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INTRODUÇÃO 
O diabetes mellitus (DM) é uma condição clinica que está presente na vida 
humana desde as civilizações antigas do Egito, Índia e Grécia. Era considerada 
a “doença do açúcar”, devido ao sabor adocicado na urina o sintoma clássico de 
poliúria. Antes de 1921 não havia tratamento eficaz para o diabetes, apenas 
eram prescritas dietas de inanição, pelo Dr. Frederick M. Allen, que, embora 
tenha deixado muitos pacientes subnutridos, foi creditada por ajudá-los a 
sobreviver até a introdução da insulinoterapia. A descoberta da insulina nessa 
década revolucionou a perspectiva de sobrevivência para os afetados pelo 
diabetes. 
A incidência e a prevalência dessa doença vêm crescendo 
exponencialmente ao longo dos anos. Enquanto no ano de 1985 a população 
mundial de pessoas com diabetes se restringia a apenas 30 milhões, esse valor 
subiu para 135 milhões no ano de 1995, para 250 milhões no ano de 2013 e 387 
milhões em 2014. Entre as principais causas desse aumento no mundo estão os 
maus hábitos alimentares, a epidemia de obesidade e de sedentarismo e o 
aumento da expectativa de vida da população. 
FISIOPATOLOGIA DO DIABETES TIPO 2 
O diabetes tipo 2 é uma condição complexa caracterizada principalmente 
pela resistência à insulina nas células periféricas, o que eventualmente se 
combina com a disfunção progressiva das células beta pancreáticas. 
Inicialmente, ocorre um aumento "relativo" de insulina, mas essa resposta torna-
se insuficiente para controlar os níveis de glicose no sangue ao longo do tempo. 
Embora prevaleça em adultos obesos com mais de 45 anos, a doença está cada 
vez mais comum em jovens devido à epidemia de obesidade. 
A insulina, crucialmente produzida no pâncreas, facilita a entrada da 
glicose na corrente sanguínea nas células do corpo, onde é convertida em 
energia ou armazenada. Quando há falta de insulina ou as células não 
respondem adequadamente a ela, ocorre hiperglicemia, o indicador clínico do 
diabetes. A deficiência a longo prazo de insulina pode danificar órgãos, levando 
 
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a complicações graves e até fatais, incluindo doenças cardiovasculares, 
neuropatia, nefropatia, amputações, problemas oculares e cegueira. Contudo, 
com um tratamento adequado, essas complicações podem ser prevenidas ou 
atrasadas. 
 
LEGENDA: Funcionamento normal da insulina em um indivíduo sem resistência. (Fonte: HALUCH, Dudu; 
Emagrecimento e Metabolismo, 2021). 
O diabetes tipo 2 surge com resistência à insulina e deficiência secretora 
das células beta. Esses fatores geralmente se desenvolvem juntos, com a 
resistência à insulina surgindo primeiro e levando à exaustão secretora das 
células beta. Os pacientes podem ter níveis normais ou altos de insulina, mas 
ainda assim, é insuficiente para manter os níveis normais de glicose. O início da 
doença é mais comum em adultos, mas tem aumentado entre jovens. Fatores 
de risco incluem obesidade, inatividade física, histórico familiar de diabetes, 
hipertensão, triglicerídeos elevados e outros. A adoção de um estilo de vida mais 
ocidental, urbanização e fatores ambientais também contribuem para a 
prevalência crescente do diabetes tipo 2. O diagnóstico é baseado em critérios 
que incluem níveis elevados de glicose em jejum e após a ingestão de glicose, 
assim como valores elevados de hemoglobina A1C (HbA1C). 
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICOS 
O diabetes é caracterizado pela hiperglicemia crônica, que a longo prazo 
causa danos em órgãos e pode levar a descompensações metabólicas agudas. 
 
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As causas subjacentes incluem deficiência de insulina e/ou resistência à insulina, 
levando a menor utilização periférica e maior produção hepática de glicose. 
 
LEGENDA: Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). 
Para confirmar o diagnóstico, dois exames alterados são necessários. Em 
caso de um exame alterado, a repetição ou outros testes, como glicemia de 
jejum, hemoglobina glicada ou curva glicêmica, podem ser realizados para 
confirmar. Exceção é feita para glicemia plasmática randômica acima de 200 
mg/dL em pacientes sintomáticos. O teste de tolerância à glicose é um critério 
sensível: após jejum de 12 horas, uma dose de 100 g de glicose é ingerida e os 
níveis de glicose no sangue são monitorados. No diabetes, a glicose é mal 
assimilada, resultando em níveis elevados que persistem. Indivíduos com níveis 
de glicemia alterados, mas abaixo dos critérios para diabetes, são considerados 
pré-diabéticos, com risco aumentado para o desenvolvimento da doença. 
 
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LEGENDA: Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). 
GENÉTICA E DIABETES 
Indivíduos com predisposição genética enfrentam maior risco de 
desenvolver o diabetes tipo 2 quando expostos ao ganho de peso e falta de 
atividade física, fatores que levam à resistência à insulina. A hiperglicemia 
crônica e a hiperlipidemia agravam essa resistência, criando um ciclo vicioso de 
descompensação metabólica. A influência genética no diabetes tipo 2 é 
notavelmente mais forte do que no tipo 1, com uma concordância quase 
completa entre gêmeos idênticos. No entanto, é crucial reconhecer que o estilo 
de vida também afeta a evolução da doença, com obesidade e sedentarismo 
acelerando seu desenvolvimento. 
A herança genética para o diabetes tipo 2 é predominantemente 
poligênica, envolvendo genes como insulina, PPAR-gama, canal de K+ ATP-
sensível e calpaína. Esses genes atuam no desenvolvimento do pâncreas, na 
mediação dos efeitos da insulina e na secreção da célula beta. Embora os 
defeitos genéticos subjacentes sejam variados entre os pacientes, o resultado é 
um fenótipo semelhante. 
A genética do diabetes tipo 2 é complexa, devido às interações entre 
variantes genéticas e fatores ambientais, incluindo dieta e estilo de vida. Cerca 
de 10 loci genéticos já foram associados ao diabetes tipo 2, e variações nesses 
"diabetogenes" aumentam ligeiramente a probabilidade de desenvolvimento da 
 
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doença. Por exemplo, variantes do PPAR-gama que substituem um resíduo de 
Ala por uma Pro na posição 12 estão associadas a um risco moderado, porém 
significativo, de desenvolver a doença. Voight, B.F. (2010) tem um trabalho onde 
identificaram cerca de 12 genes associados à predisposição para desenvolver 
diabetes. 
OBESIDADE CENTRAL E RESISTÊNCIA À INSULINA 
A resistência à insulina é o fator fisiopatológico inicial no desenvolvimento 
do diabetes tipo 2 e, na maioria das vezes, com início anos antes da 
consolidação da doença. 
A função da insulina é reduzir a glicemia no estado alimentado, 
aumentando a captação de glicose pelo músculo e tecido adiposo, inibindo a 
glicogenólise (quebra do glicogênio) e gliconeogênese (síntese de glicose a 
partir de outros substratos), além de sinalizar para a síntese de glicogênio 
(estoque de glicose muscular e hepático), síntese de ácidos graxos no fígado e 
de triacilglicerol no tecido adiposo. Não menos importante, sua função anti 
catabólica preservado a massa muscular e evitando que aminoácidos vire 
energia. 
Evidências recentes sugerem que, nos tecidos que captam glicose em 
resposta à insulina (ex.: músculo esquelético), ocorre uma menor incorporação 
de canais GLUT 4 na superfície celular, resultando em menor entrada de glicose 
no citoplasma. Também há um defeito na síntese do glicogênio, além de outras 
alterações bioquímicas. 
Um mecanismo plausível que explica todos esses fenômenos é a 
toxicidade dos ácidos graxos livres. Os depósitos de gordura visceral (abdômen 
e tórax) têm comportamento biológico diferente da gordura mais periférica 
(quadril e membros). A gordura central é mais lipolítica, e promove maior 
liberação de ácidos graxos livres na circulação. 
Estes, por sua vez, são captados e se acumulam em tecidos como o 
fígado e os músculos. O excesso de ácidos graxos livres dentro da célula seria 
capaz de alterar o funcionamento de enzimasrelacionadas à transdução do sinal 
da insulina, diminuindo a eficácia do processo (ex.: em vez de fosforilar resíduos 
 
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de tirosina, tais enzimas passariam a fosforilar resíduos de serina), resultando 
em ativação “parcial” dos substratos intracelulares que funcionam como 
“segundos-mensageiros”. Além de ácidos graxos, o tecido adiposo também 
libera citocinas inflamatórias na circulação, como o TNF-alfa, por exemplo, 
exercendo um efeito semelhante ao que acabamos de descrever para os ácidos 
graxos livres dentro da célula. 
 
O tecido adiposo visceral é do tipo naturalmente muito mais resistente à 
insulina do que o tecido adiposo subcutâneo. As células de gordura visceral são 
ricas em receptores adrenérgicos (ex: norepinefrina), além de serem mais ricas 
em receptores de cortisol e na enzima 11-beta-hidroxiesteroide desidrogenase 
(11-beta-HSD) tipo 1, que ativa localmente a cortisona em cortisol, que também 
é um hormônio sabidamente contrarregulador da insulina. 
O tecido adiposo visceral tem, portanto, alta concentração local de 
cortisol, o que faz com que seu metabolismo esteja sempre desviado para a 
lipólise. Por isso, as células de tecido adiposo visceral são menores e bastante 
lipolíticas. Liberam grande quantidade de ácidos graxos livres (AGL) para a 
circulação portal, que alcança diretamente o fígado. Sabe-se que quanto maior 
a quantidade de AGL que chega ao fígado, maior será sua resistência à insulina. 
Não apenas no fígado, mas em todos os órgãos periféricos em que houver 
depósito de gordura indesejável (ectópicas), haverá grande dificuldade da 
insulina em exercer a ativação adequada do seu receptor, uma vez que os AGL 
também são capazes de ativar enzimas estimuladoras das serinoquinases, como 
a PKC. 
 
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A idade afeta a proporção de gordura visceral, proteínas inflamatórias e 
acúmulo de triglicerídeos em idosos. A etnia também desempenha um papel, 
com grupos como latinos, ameríndios e negros apresentando maior risco de 
diabetes tipo 2 em relação aos brancos nos EUA. A genética contribui, mostrando 
que parentes de pessoas com diabetes tipo 2 podem ter resistência à insulina 
devido a reduções na captação de glicose e aumento de gordura intramuscular. 
O excesso de calorias, gorduras e carboidratos leva ao armazenamento 
de triglicerídeos nos adipócitos, resultando em inflamação sistêmica e 
resistência à insulina quando o estoque é excedido. 
RESISTÊNCIA À INSULINA E PÂNCREAS 
A exposição prolongada das células aos ácidos graxos livres devido à 
lipólise aumentada por resistência à insulina, leva a um quadro de 
hiperinsulinemia que, com o passar dos anos, provoca a secreção inadequada 
de insulina, alterando a glicemia em jejum e, finalmente, levando ao diabetes, 
além do risco aumentado de falência das células β-pancreáticas caso não seja 
tratado nos primeiros anos. 
 
 
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Conforme demonstrado no United Kingdom Prospective Diabetes Study 
(UKPDS), a deterioração progressiva da célula β é uma característica do 
diabetes mellitus tipo 2, independentemente do tratamento utilizado. 
Outro fator que contribuiria para uma menor resposta pancreática ao pico 
de glicose pós-prandial é a deficiência de incretinas (cuja causa é igualmente 
desconhecida). Os hormônios incretinas GIP e o peptídeo similar ao glucagon 1 
(GLP-1) são liberados e atuam por antecipação para promover a liberação da 
insulina pelo pâncreas, permitindo que as células se preparem para receber a 
glicose que está para ser absorvida. Eles também retardam a entrada do quimo 
no intestino, diminuindo a motilidade gástrica e a secreção ácida. 
Em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2 ou portadores de 
outras condições que aumentam a resistência à insulina, a produção e a 
liberação de incretinas pelas células do íleo distal estão reduzidas, eliminando, 
portanto, esse mecanismo complementar de secreção insulínica, o que contribui 
para a patogênese do diabetes mellitus tipo 2. 
Nas fases mais avançadas, ocorre algum grau de destruição das células 
beta, momento em que costuma ser necessário insulinizar o paciente. A 
explicação é a seguinte: à medida que a resistência à insulina progride, forçando 
a célula beta a sintetizar mais insulina, ocorre acúmulo intracelular de uma 
substância cossintetizada: a amilina. Esta se precipita dentro da célula beta, 
formando depósitos amiloides patogênicos. 
 
 
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Acredita-se que a perda de células β no DM2 ocorra por apoptose e 
autofagia desregulada. O impacto funcional quantitativo das alterações 
estruturais nas ilhotas humanas de DM2 ainda não está totalmente definido. A 
resistência à insulina realimenta a célula β elevando seu ponto de ajuste (mais 
insulina é secretada em qualquer nível sérico de glicose). Essa adaptação 
crônica é provavelmente mediada por pequenos incrementos nos níveis de 
glicose circulante (como aqueles que ocorrem em indivíduos obesos normais 
tolerantes à glicose), bem como por outros fatores, como níveis elevados de 
ácidos graxos livres (AGL). Algumas pessoas são menos adaptadas 
geneticamente para lidar com essa carga de lipídeos ectópicos, sendo mais 
suscetíveis ao dano celular que leva ao desenvolvimento do diabetes tipo 2. Essa 
carga genética é o que explica, em partes, o porquê nem todos os indivíduos 
desenvolvem a doença, mesmo que passem a vida com uma resistência à 
insulina persistindo. 
HEMOGLOBINA GLICADA (HbA1c) 
A hemoglobina glicada é um exame que mede a glicose ligada à 
hemoglobina nos eritrócitos através de glicação. Diferente da glicemia em jejum, 
que avalia a resposta aguda à glicose após o jejum, e dos testes de tolerância 
oral à glicose, que variam em 15 a 20%, a hemoglobina glicada é um marcador 
mais crônico. Ela se baseia na meia-vida de três meses da hemoglobina, 
refletindo a glicação nesse período, especialmente nos últimos 30 dias, que 
predizem 50% dos valores de glicação, com 25% para os 60 dias anteriores e 
25% para os 90 dias. 
A hemoglobina glicada, também chamada de hemoglobina A1C, é uma 
pequena fração da hemoglobina total que sofre uma reação de glicação não 
enzimática irreversível devido à hiperglicemia sustentada. Seu valor normal é até 
6%, dependendo do método utilizado. A meia-vida da hemoglobina é igual à 
meia-vida da hemácia, cerca de 120 dias, tornando a dosagem da hemoglobina 
glicada valiosa para controlar a glicemia a longo prazo. Níveis acima de 7% estão 
associados a maior risco de complicações crônicas, especialmente 
microvasculares. 
 
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A hemoglobina glicada reflete médias de glicemia em um período, mas 
pode não detectar variações entre hiperglicemia e hipoglicemia. Algumas 
condições podem interferir na medida da HbA1C. A glicação ocorre quando 
moléculas de glicose se ligam à hemoglobina nos eritrócitos, tornando a HbA1C 
um marcador indireto da glicose nos últimos três meses devido à meia-vida da 
hemoglobina. 
Vantagens da hemoglobina glicada: 
• Reflete disglicemias crônicas 
• Dispensa o jejum em sua coleta 
• É o teste com menor variabilidade individual (menos de 2% 
de variabilidade), comparado com 5% de variabilidade na glicemia de 
jejum (GJ) e 15% de variabilidade no teste de tolerância de glicose oral 
(TTGO) 
• Maior reprodutibilidade 
• Menor variação nos períodos de estresse temporários (p.ex., 
infecções agudas) 
• Boa correlação com complicações microvasculares 
• Reflete a glicação intracelular (dentro das hemácias), 
enquanto a frutosamina reflete a glicação extracelular (da albumina 
sérica). 
 
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DIABETES E COMPLICAÇÕES 
O diabetes mellitus é fonte de inúmeras complicações sistêmicas, de 
origem microvascular (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovascular, 
relacionadas com aterosclerose acelerada, que resultam em grande morbidade 
e mortalidade atribuídas a distúrbios glicêmicos crônicos. 
O impacto das complicações diabéticas na saúde populacional eindividual é brutal, podendo ser resumido da seguinte maneira: 
• A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira 
adquirida 
• A nefropatia diabética é a principal causa de 
insuficiência renal crônica dialítica 
• A neuropatia diabética e as complicações vasculares 
em membros inferiores são a principal causa de amputação não 
traumática destes membros 
• A presença de diabetes mellitus descompensado 
aumenta em 2 a 6 vezes o risco de eventos cardiovasculares. 
A principal ligação entre diabetes e complicações microvasculares é a 
hiperglicemia. Nos períodos de hiperglicemia plasmática, então, tem-se maior 
entrada de glicose, aumentando a glicemia intracelular, o que não acontece em 
outros tipos celulares nos quais a difusão da glicose é limitada. Ainda que todas 
as células do organismo estejam em contato direto com o plasma hiperglicêmico, 
as células renais, retinianas e vasculares são as que mais sofrem, uma vez que 
 
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o fator determinante de lesão celular é a concentração glicêmica no meio 
intracelular. Portanto, as complicações microvasculares dependem da 
intensidade e da duração da hiperglicemia sistêmica que se reflete nos valores 
de glicemia intracelular. 
 
A via do poliol envolve a conversão de glicose em sorbitol, levando ao 
acúmulo de sorbitol intracelular, causando dano celular osmótico e aumentando 
o estresse oxidativo. 
A via da hexosamina resulta na formação de produtos que influenciam a 
expressão de proteínas, incluindo fatores de crescimento e inibidores da 
fibrinólise, contribuindo para complicações microvasculares. 
A formação de produtos finais de glicação avançada (AGE) ocorre através 
de reações não enzimáticas, afetando proteínas e componentes da matriz, além 
de interagir com receptores celulares, causando estresse oxidativo. 
A ativação da proteinoquinase C (PKC) resulta em várias ações que 
aumentam a permeabilidade vascular, estimulam angiogênese e desencadeiam 
processos inflamatórios, amplificando o estresse oxidativo. Essas vias 
compartilham um mecanismo comum de aumento de radicais livres de oxigênio, 
ligado à produção de superóxido mitocondrial. 
Além disso, a variabilidade glicêmica intermitente, em contraposição ao 
estado hiperglicêmico sustentado, é identificada como um fator contribuinte 
 
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significativo para o estresse oxidativo e complicações, com a hiperglicemia 
induzindo esse estresse e exacerbando as complicações. 
 
As complicações crônicas do diabetes mellitus, sejam elas micro ou 
macrovasculares, são as principais causas de morbimortalidade relacionadas à 
doença. Elas também têm um grande impacto socioeconômico pelo 
comprometimento da produtividade, da qualidade de vida e da sobrevida de 
pessoas com diabetes. Diversos mecanismos estão envolvidos na patogênese 
das complicações microvasculares, incluindo fatores genéticos, mas a 
hiperglicemia crônica é o principal mecanismo. De fato, a hiperglicemia pode 
contribuir de forma independente, visto que se associa ao mecanismo de 
estresse oxidativo por meio de ativação da via do poliol, aumento do fluxo da via 
de hexosamina, acúmulo de produtos finais de glicação avançada (AGE) e pela 
ativação da via da proteinoquinase C (PKC). 
Um bom controle glicêmico, associado ao adequado controle da pressão 
arterial e dos lipídios, é considerado como a principal estratégia para prevenção 
 
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das complicações diabéticas microvasculares e deve ser objetivado em todas as 
pessoas que já estejam com diabetes. 
DIABETES E RISCO CARDIOVASCULAR 
As doenças do coração e dos vasos sanguíneos, como infartos (infartos 
do miocárdio) e acidentes vasculares encefálicos, têm papel relevante em mais 
da metade das mortes nos Estados Unidos. A American Heart Association prevê 
que em 2030 mais de 40% da população dos Estados Unidos terá doença 
cardiovascular. 
A relação entre diabetes e doença cardiovascular é bem estudada e 
estabelecida na literatura. Classicamente, o estudo de Framingham demonstra 
que a presença de diabetes mellitus provoca aumento de 2 a 3 vezes no risco 
de aterosclerose, caracterizando o paciente com diabetes, independentemente 
da evolução da sua doença de base, como paciente de alto risco cardiovascular. 
Em uma meta-análise de 102 artigos que avaliou quase 700 mil pessoas, 
foi examinado como o diabetes está relacionado a riscos aumentados de 
doenças vasculares, como doença cardíaca coronariana, acidente vascular 
cerebral (AVC) e mortes por causas vasculares. Notou-se que o diabetes possui 
uma associação forte e significativa com várias doenças vasculares, 
diferentemente do colesterol LDL (ou colesterol não-HDL), que está fortemente 
ligado à doença cardíaca coronariana, mas tem uma relação modesta com o 
AVC isquêmico e não tem relação com o AVC hemorrágico em estudos 
observacionais prospectivos. 
O diabetes parece estar mais fortemente relacionado a ataques cardíacos 
fatais do que não fatais, sugerindo formas mais graves de lesões coronárias em 
pessoas com diabetes. Além disso, o diabetes demonstrou ser um fator de risco 
mais acentuado em grupos com menor risco absoluto de doença vascular, como 
mulheres, pessoas mais jovens, não fumantes e aquelas com pressão arterial 
mais baixa. 
O risco cardiovascular em um paciente com diabetes está totalmente 
relacionado ao perfil lipídico prejudicado devido a resistência à insulina, porque: 
 
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A desinibição da lipase hormônio sensível (LHS) dos adipócitos aumenta 
a lipólise e consequentemente a liberação de triglicerídeos e ácidos graxos livres 
(AGL) para a circulação e redução na captação de AGL por tecido muscular e 
adiposo. 
 
Ainda, há uma redução na captação de AGL por tecido muscular e adiposo 
juntamente com a chegada de grande quantidade de AGL circulante no fígado; 
aumento da lipogênese de novo hepática e síntese hepática de lipoproteínas 
ricas em triglicerídeos; aumento da síntese hepática e redução na degradação 
periférica de apoliproteína B; aumento da síntese hepática de LDL; redução na 
atividade da lipoproteína lipase (LPL) endotelial, com menor metabolização das 
proteínas ricas em triglicerídeos e acúmulo de quilomícrons e VLDL no plasma, 
e consequentemente menor síntese de HDL 
 
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Aumento da atividade da enzima CETP (proteína de transferência do 
colesterol esterificado), trocando triglicerídeos e colesterol entre as partículas de 
VLDL, LDL e HDL; menor funcionalidade e menor meia-vida de HDL, pois as 
moléculas de HDL tornam-se mais ricas em triglicerídeos (após troca via CETP) 
e perdem a apoliproteína A-1 e, consequentemente, a capacidade funcional de 
realizar o transporte reverso do colesterol, além de serem mais facilmente 
captadas pela lipoproteína lipase hepática, passando a sofrer maior degradação 
Há uma maior concentração de partículas pequenas e densas de LDL, 
pois o LDL com maior concentração de triglicerídeos é mais facilmente captado 
pela lipoproteína lipase hepática (LLH), sendo metabolizado em partículas 
pequenas e densas, mais aterogênicas e mais facilmente oxidadas que as 
partículas de LDL normais. 
 
 
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Devido a todas essas mudanças na cascata de metabolização lipídica, o 
diabetes mellitus induz a quadro de dislipidemia característico, composto por 
aumento de triglicerídios, redução de HDL e maior concentração de partículas 
de LDL pequenas e densas. Consequentemente é mais aterogênico, tendo, por 
isso, indicação de tratamento mais rigoroso com o uso de estatinas, visando a 
alvos específicos para essa situação. 
 
Além de ampliar o risco cardiovascular, a associação entre hipertensão 
arterial (HAS) e diabetes mellitus aumenta também o risco de complicações 
microvasculares. Assim, o controle pressórico em paciente com diabetes tende 
a ser mais preciso e rigoroso. Da mesma maneira que o controle glicêmico 
interpretado pela hemoglobina glicada, diversos estudos demonstraram a 
necessidadede controle pressórico com alvos individualizados, garantindo 
benefícios ao evitar eventos cardiovasculares, sem promover maior risco 
secundário a eventos adversos de hipotensão em determinado grupo de 
pacientes. Assim, atualmente a ADA estipula que a meta pressórica de pressão 
arterial (PA) seja inferior a 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de 
pressão diastólica de maneira geral. Pacientes jovens com maior tolerância a 
pressões mais baixas podem ter alvo de pressão mais rigoroso, inferior a 130x80 
mmHg. A SBD sugere que o tratamento anti-hipertensivo medicamentoso só seja 
instituído para pacientes com diabetes com PA acima de 140x90 mmHg. 
 
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DIABETES E NEFROPATIA 
A doença renal do diabetes (DRD) ou nefropatia diabética é uma das mais 
frequentes complicações microvasculares do diabetes mellitus (DM), 
acometendo entre 25 e 40% dos pacientes, e geralmente começa a se 
manifestar após 5 a 10 anos do início da doença. 
A doença renal induzida pelo diabetes mellitus é caracterizada por 
alterações progressivas na função e arquitetura dos rins, que acabam levando, 
em muitos casos, à perda completa da função renal. A importância dessa 
complicação pode ser demonstrada por vários aspectos, como a maior 
mortalidade do portador de nefropatia diabética, quando comparado a outros 
pacientes sem nefropatia. A nefropatia diabética é reconhecidamente um fator 
de risco independente para doenças cardiovasculares. 
A função renal que nos interessa para essa discussão, é a reabsorção de 
solutos, como glicose e aminoácidos. A maior parte do transporte renal é 
mediada por proteínas de membrana e exibe saturação, especificidade e 
competição. 
 
Quando a concentração de glicose no sangue se torna excessiva, como 
ocorre no diabetes mellitus, a glicose é filtrada mais rapidamente do que os 
transportadores podem a reabsorver. Esses transportadores se tornam 
saturados e são incapazes de reabsorver toda a glicose que flui ao longo do 
túbulo. Como resultado, parte da glicose não é reabsorvida e é excretada na 
urina. 
 
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O principal fator de risco para o desenvolvimento da DRD é o controle 
glicêmico inadequado, conforme demonstrado no UKPDS, no DDCT e em outros 
grandes estudos. A duração do DM também se constitui em fator de risco para 
DRD, a qual, entretanto, raramente surge após 30 anos de doença. A hipertensão 
arterial (HAS) também tem importância fundamental no surgimento de 
microalbuminúria e parece ser o fator mais importante para a progressão da 
nefropatia clínica e o declínio da TFG (taxa de filtração glomerular). 
Estes pacientes costumam ser assintomáticos do ponto de vista renal, 
porém, já possuem uma glomerulopatia avançada que leva ao estado de rins 
terminais em menos de sete anos. As intervenções terapêuticas devem ser feitas 
nas fases mais precoces, uma vez que são bem menos eficazes quando já há 
proteinúria significativa ou insuficiência renal. O grande avanço na abordagem 
precoce está na identificação e tratamento da denominada microalbuminúria. 
Esta é definida como uma pequena quantidade de albumina eliminada na urina, 
incapaz de ser mensurada pelos métodos convencionais, porém acima dos 
valores normais. Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300mg 
albumina na urina de 24h. Esse estágio é conhecido como nefropatia incipiente. 
A sua detecção pode ser feita de modo confiável em uma amostra aleatória de 
urina do paciente, medindo-se a relação albumina/creatinina. 
 
A microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for 
tratada, pode prevenir a evolução para nefropatia manifesta (proteinúria franca). 
Os fatores determinantes da progressão da fase de microalbuminúria para a fase 
 
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da proteinúria franca são a hiperglicemia e a hipertensão arterial, como 
claramente constatado nos estudos DCCT para o DM tipo 1 e UKPDS para o DM 
tipo 2. 
Sem intervenção específica, 20 a 40% das pessoas com diabetes tipo 2 
com microalbuminúria persistente tenderão a evoluir para macroalbuminúria ou 
albuminúria intensamente aumentada, em um período de 10 a 15 anos. Após o 
desenvolvimento de albuminúria persistente, a excreção urinária de albumina 
(EUA) aumenta em aproximadamente 20% ao ano. Tipicamente, sem 
tratamento, a taxa de filtração glomerular (TFG) começa a cair quando a EUA 
atinge cerca de 100 μg/min, declinando a uma velocidade em torno de 10 
ml/min/1,73 m2. 
DIABETES E RETINOPATIA 
A visão é a tradução da luz refletida em uma imagem mental. Os 
fotorreceptores da retina transduzem energia luminosa em sinais elétricos, os 
quais são enviados ao córtex visual para processamento. A energia luminosa é 
convertida em energia elétrica nos fotorreceptores da retina. 
A retinopatia diabética é uma complicação microvascular frequente em 
indivíduos com diabetes, causada por alterações progressivas na 
microvasculatura da retina, que levam a áreas de má perfusão na retina, maior 
permeabilidade vascular, com exsudação (fluido proveniente de uma ferida) para 
a retina e proliferação patológica de neovasos retinianos, podendo causar 
importante perda visual ou até cegueira (primeira causa mundial de cegueira 
adquirida). 
A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira em 
indivíduos entre 20-74 anos nos países desenvolvidos, ocorrendo em 60% dos 
pacientes com diabetes tipo 2. Alguns já apresentam retinopatia quando do seu 
diagnóstico, devido ao atraso no reconhecimento do DM tipo 2, que pode variar 
em média de 4-7 anos. Estima-se que na pessoa com diabetes tipo 2 esta 
complicação apareça após cinco a oito anos do início da hiperglicemia, porém, 
há relatos de retinopatia diabética em pacientes com mera intolerância à glicose. 
 
 
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A Retinopatia Diabética (RD) é classificada em RD não proliferativa, RD 
proliferativa e maculopatia diabética. A RD não proliferativa é dividida em formas 
muito leve, leve, moderada e grave, esta última chamada de RD pré-proliferativa. 
A avaliação da retinopatia diabética inclui a medida da glicemia de jejum 
e da hemoglobina glicada (HbA1c). A nefropatia diabética, evidenciada por 
proteinúria e elevação dos níveis de creatinina e ureia, também é um excelente 
preditor de RD. Ambas as doenças são causadas por microangiopatia diabética, 
e a presença e gravidade de uma reflete na outra. 
O primeiro evento histológico no desenvolvimento da retinopatia diabética 
é a perda de pericitos (células que servem de suporte para o endotélio vascular 
da retina). Posteriormente, passa a haver espessamento da membrana basal do 
endotélio vascular, com consequente redução de fluxo sanguíneo para a retina. 
As modificações da barreira endotelial (mais frágil, membrana basal mais 
espessa, com conteúdo proteico diferente) levam a um aumento da 
permeabilidade vascular, culminando em extravasamento de proteínas e 
conteúdo lipídico para a retina, formando os exsudatos duros ou, até mesmo, 
extravasamento de sangue causando as hemorragias retinianas. 
Todos esses extravasamentos podem causar edema de retina. Se essas 
lesões se localizarem diretamente na mácula, pode ocorrer perda grave de visão. 
Caso os exsudatos e o edema atinjam a fóvea, esta perda passa a ser moderada.
 
 
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DIABETES E NEUROPATIA 
A neuropatia diabética pode acometer nervos somáticos ou autonômicos, 
únicos ou múltiplos. Dessa maneira, manifesta-se de formas variadas. Sabe-se 
hoje que a síndrome metabólica e os estados que antecedem o diabetes, como 
glicemia de jejum alterada ou intolerância à glicose, já podem cursar com 
alterações que, a depender dos critérios diagnósticos adotados, já podem se 
caracterizar como neuropatia diabética. 
 
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Os mecanismos da neuropatia diabética (PND) variam entre os dois tipos 
de diabetes, com ênfase nos efeitos metabólicos da hiperglicemia crônica, 
estresse oxidativo e dislipidemia. A hiperglicemiadesencadeia lesão e disfunção 
neuroaxonal, impactando a célula nervosa. O acúmulo intracelular de glicose 
leva a fluxos metabólicos aumentados, como a via poliol e hexosamina, 
resultando em estresse oxidativo e inflamação. 
Os produtos finais de glicação avançada (AGE) e a ligação desses 
produtos a receptores extracelulares (RAGE) iniciam uma cascata inflamatória, 
prejudicando a função das proteínas biológicas. Além disso, a sinalização da 
insulina é afetada no DM2, resultando em resistência à insulina neuronal e 
disfunção mitocondrial, contribuindo para o agravamento da PND. 
A dislipidemia, especialmente no DM2, desempenha um papel relevante, 
visto que os ácidos graxos livres (AGL) causam dano às células de Schwann e 
desencadeiam resposta inflamatória. As LDL modificadas ligam-se a receptores 
extracelulares, levando ao estresse oxidativo. A sinalização da insulina 
 
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comprometida também contribui para a disfunção das fibras nervosas e o 
agravamento da PND. 
 
 
As neuropatias estão entre as complicações crônicas mais comuns do 
diabetes mellitus (DM) e afetam tanto o sistema nervoso (SN) somático, como o 
SN autônomo. As neuropatias autonômicas diabéticas resultam em 
comprometimento retiniano, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário e de 
membros inferiores. A exemplo das neuropatias diabéticas periféricas, elas 
podem resultar em elevada morbidade e comprometimento da qualidade de vida, 
além de aumento de mortalidade cardiovascular. 
PÉ DIABÉTICO 
O pé diabético representa uma das complicações mais devastadoras do 
diabetes mellitus e envolve infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos 
profundos, associadas com anormalidades neurológicas e graus variados de 
doença arterial periférica. O desenvolvimento do pé diabético resulta da 
integração da neuropatia com a vasculopatia com ou sem a presença de 
infecção. 
A incidência de complicações iniciais, como úlceras, nos pés de pacientes 
com diabetes varia de 5 a 10% da população diabética. Dos indivíduos com 
úlcera, cerca de 1% necessita de amputação do membro acometido, 
 
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transformando o diabetes na principal causa de amputação não traumática de 
membros inferiores em adultos no mundo. A grande maioria das amputações, 
cerca de 80% dos casos, é precedida por úlcera. 
 
 
CONCLUSÃO 
Portanto, essa doença vai muito além do consumo de carboidratos. Um 
dos principais fatores é a obesidade central que pode levar à resistência à 
insulina, prejudicando a captação de glicose pelos órgãos e aumentando os 
níveis de glicose no sangue. Isso pode resultar em hiperglicemia, um fator chave 
na diabetes. Pontos principais: 
• Impacto na Captação de Glicose: A resistência à insulina 
dificulta a captação de glicose pelo músculo, contribuindo ainda mais 
para o aumento dos níveis de glicemia. 
• Lipólise e Acúmulo de Ácidos Graxos: A resistência à 
insulina aumenta a lipólise no tecido adiposo, liberando ácidos graxos 
no sangue e podendo acumulá-los nos órgãos. Isso também pode 
levar à inflamação. Além disso, com o excesso de lipólise, há o 
excesso de transporte de glicerol proveniente dos triglicerídeos (3 
moléculas de ácidos graxos + 1 glicerol) que também irá formar glicose 
no fígado, contribuindo para o aumento da glicemia. 
 
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• Excesso de Insulina e Funcionamento Pancreático: O 
pâncreas trabalha para produzir mais insulina para reduzir os níveis 
elevados de glicose. Com o tempo, esse esforço excessivo pode levar 
ao declínio da função pancreática. 
• Desregulação Metabólica: A degradação de proteínas 
teciduais e o metabolismo anormal levam ao aumento de 
gliconeogênese e hiperglicemia. 
• Sensação de Fome e Perda Muscular: A baixa utilização da 
glicose pode levar o cérebro a interpretar inanição, causando polifagia 
(fome excessiva) e perda de massa muscular. 
• Hiperglicemia Crônica: Com o catabolismo estimulado e a 
predominação da beta-oxidação em relação à glicólise, a hiperglicemia 
crônica surge, afetando diversos tecidos, como o fígado e o tecido 
adiposo. 
Em conclusão, o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é um 
desafio complexo que envolve várias abordagens para otimizar o controle 
glicêmico e reduzir o risco de complicações crônicas. A dieta, atividade física e 
educação são pilares fundamentais nesse tratamento. Para pacientes com DM2, 
é crucial personalizar as metas glicêmicas e terapias hipoglicemiantes, 
priorizando não apenas o controle da glicose (HbA1c