsula fibrosa</p><p>9 – Luxação da Articulação Temporo Mandibular (ATM)</p><p>• deslocamento bilateral do côndilo da eminência articular do temporal, em</p><p>decorrência da ação muscular, sem o seu retorno espontâneo para a sua posição</p><p>original</p><p>• clinicamente: permanece com a boca aberta, aliada á dificuldade de conter a saliva</p><p>e para falar, gerando um quadro de ansiedade e dor local</p><p>• causas: durante as manobras empregadas nas exodontias quando ao forçar a</p><p>abertura bucal</p><p>• prevenção: apoio na mandíbula com uma das mãos pelo assistente, evitando uma</p><p>abertura excessiva</p><p>Condutas:</p><p>● redução manual imediata</p><p>● paciente sentado, apoiando a cabeça contra a parede, e posicionando-se</p><p>os dedos polegares sobre a superfície oclusal dos molares bilateralmente,</p><p>e com os dedos anulares e médios englobando a região basal da</p><p>mandíbula, realiza-se um movimento para baixo e guiando-o no sentido</p><p>mais posterior</p><p>● bandagem facial e prescrição de analgésicos e antiinflamatórios não</p><p>esteroidais</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>A. Dor</p><p>• variada resposta inflamatória de cada intervenção</p><p>• depende do porte cirúrgico</p><p>• idéias pré-concebidas da dor que cada um espera sentir</p><p>• pico da dor pós-operatória: 12 horas</p><p>• trauma cirúrgico menor: medicação analgésica de ação periférica</p><p>• média á longa duração: drogas analgésicas e AINES</p><p>• medida preventiva: AIES em dose única ou associado com inibidores seletivos da</p><p>COX-2, cerca de 60 minutos no pré-operatório</p><p>• adequada orientação dos cuidados pós-operatórios</p><p>A. Edema</p><p>• aumento do líquido nos espaços teciduais intersticiais, em resposta à agressão</p><p>sofrida numa certa região</p><p>• pico: 24 a 48 horas</p><p>• edema progressivo: infecção</p><p>•prevenção: cirurgias atraumáticas e medicação sistêmica pré-operatória</p><p>Condutas:</p><p>gelo extra-oral pelo período de 24 horas</p><p>• repouso pós-cirúrgico</p><p>• compressas úmidas mornas após 24 horas</p><p>A. Trismo</p><p>limitação na abertura bucal ocasionada pela exacerbação de uma resposta</p><p>inflamatória decorrente de um trauma cirúrgico</p><p>• causas: exodontia dos terceiros molares inferiores, biselamento da agulha</p><p>anestésica com infiltração inadequada, múltiplas injeções na musculatura</p><p>mastigatória, retalhos mucoperiosteais extensos, lacerações durante a divulsão,</p><p>grandes ostectomias entre outros</p><p>•prevenção: abordagem cirúrgica criteriosa, terapêutica medicamentosa</p><p>pré-operatória e cuidados locais pós-operatórios</p><p>medicação miorrelaxante</p><p>• aplicação de calor úmido</p><p>• bochechos</p><p>•terapia miofuncional oral: fonoaudiólogo</p><p>• infecção associada: antibioticoterapia e se necessário drenagem</p><p>A. Hemorragia</p><p>• prevenção: cuidadosa avaliação do paciente, precedente de hemorragia</p><p>prolongada ou persistente, sangramento familiar, coagulopatias, drogas</p><p>anticoagulantes, quimioterapia e alcoolismo</p><p>• prevenção local: técnica cirúrgica atraumática, sutura adequada e orientações</p><p>pós-cirúrgicas</p><p>• posicionar o paciente na cadeira, e com boa iluminação, visualiza-se e se</p><p>determina a fonte do sangramento</p><p>• aspiração cuidadosa e remoção das placas e pedaços de sangue coagulados</p><p>• gaze dobrada é pressionada firmemente pela mão do cirurgião pelo tempo de 5</p><p>minutos</p><p>• suturas mais suficientes e efetivas</p><p>• esponjas coagulantes de fibrina, gelatina, celulose oxidadas e cera para osso</p><p>• serviço hospitalar na persistência do quadro hemorrágico</p><p>A. HEMATOMA E EQUIMOSE</p><p>• hematoma: acúmulo de sangue nos tecidos com aumento de volume</p><p>• equimose: acúmulo de sangue nos tecidos sem aumento de volume</p><p>• ocorrência: 24 e 48 horas após a cirurgia</p><p>• prevenção: hemostasia trans-cirúrgica e frio por 24H.</p><p>• condutas: compressas mornas, pomadas anticoagulantes (Hirudoid)</p><p>• hematomas extensos: antibioticoterapia profilática</p><p>A. ALVEOLITE</p><p>• perturbação no reparo alveolar, pela degradação do coágulo</p><p>• causas: suprimento sangüíneo insuficiente do alvéolo, aumento da atividade</p><p>fibrinolítica, infecção prévia, traumatismo ao osso, excesso de vasoconstritor,</p><p>contraceptivos, tabagismo, doenças sistêmicas,comprometimento imunológico.</p><p>• prevenção: anti-sepsia (intra e extra), correta técnica e orientações pós operatórias</p><p>Condutas</p><p>• alveolite seca: anestesia , irrigação com soro fisiológico, água oxigenada</p><p>10v e clorexidina 0,2%. aplicação de medicação intra-alveolar (ALVEOSAN</p><p>®,</p><p>ALVEOGYL ®, ALVEOLEX ®)</p><p>• alveolite úmida: anestesia, irrigação, limpeza com cureta, sutura terapêutica</p><p>medicamentosa: analgésicos e antibióticos</p><p>A. DÉFICITS SENSITIVOS</p><p>PARESTESIA -NEUROPRAXIA</p><p>• distúrbio neurosensorial com diminuição de sensibilidade de uma determinada</p><p>região</p><p>• causas: proximidade de nervos nas exodontias e traumatismos provocados pelas</p><p>agulhas nas técnicas anestésicas</p><p>• clinicamente: anestesia prolongada da língua, lábio pelo período entre 3 a 12</p><p>meses</p><p>• prevenção: utilizar de forma controlada as soluções nas anestesias, cuidado na</p><p>incisão e divulsão do retalho lingual</p><p>• condutas: prescrição empírica de ação antineurítica (Citoneurin) associada a</p><p>suplemento vitamínico (B), com ou sem associação de AIES, fisioterapia,</p><p>infra-vermelho, TENS ,laser, fonoaudiologia e acupuntura</p><p>A. FÍSTULA BUCO-SINUSAL OU BUCO-NASAL</p><p>• fístula buco-sinusal: permanência de uma comunicação da cavidade bucal com o</p><p>seio maxilar, devido a destruição do soalho e membrana durante exodontias.</p><p>• fístula buco-nasal: exodontias onde os ápices estão em íntima relação com a</p><p>cavidade nasal</p><p>• clinicamente: falta de continuidade da mucosa, presença de um tecido epitelizado</p><p>da cavidade sinusal ou nasal com a boca, escape de ar, saída de líquidos ingeridos</p><p>pelo nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta</p><p>• tratamento diretamente relacionado com o tempo e tamanho</p><p>• antibioticoterapia, descongestionantes e retalhos rotacionados</p><p>• Antibioticoterapia por 10 dias (anaeróbios</p><p>beta-lactamase – Clavulin BD®</p><p>• Uso de 2 a 4 gotas, 3x/dia de Fluimucil®</p><p>solução nasal</p><p>• Inalação de Fluimucil® antes de deitar</p><p>Exodontia dos Dentes Retidos</p><p>ESTE CAPÍTULO TEM POR OBJETIVO ABORDAR AS PRINCIPAIS INDICAÇÕES,</p><p>CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS, CLASSIFICAÇÃO E TÉCNICA CIRÚRGICA</p><p>PARA O TRATAMENTO DOS DENTES INCLUSOS E IMPACTADOS.</p><p>DEFINIÇÃO:</p><p>São aqueles dentes que chegada a época de erupção ficam encerrados</p><p>parcial ou totalmente no interior do osso, com manutenção ou não do folículo</p><p>pericoronário.</p><p>ORDEM DE FREQÜÊNCIA DOS DENTES INCLUSOS:</p><p>- 3° molar inferior e 3º molar superior</p><p>- canino superior e pré-molares inferiores</p><p>- canino inferior e pré-molares superiores</p><p>- incisivos e laterais superiores</p><p>- 2º molares inferiores</p><p>TIPOS DE INCLUSÕES:</p><p>A) Submucosa: podemos ter inclusões do tipo submucosa quando o dente incluso</p><p>apresenta somente tecido mole sobre ele estando totalmente incluso.</p><p>B) Intraósseo: nesta inclusão temos um tecido ósseo e mole sobre o dente.</p><p>C) Semi-incluso: é quando parte deste dente apresenta contato com o meio bucal</p><p>estando parcialmente exposto.</p><p>Etiologia das inclusões:</p><p>Dentre as principais causas das inclusões podemos citar: miscigenação de etnias;</p><p>discrepância no crescimento; diminuição do espaço para o irrompimento; trauma dento</p><p>alveolar na infância; obstáculos biomecânicos locais; alterações patológicas e dieta</p><p>refinada.</p><p>INDICAÇÕES PARA AVULSÃO DOS DENTES INCLUSOS:</p><p>- A cirurgia de exodontia dos dentes inclusos pode auxiliar no tratamento periodontal dos</p><p>dentes adjacentes, devido à grande dificuldade da superfície do dente ser mantida limpa</p><p>em seu aspecto distal do último dente da arcada, os pacientes comumente têm</p><p>inflamação gengival com migração apical da junção gengival na face distal do segundo</p><p>molar.</p><p>- Prevenção da cárie dentária, quando um terceiro molar está impactado ou</p><p>parcialmente impactado, a região distal do segundo molar pode ser exposta a bactérias</p><p>que causam a cárie dentária.</p><p>- Posições ectópicas- locais diferentes da normo-implantação dos dentes no arco</p><p>dentário.</p><p>- Facilitar a reabilitação protética: Dentes impactados devem ser removidos antes que</p><p>uma prótese seja confeccionada, porque se o dente impactado for removido após a</p><p>confecção, o processo alveolar poderá ser alterado pela extração e a prótese será</p><p>menos funcional.</p><p>- Facilitar a movimentação ortodôntica, quando pacientes necessitam de retração do</p><p>primeiro ou segundo molar por técnicas ortodônticas, a presença de terceiro molar</p><p>impactado pode interferir no tratamento.</p><p>- Na linha de fraturas mandibulares, onde se a fratura mandibular se encontra através da</p><p>área do terceiro molar impactado, este é, usualmente, removido</p><p>antes de a fratura ser reduzida e fixada.</p><p>- Envolvidos em ressecção de tumores pois quando o dente impactado está</p><p>completamente retido no processo alveolar, o saco folicular associado podem se</p><p>originar do epitélio contido no folículo dental. Ocasionalmente, outros tumores</p><p>odontogênicos podem ocorrer em conjunto com dentes impactados.</p><p>- Interferindo em osteotomias para cirurgia ortognática do tipo Le Fort I na maxila e</p><p>sagital na mandíbula.</p><p>- Profilática para pacientes com problemas médicos</p><p>- História prévia de pericoronarite - A prevenção da pericoronarite pode ser alcançada</p><p>pela remoção de terceiros molares impactados antes que eles atravessem a mucosa,</p><p>tornando-se visíveis. Embora a excisão do tecido mole circunjacente, ou operculectomia,</p><p>tenha sido defendida como um método para a prevenção da pericoronite sem a remoção</p><p>do dente impactado, é doloroso e quase sempre ineficaz. O excesso de tecido mole</p><p>tende a voltar porque ele recobre o dente impactado e causa crescimento do opérculo. A</p><p>bolsa gengival distal também se mantém profunda depois da operculectomia. O</p><p>envolvimento da maioria dos casos de pericoronite pode ser prevenida somente com a</p><p>extração do dente.</p><p>- Prevenção da Reabsorção Radicular, ocasionalmente, um dente impactado causa</p><p>pressão suficiente na raiz de um dente adjacente a ponto de causar reabsorção. Apesar</p><p>de o processo que ocorre na reabsorção radicular não ser bem definido, este aparenta</p><p>ser similar ao processo de reabsorção dos dentes decíduos sofrido durante o processo</p><p>eruptivo de sucessão dos dentes. A remoção de dentes impactados pode resultar no</p><p>salvamento de dentes adjacentes pela reparação do cemento associada a terapia</p><p>endodôntica.</p><p>CONTRA-INDICAÇÕES PARA AVULSÃO</p><p>A cirurgia está contra indicada em grandes extremos de idade, pacientes com</p><p>condições médicas comprometidas, casos de riscos às estruturas nobres adjacentes</p><p>como proximidade com o nervo alveolar inferior e casos de infecções agudas pelo risco</p><p>de disseminação do processo séptico.</p><p>CONSEQUÊNCIAS NEGATIVAS DOS DENTES INCLUSOS:</p><p>1) PERICORONARITE</p><p>A História de Pericoronarite geralmente envolve pacientes jovens de 18 a 22 anos com</p><p>os terceiros molares erupcionados parcialmente, com falta de espaço para erupção,</p><p>geralmente impactado, apresentando sensibilidade local, sendo que apenas a remoção</p><p>dos tecidos moles não resolve o caso.</p><p>Entre os sinais e sintomas destes pacientes com quadro de pericoronarite podemos citar</p><p>o edema, trismo, linfadenopatia, sangramento espontâneo, secreção purulenta, dor</p><p>espontânea. dor ao toque e hipertermia.</p><p>O Tratamento da pericoronarite consiste basicamente em remoção do agente causal</p><p>avaliando se a causa do quadro se deve ao trauma do antagonista (3 molar superior) na</p><p>região gengival que recobre o terceiro molar inferior sendo necessário seu desgaste, sua</p><p>remoção ou a confecção de um dispositivo interoclusal para alivio do contato.</p><p>Também é preconizado bochechos a base de clorexidina a 0,12%irrigação com soro</p><p>fisiológico a 0,9%. Pode ser utilizada a água oxigenada a 10 volumes associada a</p><p>clorexidina 0,2% com o uso de uma seringa fazendo uma irrigação vigorosa sob a</p><p>mucosa para remoção de eventuais detritos e bactérias. Em coleções purulentas pode</p><p>ser necessária uma drenagem e curetagem superficial abaixo da mucosa melhorando a</p><p>efetividade da irrigação.</p><p>A prescrição de antibióticos é reservada apenas em casos de manifestações sistêmicas</p><p>sendo o de primeira escolha a Amoxicilina 500mg associado a Metronidazol de 250 ou</p><p>400 mg.</p><p>2) Cárie Dental</p><p>Outra conseqüência negativa seria o início de uma cárie coronária no terceiro molar, ou</p><p>na região radicular na distal do segundo molar sendo esta uma possível causa de dor</p><p>nesta região.</p><p>3) DOENÇA PERIODONTAL</p><p>Os dentes inclusos podem causar uma perda óssea na</p><p>raíz distal do segundo molar com</p><p>presença de bolsa periodontal podendo levar a perda precoce deste dente.</p><p>4) Interferência no irrompimento de dentes adjacentes</p><p>A inclusão dos terceiros molares pode levar a inclusão de dentes vizinhos como os</p><p>segundos e primeiros molares.</p><p>5) INFECÇÃO</p><p>Processos infecciosos na região de terceiros molares pode levar a formação de</p><p>abscessos submandibulares, angina de Ludwig e outros processos sépticos.</p><p>6) Reabsorção radicular do 2 molar</p><p>A inclusão dos terceiros molares podem causar uma reabsorção radicular externa em</p><p>terço médio e apical geralmente da raíz distal dos segundos molares.</p><p>7) Cistos</p><p>A inflamação do folículo pericoronário ao redor do terceiro molar incluso pode levar a</p><p>formação de cistos do tipo dentígero com imagem radiolúcida unilocular partindo do</p><p>limite amelocementário e envolvendo totalmente sua coroa. Também podemos ter a</p><p>formação de um cisto lateralmente ao dente incluso chamado de cisto paradental.</p><p>Geralmente são achados radiográficos sendo assintomáticos</p><p>8) Tumores:</p><p>Podemos ter o desenvolvimento de tumores odontogênicos que geralmente estão</p><p>associados a dentes inclusos, entre eles podemos citar o Tumor Odontogênico</p><p>Queratocíscito, o Tumor Odontogênico Adenomatóide e Ameloblastomas.</p><p>Recursos de Imagens para planejamento cirúrgico:</p><p>Dentre os exames de imagem preconizados para o planejamento cirúrgico podemos</p><p>destacar as radiografias periapicais exibindo detalhes dentários, a radiografia</p><p>panorâmica nos dando uma visão ampla do caso mas com certo grau de distorção a</p><p>Tomografia Computadorizada 3D sendo considerado o “padrão ouro” dos exames de</p><p>imagem com imagem fidedigna e sem distorções nos mostrando relações com</p><p>estruturas nobres como nervos e cavidades anatômicas.</p><p>Em alguns casos onde não é possível a solicitação de tomografias pelo alto custo</p><p>podemos utilizar as técnicas de localização consagradas na literatura como a técnica de</p><p>Clarck com uma radiografia periapical centralizada e outras duas uma mesializada e</p><p>outra distalizada sem alterar a angulação vertical do cone de raio-x, onde se o objeto</p><p>acompanhar o desvio do cone de raio-x o objeto estará por palatino/lingual, por outro</p><p>lado se o objeto desloca-se para o sentido contrario do desvio do cone do rx ele estará</p><p>por vestibular.</p><p>Uma outra técnica de localização é a de Miller-Winter onde é feita uma radiografia</p><p>oclusal com o filme periapical e incidência em região submandibular perpendicular ao</p><p>filme com o objetivo de avaliar o sentido vestíbulo-lingual do dente incluso.</p><p>A técnica de Donovan para localização de terceiros molares inferiores no sentido</p><p>vestíbulo-lingual é feita com o filme inclinado sobre a região do trígono retromolar a 450</p><p>e incidência do feixe no ângulo da mandíbula. Finalmente a técnica de Parma preconiza</p><p>um desvio da angulação do filme em soalho bucal tentando fazer com que este filme</p><p>fique com seu longo eixo paralelo ao longo eixo de dente objetivando a visualização da</p><p>porção apical radicular do dente incluso.</p><p>Modalidades de tratamentos dos caninos retidos:</p><p>Dentre os tipos de tratamento dos caninos inclusos podemos citar:</p><p>A) A Exodontia do canino decíduo visando a erupção natural dele.</p><p>B) A exposição do canino através de uma incisão na mucosa sobre sua coroa a</p><p>chamada “ulectomia”, visando sua erupção natural em casos de formação radicular</p><p>incompleta e não fechamento do seu ápice. Uma outra opção seria a ulectomia para em</p><p>um segundo tempo cirúrgico a posterior instalação de dispositivo ortodôntico para seu</p><p>aproveitamento ortodôntico.</p><p>C) A Exposição do dente e imediata instalação de dispositivo ortodôntico que pode ser</p><p>subdividido em:</p><p>I) Perfuração da coroa – apresenta o risco de lesão pulpar e fratura coronária;</p><p>II) Laçamento da coroa - necessitando de muita osteotomia e causando a reabsorção</p><p>do cemento do canino;</p><p>III) Colagem de dispositivo ortodôntico – sendo este o método mais utilizado</p><p>utilizando-se botão ou bráquetes.</p><p>Entre os fatores que nos levam a optar pela exodontia do canino permanente ou seu</p><p>aproveitamento ortodôntico podemos citar:</p><p>1. Posição / inclinação do dente – sendo que quanto mais horizontal e próximo a linha</p><p>media, pior o prognóstico para seu aproveitamento;</p><p>2. Idade do paciente, onde quanto mais jovem melhor o prognóstico para o</p><p>aproveitamento;</p><p>3. Estágio de formação radicular, sendo que quanto mais incompleto o fechamento do</p><p>ápice, mais força eruptiva terá o dente. Por outro lado quanto mais dilacerada a raíz pior</p><p>o prognóstico para seu aproveitamento;</p><p>4. Reabsorção radicular dos incisivos adjacentes nos levam a uma tendência de</p><p>extração do canino;</p><p>5. Disponibilidade para tratamentos longos, sendo que se o paciente não puder</p><p>comparecer as consultas mais difícil será o tracionamento do dente incluso;</p><p>6. Saúde periodontal da região. Áreas com perda óssea e doença periodontal</p><p>contra-indicam o aproveitamento do canino.</p><p>7. Saúde geral do paciente.</p><p>A Classificação dos caninos inclusos podem ser de acordo com:</p><p>A) Sentido vestíbulo palatino: sendo a posição da coroa que dita sua classificação.</p><p>I) Vestibular</p><p>II) Palatino</p><p>III) Vestíbulo-palatino</p><p>IV) Palato-vestibular</p><p>B) Quanto a posição:</p><p>I) Vertical</p><p>II) Horizontal</p><p>III) Inclinado</p><p>C) Quanto a altura:</p><p>I) Alto</p><p>II) Baixo</p><p>TÉCNICA CIRÚRGICA:</p><p>A) Posicionado para vestibular</p><p>Após a anestesia é feito um retalho geralmente do tipo Nëuman ou Nëuman modificado,</p><p>descolamento mucoperiostal, osteotomia, odontosecção, exérese dentária, remoção do</p><p>capuz pericoronário, limagem óssea, sutura.</p><p>B) Posicionado por palatino</p><p>Após anestesia é feito um retalho interpapilar de 1M do dente retido a canino do lado</p><p>oposto, e em inclusão bilateral o retalho deve abranger de 1 molar a 1 molar. Em</p><p>seguida é feito o descolamento Mucoperiostal, osteotomia e odontosecção seguida da</p><p>exérese dentária e remoção do capuz pericoronário seguida de limagem óssea.</p><p>Classificação dos terceiros molares retidos:</p><p>Classificação de Pell e Gregory:</p><p>1) Quanto a sua inclusão no ramo mandibular. É aplicada somente nos terceiros molares</p><p>inferiores.</p><p>Classe I: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é menor que a distância entre o bordo</p><p>anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar, ou seja ele está fora do</p><p>ramo mandibular.</p><p>Classe II: Diâmetro mesio-distal do terceiro molar é maior que a distância entre o bordo</p><p>anterior do ramo mandibular e a face distal do segundo molar, ou seja o dente incluso</p><p>está parcialmente incluso no ramo mandibular.</p><p>Classe III: Não há espaço entre a distal do segundo molar e o ramo mandibular, ou seja</p><p>o dente está totalmente incluso no ramo mandibular</p><p>2) Quanto ao plano oclusal.</p><p>POSIÇÃO “A” : Face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima do plano</p><p>oclusal.</p><p>POSIÇÃO “B” : Face oclusal do terceiro molar entre o plano oclusal e a cervical do</p><p>segundo molar</p><p>POSIÇÃO “C” : Face oclusal do terceiro molar abaixo da cervical do segundo molar.</p><p>Classificação de Winter</p><p>Leva em consideração a inclinação do longo eixo do terceiro molar. Podem ser:</p><p>- Vertical: quando seu longo eixo for paralelo aos demais dentes</p><p>- Mesioangulado: quando seu longo eixo for convergente em relação aos demais dentes.</p><p>- Distoangulado: quando seu longo eixo for divergente em relação aos demais dentes.</p><p>- Horizontal: o longo eixo do terceiro molar é perpendicular em relação aos demais</p><p>dentes.</p><p>- Linguo-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada para a lingual.</p><p>- Buco-angulado: Quando a coroa do terceiro molar está voltada para o vestíbulo bucal.</p><p>- Invertido quando a coroa do terceiro está invertida.</p><p>Critérios do Exame clínico</p><p>Entre os critérios de avaliação para o planejamento cirúrgico dos terceiros estão a</p><p>inspeção do tecido que recobre o dente, presença de infecção (exsudato, cálculos),</p><p>posição do dente, abertura bucal, padrão facial, presença de hábitos deletérios,</p><p>espessura do masseter, proximidade com dentes vizinhos e se na palpação, apresenta</p><p>sensibilidade local ao toque.</p><p>Técnica cirúrgica</p><p>Incisões - tipo</p>