A03 - Resumo Anestesiologia - DOR

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O CIRCO 
 RESUMO ANESTESIOLOGIA 
Assunto: Dor 
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Introdução 
• Devemos entender os fatores sociais e comportamentais que afetam a percepção da dor e o seu tratamento 
no paciente. 
• Importante conhecer as escalas de dor disponíveis para avaliação. 
• Conhecer os tratamentos medicamentosos e não medicamentosos que podem ser utilizados. 
• Impacto da doença/dor no paciente 
o A dor está muito conectada com a saúde mental do paciente, quando você não tem nenhum 
problema o futuro é certo, você espera o futuro. 
o Porém, quando há uma doença/dor o futuro para ser incerto ou ruim e você começa a ter problemas 
sociais e psicológicos decorrentes disso. 
o A dor pode ser considerada 
um 5ª sinal vital, ela nos faz 
perceber que estamos vivos 
e ela é um sinal de que algo 
está errado com nosso 
corpo. 
o Imagina um paciente que 
não sente dor? Essa 
condição existe, é rara, mas 
esse paciente muitas vezes 
não possui grande 
expectativa de vida, pois ele 
não reage ao principal sinal 
de alerta do nosso 
organismo, a DOR. 
o A dor gera tanto 
consequências físicas/funcional, gerais e alterações psicossociais no paciente. 
• “Dor total” – Foi um conceito definido para dizer exatamente o efeito que a DOR tem sistemicamente no 
corpo humano, abrangendo não somente seu componente físico ou mental, mas o corpo todo em si, 
afetando o físico, psicológico, social e espiritual. 
 
Instrumentos para avaliação da dor 
• Unidimensionais 
o VAS 
▪ Escala analógica visual 
▪ Escala muito utilizada na 
pediatria e para 
pacientes analfabetos 
onde a dor é 
representada por faces 
que vão desde um 
sorriso até uma de 
“muita dor”. 
o ENV 
▪ Escala numérica verbal 
▪ Mais comumente 
utilizada onde 
colocamos a dor do 
paciente de 1 a 10 sendo 
1 sem dor e 10 o 
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paciente basicamente não estaria nem falando com a gente no consultório. 
o Adjetival 
• Multidimensionais 
o Escala de Mcgill – Tabela complexa onde o paciente e o medico preenchem dados para tentar 
estabelecer o grau de dor do paciente. 
• Outros artifícios utilizados 
o Analogia com copos 
▪ “Mais cheio, mais dor” 
o Analogia com peso/balança 
▪ “pesar a dor do paciente”, gramas ou quilogramas de “dor”. 
o Analogia com porcentagem 
▪ Intensidade da dor 
▪ Mais utilizada para avaliar a melhora da dor, ou seja, pedimos para o paciente quantos 
porcento melhorou a dor dele após o tratamento. 
▪ Exemplo: Quantos porcento melhorou a sua dor? 50% doutor. 
 
Investigação da dor (decálogo da dor) 
• História da dor 
• Localização 
• Qualidade 
• Severidade 
• Duração 
• Fatores de exacerbação e alívio 
• Tratamentos realizados 
• Psicossocial do paciente: Impacto na mobilidade do paciente, no sono do paciente, apetite, humor e na sua 
vida social. 
• Pacientes pediátricos e idosos não contactantes (Parkinson, Alzheimer...) 
o Alteração do comportamento. 
o Agitação 
o Inquietude 
o Gemidos 
o Mudanças de atividade e apetite do paciente 
o Irritabilidade 
 
Fatores que alteram a percepção da dor 
• Atenção focada na dor a torna pior 
• Pacientes com baixo limiar a dor, referem como ela sendo pior do que na realidade é. 
• A dor pode ser aprendida, mostrando um problema puramente psicológico. 
• Problemas psicossociais fazem o pacienta acreditar na dor, decorando os questionários e se envolvendo no 
ciclo da doença. 
 
Fisiopatologia da dor 
• O estímulo da dor percorre todo os nervos responsáveis pela condução do estímulo da dor, até chegar na 
região dorsal da medula onde ele parte para o 2ª neurônio, cruzando a linha média da medula e passa a 
ascender para o tálamo onde passa para o 3ª neurônio e posteriormente chega ao córtex para ser 
interpretado como estímulo doloroso. 
• Após o recebimento do estímulo da dor no córtex cerebral, é normal que ocorra liberação de endorfinas e 
substâncias analgésicas para reduzir essa dor, pois o importante é deixar nosso corpo em alerta de que algo 
está errado. 
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• Uma vez que esta 
informação sensorial 
atinge o SNC chama-se 
de “sensação” a qual 
leva em seguida a 
“percepção” da dor que 
permite não só que a 
dor seja sentida, mas 
também percebida 
quanto à sua 
localização específica 
ou região. 
• Vias da dor 
o Para simplificar 
o aprendizado, 
diz-se que a dor 
é conduzida ao 
longo de vias 
de 3 neurônios, 
que transmitem 
os estímulos nocivos da periferia até o córtex cerebral. 
o 1ª neurônio aferente primário – localizados nos gânglios da raiz dorsal, em cada forame vertebral a 
cada nível da medula 
espinhal. 
o 2ª neurônio de segunda 
ordem – localizado no 
corno dorsal da medula. 
Os axônios cruzam a 
linha media e ascendem 
pelo trato espino-
talamico até o tálamo. 
o 3ª neurônio aferente 
primário – localizado no 
tálamo, enviando axônio 
até o córtex somato-
sensorial. 
▪ Envia fibras para as áreas somatossensoriais 1 e 2 no giro pós-central do córtex cerebral 
parietal e da parede superior da fissura de silvius. 
▪ Também fazem projeção para o giro do cíngulo anterior. 
o Obs: TRATO de lissauer é o nome dado aos feixes de axônios que sobem e desce até 2 níveis da 
medula, dando o aspecto “difuso” da dor. Exemplo: Paciente sente fura a mão, mas sente a dor no 
braço todo, isso é por conta desse trato que distribui o estímulo em diversos níveis da medula. 
• Lâminas de Rexed 
o Na medula espinhal temos algumas lâminas que separam as estruturas da medula. 
o Dessas 10 lâminas presentes na medula, em questão de dor, a lâmina 2 é a que mais interessa, essa 
se localiza na substância gelatinosa. 
▪ É o sítio de ação dos opioides. 
▪ Recebe estímulos cutâneos e contém muitos interneurônios. 
▪ É a mais importante para o tratamento da dor quando utiliza-se opioides. 
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o Lâminas 1 e 4 são os locais de 
convergência central entre os 
estímulos somáticos e viscerais. 
Isso manifestado clinicamente 
como dor referida. 
• Tratos da medula: 
o Trato espinotalâmico lateral 
▪ Liga como núcleo 
póstero-lateral ventral 
do tálamo: 
informações 
discriminativas da dor 
(local, intensidade e 
duração). 
o Trato espinotalâmico medial 
▪ Liga como núcleo 
medial do tálamo: 
percepções autonômicas e emocionais desagradáveis da dor. 
• Nociceptores 
o São os receptores que estão localizados nas periferias responsáveis por identificar e repassar os 
estímulos que serão interpretados no córtex cerebral. 
o Traduzem os estímulos 
nocivos ao nosso corpo e 
podem ser divididos em: 
o Mecanonociptores: 
▪ Respondem à 
preensão e alfinetada. 
o Nociceptores silenciosos: 
▪ Respondem a 
inflamação apenas, 
desencadeiam a 
liberação de 
interleucinas. 
o Nociceptores 
mecanotérmicos polimodais: 
▪ São os prevalecentes 
e respondem à 
pressão excessiva, aos 
extremos de 
temperatura e a 
halógenos (bradicinina, histamina, serotonina, ATP, H+, e prostaglandinas). 
 
Tipos de dor 
• Relação da origem da dor: 
o Dor nociceptiva 
▪ Dor relacionada ao estímulo dos nociceptores. 
▪ Decorre de uma estimulação físico/química de terminações nervosas que estão normais. 
▪ A dor nociceptiva pode ser classificada ainda em: 
• Dor somática quando ocorre no sistema osteomuscular, pele ou mucosas, sendo 
nestes casos o estímulo doloroso facilmente identificado. 
• Dor visceral que costuma ser uma dor referida e mal localizada. 
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o Dor neuropática 
▪ Dor neuropático ocorre sempre que há lesão de algum nervo das vias periféricas ou centrais. 
▪ Com isso, esta dor se 
irradia pelo território 
do nervo lesado, 
podendo ser 
percebida superficial 
ou profundamente (o 
paciente pode referir 
parestesia, 
queimação, 
hiperalgesia ou até 
mesmo alodínia 
quando a dor decorre 
de um estímulo não 
nocivo). 
▪Exemplo: Neuropatia 
do trigêmio ocorre 
quando há lesão do trigêmio. 
o Dor mista 
▪ Quando envolve os 2 componentes anteriores, normalmente definida como a dor oncológica 
que apresenta tanto componente nociceptivo quanto acometimento nervoso. 
• Tempo de surgimento da dor 
o Dor aguda 
▪ Resolve normalmente em dias, com um evento que a originou identificado, sendo 
geralmente de origem nociceptiva. 
o Dor crônica 
▪ Possui uma duração indeterminada, podendo ter tanto origem nociceptiva quanto 
neuropática. 
▪ A definição de dor crônica como sendo dor > 3 meses não é mais aceita, pois temos alguns 
tipos de dor como por exemplo de uma incisão cirúrgica que depois de 1 mês não passou 
podemos considerar como crônica já. 
 
 
 
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Tratamento 
• O tratamento da dor sempre 
será melhor se for feito de 
forma combinada e não 
apenas medicamentoso, 
devemos abordar todos os 
aspectos relacionados a dor. 
o Medicamentoso. 
o Terapia física, 
psicossocial e 
educacional. 
o Terapias 
complementares. 
• Terapia medicamentosa 
o Mecanismo de ação 
dos medicamentos 
▪ Nível central: 
• Opioides 
▪ Nível do corno dorsal da medula 
• Anestésicos locais 
• Opioides 
▪ Nociceptores periféricos 
• Anestésicos locais 
• Anti-inflamatórios 
• Escada analgésica da OMS 
o Ajuda a orientar o tratamento mais adequado para o paciente, onde podemos “graduar” a 
intensidade do meu tratamento para a dor do paciente. 
▪ 1 – Dor fraca 
• Dipirona, paracetamol, AINES. 
▪ 2 – Dor moderada 
• Dipirona, paracetamol, AINES, tramadol e codeína, 
▪ 3 – Intensa 
• Morfina, fentanil Transdérmica 
o Medicações adjuvantes da dor: 
▪ Anticonvulsivantes, antidepressivos. 
▪ Podem entrar a qualquer momento do tratamento se o médico achar necessário. 
 
• Fármacos 
o Paracetamol 
▪ Tipo de analgésico não-opioide 
▪ Tem dose analgésica teto: 4mg/dia 
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▪ Tem apenas apresentação via oral, sendo associado com muitas medicações, por isso 
sempre prestar atenção se o paciente já não toma paracetamol em casa para não haver 
superdosagem. 
▪ Possui hepatotoxicidade. 
o AINES 
▪ Inibem a síntese de prostaglandinas. 
▪ Uso de curto período, de 5 – 7 dias. 
▪ Todos tem dose teto 
▪ Risco de sangramento intestinal, lesão renal, disfunção plaquetária. 
▪ Uso tópico para osteoartrose. 
o Opioides 
▪ Agem no receptor opioide UM, KAPPA e delta. 
▪ O receptor UM é acoplado a proteína G. 
▪ Usados para dor nociceptiva e neuropática. 
▪ Não tem dose teto, mais importante, os parâmetros que temos que utilizar são seus efeitos 
colaterais. 
▪ Idosos são mais sensíveis a sua atividade analgésica. 
▪ Força dos opioides 
• Fracos 
o Tramadol 
o Codeína 
o Hidrocodona 
• Gold standard 
o Morfina 
• Fortes 
o Fentanil 
▪ Farmacocinética 
• Hidrofílicos 
o Morfina, oxi e hidrocodona. 
o Possuem volume de distribuição menor, ou seja, quando para a infusão, o 
efeito fica por menos tempo no paciente. 
• Lipofílicos 
o Fentanil e metadona 
o Possuem maior volume de distribuição, ou seja, quando para a infusão o 
paciente fica mais tempo sob a ação do medicamento. 
▪ A escolha do opióide depende da via de administração disponível e da necessidade de ser 
contínuo ou intermitente, exemplo da MORFINA: 
• Via oral 
o 60-90 min. 
• Via EV 
o 6-10 min 
• Via IM 
o 30 min 
▪ Morfina 
• Disponível via oral (comprimido e liquido), tópico, sublingual parenteral, intratecal, 
epidural e retal. 
• Metabolismo hepático e excreção renal. 
• Não dialisável. 
• Biodisponibilidade 30-40% via oral, devemos pensar nessa biodisponibilidade da via 
oral do paciente quando vamos passar a morfina do EV para a via oral, pois temos 
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que aumentar 3x a dose da via oral em comparação com a dose EV para ter a mesma 
quantidade no sangue do paciente. 
• M6G é o metabólito ativo com atividade analgésica. 
• M3G é o metabolito que causa neurotoxicidade e euforia. 
• Altas doses podem causar mioclonia e hiperalgesia. 
▪ Fentanil 
• Sem metabolitos ativos. 
• Não dialisável 
• Idoso são mais sensíveis aos efeitos (lipofílicos) 
• Não está claro como a via Transdérmica é afetada pela diminuição da gordura. 
o Efeitos colaterais dos opioides 
▪ Náusea 
▪ Depressão do SNC/sedação 
▪ Prurido 
▪ Delírio 
▪ Constipação 
• Outras medicações associadas ao tratamento da dor 
o Antidepressivos tricíclicos 
▪ O ideal é evitar utilizar eles por conta dos efeitos colaterais importantes. 
▪ Utilizar preferencialmente a nortriptilina. 
▪ Observar os efeitos colinérgicos. 
▪ Ciclobenzaprina deve ser usada com cuidado!! 
• Ele tem efeito de sedação, tem que usar com cuidado, ainda pois é vendido sem 
receita na farmácia. 
o Inibidores da recaptação de serotonina 
▪ Duloxetina, Sertralina, Venlafaxina, fluoxetina 
▪ Efeitos colaterais: Aumento da PA, tontura, perda cognitiva e ataxia 
▪ CUIDADO: Crise serotoninérgica se associado com tramadol. 
o Anticonvulsivantes 
▪ Gabapentina (bloqueador de canal de cálcio) 
• Pode dar sedação, ataxia, edema periférico 
• Cuidar com o clearance de creatinina do paciente: 
o 30-50 – 600mg/2x ao dia. 
o 15-29 – 300mg/2x ao dia. 
o