SEMIOLOGIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINO

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SEMIOLOGIA N2 – AULA 02 – PROF. EDUARDO – 26/10/2015
SEMIOLOGIA DOS ÓRGÃOS GENITAIS MASCULINOS
Aqui nos órgãos reprodutores masculinos, a semiologia vai ser realizada basicamente pela inspeção – através da visualização do órgão genital – e da palpação (quando necessário). O examinador geralmente utiliza luvas devido a situações óbvias em relação a secreções, sangue, etc., tanto na inspeção do genital masculino quanto exame de mamas e genital feminino. 
O exame pode ser realizado com o paciente na posição de pé ou deitado e, é necessária a completa exposição da região da virilha e da genitália. O local do exame precisa ser bem iluminado.
*Inspeção e Palpação de Genital Masculino – extra aula:
- Pênis: observar o tamanho, que é muito variável e a forma do pênis, sendo geralmente flácido, sem curvaturas e de forma cilíndrica. Para inspecionar as estruturas do pênis será necessário manipulá-lo se o paciente não for circuncidado, o que deve ser feito com delicadeza para evitar desconforto. Primeiramente, inspecionar a veia dorsal que é proeminente ao longo da linha média dorsal. Retirar o prepúcio ou solicitar que o cliente o faça. Essa retração deve ser lisa e indolor. Quando o homem não circuncidado, após a retração do prepúcio, observa-se um traço de esmegma que é um liquido branco indolor e cremoso sobre a glande, parecido com coalho. No homem circundado, a glande estará exposta e sem esmegma. Após a retração do prepúcio inspecionar a glande e o meato urinário. Observar a glande em torno de toda sua circunferência que normalmente é lisa e rosa sem lesão. Inspecionar a posição do meato urinário externo, que tem a forma de uma fenda que se estende no pólo ventral da glande e geralmente apresenta-se como uma mucosa saudável, rosa e brilhante. Ao examiná-lo, deve se usar o dedo indicador e o polegar para comprimir o meato, abrindo-o delicadamente. Palpar toda extensão do pênis, apreendendo-o com o dedo polegar e os dois primeiros dedos da parte dorsal, ventral e nas laterais para perceber quaisquer áreas localizadas de endurecimento ou sensibilidade.
- Saco Escrotal: palpar delicadamente o saco escrotal, observando o seu tamanho, cor, forma, simetria e presença de lesões ou edema. Afastá-lo, para poder observar a superfície posterior. Solicitar que o paciente eleve o pênis para cima em direção à sínfise púbica para poder palpar delicadamente os testículos entre o polegar e os dois primeiros dedos, inspecionando tamanho, forma e consistência. Certificar-se antes que suas mãos estejam aquecidas. Comparar o testículo direito com o esquerdo, observando que o esquerdo fica em posição inferior ao direito. Eles são sensíveis a compressão delicada, mas não deve doer, portanto é necessário que durante o exame observa-se a expressão facial do cliente.
- Testículos: os testículos são ovais e medem cerca de 1 a 2,5 cm de diâmetro. Tem consistência elástica e mole, isto é, apresentam-se como se fossem bolas de borracha e são lisos sem presença de nódulos. Em seguida palpar o epidídimo, com as mãos posicionadas da mesma maneira que palpou os testículos, que é percebido como uma estrutura alongada e lisa, como um cordão na superfície póstero-lateral do testículo. Continuar o exame, com os dedos polegar e indicador, palpando o ducto deferente separadamente, à medida que forma o cordão espermático na direção do anel inguinal externo (ele possui cerca de 3mm de diâmetro, é fino, redondo e não doloroso a palpação). Solicitar que o paciente fique em pé e posicionar-se sentando em frente a ele, pedindo que ele faça força para baixo ou tussa, inspecionando ambas as áreas inguinais a procura de abaulamentos.
- Próstata: a palpação é realizada através do toque retal. O examinador solicita que o paciente deite-se na posição genipeitoral ou lateral de Sims, e com a mão não dominante afasta as nádegas e com o dedo indicador da mão dominante, enluvada e lubrificada, introduz delicadamente no orifício girando de modo que o dedo palpe a parede retal anterior, sentido a próstata que se apresenta como uma estrutura arredondada em forma de coração com dois e meio a quatro centímetros de diâmetro, dividida em dois lobos, por um pequeno sulco, de consistência firme e não sensível, como se fosse borracha.
Durante a inspeção, o examinador deve observar o pênis, a bolsa escrotal e as respectivas características; deve-se observar a distribuição dos pelos pubianos (que iniciam-se na base do pênis sobre a sínfise púbica, sendo grossos e encaracolados), continuando pela inspeção da pele que cobre a genitália (à procura de pedículos, verrugas, úlceras, erupções, escoriações ou lesões; normalmente a pele é clara, sem lesões) e verificar se o paciente é circuncisado, o tamanho do pênis e do escroto.
Existe na população brasileira indivíduos que são circuncisados em decorrência da fimose, e indivíduos que não são circuncisados. Não se tem aqui tanta influência da questão religiosa em relação a circuncisão. Na população brasileira a circuncisão ocorre mais por uma questão médica, enquanto para os judeus o procedimento da circuncisão é uma questão religiosa.
Verificar tamanho de pênis, observando se é compatível, principalmente na infância e na adolescência, pois um adolescente com o pênis infantil por exemplo, pode indicar algum transtorno de desenvolvimento.
Deve-se ter uma noção de que, de acordo com a idade do indivíduo o pênis vai se desenvolvendo, os pelo vão surgindo, a distribuição dos pelos no homem é em forma retangular diferentemente da mulher que é em forma triangular. 
Pode-se ver que um pênis adulto normalmente vai até o terço proximal da coxa (se dividir a coxa em três partes, vai estar próximo entre o final do terço proximal e início do terço médio) e tem distribuição de pelos pubianos que vão até a coxa, diferentemente do pênis infantil que é pequeno, sem pelos pubianos e localiza-se mais próximo a raiz da coxa. Verificar essas características no adolescente para poder estar percebendo algum transtorno de desenvolvimento, algum problema hormonal que ocasiona atraso no desenvolvimento sexual.
Tem-se os estágios, do 1 ao 5. No estágio 1, tem-se ausência de pelos e o pênis, testículo e escroto são bem infantis - testículo de 2 cm. Já o estágio 5, seria o estágio do adulto, há a distribuição dos pelos estendendo-se até as coxas, o pênis indo até o terço proximal da coxa e testículo de 15ml bem maior do que o infantil.
Os estágios são vistos divididos em: estágio genital e estágio de pelos. O pênis desenvolve-se um pouco antes dos pelos, por volta de 11 anos e alguns meses. Os pelos vai passar para estágio 2 por volta dos 12 anos de idade e espera-se que o indivíduo atinja a maturidade genital dele por volta dos 15 anos. A partir dos 15 anos, dá-se um intervalo até os 16 anos, mas se até esses 16 o indivíduo não tiver o pênis com características mais adultas, começa-se a se preocupar e querer investigar a situação. 
 
ESTÁGIOS DA PUBERDADE EM MENINOS
ESTÁGIO 01
Pelos: ausência de pelos.
Genitália: pênis, testículo e escroto infantis (testículo de 2cm).
ESTÁGIO 02
Pelos: pelos esparsos e pouco pigmentados, principalmente na base do pênis.
Genitália: escroto maior, com enrugamento e pigmentação inicial, testículos 3-5 ml.
ESTÁGIO 03
Pelos: pelos mais espessos, mais escuros e anelados, e ocupam maior parte.
Genitália: pênis crescido em comprimento e diametro, testículos 8-10 ml.
ESTÁGIO 04
Pelos: semelhante ao de adultos, mas distribuição não inclui a parte medial da coxa.
Genitália: pênis maior, glande desenvolvida, testículos 10 ml.
ESTÁGIO 05
Pelos: pelos adultos, que se estendem até a coxa.
Genitália: testículos de 15 ml.
Então, quais são os problemas que se pode encontrar nas genitália masculina?
Na inspeção, sempre verificar se existe alguma lesão visível, que pode ser tanto uma doença venéria como uma verruga, uma úlcera que chame atenção, como pode ser uma lesão causada por um câncer e que vai chamar atenção na visualização.
Se houver corrimento peniano, que não é normal, vai indicar
que existe algum problema ali que pode ser uma DST como a gonorréia, assim como pode ser indicativo também de algum CA (câncer). Para corrimentos, a gonorréia e a clamídia são os diagnósticos mais comum. 
Na presença desse corrimento observa-se suas caracteristicas: contínuo ou intermitente, purulento ou sanguinolento.
Para os exames genitais internos, onde ocorre a verificação de próstata e vesículas seminais, é feito o exame de toque retal. O exame do toque retal geralmente é feito em homens a partir dos 40 anos, sendo utilizado como prevenção de CA de próstata.
O exame de PSA (Antígeno Prostático Específico) no sangue não substitui o exame de toque; mesmo que o exame de Antígeno Prostático venha normal não se exclui a presença de neoplasias prostáticas, portanto, o homem deve se submeter ao exame de toque retal para a prevenção do CA.
Em pacientes com aumento de bolsa escrotal, que normalmente tem-se 15 ml, deve ser realizado o exame de transiluminação de bolsa escrotal (TBE). O TBE nada mais é do que o examinador pegar uma lanterna, dentro de uma sala escura, e colocá-la por trás da bolsa escrotal iluminando-a. Esse exame serve para que se diagnostique o que se tem ali dentro. Se for só líquido, como na hidrocele, vai perceber que a bolsa escrotal ilumina-se como se estivesse iluminando um balão cheio de água. Se for sangue, vai ficar mais escuro e não aquele líquido claro iluminado. Pode ser um tumor, apresentando assim forma sólida, porém ter cuidado e não esquecer que os testículos estão dentro da bolsa escrotal.
Na hidrocele e no cisto de cordão, a TBE é positiva.
Na hematocele, no tumor testicular e na hérnia inguinoescrotal, a TBE é negativa.
AFECÇÕES MAIS FREQUENTES
Pode ocorrer o Infantilismo, que é quando o examinador vai avaliar o indivíduo já dentro da idade onde já deve-se encontrar desenvolvimento peniano (faixa etária acima dos 12 anos de idade) e encontrar um pênis infantil, ou seja, os orgãos genitais são menores do que o esperado pela idade. Geralmente decorrem do hipopituitarismo. 
Há também o Virilismo, que é o contrário. A criança, antes dos 12 anos, já apresenta um desenvolvimento sexual e pênis com características de adulto. Mostra também um distúrbio hormonal, já que o desenvolvimento dos órgãos genitais se dá na adolescência exatamente devido a presença dos hormônios masculinos. Geralmente ocorre nos tumores de supra-renais, da hipófise e do assoalho do 3 ventrículo, ocorrendo então o secretamento de testosterona.
 A Fimose é sem dúvida a afecção mais frequente de todas. Ela é a impossibilidade de retrair o prepúcio para trás da glande pois o anel de abertura do prepúcio é menor do que a glande. O prepúcio é a pele que recobre a glande, formando o chamado “bico de chaleira”. Em alguns indivíduos esse anel interno é menor do que a glande, e quando o indivíduo vai tentar expor a glande o anel não consegue passar ao retrair o prepúcio, não conseguindo expor essa glande. 
O tratamento é cirúrgico, não adianta pedir para fazer massagem pois é até perigoso pois pode-se extrangular a glande devido ao forçamento para tentar expô-la; se isso acontecer vai ocasionar uma dor terrível e um edema de pênis. A cirurgia chama-se Postectomia. 
O problema da fimose é óbvio: vai atrapalhar a ter relações sexuais pois o individuo tem dificuldade de expor a glande, mas o grande problema é a higiene porque como ele não consegue expor a glande, no fundo fica cheio de urina, ou cheio de esperma (chama-se de esmegma) quando já se está maior e isso predispõe o aparecimento de CA de pênis. Além disso, como quem tem fimose tem bastante pele, ele tem maior área de contato, aumentando a possibilidade de transmissão de doenças sexualmente transmissíveis e etc..
A Parafimose ocorre quando o anel permite a passagem pela glande, porém com dificuldade gerando estrangulamento com intenso edema do prepúcio e da glande. Pode ser ocasionada através da evolução da fimose, quando força-se muito a passagem do anel e ocorre o estrangulamento.
A Balanite e Balanopostite é, respectivamente, a inflamação da glande e inflamação da glande e do prepúcio.
Tem-se como característica uma hiperemia intensa devido ao processo inflamatório, edema e secreção purulenta. Geralmente causadas por bactérias de pele mesmo, como o Estafilococus e Estreptococus.
A Hipospátia é congênita, já é verificada ao nascimento do bebê. E é caracterizada pela uretra se abrir na face ventral do pênis, ou seja, ela não vai “até o fim” e se abre na “pontinha”, abre embaixo no pênis.
A Epispátia também é congênita, e é caracterizada quando o canal da uretra se abre na face dorsal do pênis. Também é detectada ao nascimento.
Tanto na epispadia quando na hipospadia faz-se intervenção cirúrgica para que se faça uma reconstituição da uretra e ela fique na posição correta. 
 
A Uretrite é a secreção uretral purulenta, comumente causada pela gonorréia.
A Enduração plástica do pênis ou Doença de Peyronie é a fibrose idiopática dos corpos cavernosos. Vai levar a uma curvatura anormal do pênis. O pênis quando ereto apresenta uma curvatura normal (fisiológica), porém, na doença de Peyronie essa curvatura é patológica, o que dificulta a ter relações sexuais pois durante a ereção o indivíduo sente muita dor além de ter o perfeito encaixe das genitálias dificultado. Também faz-se intervenção cirúrgica.
O Priapismo é a ereção prolongada e dolorosa, também é uma emergência médica. Pode levar a isquemia do pênis. Indivíduos com anemia falciforme e indivíduos que utilizam medicamentos para impotência sexual podem ter priapismo. 
Edema do escroto, é um edema da bolsa escrotal, muito comum na anasarca. Pacientes com edema generalizado também é comum encontrar edema do escroto, muito visto em CTI’s.
Orquite aguda é a inflamação do testículo, e ocorre quando há edema da bolsa escrotal associado à testículos estão dolorosos. Tem que fazer dignóstico diferencial de torção.
Epididimite é a inflamação do epidídimo. Também vai ocasionar dor e edema na bolsa escrotal, por isso o diagnóstico diferencial é difícil. 
A Varicocele são varizes que envolvem o cordão espermático, varizes que surgem na bolsa escrotal. Por uma questão anatômica, é mais comum do lado esquerdo pois a veia espermática esquerda é tributária da renal (se ligando a ela à um ângulo de 90°, enquanto a veia espermática direita se liga na veia ilíaca) e não tem válvulas, pela gravidade o sangue retorna e sugere varizes do lado esquerdo. Quando em lado direito, deve-se pesquisar tumor retroperitoneal pois ela está sendo ocasionada pela compreesão da veia ilíaca. 
Indivíduo com varicocele deve se submeter a intervenção cirurgica para correção, pois a ela desenvolve uma série de problemas e entre eles está a infertilidade.
A varicocele é comum do lado esquerdo, mas não é normal. 
A Hidrocele é o acúmulo de líquido na túnica vaginal, líquido este produzido pela própria túnica. Um problema na homeostase da produção de líquido (que pode ser, por exemplo, tumoração cística) acaba gerando esse aumento de produção e consequentemente o acúmulo desse liquido fazendo com que a bolsa escrotal fiquei em um tamanho maior. Quando se faz a transiluminação, tem-se resultado positivo e vê-se que é só liquido.
O Cisto de cordão é o liquido produzido pelos folhetos do conduto peritoniovaginal. Tem-se o conduto peritoniovaginal e o líquido produzido nesse próprio conduto leva a uma cisto de cordão espermático.
A Hematocele é geralmente de causa traumática (acidentes, chutes ou boladas no “saco”, entre outros).
Criptoquirdia é a ausência na bolsa de um ou ambos os testículos, o que quer dizer que o testículo “não desce”. Embriologicamente os testículos tem origem intrabdominal e ele desce para a bolsa escrotal. O problema do testículo não “descer” é o CA e a infertilidade, pois para produzir espermatozóides ele depende da temperatura e ela deve ser inferior a temperatura intrabdominal, por isso no calor o testiculo fica “caído” para se resfriar e no frio
ele se “recolhe” para se aproximar da cavidade abdominal para manter a temperatura.
*SEMPRE QUE FOR REALIZAR EXAMES NAS GENITÁLIAS TANTO MASCULINA QUANTO FEMININA, O ACONSELHÁVEL É QUE SE POSSÍVEL, TENHA JUNTO EM CONSULTÓRIO ALGUÉM (ENFERMEIRA/SECRETÁRIA) QUE POSSA TESTEMUNHAR O PROCEDIMENTO POIS O EXAMINADOR FICA MUITO EXPOSTO. ESSA MEDIDA SERVE PARA INIBIR A POSSIBILIDADE DE ACUSAÇÃO DE ASSÉDIO.
HÉRNIAS INGUINAIS 
Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo – em torno de 20 milhões de reparos por ano. A incidência em homens são 25x maiores. 
75% das hérnias estão na região inguinal, dessas 2/3 são indiretas. 
A região inguinal é a região ínfero-lateral da parede abdominal. No subcutâneo abaixo da pele, encontramos as fáscias de Camper e Scarpa, formadas por um espessamento de tecido conjuntivo. 
Os músculos da parede abdominal ântero-lateral são: oblíquos externo e interno, e o transverso.
O anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose do Oblíquo externo.
A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra-se sobre si própria (da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico) formando o Ligamento Inguinal ou Ligamento de Poupart.
O Ligamento de Cooper ou Ligamento Iliopectíneo é formado pelo periósteo e pela fáscia ao longo do ramo superior do púbis, é posterior ao trato iliopúbico e forma a borda posterior ao canal femoral.
O Trato Iliopúbico ou Trato de Thomsom é a continuação da aponeurose e da fáscia do Transverso abdominal, e possui trajeto paralelo, posterior e cefálico ao ligamento inguinal, inserindo-se na espinha ilíaca ântero-superior na face interna as asa do ilíaco.
O Ligamento Lacunar ou Ligamento de Gimbernat é formado pela inserção do ligamento inguinal no púbis
O Tendão Conjunto é a inserção conjunta das aponeuroses dos músculos Oblíquo Interno e Transverso.
*Tem que estar recordando a anatomia dessa região – Triângulo de Hasselback e sua localização. 
O Triângulo de HasselbacK é a maior área de fragilidade. 
Seus limites são: 
Inferior – Ligamento inguinal/Poupart; 
Medial – margem lateral da bainha dos Retos; 
Lateral – vasos epigástricos inferiores. 
O canal inguinal é um espaço virtual, de +/- 4cm, entre os músculos e aponeuroses da região inguinal, o qual da passagem ao funículo espermático ou ao ligamento redondo.
Seus limites são:
Anterior: aponeurose do m. oblíquo externo e anel inguinal externo
Posterior: fáscia transversalis (anel inguinal profundo) e tendão conjunto
Inferior (assoalho): lig. Inguinal e Cooper
Superior (teto): m. transverso e oblíquo interno
Hérnia Inguinal Direta
A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos.
Hérnia Inguinal Indireta
O saco herniário com o seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno, podendo descer até o anel inguinal externo e chegar até o escroto.
Para examinar a presença de Hérnias Inguinais: 
Em geral, o paciente permanece em pé
Inspeciona-se as áreas inguinais e femorais enquanto o paciente faz força
Palpa-se o anel inguinal externo através da pele escrotal e pede-se ao paciente para fazer força