Sintomas gastrointestinais (1)

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SINTOMAS GASTROINTESTINAIS
Marina Nolasco Manhães Gomes Barreto
OBJETIVOS DA AULA
Náuseas e vômitos
Diarreia
Constipação
NÁUSEAS E VÔMITOS
A náusea é definida como uma sensação desconfortável e desagradável, frequentemente descrita como uma ânsia de vômito. 
Embora a náusea possa levar ao vômito, nem sempre isso ocorre e muitas pessoas experienciam essa sensação sem vômito subsequente.
NÁUSEAS
Náusea pode ser acompanhado de: 
suor frio
tontura 
desconforto abdominal
falta de apetite
Dor epigástrica.
NÁUSEAS
O vômito, ou êmese, é a expulsão forçada do conteúdo gástrico.
Ocorre contrações intensas e involuntárias dos músculos abdominais, resultando na expulsão rápida do conteúdo do estômago pela boca. 
Essa ação é involuntária. 
VÔMITOS
Os vômitos devem ser diferenciados da regurgitação:
que é a eliminação do conteúdo gástrico sem náuseas associadas e sem o esforço e participação da musculatura.
VÔMITOS
O centro do vômito (CV) está conectado ao:
córtex cerebral
centro vestibular
centro do vômito na formação reticular lateral da medula
centro respiratório, salivar, vasomotor e pares cranianos VIII e X
 “quimiorreceptor da zona de gatilho” 
na área postrema ventral do IV ventrículo
receptores periféricos
Os receptores periféricos estão em todo o TGI e também em outros órgãos, como coração e sistema urológico. 
Isquemia, inflamação, perfuração ou oclusão dessas estruturas podem induzir vômitos por estimulação vagal e simpática que ativam o centro do vômito. 
VÔMITOS
 Idade do paciente e sexo 
Questionar sempre possibilidade de gravidez. 
Duração 
Quadros agudos: sugerem infecções extraintestinais ou gastrointestinais, intoxicações, ingestão de drogas ou novos medicamentos, tentativa de suicídio; gravidez, transtornos intracranianos, trauma, AVE, tumores, hipertensão intracraniana, pós-cirurgia. 
Quadros crônicos: de mais de 1 mês de duração – sugerem quadros de dismotilidade gastrointestinal – gastroparesia, pseudo-obstrução intestinal e causas psicogênicas.
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
VÔMITOS
Tipos de vômito
HISTÓRIA CLÍNICA
 Período do dia 
Vômitos matutinos: 
gravidez, alcoolismo, uremia, hipertensão intracraniana. 
Em específico, o vômito relacionado à hipertensão intracraniana é frequentemente descrito como sem a presença de náuseas, como pródromo. 
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
Relação com a ingestão alimentar 
Vômitos durante ou imediatamente após ingesta: úlcera pré-pilórica, causa psicogênica. 
Vômitos na primeira hora após ingestão: associados à dor como na colecistite ou pancreatite, outros quadros inflamatórios.
 
Vômitos tardios: depois de 12 horas ingesta: obstrução ou transtornos de motilidade.
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
Relação com movimentos ou esforço físico 
Vômitos desencadeados por movimentos ou viagens: cinetose. 
Associação com esforço físico: considerar isquemia miocárdica como diagnóstico diferencial, principalmente em pacientes diabéticos (equivalente isquêmico). 
Perda de peso associada 
Impossibilidade de se alimentar, obstruções, gastroparesia, malignidade. 
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
Nem sempre, o padrão da náusea/vômito pode sugerir uma etiologia específica.
O questionamento de sintomas associados às principais causas pode ajudar na investigação.
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
VÔMITOS
HISTÓRIA CLÍNICA
VÔMITOS
 Inicialmente, deve-se atentar para sinais de gravidade relacionados ao quadro de vômitos, como: 
Ectoscopia: sinais de desidratação (avaliar turgor da pele e mucosas) 
Sinais vitais: taquicardia ou hipotensão. 
EXAME FÍSICO
 Exame abdominal é essencial na avaliação desse sintoma. 
Na inspeção, deve-se atentar a cicatrizes cirúrgicas ou presença de hérnias de parede abdominal. 
Durante a ausculta, é possível identificar ruído metálico característico de obstrução ou diminuição/ausência de ruídos hidroaéreos sugerindo quadro de íleo paralítico. 
A palpação pode ajudar a identificar a origem do quadro abdominal que justifica a náusea. Na suspeita de malignidade, a palpação de linfonodos e o toque retal podem ajudar na definição diagnóstica. 
VÔMITOS
EXAME FÍSICO
VÔMITOS
É importante lembrar que a presença de distensão abdominal não exclui a presença de causas extra abdominais.
As condições metabólicas ou de sistema nervoso central (SNC) manifestam o sintoma de náusea por meio de gastroparesia. 
Por esse motivo, o exame neurológico é essencial, especialmente a avaliação de nervos cranianos e avaliação de fundo de olho. 
EXAME FÍSICO
NÁUSEAS E VÔMITOS
PRINCIPAIS CAUSAS
NÁUSEAS E VÔMITOS
PRINCIPAIS CAUSAS
NÁUSEAS E VÔMITOS
PRINCIPAIS CAUSAS
NÁUSEAS E VÔMITOS
PRINCIPAIS CAUSAS
DIARREIA
Caracterizada pela diminuição da consistência das fezes ou pelo aumento do número de evacuações. 
Classicamente, valorizam-se ao menos três evacuações diárias, no entanto deve-se atentar para alterações em relação ao número habitual do paciente. 
 
DIARREIA
Estima-se que a diarreia seja a oitava causa de morte entre todas as idades.
Com destaque para crianças abaixo dos 5 anos de idade e idosos acima dos 70. 
Além da mortalidade diretamente ligada à diarreia aguda, a diarreia crônica carrega expressivo impacto em qualidade de vida.
DIARREIA
 Duração 
Aguda: duração inferior a 2 semanas, tipicamente relacionada a quadros infecciosos, especialmente de etiologia viral. 
Subaguda ou persistente: 2-4 semanas, representa quadro autolimitado ou apresentação inicial de diarreia crônica. 
Crônica: duração superior a 4 semanas, com vasto diagnóstico diferencial.
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Localização 
Origem baixa: múltiplos episódios de evacuação de menor volume associados a sintomas de tenesmo ou puxo. 
Origem alta: menor número de episódios com grande volume de evacuação associados a náuseas e vômito proeminentes.
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Momento de evacuação 
Diurna e noturna: considerar doenças sistêmicas (doenças inflamatórias intestinais) ou diarreias secretivas (p. ex., colite microscópica). 
Diurna somente: doenças funcionais ou dependentes de exposição alimentar.
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Característica das fezes 
Disabsortiva: restos alimentares e esteatorreia possivelmente presentes.
Aquosa. 
Inflamatória: presença de produtos patológicos (sangue, muco ou pus).
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
DIARREIA
Importância de interrogatório alimentar 
Lactose: 
intolerância à lactose extremamente prevalente em população adulta;
com maior facilidade de estabelecimento de nexo causal entre exposição e sintomas;
Glúten: 
doença celíaca, ou enteropatia relacionada a glúten, pode cursar com diarreia disabsortiva e manifestações extraintestinais. 
Está associada a outras doenças autoimunes. 
Há maior dificuldade de estabelecimento de relação entre exposição e sintomas.
HISTÓRIA CLÍNICA
Medicamentos
Metformina: diarreia pode ocorrer ao introduzir medicação ou tardiamente.
Antibioticoterapia: diarreia induzida por medicação ou como complicação infecciosa, por exemplo, colite pseudomembranosa (destaque para cefalosporinas e quinolonas).
Laxativos: abuso, possivelmente não relatado inicialmente.
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Outras perguntas fundamentais 
Viagens recentes: risco de diarreia do viajante. 
Uso de imunossupressores ou HIV: risco para diarreia por agentes oportunistas. 
Antecedentes familiares: doença celíaca, doença inflamatória intestinal, neoplasias. 
Antecedentes cirúrgicos: colecistectomia e cirurgia bariátrica podem cursar com diarreia disabsortiva. 
Etilismo: relacionado a pancreatite crônica e diarreia disabsortiva. 
Quimioterapia e radioterapia: relacionadas a diarreia aguda e crônica (tardia), respectivamente. 
Pessoas de sua convivência com sintomas similares podem sugerir intoxicação alimentar.
DIARREIA
HISTÓRIA CLÍNICA
DIARREIA
Atentar, também, para estado de hidratação, assim como emagrecimento.
EXAME FÍSICOA avaliação da diarreia deve sempre se iniciar por sua duração. 
Já a divisão didática em aquosa, inflamatória e disabsortiva é útil, no entanto de difícil distinção em anamnese. 
É preciso valorizar epidemiologia, cronologia e sintomas associados. 
DIARREIA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
É uma queixa frequente na prática clínica, descrita pela maioria como uma dificuldade ou desconforto relacionado à defecação. 
O termo “constipação” é bastante amplo.
Na percepção do paciente pode estar relacionado à diminuição do número de evacuações, fezes ressecadas, sensação de evacuação incompleta, ausência de urgência para evacuar e distensão ou desconforto abdominal. 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Mesmo entre os profissionais de saúde, a definição de constipação também varia. 
Não existe nenhuma definição de abrangência universal.
Com o objetivo de padronização, foram elaborados critérios diagnósticos para constipação intestinal (critérios de Roma).
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Idade: a prevalência aumenta drasticamente nos idosos; nos maiores de 65 anos, cerca de 26% dos homens e 34% das mulheres apresentam constipação intestinal.
Sexo: é mais frequente no sexo feminino e pode ser decorrente da ação dos hormônios femininos, gestações, partos, negligência ao estímulo de defecação e história de abuso sexual, físico ou emocional.
Dieta: a constipação está associada à ingestão inadequada de fibras (frutas, vegetais e outros alimentos ricos em fibras) e ingestão hídrica reduzida. 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Outros dados:
dor ou desconforto abdominal, uso de laxantes, cirurgias prévias, doenças associadas, ocupação, também são dados importantes na anamnese.
Diário intestinal:
de 1-2 semanas pode fornecer detalhes do hábito intestinal e esclarecer se as preocupações do paciente decorrem ou não de equívocos em relação ao hábito intestinal normal.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Duração 
Aguda: 
pode ser causada por alterações na dieta, viagens e estresses relacionadas à vida cotidiana. 
Geralmente, é transitória e se resolve espontaneamente, ou com intervenções simples como alterações na dieta ou suplementação de fibras e laxantes. 
Pode ser decorrente de causas mais sérias, como medicamentos, hospitalizações, imobilização, diverticulite, impactação fecal ou neoplasia. 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Duração 
Crônica:
pode ser primária ou secundária. 
Na grande maioria dos casos (> 90%), é primária, tem origem funcional e a causa não pode ser determinada; 
A secundária possui uma causa bem definida, como doenças intestinais, metabólicas, neurológicas, miopatias ou uso inadvertido de substâncias obstipantes, como medicamentos.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
HISTÓRIA CLÍNICA
Geralmente é normal na maioria dos pacientes com constipação crônica. 
Ectoscopia: emagrecimento, alteração de mucosas.
Presença de massas abdominais. 
Exame retal (inspeção estática, dinâmica e toque retal) 
A inspeção perineal pode revelar hemorroidas, fissuras, cicatrizes ou escoriações cutâneas. 
O toque retal pode mostrar alterações estruturais como estenose ou espasmo esfincteriano, alterações de sensibilidade, prolapso retal, impactação fecal e neoplasias. 
A realização do exame retal é recomendada em todos os pacientes com queixa de constipação intestinal.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
EXAME FÍSICO
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
CASOS CLÍNICOS
Mulher de 32 anos de idade relata crises de vômitos nos últimos 2 meses. Apresenta cerca de duas crises mensais que se manifestam com perturbações visuais com duração de minutos e cerca de meia hora depois aparecimento de náuseas intensas e vômitos. Cefaleia leve hemicrânea associada. Sintomas costumam causar desconforto durante todo o dia da crise, incapacitando-a ao trabalho. 
Que etapas adicionais, além do exame clínico habitual são necessárias para essa paciente? Que doença deve ser considerada no tratamento?
CASOS CLÍNICOS
Mulher de 32 anos de idade relata crises de vômitos nos últimos 2 meses. Apresenta cerca de duas crises mensais que se manifestam com perturbações visuais com duração de minutos e cerca de meia hora depois aparecimento de náuseas intensas e vômitos. Cefaleia leve hemicrânea associada. Sintomas costumam causar desconforto durante todo o dia da crise, incapacitando-a ao trabalho. 
Que etapas adicionais, além do exame clínico habitual são necessárias para essa paciente? Que doença deve ser considerada no tratamento?
Trata-se de paciente com sintoma neurológico (aura e cefaleia leve). Nesse sentido, o exame físico neurológico deve fazer parte da avaliação inicial, buscando fatores de alarme para a cefaleia. O diagnóstico mais provável é de enxaqueca, por isso a terapêutica provavelmente se baseará em medicações profiláticas para crises migrâneas.
CASOS CLÍNICOS
 Homem, 17 anos de idade, notou diarreia explosiva, flatos e dor abdominal após refeições no último ano. Nega evacuações em período noturno. 
Que elemento nutricional deve ser suspeitado? 
CASOS CLÍNICOS
 Homem, 17 anos de idade, notou diarreia explosiva, flatos e dor abdominal após refeições no último ano. Nega evacuações em período noturno. 
Que elemento nutricional deve ser suspeitado? 
Deve-se suspeitar de intolerância à lactose. 
O diagnóstico presuntivo pode ser feito se o paciente possuir sintomas, horas após ingestão de leite e derivados, assim como apresentar resolução de sintomas com retirada desses alimentos da dieta
CASOS CLÍNICOS
Homem de 68 anos com queixa de constipação intestinal há 2 meses associada a perda de 10 kg nesse período. 
Hábito intestinal atual: 3 evacuações por semana com sensação de evacuação incompleta. Antes desse período tinha pelo menos 1 evacuação por dia. Nega enterorragia ou melena. 
O exame físico mostra paciente emagrecido, descorado e discreta distensão abdominal. 
CASOS CLÍNICOS
Homem de 68 anos com queixa de constipação intestinal há 2 meses associada a perda de 10 kg nesse período. 
Hábito intestinal atual: 3 evacuações por semana com sensação de evacuação incompleta. Antes desse período tinha pelo menos 1 evacuação por dia. Nega enterorragia ou melena. 
O exame físico mostra paciente emagrecido, descorado e discreta distensão abdominal. 
Caso de mudança de hábito intestinal recente com constipação e sinais de alerta (perda de peso e anemia) sugestivo de neoplasia de cólon.
OBRIGADA!
“A CAPACIDADE DO MÉDICO DE CURAR É LIMITADA, MAS A DE CUIDAR É INFINITA” PROF. PORTO
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