Prof.ª Caroline Tannus [Farmácia Hospitalar] - 2010.1 - TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

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Disciplina Farmácia Hospitalar 
Caroline Tannus 
 
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
Nutrição enteral é o fornecimento de alimentos líquidos, por instilação direta no 
estômago ou intestino delgado, através de catéteres. 
A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser 
alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente. O estado do trato 
gastrintestinal (TGI) vai determinar a escolha entre nutrição enteral (NE) e nutrição 
parenteral (NP). Sempre que possível, prefere-se NE. Essa preferência baseia-se nos 
efeitos fisiológicos da digestão e absorção, efeitos tróficos importantes sobre a estrutura e 
função do TGI, interações hormônio-substrato, segurança bacteriológica, facilidade de 
administração e economia. 
Existem evidências, tanto teóricas quanto práticas, de que a NE é superior à NP na 
utilização de substratos. Diferente da NP, que ultrapassa o sistema esplâncnico e 
expõe os tecidos a substratos não metabolizados, a NE preserva a seqüência fisiológica 
de digestão e absorção dos nutrientes antes que estes sejam liberados para a circulação 
periférica. Com a NE, os substratos chegam ao fígado através da circulação portal, onde 
são metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados. Assim, os 
substratos são mais eficientemente liberados e utilizados, tendo o fígado como órgão 
central de distribuição. 
A absorção seletiva de substratos defende o organismo de sobrecargas e distúrbios 
eletrolíticos - mais comuns em NP. A seqüência de liberação dos hormônios digestivos 
parece manter-se em NE - especialmente quando intermitente - à semelhança da 
alimentação oral normal. A presença de nutrientes no tubo digestivo permite a 
manutenção da sua integridade morfofuncional, reduzindo os riscos associados à atrofia 
intestinal e à disfunção imunológica do TGI. Por todas essas razões, mesmo o paciente 
com indicação formal de NP deve receber, sempre que possível, alguma quantidade de 
nutrientes via enteral, com o objetivo de evitar a atrofia intestinal. Estima-se que o aporte 
enteral de 0,6g de proteína/kg de peso/dia seja suficiente para manter a integridade da 
mucosa e a função imune. 
A NE permite ainda a readaptação mais rápida à alimentação oral. Apresenta menores 
riscos de complicações mecânicas e infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução 
nutritiva. É de custo mais baixo e de fácil preparo. A necessidade de pessoal 
especializado e de técnica asséptica também é menor do que em NP. Cumpre observar 
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ainda que a NE freqüentemente é pouco tolerada em pacientes críticos e em uso de 
antimicrobianos de amplo espectro, quando a intolerância intestinal e a diarréia são mais 
comuns. 
 
INDICAÇÕES DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL 
 
O uso do TGI é conseguido em presença de função gastrintestinal adequada e na ausência 
de disfunção, como gastroparesia ou distúrbios de motilidade intestinal, íleo paralítico, 
obstrução intestinal, fístulas entéricas de alto débito, vômitos e diarréias 
incoercíveis, fase inicial da síndrome do intestino curto e pacientes críticos gravemente 
desnutridos, quando o deve ser utilizado apenas para se tentar a integridade e a função 
dos intestinos. Nesses casos a NP é a melhor forma de terapêutica nutricional. 
A NE é de indicação rotineira e eficácia comprovada. 
a) estado nutricional normal, porém com ingestão oral inadequada (menor do que 60% 
das necessidades) por mais de sete a dez dias: é conduta corrente, em pacientes 
adultos, nutridos e hospitalizados, estimular a dieta oral orientada por sete a dez 
dias. Se a ingestão permanece inadequada, a NE deve ser iniciada; 
b) desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de sete dias: 
pósoperatório de fratura de quadril, estenoses esofagianas, câncer da região 
orofaringeana, esôfago e estômago. Exemplos não cirúrgicos incluem anorexia 
grave, faringites, esofagites, caquexia cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crônica; 
c) disfagia grave: inclui classicamente os pacientes neurológicos com incapacidade ou 
incoordenação de deglutição, devido a doenças como acidente cerebrovascular, tumor 
cerebral, traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla, miastenia grave, síndrome de 
Guillain-Barré. Também neste grupo estão os pacientes com disfagia esofagiana -
megaesôfago, estenoses -quando for possível a passagem do cateter nasoenteral, às 
cegas ou por endoscopia, visando ao preparo pré-operatório; 
d) grandes queimados: a NE precoce é a forma preferida de repleção nutricional. Mesmo 
as perdas hidroeletrolíticas são parcialmente corrigidas por via enteral. Entretanto, em 
decorrência da grande espoliação de fluídos, a necessidade de reposição da água e 
eletrólitos por via venosa é freqüente. A sepse por cateter intravenoso é complicação 
comum em queimados, o que dificulta o uso de NE Está comprovado que estes doentes 
têm melhor evolução quando submetidos à NE do que à NP; 
e) fistulas digestivas de baixo débito: em fístulas altas, a NE é realizada com o cateter 
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colocado distalmente (cerca de 20cm abaixo do orifício da fístula), enquanto nas baixas 
(íleo distal e cólon) o cateter é posicionado de preferência no estômago; 
f) associação com NP em casos de ressecção maciça de intestino delgado: pacientes 
com intestino curto, quando clinicamente estáveis, recebem NE de forma lenta e contínua 
com cateter em posição gástrica, para estimular a regeneração do intestino 
remanescente. 
 
 
A NE é útil, mas pode haver necessidade de NP. 
a) grandes traumatizados: normalmente essas condições são seguidas de ingestão 
inadequada e aumento das necessidades metabólicas. Se o paciente é desnutrido, ou se é 
improvável que consiga alimentação adequadas por mais de sete a dez dias, e o TGI é 
funcionante, deve-se iniciar NE. O reconhecimento do intestino delgado como um órgão 
metabólico e imunologicamente ativo, reforça os argumentos a favor da NE. Nesses 
casos, têm sido utilizadas com bons resultados dietas enterais com farmaconutrientes 
importantes à função imunológica, como glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos 
graxos, com o intuito de reduzir complicações infecciosas. Em traumas abdominais, 
recomenda-se a instalação de jejunostomia durante a laparotomia exploradora, com início 
precoce da NE, no primeiro dia de pós-operatório. Em pacientes cirúrgicos, sabe-se que a 
função do intestino delgado retorna dentro de poucas horas no pós-operatório. Em 
contraste, as funções gástrica e colônica retornam com uma a dois e três a cinco dias, 
respectivamente. Em traumas abdominais, se não há peristaltismo, a NP está indicada; 
b) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se 
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do 
estado nutricional. O uso de NE pode estar indicado, se não há vômitos ou diarréia 
importantes; 
c) insuficiência hepática ou renal grave: a anorexia também acompanha esses quadros, 
apesar do TGI íntegro. Dietas enterais, com padrão de aminoácidos modificados e 
controle de íons podem beneficiar esses pacientes na prevenção da encefalopatia 
hepática ou na redução da freqüência de diálises; 
d) preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos: se o paciente é 
gravemente desnutrido, com perda de peso maior do que 20% em relação ao peso 
habitual ou albumina sérica abaixo de 3g/dl é necessário suporte nutricional. Sempre que 
possível, a preferência recai para NE; 
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e) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta 
oral não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, indica-se NE, de 
preferência com o cateter em posição jejunal, o que permite realimentação maisprecoce. 
Caso contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não 
existe desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário. 
 
A NE tem valor limitado ou indeterminado: 
a) intestino curto com menos de 10% de intestino remanescente: estes pacientes 
raramente toleram a NE. Formulações orais são oferecidas por razões psicológicas e 
efeitos tróficos. Entretanto, o estado nutricional só poderá ser mantido com NP; 
b) pós-operatório imediato ou período pós-estresse: caso esteja previsto que a ingesta oral 
não retomará em cinco a sete dias, e o TGI seja funcionante, a NE estará indicada. Caso 
contrário, inicia-se NP. Se a previsão é de retorno à via oral em uma semana e não existe 
desnutrição importante, o suporte nutricional não é necessário; 
c) rádio ou quimioterapia em baixas dosagens: essas situações normalmente se 
acompanham de anorexia e desconforto abdominal, com algum comprometimento do 
estado nutricional. A maioria dos casos responde à dieta oral orientada individualizada. 
Em geral, quando não é possível a utilização da via oral, também não há sucesso com 
NE. 
 
A NE não deve ser utilizada como medida primária de reposição nutricional nos casos: 
a) obstrução intestinal mecânica complexa: a NE não é adequada. Quando necessária, a 
NP é a terapêutica nutricional de escolha. Em casos específicos, jejunostomias feitas 
distalmente à obstrução podem ser úteis; 
b) quimioterapia "pesada" ou em altas dosagens: pela presença de mucosite, .náuseas, 
vômitos e diarréia e septicemia que acompanham a maioria dos casos; 
c) hipomotilidade intestinal ou íleo prolongado: NE não está indicada pelo risco de 
aspiração e enterite infecciosa. A indicação recai para a NP; 
d) diarréia severa resistente à terapêutica convencional: eventualmente, há necessidade 
de NP, enquanto se aguarda resposta à terapêutica da doença primária; Algumas vezes, 
usa-se NP periférica associada à NE modulada em baixas doses. 
e) fístulas de alto débito: a NE tende a aumentar o débito da fístula, pelo menos nos 
primeiros dias. A NP reduz o débito e abrevia seu fechamento espontâneo; 
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f) instabilidade hemodinâmica: o suporte nutricional não deve ser iniciado até que a 
perfusão tecidual seja restaurada. 
 
CÁLCULO DAS NECESSIDADES 
 
A necessidade diária de vários macro e micronutrientes está estabelecida para a 
alimentação oral e enteral e permanece desconhecida para a NP. 
 
PROTEÍNAS 
 
Para o cálculo das necessidades diárias de proteína, deve-se conhecer que sua 
assimilação máxima depende do fornecimento calórico adequado. Para tanto, são 
necessárias calorias não nitrogenadas (carboidratos e lipídios) em proporção de 
aproximadamente 150 a 250 calorias por grama de nitrogênio administrado, em pacientes 
não estressados. Sabe-se que 1g de nitrogênio equivale a 6,25g de proteína. 
 
CARBOIDRATOS 
 
O uso de polímeros de açúcares simples nas dietas enterais permite um 
fornecimento adequado de calorias, sem elevar a osmolaridade final das soluções. A 
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, 
responsável por síndrome caracterizadas por cólicas abdominais difusas, desconforto 
abdominal e diarréia. Os açúcares chegam no estômago em concentração em torno de 
15% em relação aos líquidos gástricos. Com a digestão gástrica, os açúcares são 
"isosmolarizados" e a concentração de liberação para os intestinos fica em torno de 6%. A 
utilização de mono e dissacarídeos confere osmolaridade elevada, sendo, às vezes, 
responsável por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Portanto, 
pacientes com catéteres posicionados no intestino delgado toleram mono e dissacarídeos 
em concentração de, no máximo, 6%. Se esses carboidratos se encontrarem em 
concentrações maiores na dieta, o intestino reage com hiperperistaltismo e diarréia. Da 
mesma forma que as dietas industrializadas, dietas artesanais deverão ser 
confeccionadas com açúcares que conferem menor osmolaridade à solução. Grande 
número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o 
desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A conseqüência é diarréia por irritação da 
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parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas. O uso de dietas 
artesanais constituídas de leite integral pasteurizado, desnatado, ou em pó, em casos 
previamente diagnosticados, deve ser evitado nesse período. 
 
LIPÍDIOS 
 
O fornecimento de lipídios na dieta enteral é necessário à adequação calórica e na 
prevenção ou correção de deficiência de ácidos graxos essenciais. 
 
VITAMINAS, MINERAIS E ÁGUA 
 
Quando os requerimentos de vitaminas e minerais não são preenchidos pela dieta 
artesanal, deverão ser suplementados em forma de sucos de frutas e vegetais, ou 
administração medicamentosa segundo os requerimentos individuais. 
Como ponto de referência para a formulação das soluções, tem-se utilizado as 
"Necessidades Diárias Recomendadas" (Recommended dietary Allowances - RDA) de 
nutrientes essenciais. Esses dados, no entanto, reportam às necessidades estimadas 
para indivíduos sadios, não sendo aplicáveis de forma integral às múltiplas variáveis 
patológicas que podem acentuar carências nutricionais específicas. A necessidade de 
água do paciente pode ser calculada em torno de 30 a 40ml/kg/dia, adequando-se às 
perdas sensíveis e insensíveis extras ou às necessidades individuais de restrição. 
 
ADEQUAÇÃO 
 
A distribuição de nutrientes em dieta enteral deve assemelhar-se à dieta normal, nas 
proporções de 50%-65% das calorias totais sob a forma de carboidratos, 10%-15% de 
proteínas e 25%-35% de lipídios, ajustando-se às leis da alimentação. Em casos 
específicos, como insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras, a dieta 
enteral deverá ser modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença 
de base. 
 
CRITÉRIOS BÁSICOS PARA A SELEÇÃO DA DIETA ENTERAL 
 
São critérios básicos para a seleção da dieta enteral: doença de base do 
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paciente, idade, requerimento calórico imposto pela situação metabólica no momento, 
de nutrientes, conteúdo de lactose, osmolaridade, consistência, viscosidade, diluição, 
relação caloria/g N° balanceamento de nutrientes, necessidade de nutrientes especiais, 
disponibilidade financeira (no domicílio e no hospital), custo e relação custo-benefício. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS DIETAS ENTERAIS 
 
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária, através da Resolução 449, de 09 de setembro 
de 1999, aprovou o regulamento técnico para alimentos enterais. A classificação 
dos alimentos enterais segundo o regulamento é: 
 
1- alimentos nutricionalmente completos; 
2 - alimentos para suplementação; 
3 - alimentos para situações metabólicas especiais; 
4 - módulos de nutrientes. 
 
Considerando o fornecimento de macro e micronutrientes, a complexidade dos 
nutrientes, o grau de especialização e a presença ou não de elementos específicos 
apresentamos a seguir uma classificação mais detalhada das dietas enterais. 
 
DIETAS POLIMÉRICAS 
 
São compostas por proteínas, lipídios e carboidratos íntegros ou parcialmente 
hidrolisados, conservando pesos moleculares mais elevados. São as mais indicadas em 
NE. Preservam as funções dos intestinos e a osmolaridade é menor que das dietas 
prédigeridas. O custo é menor. As dietas poliméricas mais utilizadas são as 
industrializadas isentas de lactose e as in natura ou artesanais. 
 
DIETAS PRÉ-DIGERIDAS (ELEMENTARES, MONOMÉRICAS ou OLIGOMÉRICAS) 
 
São compostas por nutrientes de baixo peso molecular, que requerem 
capacidade digestiva e absortiva mínimas, daí o nome pré-digeridas,ou seja, já em 
formas simples de açúcares, proteínas e lipídios, não exigindo grande trabalho absortivo. 
São industrializadas. A fonte protéica inclui di e tripeptídios e aminoácidos. Carboidratos 
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são oligossacarídeos, sacarose e glicose, enquanto a fonte lipídica consiste em 
triglicerídios de cadeia média (TCM) e alguma quantidade de ácidos graxos essenciais. 
Devido ao baixo peso molecular são hiperosmolares podendo, por isso, predispor à 
diarréia osmótica. Por este motivo, devem ser adiministrados preferencialmente de 
maneira contínua sendo muitas vezes importante à utilização de bombas infusoras e, se 
possível, no estômago. Estão indicadas em doentes com alterações transitórias dos 
mecanismos de digestão e absorção, como em disfunção biliopancreática, síndrome do 
intestino curto, doença intestinal inflamatória e pós-operatório precoce, entre outros. 
 
DIETAS INDUSTRIAUZADAS 
 
Apresentam como vantagens o conhecimento da composição dos nutrientes, controle 
da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior 
segurança bacteriológica. São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água, 
ou já prontas na forma líquida. 
 
DIETAS ARTESANAIS 
 
São elaboradas a partir de alimentos naturais completos, contendo nutrientes e fibras 
íntegras, podendo incluir lactose, módulos e suplementos-industrializados. A sua alta 
viscosidade freqüentemente dificulta a utilização em cateteres nasoenterais finos, que se 
obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou 
jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre. 
São especialmente úteis em NE domiciliar. São de mais baixo custo. 
 
DIETAS COMPLETAS 
 
São aquelas que fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e minerais em 
quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e 
normal, sem que se utilize qualquer outra fonte de dieta. 
 
SUPLEMENTOS 
 
São misturas de dois ou mais nutrientes não completos em relação à adequação da dieta 
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normal. Encontrados comercialmente na forma de pó liofilizado. Utilizados rotineiramente 
para completar o valor calórico total de dietas artesanais ou como suplementação de 
uma dieta oral insuficiente. Possuem a propriedade de apresentar viscosidade inferior 
à dos alimentos in natura utilizados na confecção da dieta artesanal. 
 
DIETAS LÁCTEAS 
 
São aquelas que apresentam lactose na sua composição; caracteriza-se pela 
palatabilidade agradável e exigem capacidade digestiva e absortiva completas. 
 
DIETAS ISENTAS DE LACTOSE 
 
São aquelas cuja formulação apresenta-se livre de lactose, embora possa 
apresentar componentes do leite, como a caseína, na sua composição. 
 
DIETAS COM FIBRAS "ADICIONAIS" 
 
São dietas enterais que apresentam fibras adicionadas na sua composição. As fibras 
tornam a nutrição enteral mais fisiológica e mais próxima das características de uma 
alimentação normal por via oral. 
 
DIETAS PARA SITUAÇÕES METABÓLICAS ESPECIAIS 
 
São destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como 
insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos. 
 
ATIVIDADES DO FARMACÊUTICO RELACIONADAS À TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL 
As comissões ou grupos de terapia nutricional, de caráter multidisciplinar, 
estabelecem nos hospitais as normas e os procedimentos para assegurar condições 
adequadas de avaliação nutricional, prescrição, formulação, armazenamento, 
conservação e administração de nutrição enteral e/ou parenteral. 
O farmacêutico hospitalar participa dessas comissões. Em relação à terapia 
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nutricional enteral as atividades do farmacêutico são as seguintes: 
- selecionar, adquirir, armazenar e distribuir criteriosamente a nutrição enteral 
industrializada, quando estas atribuições, por razões operacionais, não forem de 
responsabilidade do nutricionista; 
- assegurar que a entrega dos insumos seja acompanhada do certificado de análise 
emitido pelo fabricante; 
- participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações para nutrição 
enteral; 
- avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade físicoquímica, 
fármaco-nutriente e nutriente-nutriente; 
- orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter 
enterais; 
- participar de estudos de farmacovigilância com base em análise de reações adversas e 
interações fármaco-nutriente, nutriente-nutriente.