RELATORIO AVALIAÇÃO CLINICA

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
RELATÓRIO DE AULAS PRÁTICAS
CURSO: ENFERMAGEM	DISCIPLINA: AVALIAÇÃO CLINICA/ PSICOSSOCIAL
NOME DO ALUNO: GENILSOM BEZERRA DA SIVA RA:232300 E DANUZA FERREIRA DE SOUSA RA:2237726
 POLO: CAJAZEIRAS-PB
DATA: 07/06/2023
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TÍTULO DO ROTEIRO: AVALIAÇÃO CLINICA/ PSICOSSOCIAL 
- INTRODUÇÃO: Avaliação clinica psicossocial em enfermagem, trata- se de instrumentalizar o enfermeiro para a compreenção da enfermagem como prática social. Proporcionando o dessenvolvimento de habilidades para avaliar o ser humano em seu aspecto psicossocial em atendimento pré- hospitalar.
Abordaremos a seguir como e feito a lavagem de mãos, técnica de calçar luva estéril, sinais vitais, dados antropométricos, avaliação neurológica, avaliação cabeça e pescoço, avaliação cardioarculatória, avaliação respiratória, avaliação abdominal, exame clínico das mamas, exame clínico dos orgão ginitais externos feminino e masculino e avaliação do sistema urinário.
– No polo Unip Cajazeiras-Pb,tivemos aulas práticas ministradas pela professora Rosane, sobre os respectivos assuntos citados acima, vimos como e feito todo o processo desde a higienização até o exame clínico fisíco psicossocial, dessenvolvendo conhecimentos, habillidades e atitudes para avaliar o ser humano em seu aspecto clínico.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Aula 01
Roteiro 01
1. Higienização das mãos/ Técnica de calçar luva estéril
Estudos realizados pela organização mundial da saúde em 2006 evidenciam que a prática da higienização das mãos reduz significamente a transmissão de micro-organismos, e assim diminui a incidência das infecções previnientes, reduzindo a morbimortalidade em serviços a saúde. Devem higienizar as mãos todos os profissionais que trabalham em serviço a saúde e mantém contato direto ou indireto com o pacientes, atuem na manipulação de medicamentos, alimentos e material estéril. Além de familiares, acompanhantes e visitantes. A OMS (Organização Mundial da Saúde), preconiza os cinco principais momentos da assistência ao paciente, para os quais o profissional de saúde deverá higienizar, impreterivelmente, as suas mãos.
· Veja a seguir os cinco principais momentos da assistência ao paciente. (Observe a figura abaixo).
A eficácia da higienização simples das mãos, com água e sabonete, depende da técnica e do tempo gasto durante o procedimento. Tem a finalidade de remover micro-organismos que colonizam as camadas superficiais da pele, assim como o suor a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia á permanência e á proliferação de micro- organismos, com duração entre quarenta e sessenta segundos. Esse nível de descontaminação é suficiente para os contatos sociais em geral e para a maioria das atividades práticas nos serviços de saúde.
· Observe na imagem abaixo como se faz a higienização das mãos.
1.1 Higienização antisséptica das mãos
Tem a finalidade de promover a remoção de sujidades e de micro-organismos com um antisséptico, reduzindo a carga microbiana das mãos. O procedimento deve ter duração de vinte a trinta segundos.
· Veja na imagem a seguir de como e feita a higienização antisséptica.
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1.2 Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-operatório das mãos
Tem a finalidade de eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do profissional. A duração do procedimento é de três a cinco minutos para a primeira cirurgia e de dois a três minutos para as cirurgias subsequentes.
· Veja a seguir passo a passo de como se faz a antissepsia cirúrgica
1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos;
2. Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos, antebraço e cotovelo. No caso de escova impregnada com antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as parte;
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço, de três a cinco minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os cotovelos, retirando todo resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotossensor
6. Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha ou compressa para regiões distintas.
· Observe a imagem abaixo.
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1.3 Técnica de calçar luva estéril
· Materiais necessários;
Pares de luvas estéreis numeradas como 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0, 8.5 e 9.0; pode variar de acordo com o fabricante
· Indicação
Manuseio de material esterilizado que precise permanecer sem contaminação Ao realizar técnicas assépticas
1.4 Procedimento
· Selecionar o material conforme o tamanho adequado
· Retirar adornos
· Higienizar as mãos
· Posicionar o material em superfície segura
· Abrir o pacote da luva, sem tocar nas luvas
· Com a mão dominante, retirar a luva pegando pela parte interna do punho
· Calçar a luva na mão dominante, atentando-se para não contaminar a parte externa
· Colocar a mão enluvada dentro da dobra do punho da outra luva
· Calçar a luva na mão não dominante atentando para não contaminar a não enluvada
· Ajeitar as luvas externamente com as mãos enluvadas
· Após o uso:
· . Retirar a luva de uma das mãos puxando-a, externamente pelo punho, sobre a mão, virando-a pelo avesso
· Na sequência, introduzir os dedos da mão já sem luva dentro do punho, puxar, virando-a do avesso
· Desprezar as luvas no lixo infectante
· Lavar as mãos
· Observe a imagem abaixo
http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2011/03/tecnica-de-calcar-luva-esteril.html
Aula 01
Roteiro 02
2. Sinais Vitais
São indicadores do estado de saúde e da garantia das funções circulatórias, respiratória, neural e endócrina do corpo. Podem servir como mecanismos de comunicação universal sobre o estado do paciente e da gravidade da doença
Verificação de: Temperatura, pulso e frequência cardíaca, respiração, pressão arterial, dor.
Materias necessários para a verificação; Bandeja de aço inoxidável, Álcool 70%, algodão ou gaze, papel e caneta, relógio com ponteiro de segundos, termômetro digital, escalas de dor, estetoscópio, esfigmomanômetro.
Procedimento: Lavar as mãos, em seguida reunir os materiais necessários, colocar a bandeja com os materiais na mesa ou cabeceira do paciente e explicar todo o procedimento ao paciente.
2.1 Temperatura
A temperatura corporal é um parâmetro fisiológico controlado rigorosamente pelo organismo humano. Existe uma variação de 0,2° a 0,4° Celsius (°C) para mais ou para menos de 37 °C para manutenção das funções metabólicas. Para avaliar a temperatura corporal, é necessário utilizar um termômetro. Pode-se avaliar a temperatura nos seguintes locais;
· Cavidade oral: colocar o termômetro embaixo da língua, orientar a pessoa a fechar os lábios e aguardar de três a cinco minutos;
· cavidade retal: introduzir termômetro específico para essa região, com a devida lubrificação, de 3 a 4 cm do ânus. A pessoa deve estar em decúbito lateral. Permanência do termômetro por três minutos;
· Região axilar: para colocação do termômetro, a região deve estar livre de umidade para não interferir na medida. Período de
permanência do termômetro: de cinco a sete minutos;
· Pavilhão auricular: recurso tecnológico especial – mais utilizado em unidade de terapia intensiva.
2.2 Valores de Referência
· Hipotermia: abaixo de 36°C
· Normotermia: entre 36°C e 36,8°C
· Febrícula: entre 36, 9°C e 37,4°C
· Estado febril: entre 37,5° e 38°C
· Febre: entre 38°C e 39°C
· Pirexia ou Hipertermia: entre 39,1°C e 40°C
· Hiperpirexia: acima de 40°C
2.3 Procedimento
· Lavar as mãos
· Posicionar o paciente de forma confortável
· Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
· Se necessário, enxugar a axila do paciente com a própriaroupa ou papel toalha
· Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto com a pele do paciente, posicionando o membro sobre o tórax
· Aguardar sinal sonoro do termômetro
· Retirar o termômetro
· Proceder à leitura e anotar o valor obtido
· Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%
· Guardar o mesmo na embalagem de segurança (caixinha)
· Lavar as mãos
· Anotar o valor obtido
2.4 Pulso
Para a verificação do pulso, com a devida observação do número e das características dos batimentos cardíacos refletidos nas artérias, devemos utilizar as polpas dos dedos indicador e médio para proceder a palpação de uma artéria, em geral a artéria radial, para, durante um minuto, realizarmos as observações. pertinentes. Além da verificação do pulso radial, podemos verificar o pulso braquial, femoral, carotídeo, pedioso, tibial posterior e poplíteo. As características do pulso a serem observadas são:
· Intensidade (cheio ou filiforme);
· Ritmicidade (regular ou irregular);
· Simetria (iguais em ambos os membros).
2.5 Valores de Referência e Padrões
· Normocardia: 60 a 100 bpm
· Taquicardia: > de 100 bpm
· Bradicardia: de 100 bpm
· BRADICARDIA:14. Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência.
15. nformar o valor de PA obtido para o paciente.
16.. Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que a PA foi medida.
6. Dor
A dor é uma sensação desagradável que sinaliza lesões reais ou possíveis. A dor é o motivo mais comum pelo qual as pessoas procuram assistência médica. A dor pode ser aguda ou leve, constante ou intermitente, latejante ou estável. Às vezes, pode ser muito difícil descrever a dor. Podendo ser classificada como:
- Dor Aguda
· Dor Crônica (acima de 6 meses)
· Dor Recorrente (períodos de curta duração e que se repete com frequência)
6.1 Intensidade
-Leve
· Moderada
· Intensa
· Muito intensa
6.2 Duração
-Contínua
- Cíclica ou periódica: duração de cada crise e intervalos.
6.3 Técnica
· Lavar as mãos
· Posicionar o paciente de forma confortável
· Explicar o procedimento
· 	Questionar e anotar conforme verbalização do paciente as características da dor:
· Data de início (quando)
· 	Localização (onde), se necessário fazer uso do diagrama corporal (abaixo) o Intensidade (quanto), usar escalas de dor
· Qualidades (como)
· Periodicidade e duração dos episódios
· Fatores de melhora e piora ƒ
· Sintomas associados
· Efeitos sobre as atividades da vida diária
· Anotar os resultados
Aula 01
Roteiro 03
7. Dados antropométricos
A antropométria é a medida das dimensões físicas de uma pessoa. Inclui, peso, circunferência abdominal,altura, Índice de Massa
Corporal (IMC), percentual de gordura e índice de padrão de
crescimento. Esses parâmetros são fundamentais para a avaliação
do paciente em algumas unidades de atendimento, tais como pediatria, endocrinologia, nefrologia, obstetrícia e cardiologia.
7.1 ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA (IMC)
7.2 Materiais Necessários
7.3 Altura e Peso
· Balança:
-Mecânica com regra antropométrica
-Digital com regra antropométrica
· Estadiômetro
· para mensurar com exatidão a altura do paciente
· Papel Toalha
Procedimento
· Lavar as mãos
· Forrar o piso da balança com papel toalha
· Pedir ao paciente para retirar o calçado, o roupão ou excesso de roupa, carteira, celular, entre outros
· Auxiliá-lo a subir na balança
· Destravar a balança e deslocar o massor do quilograma até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica
· Deslocar o massor do grama até o valor do peso estimado do paciente – quando do tipo mecânica
· Registrar o peso do paciente
· Auxiliá-lo a virar de costas para a régua antropométrica (antropômetro)
· Orientar e auxiliar o paciente em relação ao posicionamento adequado (cabeça reta, olhando para o horizonte
· Posicionar o antropômetro de maneira que a barra toque na parte superior da cabeça e registrar a altura
· Higienizar as mãos
· Proceder à anotação de enfermagem
Aula 02
Roteiro 04
8. Avaliação Neurológica
Exame neurológico é uma avaliação clínica, não invasiva, que busca identificar e dimensionar transtornos que afetam o sistema neurológico.
· Observa-se:
· Identificação de disfunções no sistema nervoso
· Efeitos da disfunção na vida do paciente
· Detecção de situações de risco de vida
· O exame neurológico serve para constatar anormalidades no sistema neurológico, indicando lesões e patologias.
· O paciente poderá ser examinado:
· Deitado
· Sentado
· Em pé
8.1 Materiais Necessários
· Lanterna
· Pupilômetro
· Escala de coma de Glasgow
· Escala de força muscular
8.2 Avaliação do Nível de Consciência
· Despertar
· Estado de vigília
· estar acordado
· Linguagem
· Memória
· Crítica
· Perceptividade
· Reatividade (variável quando há perda da consciência)
Avaliação do Nível de Consciência /Escala de Coma de Glasgow
· Visa diminuir a subjetividade
· Padronizar os registros
· Linguagem uniforme
· Registro simples e fácil
· Avalia a consciência por meio de 3 indicadores:
· Abertura ocular = AO
· Melhor resposta verbal = MRV
· Melhor resposta motora = MRM
· Reatividade pupilar
8.3 Procedimento
O exame é composto, basicamente, por anamnese e avaliação física. A ideia é que, ao final da avaliação, seja possível descrever um exame físico neurológico abrangente e identificar anormalidades que sinalizem comprometimento neurológico.
· Verificar fatores que interferem com a comunicação, capacidade de resposta e outras lesões.
· Observar a abertura ocular, o conteúdo do discurso e os
movimentos dos hemicorpos direito e esquerdo.
-Estimular
· Estimulação sonora: ordem em tom de voz normal ou em voz alta
· Estimulação física: pressão na extremidade dos dedos, trapézio ou incisura supraorbitária
· Pontuar de acordo com a melhor resposta observada
· Analisar a reatividade pupilar
- Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar
8.4 Procedimento:
· Entrar no quarto/enfermaria já observando o paciente
· Aproximar-se do paciente
· Avaliar se houve abertura ocular espontânea
· Se abertura ocular espontânea, dar continuidade ao exame, verificar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
· Realizar perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem
· Caso o paciente não apresente abertura ocular espontânea;
· Iniciar o estímulo auditivo, com tom de voz normal
· Se obtiver resposta verbal do paciente, avaliar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
· Realizar perguntas pontuais com intuito de verificar a memória, atenção, concentração e linguagem
· Ausência de resposta com estímulo auditivo, usando tom de voz normal
· Aumentar o tom de voz
· Se não houver resposta aplicar estímulo, como bater de palmas ou estalar os dedos
· Avaliar se o paciente responde, se sim, mensurar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
· Caso o paciente não apresente resposta ao estímulo auditivo
· Tentar estímulo tátil, ao tocar o braço do paciente
· Se não houver resposta, aplicar o estímulo
doloroso no leito ungueal ou região esternal
· Em ambos, exercer pressão sobre o local
· 	Se obtiver resposta verbal do paciente, avaliar o nível de orientação (tempo, espaço e em relação a si mesmo)
· Avaliar a resposta motora do paciente
O adequado é que o cliente obedeça aos comandos do enfermeiro em relação à movimentação dos membros. Entretanto, existem situações em que não haverá tal movimentação, nestes casos, ao aplicar o estímulo doloroso, averiguar se:
Dirige a mão em direção ao estímulo doloroso, na ausência de resposta verificar se:
· Flexiona o braço rapidamente, mas não apresenta movimentação anormal
· Flexiona os braços e cotovelos, apresenta predominantemente	movimentação	anormal (decorticação)
· Extensão dos braços (descerebração)
· Não movimenta braços ou pernas e não existe fator interferindo a atividade motora.
· Os estímulos que obtiveram a melhor resposta do paciente devem ser marcados em cada um dos três tópicos da escala. Se algum fator impede a vítima de realizar a tarefa, deve-se marcar como não testável (NT). Somar as notas obtidas nos três tópicos.
Análise da reatividade pupilar
Suspender cuidadosamente as pálpebras do paciente e direcionar um foco de luz para os seus olhos. Registrar a nota correspondente à reação ao estímulo. Subtrair a nota obtida anteriormente pelo valor obtido na reatividade pupilar e registrar a nota obtida pelo paciente.
· Por exemplo;
Nota do paciente na ECG for igual a 6, considerando a AO; MRV e MRM e a reação das pupilas for igual a 2. Nesse caso, a ECG com reação pupilar será de 6 menos 2, ou seja, 4 pontos.
AVALIAÇÃO PUPILAR
A avalição das pupilas se dá com auxílio de lanterna e pupilômetro. Durante avaliação é fundamental comparar uma pupila com a outra. Deve ser realizado observando:
· Diâmetro
· Forma
· Fotorreatividade
Diâmetro
· Varia de 1 a 9 mm
· Padrão = 2 a 6 mm
· Diâmetro médio = 3,5 mm
· Midríase = 7 a 9 mm
· Miose = 1 mm
Simetria
· Isocóricas = diâmetros iguais
· Anisocóricas = diâmetros diferentes
Formato· Redondas – fisiológico
· Ovoides - Hipertensão craniana
· Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata
· Irregulares – Trauma de órbita
Procedimento
· Posicioná o paciente de maneira confortável
· Explicar o procedimento ao paciente, e Certificar-se que o ambiente esteja claro
· Posicionar o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente
· Encontrar a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente
· Aproveitar e verificar o formato da pupila
· Anotar as informações
· Proceder da mesma maneira do lado E
· Aproveitar e verificar o formato da pupila
· Anotar as informações
· Solicitar que o cliente feche os olhos
· Posicionar a lanterna ligada paralela ao globo ocular D
· Pedir para o paciente abrir os olhos
· Imediatamente posicionar a lanterna sobre os olhos
· Verificar se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição da pupila
· Realizar o mesmo procedimento na pupila do olho E
· Anotar as informações
TESTE ROMBERG
Avalia o equilíbrio, o sinal de Romberg indica que há lesão no cordão posterior evidenciado por meio da perda o equilíbrio
· Observe	a	imagem	abaixo,	de	como	ocorre	o procedimento
Teste inedex nariz
Testar coordenação nas extremidades superiores
Técnica
· Explicar o procedimento para o paciene
· Solicitar que o mesmo fique em pé
· Pedir para estender os membros superiores lateralmente
· Orientar o mesmo a tocar a ponta do nariz com o indicador, alternando lado D/E
· Uma mão de cada vez, acelerando o movimento
· Posteriormente com olhos fechados
Teste de força muscular
Verificar a dependência ou independência do paciente para realizar atividades físicas. Comparar um membro com o membro do lado oposto do corpo. Nesse exame, o paciente procura fazer movimentos, com oposição aplicada pelo examinador. Não havendo indicios de doenças que justifique exame particularizado de determinados segmentos, esse exam é realizado rotineiramente de modo global.
· Abrir e fechar as mão
· Estender e flexionar o antebraço
· Abduzir e elevar o braço
· Flexionar e estender a perna e o pé.
AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
· Avalia-se se os receptores sensitivos do corpo (dermátomos) transmitem impulsos para o córtex sensitivo.
· Solicitar que o paciente feche os olhos
· Encostar gaze ou algodão seco na superfície corporal
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
· Solicitar que o paciente feche os olhos
· Encostar e comprimir levemente um objeto de ponta romba na superfície corporal
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
· Solicitar que o paciente feche os olhos
· Encostar um tubo de ensaio contendo água fria e água quente na superfície corporal
· Verificar se o paciente refere a percepção dos estímulos
· Comparar o hemicorpo direito com o esquerdo
Aula 02
Roteiro 05
9. Avaliação cabeça e pescoço
Avalição dos órgãos do sentido, os quais são de importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, audição, olfato e paladar.
-Primeiramente o enfermeiro deve reunir os materiais e logo em seguida, higienizar as mãos, garantindo um ambiene adequado.
-O enfermeiro deverá explicar todo o procedimento ao paciente.
Posicionando o paciente quando possível deitado
-O enfermeiro deverá utilizar técnicas de inspeção e palpação
9.1 Materiais Necessários
· Lanterna
-Pupilômetro
-Espátula
-Otoscópio
O enfermeiro deverá observar a posição ideal para a cabeça, que poderá ser ereta, Equilibrio e sem movimentos anormais. Observando a postura, tiques e Inflamação das meninges.
9.2 Crânio
-Tamanho
Varia com a idade e biotipo adequado para idade
· Microcefalia ƒ
· Macrocefalia
· Couro cabeludo Higiene
Distribuição do cabelo
· Quantidade de cabelo
· Coloração do cabelo
· Descamação o Seborreia o Parasitose
· Lesões localizadas
· Saliências (abaulamento) ƒ
· Cistos sebáceos ƒ
· Tumores ósseos ƒ
· Hematomas ƒ
· Depressão
9.3 Face
Coloração; Palidez , Icterícia , Cianose - Manchas localizadas,
9.4 Olhos
Pálpebras avaliar; Abertura, fechamento, Mobilidade do globo ocular (laterais, para cima e para baixo), Presença de edema palpebral, Presença de processos inflamatórios folículos pilosos e glândulas sebáceas
9.5 Pupilas
· Diâmetro e Forma; Posicionar o pupilômetro paralelo ao globo ocular D do paciente, encontrar a medida que corresponda ao diâmetro da pupila do paciente, verificar o formato da pupila e anotar as informações. E proceder da mesma maneira do lado E
Diâmetro
· Varia de 1 a 9 mm
· Padrão = 2 a 6 mm
· Diâmetro médio = 3,5 mm ƒ
· Midríase = 7 a 9 mm
· Miose = 1 mm
· Isocóricas = diâmetros iguais
· Anisocóricas = diâmetros diferentes
-Simetria (forma)
· Redonda – fisiológico ƒ
· Ovoides - Hipertensão craniana ƒ
· Buraco de fechadura – Cirurgia de catarata ƒ
· Irregulares – Trauma de órbita
-Reação à Luz; Pedir que o paciente fecha os olhos, posicionando a lanterna ligada paralela ao globo ocular. Pedir parra o paciente abrir os
olhos e imediatamente posicionar a lanterna sobre os olhos e verificar se houve reação pupilar ao estímulo luminoso, sendo esperado a constrição da pupila e realizar o mesmo procedimento da pupila no lado E.
9.6 Nariz
Materiais:
· Otoscópio/lanterna
· Espátula
-Forma e Tamanho:
Poderão ser alteradas no caso de traumatismo, tumores e Doenças endócrinas.
-Exame endonasal (verificar):
Podem verificar pelos, epistaxe, Secreção mucopurulenta, crostas, Septo nasal.
-Investigando hipersensibilidade dos seios paranasais
Avaliado por meio da técnica de palpação
9.7 Seios frontais e maxilares
Pressionar o osso frontal com os polegares sobre as sobrancelhas, pressionar os seios maxilares com os polegares, fazendo movimentos para cima, se sensibilidade, sugestivo de sinusite.
9.8 Ouvidos
Observar pavilhão auricular, forma e tamanho se tem deformidades congênitas ou deformidades adquiridas como, nódulos, tumorações, hematomas. Realizar o procedimento com o auxílio de um espéculo ou otoscópio. Detectar precença de corpos estranhos, processos inflamatórios, Furunculose ou otorragia.
9.9 Boca
A avaliação da boca será realizado com ajuda de uma espátula, se necessário com a ajuda da lanterna, observando a coloração da cavidade e o hálito. Observar as deformarções congênitas como, Lesões herpéticas, Edema ou Ulcerações. Avaliar coloração das gengivas, Avaliar se há Presença de infecções nos dentes, Cáries, Formatos, sangramento ou lesões. Já a língua e avaliada apartir do dorso ,nela o enfermeiro observa, Amigdalite aguda, Processos purulentos, Abcessos amigdalianos e Cáseos.
10. Pescoço
O pescoço deve ser avaliado nas seguintes posições; vertical, mobilidade, Inclinações, rigidez de nuca. O enfermeiro deverá fazer inspeções na presença de cicatrizes, lesõe e tumorações. A palpação no trajeto do pescoço tem o intuito de identificar linfonodos ingurgitados, glândula tireoide, forma, consistência e se há presença de nódulos.
Aula 02
Roteiro 06
Avaliação Cardiocirculatória
Avaliar por meio das técnicas de inspeção, palpação e ausculta o aparelho circulatório. Identificar características fisiológicas e possíveis alterações no aparelho cardiocirculatório. Primeiramente o enfermeiro deve reunir os materiais e higienizar as mãos, garatir um ambiente adequado e pocisionar o paciente explicando todo o procedimento ao paciente. Em seguida o enfermeiro irá utilizar técnicas de inspeção, palpação e ausculta.
Materiais Necessários:
· Estetoscópio
· Algodão
· Álcool 70%
Inspeção e Palpação
-Posicionamento do cliente no leito
· Parece tranquilo ou inquieto?
· Apresenta dispneia ou cansaço ao responder as perguntas?
· Qual sua posição?
Avaliação geral do tórax
· Coloração (manchas, palidez)
· Condições da Pele
· Movimentos torácicos (será focado na avaliação respiratória)
· Pigmentação
· Simetria
· Irregularidades (massas, hematomas, cistos)
Inspeção do Precórdio
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com tóraxexposto
· O profissional sempre deve se posicionar à direta do paciente Observar:
· Se é possível visualizar o ictus cordis ou choque de ponta
· Pulsações epigástricas ƒ
· Pulsações supraesternais
Palpação do Precórdio
Pode ser feita juntamente com a inspeção a fim de determinar a presença de pulsações normais e anormais.
Ausculta Cardíaca
-Realizar com auxílio do estetoscópio - face diafragmática
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal ou sentado
· Preferencialmente com o tórax desnudo
· Ausculta-se na área onde a audibilidade do ruído das valvas é melhor a avaliar se:
· Rítmico ƒ
· Arrítmico ƒ
· Normofonéticas ƒ
· Batem em 2 tempos (TUM e TÁ) ƒ
· Ausência de sopro ƒ
· Presença de sopro
Aula 02
Roteiro 07
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
A avaliação respiratória completa é composta por anamnese, exame físico e exames complementares, quando necessário. Tudo começa com uma análise do histórico do paciente, incluindo sintomas atuais, patologias crônicas e uso de medicamentos. Em seguida, deve-se avançar para
a avaliação física, que oferece diversos sinais relevantes para o diagnóstico;
· Inspeção: coloração da pele, circulação colateral, abaulamentos, retrações, formato do tórax (deformidades, assimetria),frêquencia respiratória , presença de ritmos anormais ou esforço, retração dos espaços intercostais, uso de musculatura acessória.
· Palpação da traquéia e parede torácica: verificar se há massas, lesões, fístulas, trechos doloridos ou com alta sensibilidade, frêmito tátil ou vocal
· Percussão: indispensável na identificação de líquidos ou partes sólidas nos pulmões. Órgãos saudáveis emitem o som claro pulmonar, que é claro, com timbre grave e oco. Ruído hipersonoro, surdo e seco, ou suave e de alta frequência indicam condições como pneumotórax, pneumonia e derrame pleural.
· Ausculta: ruídos adventícios, a exemplo dos estertores ou crepitantes e subcrepitantes. Ou mesmo sons anormais como roncos, sibilos e atrito pleural.
Anamnese: Ao posicionar o paciente, e explicar o procedimento ao paciente, o enfermeiro deve conversar, observar se o paciente faz uso de tabagismo, por quanto tempo ele faz uso, quantos ele consome por dia. Se o paciente há queixas de tosse se sente dor torácica, perguntar a quanto tempo ele vem sentindo essa dor. Perguntar também sobre o histórico familiar desse paciente, se alguem da familía sofre de asma, fibrose.
-O enfermeiro deve-se avaliar o formato do tórax, se ele esta normal, tonel,escavado, carinado. Observar a simetria, condição da pele, coloração se há manchas, se esta palida. Ver se a irregularidades nesse paciente como, massas, hematomas, cistos.
Palpação Técnica
O enfermeiro deve Espalmar as mãos sobre o tórax do paciente encostando os dedos polegares e observar o distanciamento dos polegares com o movimento de inspiração e reaproximação com a expiração.
· Observe as Imagens
Frêmito Toracovocal
Denomina-se frêmito torácico uma sensação vibratória que se percebe ao palpar a superfície do tórax de um indivíduo. Quando a vibração é produzida no momento em que ele fala, chama-se frêmito toracovocal ou no momento em que ele respira (frêmito pleural e frêmito brônquico).
· O enfermeiro deve proceder com as palmas das mãos sobre o tórax anterior e posterior e realizar a palpação:
· Região anterior do tórax (4 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
· Região posterior do tórax (5 pontos, do ápice para base, bilateralmente, comparando a região correspondente)
-Enfermeiro solicitar que o paciente verbalize: um, um, um ou trinta e três, trinta e três... Avaliando a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica durante a fonação
Percussão
Percussão é uma técnica convencional da fisioterapia respiratória
que consiste em movimentos rítmicos e sincronizados sobre o tórax do paciente, na área de projeção pulmonar, com o intuito de mobilizar a secreção.
-O enfermeiro deve posicionar a polpa digital do dedo indicador e médio
no espaço intercostal da região que será avaliada, com a mão dominante realizando movimento em “martelo” e movimentar o punho para proferir o golpe.
Claro pulmonar
-Sons que indicam alterações
· Maciço ƒ
· Submaciço ƒ
· Hipersonoridade ƒ
· Timpânico
AUSCULTA
O enfermeiro ao realizar o exame deve se colocar atrás do paciente. Ele deve estar com o tórax despido, e respirar pausada e profundamente.
Orienta-se ao paciente que inspire o ar pelo nariz e o solte pela boca, entreaberta, sem emissão de ruídos neste processo. Então, utiliza-se
o estetoscópio (da forma correta: headsets e olivas para a frente) e, com o diafragma, inicia-se a ausculta no dorso e, se necessário, na região ventral, posicionando o diafragma a quatro dedos transversos abaixo das clavículas, preferencialmente fazendo a ausculta em “barra grega”, visando fazer um estudo auscultatório comparativo e simétrico dos hemitórax.
· Para um adulto em repouso, a frequência respiratória normal fica entre
12 e 20 rpm, isto é, movimentos respiratórios por minuto.
Murmúrio vesicular (MV)
· Sons que indicam alterações ƒ
· Creptações/estertores
· Roncos ƒ
· Sibilos
Aula 02
Roteiro 08
AVALIAÇÃO ABDOMINAL
O enfermeiro deve investigar o inicio, a duração e a a intensidade dos sintomas que esse paciente se encontra observar se ele se encontra com febre, se está com decolaração de mucosa. Perguntar a ele com está seus hábitos alimentares, se houve alteração no peso, se apresenta Náuseas, dor.
· Divisão em Quadrantes
· Uma linha horizontal e uma vertical que cruzam perpendicularmente na cicatriz umbilical.
· Quadrantes superior direito e esquerdo ƒ
· Quadrantes inferior direito e esquerdo
Ausculta abdominal
Procedimento:
1. Deve ser realizada logo após a inspeção abdominal, para que as manobras de palpação e percussão não influenciem no peristaltismo
2. Usa-se o diafragma do estetoscópio, colocado nas diversas regiões do abdome.
3. 	Devem-se ouvir ruídos hidroaéreos a cada 5-10 segundos, de localização variável e inesperada. No silêncio abdominal, deve-se auscultar pelo menos um minuto.
4. Os ruídos podem ser aumentados (ex: diarréia), peristaltismo de luta (obstrução intestinal) ou diminuído e abolido (íleo paralítico).
I. Palpação do Abdome (Superficial)
Procedimento:
1. 	Com uma mão espalmada, inicie a palpação superficial do abdome, observando atentamente, mas de forma discreta, a fácies do seu paciente.
2. Inicie em um ponto do abdome e vá progredindo a palpação de forma
contígua e uniforme, até examinar toda a superfície do abdome e terminando no ponto onde iniciou a palpação.
3. Avalie a defesa abdominal para distinguir contratura abdominal voluntária da involuntária: para cessar a contração voluntária, desvie a atenção do paciente: converse outros assuntos, solicite que inspire e expire de forma rítmica ou peçalhe para flexionar as pernas. Empregue a manobra bi manual para localizar defesa localizada da parede abdominal (com ambas as mãos espalmadas e colocadas longitudinalmente, uma de cada lado e paralelas à linha alba, ir palpando em sentido craniocaudal. Enquanto uma das mãos palpa uma região suspeita, a outra palpa a região contralateral equivalente, em movimentos alternados e comparativamente). O abdome sem defesa é dito livre.
4. Identifique e examine os pontos dolorosos abdominais: xifoidiano, epigástrico, cístico ou biliar, esplênico, ureterais, apendicular .
5. 	Verifique o sinal de Murphy: ao comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente para inspirar profundamente. Nesta hora, o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar alcance a extremidade do seu dedo. Nos casos de colecistite, esta manobra induz dor intensa obrigando ao paciente interromper subitamente a inspiração. Este sinal não é patognomônico de doença na vesícula biliar.
II. Palpação profunda
6. 	Repita o procedimento iniciando no mesmo ponto em que começou a palpação superficial, desta vez aprofundando mais a mão e tentando identificar órgãos e massas (ou tumorações).7. Utilize uma ou duas mãos (uma sobre a outra) para a palpação.
8. Ao encontrar órgãos e massas, observe se há dor e as suas características semiológicas.
Aula 02
Roteiro 09
Exame Clínico das Mamas
O exame das mamas divide-se em inspeção estática, dinâmica e palpação. Na inspeção estática, coloca- -se a paciente sentada de frente para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores relaxados ao lado do corpo. Anotamos após a observação, alterações de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas. No caso de adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se o estágio do desenvolvimento mamário de acordo com a classificação dos estágios de Tanner.
CLASIFICAÇÃO DOS ESTÁGIOS DE TANNER
Na inspeção dinâmica a realização de manobras é para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. São realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral. A manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade.
A palpação envolve as mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares. Deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar. Pode-se complementar a palpação em caso de dúvida, utilizando a técnica com as polpas digitais em compressões superficiais, médias e profundas. Para se palpar a cadeia axilar esquerda, o braço esquerdo do examinador apoia o braço esquerdo da paciente que deve estar fletido e em ângulo de 90 graus com o tórax. Com a mão direita o examinador palpa a cadeia axilar, nos diferentes níveis, bem como as fossas infra e supraclaviculares. Para se palpar a cadeia axilar direita, fazemos o oposto, e o examinador utiliza a mão esquerda para a palpação.
A expressão papilar deverá ser realizada rotineiramente se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos, devendo ser registrado a cor, consistência, quantidade e local exato.
Aula 02
Roteiro 10
EXAME CLÍNICO DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS FEMININOS
Para o exame da genitália externa, coloca-se a mulher adequadamente em posição ginecológica pedindo a ela que deslize para a ponta na mesa de exame até as nádegas ultrapassarem um pouco a margem da mesa. As coxas devem manter-se em flexão, abdução e rotação externa na altura dos quadris, cobrindo a paciente da metade do abdome até os joelhos, e a cabeça apoiada em um travesseiro. Antes de se iniciar o exame, o examinador deve explicar cada etapa do procedimento, se posiciona sentado de frente para a genitália, com auxílio de foco luminoso já posicionado, mãos enluvadas, evitando movimentos inesperados ou bruscos, agindo sempre de maneira delicada e observando as reações da paciente.
O exame da vulva consiste na inspeção do monte de Vênus, os grandes lábios e o períneo. Quando se afasta os grandes lábios, se inspeciona os pequenos lábios lateralmente, o clitóris, o meato uretral, o vestíbulo vulvar, o hímen ou carúnculas himenais e a fúrcula vaginal.
A palpação da glândula de Bartholin está indicada se houver uma história de processo infeccioso ou cístico. Realiza-se introduzindo o dedo indicador na vagina, próximo à extremidade posterior do introito e o polegar por fora da parte posterior dos grandes lábios. No caso de
adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas, avalia-se a presença de pilificação de acordo com os estágios de Tanner. Na inspeção do monte de Vênus observar a distribuição pilosa, que deve ser triangular com a base voltada superiormente, mesmo nas pacientes que realizam depilação. Diante da queixa de prurido, deve-se afastar lesão dermatológica. Nos grandes lábios observar a presença de lesões granulomatosas, herpéticas, condilomatosas, alterações de cor vulvar, doenças epiteliais não neoplásicas ou lesões suspeitas de malignidade. Nos pequenos lábios avaliar simetria e coloração, pois são estrogênios dependentes, bem como podem ser sede de lesões infecciosas e malignas. No clitóris observar o tamanho, pois normalmente mede 1 cm. No meato uretral notar a presença ou não de carúncula uretral. O vestíbulo vulvar é o espaço limitado anteriormente pelo clitóris, lateralmente pelos pequenos lábios e posteriormente pela fúrcula vaginal, onde estão localizados os orifícios da uretra, das glândulas de Skene e da vagina, que também podem apresentar lesões infecciosas, malignas, distopias genitais, leucorreias. O hímen separa o vestíbulo vulvar da vagina, podendo estar íntegro ou roto, formando as carúnculas himenais. A fúrcula vaginal resulta da fusão dos grandes lábios na região mediana posterior. O períneo é a região entre a fúrcula vulvar e o ânus, necessitando ser avaliado a presença de cicatrizes, pois pode ter sido rompido em parto transpélvico. Para complementar a inspeção, realiza-se a inspeção dinâmica através da manobra de Valsalva, para avaliar distopias genitais e incontinência urinária.
Aula 02
Roteiro 11
Exame Clínico dos Órgãos Genitais Externos Masculinos
O exame da genitália externa masculina pode causar ansiedade no paciente, assim como nas alunas e até em alguns alunos do sexo masculino. Essa ansiedade é uma reação normal; às vezes o paciente pode ter uma ereção, e nessas circunstâncias o médico deve terminar o exame sem dar importância ao fato. Em outras ocasiões, o paciente
masculino pode se recusar a ser examinado por uma mulher; da mesma forma, uma mulher pode se recusar a fazer seu exame pélvico por um homem; Em ambos os casos, a vontade e os direitos do paciente devem ser respeitados, solicitando a ajuda de um colega. A ordem a seguir para o exame da genitália externa é:
-Inspeção externa do cabelo, pênis e escroto.
· Palpação de nódulos regionais, pênis, testículos, epidídimo e cordão espermático.
· Controle do estado dos orifícios herniários.
· Exame retal, para avaliar o tônus do esfíncter anal, a bolha retal, a próstata e a presença de sangue oculto na matéria fecal.
O exame genital é feito com a paciente deitada e depois em pé, para verificar se há hérnias e a presença de uma varicocele. São utilizadas luvas de borracha, caso contrário, a higiene manual antes e após o exame é um bom hábito.
Inspeção e Palpação
O desenvolvimento sexual deve ser avaliado, observando as características dos pelos púbicos e genitais.
Pênis
No pênis são observadas as características da pele, sua forma e tamanho. O paciente é solicitado a retrair o prepúcio; em caso de falta de higiene, um material cremoso, branco-amarelado, denominado smegma, será observado no sulco balanopreputial. A glande deve ser comprimida para produzir a abertura do orifício uretral, de onde nenhuma secreção deve fluir.
Escroto
A cor e a textura da pele escrotal devem ser inspecionadas, e os testículos e o epidídimo também devem ser palpados com o polegar, o indicador e o dedo médio. A forma, tamanho, superfície e consistência serão levados em consideração; é normal que essa palpação produza dor visceral. Os cordões espermáticos também serão palpados. Para confirmar a normalidade dos testículos, pode-se usar a transiluminação, para a qual, em ambiente escuro, um poderoso feixe de luz é direcionado através do escroto. Em condições normais, o conteúdo permite a transiluminação.
O paciente é solicitado a realizar manobras de Valsalva e os orifícios herniários são palpados. Sem saliências ou palpação das vísceras abdominais no triângulo da fraqueza inguinal, no orifício superficial do canal inguinalou no orifício crural.
Para palpar a abertura superficial do canal inguinal, o dedo indicador do examinador é inserido no escroto e, puxando a pele com o dedo, palpa o orifício externo do canal inguinal, identificando o cordão espermático, o tamanho e o perímetro do anel superficial e a área do triângulo de Hesselbach
Exame retal
É uma manobra de extrema utilidade pelas informações que fornece, e nunca deve ser omitida no exame físico de homens com mais de 40 anos. Assim como no exame genital, a atitude profissional do médico é muito importante neste exame; O objetivo da manobra deve ser explicado ao paciente e, desta forma, ele sentirá apenas um leve desconforto. Para a realização do toque retal, o paciente deve assumir as seguintes posições: a posição preferida pela maioria dos examinadores, principalmente em idosos ou idosos, é o decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda parcialmente fletida e a direita francamente fletida, a esquerda braço cruzado sob o peito e o braço direito pendurado sobre a
mesa. Outra posição que pode ser útil é a posição joelho-ombro, em que o paciente repousa ambos os joelhos separadamente na mesa de exame e o ombro esquerdo, com o braço esquerdo por baixo, também se apoia no explorador de mesa; os tornozelos e pés estendem-se para fora da mesa
Também pode ser realizado com o paciente em pé. Na beira da cama ou maca, o paciente, em pé, apoia as mãos ou cotovelos na cama. A região deve ser bem iluminada para visualizar adequadamente a região anal. Em condições normais, a pele perianal é mais pigmentada.
O enfermeiro, com a mão direita enluvada, insere o dedo indicador lubrificado através do esfíncter anal, enquanto a mão esquerda separa a nádega. O esfíncter anal se fecha ao redor do dedo explorador e começa palpando as faces laterais e posteriores do reto, que deve ter uma superfície lisa e pode conter matéria fecal. Em seguida, a parede anterior do reto é palpada para avaliar as características da próstata, sua forma, lobos e sulco mediano, tamanho, limites, superfície, consistência e sensibilidade, levando em consideração que sua palpação pode despertar o desejo de urinar. O dedo do examinador deve ser retirado suavemente,
observando os restos do material para verificar a presença de sangue nas fezes. O paciente recebe gaze para remover o excesso de vaselina.
Aula 02
Roteiro 12
Avaliação do Sistema Urinário
A avaliação do sistema urinário físico é dirigido aos ângulos costovertebrais, abdome, reto, região inguinal e genitais. Em mulheres com sintomas urinários, geralmente é feito exame pélvico.
Ângulo costovertebral
A dor surgida após percussão com o punho na região lombar, flancos e no ângulo formado pelo 12º arco costal e espinha lombar (dolorimento costovertebral) pode indicar pielonefrite, cálculos ou obstrução do trato urinário.
Abdome
Abaulamento visível do abdome superior é um achado extremamente raro e inespecífico de massa renal ou abdominal. Som maciço à percussão no abdome inferior indica distensão vesical; normalmente, mesmo uma bexiga cheia não pode ser percutida acima da sínfise púbica. A palpação da bexiga, algumas vezes, é utilizada para confirmar distensão e retenção urinária.
Reto
Durante o toque retal, pode-se detectar prostatite através do encontro de uma próstata dolorosa e edemaciada. Nódulos focais e áreas pouco endurecidas devem ser distinguidas de câncer da próstata. A próstata pode estar simetricamente aumentada, fibroelástica e não dolorosa na hipertrofia benigna da próstata.
Exame de urina é fundamental para a avaliação de doenças urológicas. Os exames de imagem (p. ex., ultrassonografia, TC, ressonância nuclear magnética) são solicitados com frequência. Para análise do sêmen,
ver Distúrbios espermáticos.
O teste de antígeno do tumor de bexiga para carcinoma de células transicionais do trato urinário é mais sensível que a citologia urinária para detectar cânceres de baixo grau; não é sensível o suficiente para substituir o exame endoscópico. A citologia urinária é o melhor exame para detectar câncer de alto grau.
O antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific antigen) é uma glicoproteína de função desconhecida produzida pelas células epiteliais prostáticas. Os níveis podem estar elevados em câncer de próstata e em algumas doenças comuns não neoplásicas (p. ex., hipertrofia benigna da próstata, infecção, trauma). Mede-se o PSA para detectar recidiva de câncer após tratamento; seu uso generalizado para a triagem de câncer é controverso.
Procedimento
Enfermeiro perguntar a paciente se sente dores nas costas, presença de febre nos últimos dias, sensação de urgência para urinar, Queimação, dor, urgência miccional ou hesitação para urinar. Ao realizar a inspeção ver como esta a cor da urina, aspecto, dor, Verificar insuficiência renal observar edema:
· Periorbitalƒ
· Sacral
· Extremidades
· Mudança na coloração da pele
· Turgescência da pele
· Estado mental
· Peso
· Débito urinário
Percussão
Percussão da Bexiga:
· Sua realização se dá na região suprapúbica – 5 cm acima da sínfise púbica
· Percussão direta ou indireta
· Timpânico - padrão ƒ
· Maciço – bexiga cheia
Percussão Renal:
· Posicionar o paciente sentado ou em pé
· Utilizar superfície ulnar do punho parcialmente fechado
· Percutir a parte posterior do tórax sobre o ângulo costovertebral na linha escapular
· Se houver sensibilidade SINAL DE GIORDANO + (positivo)
Palpação Renal
· Posicionar o paciente em decúbito dorsal e relaxado; ƒ
· Joelhos fletidos;
· Enfermeiro – sentado ao lado do leito, próximo ao lado que deseja palpar
– lombocostal;
· Uma mão fica na região posterior do abdome;
· utra mão fica sobre o abdome – flanco;
· Durante a inspiração - Realizar pressão contra o flanco com intuito de tentar sentir o polo inferior do rim.
REFERÊNCIAS:
[1]. https://ava.ead.unip.br
[2]. https://bvsms.saude.gov.br/higienizacao-das-maos-na-assistencia-a-saude/
[3]. https://portaltelemedicina.com.br/o-que-e-anamnese-e-como-e-feita
[4]. https://www.uol.com.br/
	
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