Aula_1__Anamnese

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PRINCIPIOS DA SEMIOTECNICA E SEMIOLOGIA:
DISCUTINDO A ANAMNESE
Semiologia e Semiotécnica I
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FINALIDADES
Estabelecimento da relação terapêutica
Elaboração da história clínica
Avaliação diagnóstica e prognóstica
Devolução diagnóstica-prognóstica
Contrato sobre metas terapêuticas e duração do tratamento
Explicitação do método de trabalho e fixação das normas contratuais
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RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Será benéfico que o terapeuta:
Mostre-se interessado pelos problemas do paciente
Esteja disposto a ofereçer-lhe ajuda
Seja confiante de seu método terapêutico
Utilize uma comunicação clara
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Deve-se comunicar ao paciente a finalidade das primeiras entrevistas…
 Conhecerem-se mutuamente
 Realizar um estudo o mais completo possível a respeito do caso
 Decidir a melhor conduta terapêutica
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
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Tenta-se diminuir as resistências produzidas por preconceitos, mal-entendidos e tudo o que possa levar à deserção
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
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HISTÓRIA CLÍNICA
Poderá ofercer-nos elementos valiosos para compreender melhor a natureza dos problemas atuais do paciente
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HISTÓRIA CLÍNICA
Indagação exaustiva dos dados do paciente
Recomenda-se a anamnese
Indagação do motivo da consulta
Antecedentes da situação-problema, os sintomas que a acompanham
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Entrevista aberta inicialmente
Estruturada ou semi-estruturada posteriormente
HISTÓRIA CLÍNICA
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Conceituando
Semiologia e semiotécnica de Enfermagem são disciplinas incorporadas ao curriculum de Enfermagem de acordo com a Resolução n. 314/94 do Conselho Federal de Enfermagem. 
Semiologia investigação e estudo dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente é avaliada clinicamente pela Enfermagem (POSSO, 1999). 
Semiotécnica  estudo e metodização das ações que sucedem ao exame físico – a semiologia (POSSO, 1999). 
Envolve o conhecimento dos fundamentos da prática de Enfermagem, com o domínio de conceitos e habilidades. É essencial à prática de Enfermagem. 
As habilidades são necessárias para o cuidado de uma grande variedade de pacientes, em bom estado de saúde e daqueles com doenças brandas e crônicas; buscando satisfazer as necessidades básicas do indivíduo. 
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Anamnese
Origem da palavra: 
 Do Gr. anámnesis, lembrança 
Conceito:
 Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
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Conceito
 “A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas por meio de entrevista previamente esquematizada.”
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Conceito
“ A anamnese é individual e intransferível!!!”
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Conceito
 “ A anamnese leva à hipótese diagnóstica em cerca de 70-80% das vezes.”
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Preparação para o Histórico
AUTO-REFLEXÃO
 Respeite as diferenças individuais;
 Faça uma análise de si, e permita abertura as diferenças.
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Preparação para o Histórico
LEITURA DE PRONTUÁRIO
 Informe-se sobre o caso do paciente;
 Porém, não deixe que o próprio o impeça de desenvolver novas idéias.
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Preparação para o Histórico
ESTABELEÇA OBJETIVOS
 Elucide os objetivos da entrevista;
 Varia de acordo com os clientes;
 Ajuda na organização e direcionamento da entrevista.
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Como se comunicar
Barreiras da Comunicação
 Influências : sociais, espirituais, psicológicas, físicas e intelectuais;
 Do entrevistador e entrevistado;
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Como se comunicar
Barreiras da Comunicação
 Ruído, nível educacional, língua, hábitos de audição, preocupação mental e emocional, orientação, preconceitos e diferenças culturais.
 Do entrevistador e entrevistado.
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Como se comunicar
Uso terapêutico do si próprio
 Saber mostrar empatia
 Aceitação
 Reconhecimento
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Como se comunicar
Uso terapêutico do si próprio
 Empatia: “ Isso deve aborrecer você”
 Aceitação: “Estou te entendendo” e “Estou te ouvindo”
 Reconhecimento: para o que está fazendo, para ouví-lo.
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Como se comunicar
Expectativas do Cliente
 Esclareça expectativas, preocupações e dúvidas;
 Corrija conceitos equivocados.
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Como anotar
Anote frases breves, datas importantes e palavras-chave
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Como perguntar
Perguntas abertas:
Por que você veio ao hospital hoje?
 Como você descreveria os problemas que está tendo com a respiração?
 Ajudam o cliente a expressar idéias, sentimentos e opiniões.
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Como perguntar
Perguntas fechadas:
 Você chega a ficar com falta de ar?
 Você é o único membro da família com problemas pulmonares? 
 Ajudam a enfocar pontos específicos. Respostas limitadas.
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Anamnese
Ambiente tranqüilo
Boa relação enfermeiro-paciente
Apresentação
Posição do enfermeiro
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Anamnese
Ativa
Passiva
Mista
Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
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Anamnese
Identificação: 
 - Nome 
 - Sexo
 - Idade
 - Raça
 - Estado civil
 - Profissão
 - Naturalidade e Procedência
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Anamnese
Identificação (Ex.):
 M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária aposentada, natural e procedente de Porto Alegre. 
 #Importante:
 Relatar a fonte da história na identificação.
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Anamnese
Queixa Principal:
 Motivo ou problema que fez o paciente procurar o médico.
 
 
Queixa Principal (Ex.):
 Dor 
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Queixa e duração
 Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
 Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
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Anamnese
História da Doença Atual:
 - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.
 - O paciente informa; o médico organiza.
 - Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram, como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos feitos. 
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Anamnese
 - Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de:
 # Localização
 # Qualidade
 # Intensidade
 # Início
 # Duração e Freqüência
 # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
 # Sintomas associados (os sete atributos da dor)
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.):
 
Dor cervical
início há dois meses;
dolente e contínua;
leve a moderada intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio com analgésicos simples;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
	
Dor em quadril e membros inferiores:
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
sem alívio noturno;
progressiva.
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Anamnese
História da Doença Atual (Ex.): 
 
Dor abdominal:
localização em hipocôndrio direito;
início há 1 mês;
dolente e contínua;
moderada a forte intensidade;
sem fator desencadeante;
alívio parcial com analgésicos;
progressiva.
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Anamnese
História Pregressa da Doença:
 
 Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da moléstia atual e para o médico ter uma visão global de seu paciente. 
 - Doenças prévias
 - Presença de outras doenças (HAS, DM)
 - Traumatismos, cirurgias e internações prévias 
 - Alergias e imunizações 
 - Medicações em uso
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Anamnese
História Pregressa da Doença(Ex.):
 HAS em tratamento 
 Hidroclorotiazida 25 mg qid; 
 Atenolol 100 mg qid; 
 Em uso de AAS 100 mg. 
 Apendicectomia aos 14 anos.
 Internação prévia por perda de consciência (sic).
 História hemorragia retiniana (sic). 
 Nega alergias.
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Anamnese
Hábitos: 
 - Tabagismo (caracterizar)
 - Uso de álcool (caracterizar)
 - Uso de drogas ilícitas 
 - Atividade física
 - Alimentação
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Anamnese
Hábitos (Ex.):
 Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica. 
Nega drogadição. 
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Anamnese
História Familiar:
 - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. 
 - Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose. 
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Anamnese
História Familiar (Ex.):
 Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). 
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
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Anamnese
História Pessoal, Familiar e Social:
 Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho.
 (OPCIONAL).
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Anamnese
Revisão de Sistemas:
 Última parte da história clínica. Consiste na realização de uma série de perguntas sobre sintomas específicos ligados aos diversos aparelhos, sistemas e regiões do corpo.
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Anamnese
Revisão de Sistemas: 
 - Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
 - Pele - TGI
 - Cabeça - TU
 - Olhos - Sint. genitais
 - Ouvidos - Sint. Vasc. Perif.
 - Nariz e seios paranasais - Sint. musculoesq
 - Garganta e boca - Sistema nervoso
 - Pescoço - Problemas hemat. 
 - Mamas (mulher) - Problemas endócr
 - Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
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Anamnese
Revisão de sistemas: 
Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
Anorexia;
Dispnéia aos médios / grandes esforços;
Tosse seca eventualmente produtiva;
Constipação de longa data;
Soluço de início recente. 
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Aspecto geral
 - Atitude (“fáscies”)
 - Estado nutricional
 - Nível de consciência, atenção, orientação, memória
 - Peso e altura
 - Cálculo do IMC
 - Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
 - Pressão arterial
 - Temperatura
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Exame Físico
Estado Geral:
 - Presença de palidez de mucosas
 - Presença de icterícia
 - Presença de cianose
 - Estado de hidratação 
 - Palpação
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Exame Físico
Exames Setoriais / Métodos propedêuticos no exame físico simplificado
 Ao examinar cada região do corpo deve-se realizar:
 - Inspeção 
 - Percussão
 - Palpação
 - Ausculta
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Exame Físico
Ausculta Cardíaca
Ausculta Pulmonar
Exame Abdominal
 
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Exame Físico (Ex.)
Geral: afebril, hidratada, acianótica, anictérica, sem linfonodomegalias...
 
 FC 72
 FR 20
 PA 130/80
 T 36,1
 Dor 9
 
	
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Exame Físico (Ex.)
Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído. 
Abdome: globoso, depressível, RHA presentes; desconforto à palpação em hipocôndrio direito, borda hepática palpável abaixo do RCD com superfície irregular e com consistência aumentada. 
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Exame Físico (Ex.)
Extremidades: 
	dor à palpação das coxas, testes neurológicos...
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Exames Complementares
Exames Laboratoriais
Exames de Imagem
Conclusão
Obtenção de Diagnóstico
Conduta Terapêutica
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Bibliografia
Bickley LS, Hoekelman RA. Bates, Propedêutica Médica, 7a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2001.
Porto CC. Exame Clínico: Bases para a Prática Médica, 4a ed. Rio de janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica, 1a ed. São Paulo, Sarvier, 2002.
Epstein O, Perkin GD, De Bono DP, Cookson J. Exame Clínico, 2a ed. São Paulo, Artmed, 1997.
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