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PROBLEMA 4: HÁ O QUE FAZER 
TEMA CENTRAL: 
DOR ONCOLÓGICA 
OBJETIVOS 
1. Descrever a dor oncológica (fisiopatologia, aspectos clínicos); 
2. Conhecer as escalas para dor oncológica; 
3. Entender a escala analgésica da dor segundo OMS; 
4. Compreender o mecanismo de ação dos opioides (fracos, moderado e fortes) e suas 
indicações; 
5. Diferenciar tolerância e dependência dos analgésicos opioides; 
6. Conhecer as medidas intervencionistas para o controle da dor refratária; 
7. Elucidar a necessidade dos cuidados paliativos no tratamento da dor crônica 
(oncológica) e a necessidade de indicação precoce. 
 
FECHAMENTO – OBJETIVOS 
1. DESCREVER A DOR ONCOLÓGICA (FISIOPATOLOGIA, ASPECTOS CLÍNICOS); 
• De acordo com a International Association for the Study of Pain, a dor é uma experiencia 
sensitiva e emocional desagradável devido uma lesão tecidual. 
• É um sintoma que acomete aproximadamente 50 a 70% dos pacientes oncológicos em 
qualquer estágio da doença, sendo um dos sintomas mais prevalentes e incapacitantes. 
• A avaliação é difícil, pois a sensação é multifatorial e subjetiva, envolvendo experiências 
e aspectos individuais como: emoções, espiritualidade, cultura e psicológico. 
• A maior parte dos pacientes oncológicos sofrem com a dor crônica (maior que três 
meses) contínua, podendo ter episódios de melhora ou piora. 
• A dor do câncer é descrita como “dor total”, pois é uma síndrome em que, além 
da nocicepção, outros fatores físicos, emocionais, sociais e espirituais influem na 
gênese e na expressão da queixa. 
o Dimensão física: presença da dor física e dos efeitos indesejáveis, sendo 
agravada pela insônia e fadiga crônica. 
o Dimensão psíquica: é afetada já pelo atraso do diagnóstico no início da 
doença, pelo insucesso terapêutico esperado ou declarado, desfiguração 
causada pelo avanço da doença, medo da dor e/ou da morte, sentimento de 
desamparo. 
o dimensão psicológica: é afetada pelas evidentes preocupações familiares e 
econômicas, perda do emprego, do prestígio e dos rendimentos. 
o Dimensão espiritual: diz respeito às questões mais íntimas do ser humano e 
é retratada pelas questões que ele faz a si e aos amigos/parentes próximos, 
incluindo a crença em Deus. 
• Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a dor atinge de 60% a 80% das 
pessoas com câncer. Desse grupo, de 25% a 30% das pessoas sentem dor já na fase 
de diagnóstico, e de 70% a 90% em fases mais avançadas da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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FISIOPATOLOGIA 
• Trato paleoespinotalâmico - transmissor das dores lentas e crônicas 
§ Transmite a dor em sua maioria a partir das fibras de dor lenta-crônica (fibras C), mas 
também estimula as fibras de dor rápida-aguda (fibras Aδ); 
§ As fibras tipo C vão terminar basicamente na lâmina II e III dos cornos dorsais, 
chamada substância gelatinosa, o sinal vai para os neurônios adicionais de fibras 
curtas, que a partir da lâmina V vão dar origem a axônios longos > Esses se 
juntam as fibras da dor aguda, passando para o lado oposto da medula, subindo 
pela via anterolateral. E termina difusamente no tronco-encefálico > A partir das 
áreas de dor do tronco encefálico, múltiplos neurônios de fibras curtas 
retransmitem os sinais da dor para cima, para os núcleos intralaminares e 
ventrolateral do tálamo e para certas porções do hipotálamo e outras regiões 
adjacentes do encéfalo basal 
§ As fibras C entram na medula espinhal e secretam transmissores (glutamato e 
substância P), sendo que o transmissor glutamato atua instantaneamente e dura 
alguns milissegundos. 
§ Já a substância P é liberada muito mais lentamente, aumentando sua concentração 
com o tempo. 
DE ACORDO COM O TRATADO DE DOR 
 
• A dor oncológica segue o mesmo processo neurofisiológico da dor não oncológica. 
• Este processo de nocicepção envolve a ativação dos aferentes sensoriais por estímulos 
nociceptivos persistentes, transdução, transmissão, modulação e percepção. 
• Os estímulos causados pela lesão tecidual ativam os neurônios aferentes primários 
chamados nociceptores, encontrados na pele, músculos, articulações e alguns órgãos 
viscerais. 
• Os nociceptores são receptores de alto limiar que permanecem silenciosos até serem 
significativamente estimulados. 
• A maioria dos nociceptores é polimodal, e responde a estímulos térmicos, físicos e 
químicos. 
• Os corpos das células neuronais estão localizados dentro das lâminas superficiais dos 
gânglios da raiz dorsal e dos gânglios trigeminais. 
• Uma vez despolarizada, a transmissão ocorre proximalmente através das fibras 
mielinizadas A-d (rápidas) ou pelas fibras C não mielinizadas (lentas). 
• lnterneurônios dentro das lâminas I e II do corno dorsal amplificam ou atenuam a 
neurotransmissão. 
• Os axônios aferentes terminam na lâmina I ou lI e os neurônios aferentes de segunda 
ordem atravessam a linha média, e ascendem até o tronco encefálico e o tálamo no 
quadrante anterolateral da metade contralateral da medula espinhal. 
• Juntamente com os axônios dos neurônios de segunda ordem da lâmina I, estas fibras 
formam o trato espinotalâmico, que é a principal via ascendente que permite obter 
informações sobre a dor e a temperatura. 
• As fibras sensoriais associadas a respostas afetivas também ascendem na medula 
dorsolateral contralateral ao tálamo mediano ou tronco cerebral, e então, ao córtex 
• cingulado e ao lobo límbico. 
 
 
 
 
 
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• Já a modulação descendente ocorre através da medula cinzenta periaquedutal e da 
medula ventral rostral com axônios que atravessam o funículo lateral dorsal. 
• Estas estruturas modulam a dor diretamente por conexões dos neurônios aferentes 
secundários no corno dorsal ou através de conexões com interneurônios nas lâminas I 
ou II. 
• A neuroquímica de todos estes processos envolve múltiplos neurotransmissores 
incluindo endorfinas, prostaglandinas, ácido y-aminobutírico (GABA), canabinoides e 
muitos outros, que são alvos para fármacos analgésicos. 
• A complexidade dos processos neurofisiológicos e neuroquímicos envolvidos na dor 
oncológica exige que a anamnese, exame físico completo e exames subsidiários sejam 
usados para avaliar os mecanismos fisiopatológicos e etiológicos envolvidos. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
CAUSAS DA DOR ONCOLÓGICA 
 
DE ACORDO COM O TRATADO DA DOR 
• A dor oncológica é um dos principais sintomas relatados pelos pacientes. 
• Ela pode ser dividida em três categorias: causada pelo próprio tumor (sendo ele primário 
ou suas metástases), causada pelo tratamento ou métodos de investigação, ou ainda 
não relacionado à neoplasia. 
o Sabe-se que a intensidade álgica varia com a localização do tumor primário e 
de suas metástases, da evolução da doença e dos aspectos individuais de 
cada paciente citados anteriormente. 
• O paciente oncológico pode apresentar dor originada de qualquer uma das seguintes 
condições: 
 
 
• A dor do câncer está associada a várias alterações dos neuromoduladores da dor. 
• A compressão do tumor e a lise das membranas ocasionam a liberação de substâncias 
captadas pelo SNC > provoca desequilíbrio entre excitatórios e inibitórios > desse 
 
 
 
 
 
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processo pode haver lesões nas próprias fibras de condução da dor > vai acarretar 
alterações sensíveis a resposta ao tratamento antiálgico farmacológico escolhido. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR ONCOLÓGICA - DE ACORDO COM O TEMPO 
• A dor pode ser classificada de acordo com a periodicidade dos sintomas e com a 
fisiopatologia envolvida. Classicamente, a dor relacionada ao tempo de início dos 
sintomas é dividida em aguda e crônica, e também pode ser disruptiva: 
• Dor aguda: é autolimitada e está relacionada ao dano tecidual direto por determinada 
intervenção, como pelo trauma do pós-operatório. 
o Também envolve a via nociceptiva que é estimulada diretamente pelos receptores 
da dor. 
o A dor aguda costuma ser bem controlada com a resolução da causa base. 
o É aquela de início recente (dias ou poucos meses), tendo a duração inferior a 30 
dias, geralmenterelacionada à inflamação (traumatismos ou cirurgias) e que 
cessa com a cicatrização dos tecidos. Ela é o sintoma da doença, o que significa 
que, ao ser identificada e removida, cessará a dor. 
• Dor crônica: também chamada de dor persistente, é caracterizada por duração 
indeterminada e, frequentemente, está associada à inflamação crônica ou lesão 
neuropática, induzindo alterações permanentes no sistema nervoso central e periférico. 
o é a dor que tem duração superior a 30 dias e não cessou após o término do 
processo de cicatrização, ou aquela que persiste por meses. 
• Além disso, pode ser uma dor disruptiva: é classificada como um pico de dor 
incidental, de forte intensidade, limitante e com duração estimada de até 60 minutos, 
sendo mais frequente em pacientes com doença avançada e em vigência de tratamento 
paliativo. 
o Cerca de 75% dos pacientes com dor crônica apresentam também esse tipo de 
dor. 
o Ela pode ser desencadeada por efeito adverso de medicamentos para tratamento 
oncológico ou por atividades corriqueiras, porém, na maioria das vezes, ela é de 
caráter idiopático. 
o A dor disruptiva rotineiramente exige dose adicional de analgésicos “de resgate”, 
ou seja, uma dose caso haja piora inesperada da dor não controlada pela 
analgesia de base. É importante que a equipe de cuidado do paciente oncológico 
contabilize a dor disruptiva como parte do tratamento para a prescrição adequada 
da analgesia. 
DE ACORDO COM O TRATADO DA DOR 
• A dor relacionada ao câncer deve ser entendida como um fenômeno complexo, dinâmico 
e multidimensional, que envolve diversos mecanismos (inflamatórios, isquêmicos, 
neuropáticos e compressivos) em múltiplos locais, de forma heterogênea e flutuante, e 
que é modificado pelo humor, expectativas, aspectos históricos, genéticos e culturais - 
além de ser um dos sintomas mais comuns e temidos na doença avançada. 
• O paciente oncológico com frequência apresenta mais de um tipo de dor ao mesmo 
tempo. 
• Alguns tipos de dor podem ou não ter relação temporal direta com um evento 
desencadeante (por exemplo, uma cirurgia ou constipação intestinal), outros tipos 
surgem dias ou meses após um evento inicial e agravam-se com o passar do tempo (por 
exemplo, nas neuropatias induzidas por quimioterapias), outros podem ser constantes, 
 
 
 
 
 
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intermitentes, ou relacionados a movimentos ou situações específicas, e até mesmo 
resultar de fatores fisiológicos específicos. 
o Estas informações são importantes e devem constar na anamnese do 
paciente. 
• Quando presentes, a dor psíquica e o sofrimento psíquico existencial não podem ser 
ignorados. 
• O controle adequado da dor oncológica é um dos pontos cruciais do tratamento do 
câncer, contribuindo para a paliação de outros sintomas de ordem física ou psicológica. 
• A dor não controlada torna-se incapacitante e interfere sobre os processos de 
enfrentamento, adaptação e qualidade de vida. 
• A relação entre dor e bem-estar psicológico é complexa e recíproca, e deve ser 
valorizada no cuidado global ao paciente. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR ONCOLÓGICA – CONFORME O MECANISMO DA DOR 
 
• As fisiopatologias comumente inferidas na dor oncológica são a nociceptiva, a 
neuropática, psicogênica e mista. 
o Os distúrbios que não podem ser categorizados são considerados idiopáticos. 
• A dor nociceptiva é decorrente de lesão aguda ou persistente dos tecidos somáticos 
ou viscerais. Pode ser dividida em visceral e somática: 
o A dor nociceptiva somática como "dolorida", em "punhalada" e "latejante". 
§ Este tipo de dor costuma envolver lesões em regiões dos ossos, 
articulações e músculos. 
o Já a dor nociceptiva visceral resulta da lesão de vísceras, é pobremente 
localizada e é caracterizada como em cólicas ou como em "roendo" caso envolva 
uma víscera oca, como por exemplo, na obstrução intestinal. 
§ Este tipo de dor pode ser descrito também como dolorida, em punhalada 
ou "roendo" de forma semelhante à dor somática nociceptiva, caso envolva 
outras estruturas viscerais como órgãos capsulares e o miocárdio. 
§ A dor do tipo visceral é frequentemente referida para regiões somáticas, 
devido à convergência sobre aferências somáticas dentro dos gânglios da 
raiz dorsal e corno dorsal. 
• As síndromes de dor neuropática são variadas e sugerem lesões ao sistema nervoso 
periférico ou central. 
o Periférica: causada por injúria e dor ao longo dos nervos periféricos. 
Caracteriza-se frequentemente por sensação de adormecimento e 
formigamento das áreas afetadas; 
o Central: causada pela sensação de irradiação e pontada acompanhada de 
queimação e dor; 
o Simpática: dor central generalizada, causada por desregulação autonômica, 
referida como síndrome da dor regional complexa. 
o Estas síndromes de dor neuropática são frequentemente associadas com 
dor referida (a dor é percebida em um local que não é a fonte da dor), alodínea 
(dor induzida por estímulo não doloroso), hiperpatia (resposta exagerada à dor 
causada por estímulo nociceptivo), ou disestesia (sensação anormal 
desagradável em uma área de déficit neurológico). 
o A dor segue a distribuição de nervos motores, sensoriais ou autonômicos, exceto 
quando a dor é funicular ou central, causando dor em queimação ou lancinante 
 
 
 
 
 
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em uma área de sensibilidade reduzida ou ausente - como ocorre, por exemplo, 
em pacientes com lesões da medula espinhal. 
• A dor psicogênica refere-se à dor predominantemente sustentada por fatores 
psicológicos, e, embora rara em pacientes oncológicos, sua investigação exige avaliação 
detalhada da saúde mental. 
o As questões psicológicas e psiquiátricas contribuem na experiência da dor e 
podem agravar não apenas a dor, mas também ao sofrimento relacionado à 
dor. 
• Mista: possui componentes de dor neuropática e nociceptiva. 
o Um exemplo de dor mista é a dor oncológica, casos em que não há somente 
compressão de nervos e raízes (gerando dor neuropática), mas também de 
ossos, facetas, articulações e ligamentos (estruturas musculoesqueléticas), 
gerando a dor nociceptiva. 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Pode ser compreendido através de síndromes de dor aguda e de dor crônica 
SÍNDROME DE DOR AGUDA 
• Quando a causa está relacionada a terapias antineoplásicas, como quimioterapia, 
tratamentos hormonais, imunoterapia e radioterapia, os possíveis desdobramentos são: 
mucosite, neuropatias, enterites, proctite, cistite, artralgia, mialgia, angina, dor óssea 
difusa, Síndrome Flare e eritrodisestesia palmo-plantas (Síndrome mão-pé). 
• Já quando a causa está associada a procedimentos, o paciente pode ter uma cefaleia 
após punção lombar, uma dor após a realização de uma biópsia, ou, por exemplo, uma 
dor secundária a intervenções terapêuticas, como uma paracentese, uma passagem de 
tubo torácico, uma passagem de stent ou uma embolização vascular. 
• Por fim, a dor aguda pode estar associada ao próprio câncer quando ocorre uma 
hemorragia intramural, uma fratura patológica, uma obstrução ou perfuração de víscera 
oca ou um tromboembolismo venoso. 
 
 
 
 
 
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SÍNDROME DA DOR CRÔNICA 
• Uma das causas é a dor nociceptiva somática devido à metástases ósseas que 
pode-se desdobrar com dor óssea multifocal, com síndrome da dor vertebral na 
compressão peridural da medula espinal, com síndrome dolorosa relacionada à pelve e 
ao quadril e à própria base do crânio. 
• A dor nociceptiva somática pode ocorrer também devido ao envolvimento de 
partes moles como uma dor facial e cefaléia, dor nos ouvidos, dor nos olhos, dor 
pleural e câimbras musculares. 
• Já a dor nociceptiva visceral devido à neoplasia tem como possíveis desdobramentos a 
síndrome de distensão hepática, a obstrução intestinal crônica, a síndrome 
retroperitoneal da linha média, a dor perineal maligna e a obstrução uretérica. 
• Outra dor crônica que pode ocorrer devido à neoplasia, é a dor neuropática que tem 
como possível desdobramento as radiculopatias, as mononeuropatias, as plexopatias, 
as neuralgias eas neuropatias periféricas. 
• Por fim, é importante lembrar que as próprias terapias antineoplásicas, como 
quimioterapia, radioterapia, tratamento hormonais e cirurgias, além de serem causas de 
síndromes de dor aguda, também pode ser causas de síndromes de dor crônica e podem 
ter a neuropatia periférica, a dor do membro fantasma, a dor crônica pós-cirúrgica, a 
mielopatia, a plexopatia, a enterite e proctite crônicas por radiação, a dor do linfedema e 
a osteorradionecrose como possíveis desdobramentos. 
 
2. CONHECER AS ESCALAS PARA DOR ONCOLÓGICA; 
DE ACORDO COM O LIVRO – DOR - LANGE 
• Em geral, a avaliação da dor começa com a triagem, que utiliza uma das ferramentas 
unidimensionais disponíveis, como a Escala de 0 a 10 de Intensidade da Dor. 
• Se os pacientes não conseguirem utilizar essa escala, as opções disponíveis são as 
escalas de termos descritivos verbais (dor ausente, leve, dor moderada ou dor intensa 
grave). 
• Todos os pacientes que sentem dor, mesmo que leve, devem passar por uma avaliação 
cuidadosa. 
• O INVENTÁRIO SUCINTO/BREVE DA DOR (BRIEF PAIN INVENTORY) é um 
instrumento de avaliação da dor válido e clinicamente útil e tem sido amplamente 
utilizado em pacientes com câncer. Esse instrumento inclui um diagrama para assinalar 
a localização da dor, perguntas referentes à intensidade da dor (atual, média e pior, com 
base em uma escala de 0 a 10) e também itens que aferem o grau de limitação causada 
pela dor. 
• Inventário Breve de Dor (Brief Pain Inventory – BPI): instrumento 
multidimensional, que faz uso de uma escala de 0-10 para graduar os 
seguintes itens: intensidade, interferência da dor na habilidade para caminhar, 
atividades diárias do paciente, no trabalho, atividades sociais, humor e sono. 
• A dor avaliada pelo paciente é aquela presenciada no momento do 
questionário e também a mais intensa, a menos intensa e a média da dor das 
últimas 24 horas. 
 
 
 
 
 
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• Como a dor não existe isoladamente e é comum encontrar um conjunto de sinais e 
sintomas nos pacientes com câncer, a abordagem abrangente deve incluir mais do que 
a própria dor. 
• Foram desenvolvidos vários instrumentos para avaliação clínica de diversos sinais e 
sintomas, inclusive a Escala de Edmonton de Avaliação dos Sintomas (Edmonton 
Symptom Assessment Scale), o Inventário dos Sintomas de MD Anderson (MD 
Anderson Symptom Inventory), a Escala de Avaliação Memorial dos Sintomas (Memorial 
Symptom Assessment Scale) e outros. 
• O instrumento recém-desenvolvido conhecido como “Termômetro de Sofrimento” é uma 
escala analógica visual vertical desenhada para parecer um termômetro, no qual 0 
significa “sem sofrimento” e 10 (na parte superior do termômetro) indica “sofrimento 
extremo”. 
• Junto com o termômetro, há uma lista de verificação que inclui vários aspectos físicos, 
psicológicos, práticos, de suporte familiar e espirituais/religiosos. 
• Esses são instrumentos sucintos e clinicamente úteis que quantificam a intensidade de 
vários sinais e sintomas comuns nos pacientes que têm câncer. 
• Esses instrumentos facilitam a avaliação sistemática da dor e dos outros sintomas e, ao 
mesmo tempo, ajudam o médico a desenvolver um plano de tratamento. 
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As escalas de dor dão subsídios para que os profissionais identifiquem as alterações 
presentes nos pacientes usando assim a intervenção adequada. É um instrumento que 
norteia as ações, objetivando melhorar a condição do paciente, segundos estudos, as 
escalas mais usadas em oncologia são as seguintes: 
• ESCALA VISUAL VERBAL NUMÉRICA (EVN) 
o Esta escala mensura a intensidade da algia que o indivíduo sente, em valores 
numéricos. O paciente nesta fase deve estar consciente, além de saber referir sua 
dor em uma escala de zero a dez, sendo que zero é "sem dor", e dez “dor máxima 
imaginável". 
 
• ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) 
o É semelhante à EVN; mas, deve ter o contato visual do paciente diretamente com 
a escala, o paciente tem que ter a capacidade de sinalizar ao profissional da saúde, 
o grau que está a sua dor. Pode utilizar uma régua numérica com dez centímetros, 
apresentada de forma simples ou ter um apelo visual, com cores, porém é 
importante a percepção do paciente, para que ele entenda que uma “0” significa 
"sem dor" e “10” indica "dor máxima" conforme figura abaixo, segundo estudos 
realizados com pacientes de unidades de terapias intensiva, essa escala também 
exige que todo paciente esteja sempre orientado e com boa capacidade cognitiva 
e acuidade visual. 
 
• LEEDS ASSESSMENT OF NEUROPATHIC SYMPTOMS AND SIGNS – LANSS E 
o É um instrumento capaz de distinguir com boa confiabilidade o tipo da dor podendo 
ser de predomínio nociceptivo, neuropático ou misto, já existindo validação para o 
português do Brasil. A escala vai de zero (0) a vinte e quatro (24) pontos e consta 
de duas seções: uma que explora os aspectos qualitativos e outra os aspectos 
sensitivos da dor. 
 
 
 
 
 
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• A escala EVA e a LANSS são usualmente aplicadas uma semana após o início do 
tratamento e antes da troca do medicamento. 
 
• ESCALA FACES DE DOR (EFD) 
o Nesta escala, se avalia as expressões faciais que o paciente apresenta e reflete a 
intensidade da dor sentida. O paciente precisa ser orientado para indicar qual figura 
está relacionada com a dor sentida. Sendo de zero a cinco, sendo que zero é "sem 
dor", e cinco é "dor insuportável” 
 
• ESCALA PAIN ASSESSMENT IN ADVANCED DEMENTIA - PAINAD 
o É uma escala baseada no estado comportamental e fisiológico do paciente, na 
avaliação desses fatores que engloba a vocalização e respiração, linguagem 
corporal, expressão facial e necessidade de consolabilidade, com uma pontuação 
que pode variar entre 0 a 2 para cada área (que são cinco a serem avaliadas), 
sendo que 0 (zero) é a menor intensidade e 2 (dois) é a maior. Baseada em uma 
escala, que varia de 0 a 10 pontos o total. De acordo com estudos realizados, se 
interpreta da seguinte maneira: 1 a 3 pontos é considerada dor leve, 4 a 6 pontos 
é considerada dor moderada, e 7 a 10 pontos é considerada dor severa. 
 
 
 
 
 
 
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• ESCALA MCGILL 
o É classificada como uma escala multidimensional, é a junção da escala de dor, com 
fatores unidimensionais, possui no total 78 descritores, ela classifica a dor em 3 
dimensões: avaliativa, afetiva e sensorial e inclui a localização e a intensidade da 
algia relatada pelo paciente. 
o Na dimensão afetiva se avalia a experiência e qualidade da dor (como a tensão, 
medo), dimensão sensorial é descrito a dor em termos temporais (temperatura, 
pressão). A avaliativa descreve a dor de forma holística. Para utilizar o questionário 
McGill é preciso que o paciente seja orientado, o profissional deve ler as opções e o 
paciente deve escolher a que represente sua dor, no final é preciso realizar a soma 
e descrever. 
 
3. ENTENDER A ESCALA ANALGÉSICA DA DOR SEGUNDO OMS; 
 
• É composta por 3 degraus e preconiza o uso combinado de medicamentos em cada 
degrau. 
• E sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor. 
o 1° degrau: Recomenda uso de medicamentos analgésicos simples e anti-
inflamatórios - Dipirona, Paracetamol, AINES; 
§ consiste na primeira linha da analgesia, e deverá ser sempre constituído 
pelos analgésicos não opioides. São normalmente suficientes para o 
controle da dor com intensidade leve a moderada e poderão ser 
reforçados pela utilização concomitante de fármacos adjuvantes. 
 
 
 
 
 
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o 2° degrau: Opioides fracos – tramadol. Codeína, que podem ser associados a 
analgésicos simples ou anti-inflamatórios para dores moderadas. 
§ é utilizado perante a persistência de dor, ou insucesso da terapêutica 
instituída no primeiro passo e, neste caso, deverão ser iniciados 
os opioide de menor potência analgésica, que poderão ser associados 
aos não opioide e aos fármacos adjuvantes. 
o 3° degrau: Opioides fortes – morfina, metadona, fentanil, oxicodona-, 
associadosou não aos analgésicos simples ou antiinflamatórios para dores 
fortes 
§ é utilizado persistindo a situação de dor, resta o recurso aos opioides de 
maior potência analgésica, mantendo-se a possibilidade de se 
associarem os não-opioides e os fármacos adjuvantes. 
o Observação: Opções para titulação dose opióide em pacientes com dor aguda: 
Morfina 2mg EV ou SC ou morfina 5 mg VO a cada reavaliação (tempo para 
reavaliação : 10 a 20 minutos; tempo máximo: 60 minutos) até alívio da dor ou 
Escala de Sedação ≥ 2. 
• Os adjuvantes podem ser usados nos 3 degraus da escada 
• A escada de três degraus indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, 
proporcionando ao médico flexibilidade e possibilidade de adaptação de acordo com as 
particularidades de seu paciente. 
• Curiosidade: 
• Aproximadamente 20% dos pacientes não respondem à terapia farmacológica. 
• Segundo a OMS, o uso de opioides está associado com um número elevado de 
Reações Adversas ao Medicamento (RAM ́s). 
• Por este motivo, para estes pacientes existem propostas de criação de um quarto 
degrau que inclui, entre outras opções terapêuticas, a neuromodulação, como 
por exemplo, estimulação medular, implante de bomba de infusão de fármacos, 
rizotomia por radiofrequência, estimulação cortical motora e magnética 
transcraniana. 
PRINCÍPIOS DA ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 
• Pela Escada: 
• Para dores agudas e dor crônica agudizada: usar a escada de forma descendente, 
ou seja, usar o terceiro ou segundo degrau nos primeiros dias de hospitalização ou 
após cirurgias/procedimentos dolorosos de acordo e as escalas de mensuração de dor 
e associados a técnicas de analgesia ou anestesia regional em princípios de analgesia 
multimodal. Nos dias subsequentes ao trauma tecidual, descer a escada analgésica da 
OMS. 
• Para dores crônicas: Inicia-se pelo primeiro degrau para dores fracas. Quando não 
ocorre alívio da dor, adiciona-se um opioide fraco para a dor de intensidade leve a 
moderada (segundo degrau). Quando esta combinação é insuficiente deve-se substituir 
este opioide fraco por um opioide forte. Somente um medicamento de cada categoria 
deve ser usado por vez. Os medicamentos adjuvantes devem ser associados em todos 
os degraus da escada, de acordo com as indicações específicas (antidepressivos, 
anticonvulsivantes, neurolépticos, bifosfonados, corticosteróides, etc.). 
• Via oral 
o De preferência via oral 
 
 
 
 
 
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• Vias alternativas - retal, transdérmica ou parenteral podem ser uteis em pacientes com 
disfagia, vômitos incoercíveis ou obstrução intestinal 
• intervalos fixos 
o Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A 
dose subseqüente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior 
tenha terminado. 
o A dose do analgésico precisa ser condicionada à dor do paciente, ou seja, 
inicia-se com doses pequenas, sendo progressivamente aumentada até que 
ele receba alívio completo, ou seja, titulação da dose opióide. 
INDIVIDUALIZAÇÃO 
• A dose correta dos opióides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos 
adversos. 
• Se a analgesia é insuficiente, o paciente deve ser reavaliado e deve-se subir um degrau 
da escada analgésica e não prescrever medicamento da mesma categoria. 
• A principal característica desta escada é a recomendação de prescrever analgésicos, 
basicamente, em função da sua potência analgésica e tipo de dor que o paciente acusa, 
assumindo, assim, uma utilização mais racional e individualizada no tratamento 
MEDICAMENTOS ADJUVANTES 
• Grupo heterogêneo de medicamentos que contribuem para o alívio da dor, tratam os 
efeitos adversos dos analgésicos e melhoram distúrbios psicológicos associados ao 
quadro clínico. 
RECOMENDAÇÕES 
• Não combinar 2 antiinflamatorios e não usá-los isoladamente por mais de 7 dias 
• Não associar dois opioides fracos 
• Dois opioides fortes só podem ser prescritos associados se um deles for utilizado 
como resgate 
 
 
 
 
 
 
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4. COMPREENDER O MECANISMO DE AÇÃO DOS OPIOIDES (FRACOS, 
MODERADO E FORTES) E SUAS INDICAÇÕES; 
 
MECANISMO DE AÇÃO 
• Os opióides atuam a nível celular ligando-se aos receptores opióides presentes em todo 
sistema nervoso central (SNC), especialmente no núcleo do trato solitário, área cinzenta 
periaquedutal, córtex cerebral, tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal. 
• Receptores opióides podem também estar presentes em terminações nervosas 
aferentes periféricas e em diversos outros órgãos. 
• A eficácia de opióides administrados diretamente ao compartimento central é evidente, 
porém em caso de administração periférica em situações de pós-trauma ou estado 
inflamatório sua eficácia não é tão confiável. 
• Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias. 
• A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos: fechamento de 
canais de cálcio voltagem dependentes, redução na produção de monofosfato de 
adenosina cíclico (AMPs) e estímulo ao efluxo de potássio resultando em 
hiperpolarização celular. 
• Assim, o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal, resultando em redução 
da neurotransmissão de impulsos nociceptivos. 
• Agonistas opióides puros (morfina, diamorfina, petidina, fentanil) apresentam alta 
afinidade com os receptores opióides e elevada atividade intrínseca a nível celular. 
• Agonistas parciais (buprenorfina, pentazocina) ao ligarem-se aos receptores opióides 
produzem efeito submáximo quando comparados aos agonistas puros. 
• Antagonistas opióides (naloxone, naltrexone) possuem afinidade com os receptores, 
porém nenhuma atividade intrínseca. 
__________ 
• A maioria dos opioides age pelo mesmo mecanismo de ação, a única exceção é o 
Tramadol (descrito logo adiante no texto). 
• Esse mecanismo consiste, basicamente, na ativação de receptores localizados no 
Sistema Nervoso Central (SNC): Mu – principal responsável pela ação analgésica -, 
Kappa e Delta. Esses receptores são acoplados à proteína G inibitória, que irá inibir a 
enzima adenilato ciclase e, por consequência, diminuirá a quantidade intracelular 
disponível de 3′,5′-monofosfato cíclico (AMPc). A redução do AMPc será a responsável 
por afetar significativamente a função celular do neurônio, pois causará abertura de 
canais de potássio, o que, por sua vez, irá hiperpolarizar os neurônios, deixando-os 
“inativos”. O efeito disso é a redução de sinapses e é isso o que paralisa a passagem de 
informações referente à dor. 
• Ressalta-se, ainda, que os opioides atuam em várias funções fisiológicas, como na 
modulação do Trato Gastrointestinal (TGI), no sistema endócrino 
e na aprendizagem e memória. 
• Os fármacos derivados do ópio atuam também no sistema de recompensa do SNC, 
causando euforia; uma vez 
que liberam dopamina no núcleo accumbens, inibindo a secreção de ácido gama-
aminobutílico (GABA) pelos neurônios da área tegmentar ventral. 
 
 
 
 
 
14 
• Existe, também, um outro mecanismo descrito a nível celular, no qual os 
opioides promovem a inibição da transmissão GABAérgica em um circuito 
local, como o tronco cerebral, onde o GABA age inibindo o neurônio inibitório 
da dor. Essa ação inibitória do opioide tem o efeito de excitar o circuito inibitório 
descendente. 
RECEPTORES DE OPIOIDES 
• Os receptores são responsáveis pela maioria dos efeitos analgésicos dos opioides e por 
alguns dos principais efeitos adversos (p. ex., depressão respiratória, constipação 
intestinal, euforia, sedação e dependência) 
• A ativação dos receptores δ resulta em analgesia, mas também pode ser pró-
convulsivante 
• Os receptores contribuem para a analgesia em nível espinal e podem causar sedação, 
disforia e alucinações. Alguns analgésicos são mistura de agonistas /antagonistas 
• Os receptores NOP também são membros da família de receptores opioides. A ativação 
resulta em efeito antiopioide (supraespinal), analgesia(espinal), imobilidade e 
dificuldade de aprendizagem 
• Os receptores não são receptores de opioides verdadeiros, mas são o local de alguns 
fármacos psicotomiméticos, com os quais alguns opioides também interagem 
• Todos os receptores opioides são ligados por intermédio de proteínas Gi/Go e, portanto, 
abrem os canais de potássio (causando hiperpolarização) e inibem a abertura dos canais 
de cálcio (inibem a liberação do transmissor). Além disso, eles inibem a adenilato ciclase 
e ativam a via das MAP quinases (EKR) 
• Os heterômeros funcionais, formados pela combinação de diferentes tipos de receptores 
opioides ou com outros tipos de receptor acoplado à proteína G, podem ocorrer e dar 
origem a uma futura diversidade farmacológica. 
• Os receptores opioides fazem parte do sistema opioide endógeno, que inclui um grande 
número de peptídeos opioides ligantes (encefalinas, endorfinas e dinorfinas) que 
parecem possuir o papel fisiológico de neurotransmissores, neuromoduladores e 
neurormônios. 
• Foi denominado mu (µ) àquele ativado pela Morfina, Kappa (k) ao estimulado pela 
Cetociclazocina e Sigma (σ) àquele ativado pela substância SKF 10047, sendo que mais 
tarde o receptor Sigma não foi considerado como receptor opioide. 
• Os receptores Kappa (k) tem como antagonista a Norbinaltorfimina, com potente ação. 
§ receptores Kapa (k) possuem a função de nocicepção, termorregulação, 
controle da diurese e secreção neuroendócrina. Estão presentes no 
Hipotálamo, substância cinzenta periaquedutal, substância gelatinosa e no 
trato gastrointestinal. 
• Por outro lado, os receptores mu (µ) possui como antagonista a Naloxona. 
§ receptores mu (µ), que regulam funções como a nocicepção, o ciclo 
respiratório e o trânsito gastrintestinal, estando localizados nas lâminas III e 
V do córtex cerebral, no tálamo, substância cinzenta periaquedutal, 
substância gelatinosa e trato gastrintestinal. 
• Posteriormente, um novo receptor foi identificado e foi chamado de Delta (δ), que possui 
como agonistas principais a Deltorfina (uma Endorfina), que tem baixa seletividade, mas 
alta especificidade, e o SIOM, derivado da Naltrexona – mais seletivo e potente. 
 
 
 
 
 
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§ Os receptores Delta (δ) são responsáveis pela analgesia e por modular 
funções cognitivas e de dependência física. Localizam-se nos núcleos 
pontinhos, amígdalas, bulbo olfatório, córtex cerebral profundo e nos 
neurônios sensitivos periféricos. 
• Como antagonista da última substância, encontra-se o Naltridiol, sendo também oriundo 
da Naltrexona e sintetizado em laboratório. 
CLASSIFICAÇÃO DOS OPIÓIDES 
Existem diversas classificações para os opióides: 
• Tradicional: baseada na potência analgésica. 
o O grupo mais potente é composto por agonistas opióides puros, enquanto o grupo 
intermediário é composto por agonistas parciais. 
• Origem da droga: quanto à etiologia natural ou sintética. 
• Funcional: quanto à ação no receptor opióide. 
 
 
TERMINOLOGIA 
• Opioide: qualquer substância, endógena ou sintética, que produza efeitos semelhantes 
aos da morfina e que sejam bloqueados por antagonistas como a naloxona 
• Opiáceos: compostos como a morfina e a codeína que são encontrados na papoula 
• Analgésicos narcóticos: termo antigo para opioides; o termo narcótico refere-se à 
capacidade de induzir o sono. Infelizmente, esse termo foi subsequentemente 
sequestrado e inadequadamente utilizado por alguns para se referir aos fármacos com 
potencial abusivo. 
• Os agonistas estruturalmente relacionados mais importantes incluem diamorfina, 
oxicodona e codeína 
• Análogos sintéticos incluem petidina, fentanila, metadona, buprenorfina 
• Os analgésicos opioides podem ser administrados por via oral, parenteral ou intratecal, 
para produzir analgesia. 
 
 
 
 
 
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INDICAÇÕES 
 
São indicados para alívio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem 
visceral. 
• Em cólica renal, tanto opioides quanto anti-inflamatórios não-esteroides (AINE) são 
recomendados para seu tratamento por induzirem significantes reduções de dor. 
• Dor: 
o Dor nociceptiva moderada a severa: 
§ Cirúrgica 
§ Dor oncológica 
§ Crise de células falciformes 
o Enfarte agudo do miocárdio 
o Geralmente, a terapia com opioides só é indicada após a falha de medidas 
analgésicas mais conservadoras. 
o Dispneia (particularmente nos cuidados de fim de vida) 
o Tosse (codeína) 
o Diarreia (loperamida) 
o Anestesia antes da cirurgia 
o Tremor perioperatório 
 
5. DIFERENCIAR TOLERÂNCIA E DEPENDÊNCIA DOS ANALGÉSICOS OPIOIDES; 
DE ACORDO COM RANG & DALE 
• Tolerância: Com a administração frequente e repetida de doses terapêuticas de morfina 
ou seus substitutos, observa-se uma perda gradual da eficiência, fenômeno conhecido 
como tolerância. 
• Quando isto ocorre, as tentativas de reproduzir a resposta analgésica original requerem 
a administração de uma dose maior (com sucesso variável). 
o Juntamente com a tolerância, ocorre desenvolvimento de dependência física. 
o A tolerância aos opioides é o fenômeno pelo qual doses repetidas de opioides 
apresentam uma dimiuição no efeito analgésico. 
o Clinicamente, tem sido descrita como uma necessidade de doses crescentes de 
opioides para obter a analgesia observada no início da administração de opioides. 
o Embora o desenvolvimento de tolerância já comece com a primeira dose de um 
opioide, ela pode só se tornar clinicamente manifesta depois de 2 a 3 semanas de 
exposição frequente a doses terapêuticas habituais. 
o Entretanto, foi constatado que o uso de analgésicos opioides ultrapotentes, como 
a remifentanila, em cuidados críticos e no perioperatório, provoca tolerância aos 
opioides dentro de poucas horas. 
o A tolerância desenvolve-se mais rapidamente quando são administradas altas 
doses a intervalos curtos, enquanto é minimizada pela administração de baixas 
doses a intervalos maiores. 
• A tolerância cruzada constitui uma característica extremamente importante dos 
opioides, isto é, pacientes com tolerância à morfina com frequência exibem redução da 
resposta analgésica a outros opioides agonistas. 
• Isso é particularmente verdadeiro no caso de fármacos com atividade agonista 
sobretudo nos receptores μ. 
 
 
 
 
 
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• A morfina e seus congêneres exibem tolerância cruzada não apenas em relação às suas 
ações analgésicas, mas também a seus efeitos euforizantes, sedativos e respiratórios. 
• Entretanto, a tolerância cruzada observada entre os agonistas dos receptores μ pode 
ser parcial ou incompleta. 
• Essa observação clínica levou ao conceito de “revezamento de opioides”, que tem sido 
utilizado durante muitos anos no tratamento da dor causada pelo câncer. 
• Assim, em um paciente que apresenta redução da eficiência de um esquema de 
analgésicos opioides, efetua-se um “revezamento” para um analgésico opioide diferente 
(p. ex., morfina substituída pela hidromorfona; hidromorfona substituída pela metadona); 
como resultado, o paciente normalmente exibe uma melhora significativa da analgesia 
com uma dose total equivalente reduzida. 
• Outra abordagem consiste em reacoplar a função dos receptores de opioides, conforme 
descrito anteriormente, por meio do uso de fármacos não opioides adjuvantes. 
• Antagonistas dos receptores NMDA (p. ex., cetamina) parecem promissores na 
prevenção ou reversão da hiperalgesia e da tolerância induzida por opioides em animais 
e humanos. 
• O uso da cetamina está aumentando, pois estudos bem controlados demonstraram uma 
eficácia clínica na redução da dor no pós-operatório e das necessidades de opioides em 
pacientes com tolerância a esses fármacos. 
• Os fármacos que aumentam independentemente a reciclagem dos receptores μ também 
podem ser promissores na melhora da analgesia em pacientes com tolerância a 
opioides. 
 
• A dependência física é definida por uma síndrome de abstinência característica quando 
o fármaco é interrompido ou quando se administra um antagonista. 
o O desenvolvimento de dependênciafísica acompanha invariavelmente a tolerância à 
administração repetida de um opioide do tipo μ. 
o A interrupção da administração do fármaco resulta em uma síndrome de abstinência 
característica, a qual reflete um efeito rebote exagerado dos efeitos farmacológicos 
agudos do opioide. 
o Os sinais e sintomas de abstinência consistem em rinorreia, lacrimejamento, bocejos, 
calafrios, arrepios (piloereção), hiperventilação, hipertermia, midríase, dores 
musculares, vômitos, diarreia, ansiedade e hostilidade. 
o O número e a intensidade dos sinais e sintomas dependem, em grande parte, do grau 
de dependência física que se desenvolveu. 
o A administração de um opioide nessa ocasião suprime quase que de imediato os 
sinais e sintomas de abstinência. 
o O momento de início, a intensidade e a duração da síndrome de abstinência 
dependem do fármaco previamente usado e podem estar relacionados com a sua 
meia-vida biológica. 
o No caso da morfina ou da heroína, os sinais de abstinência surgem geralmente dentro 
de 6 a 10 horas após a última dose. 
o Os efeitos máximos são observados em 36 a 48 horas, quando a maior parte dos 
sinais e sintomas começam a regredir de modo gradual. 
o Em 5 dias, a maioria dos efeitos já desapareceu, porém alguns podem persistir por 
vários meses. 
o No caso da petidina, a síndrome de abstinência regride, em grande parte, em 24 
horas, ao passo que, com a metadona, são necessários vários dias para se alcançar 
o pico da síndrome de abstinência, cuja duração pode estender-se por até 2 semanas. 
 
 
 
 
 
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o O desaparecimento mais lento dos efeitos da metadona está associado a uma 
síndrome imediata de menor intensidade, que constitui a base de seu uso na 
desintoxicação de adictos de heroína. 
o Todavia, apesar da perda da dependência física do opioide, o desejo compulsivo pode 
persistir. 
o Além da metadona, a buprenorfina e a clonidina, um α2-agonista, constituem 
tratamentos aprovados pela FDA para desintoxicação de analgésicos opioides. 
o É possível induzir uma síndrome de abstinência explosiva transitória – abstinência 
precipitada por antagonistas – em um indivíduo com dependência física de opioides 
por meio da administração de naloxona ou outro antagonista. 
o Em 3 minutos após a injeção do antagonista, surgem sinais e sintomas semelhantes 
àqueles observados após a suspensão abrupta. 
o Esses sinais e sintomas tornam-se máximos em 10 a 20 minutos e desaparecem, em 
grande parte, depois de 1 hora. 
o Mesmo com a metadona, a síndrome de abstinência precipitada por antagonistas 
pode ser grave. 
o No caso de fármacos com efeitos mistos, os sinais e sintomas de abstinência podem 
ser induzidos após administração reduzida seguida de interrupção abrupta . 
o Isso vale para a pentazocina, ciclazocina ou nalorfina, cujos sintomas de abstinência 
são um pouco distintos daqueles conferidos pela morfina e outros agonistas e 
incluem: sintomas de ansiedade, perda do apetite e peso corporal, taquicardia, 
calafrios, aumento da temperatura corporal e cólicas abdominais. 
 
MECANISMO DE DESENVOLVIMENTO DA TOLERÂNCIA E DA DEPENDÊNCIA 
O mecanismo de desenvolvimento da tolerância e da dependência física não está bem 
elucidado, porém a ativação persistente dos receptores μ(mu), como a que ocorre com o 
tratamento da dor crônica intensa, parece desempenhar uma função primária na sua indução 
e manutenção. 
• Os conceitos atuais afastaram-se da ideia de a tolerância ser impulsionada por uma 
simples regulação positiva do sistema de monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). 
§ Embora esteja associado à tolerância, esse processo não é suficiente 
para explicá-la. 
• Uma segunda hipótese para o desenvolvimento de tolerância e dependência aos 
opioides baseia-se no conceito de reciclagem do receptor. 
• Normalmente, a ativação dos receptores μ por ligantes endógenos resulta em 
endocitose, seguida de ressensibilização e reciclagem do receptor para a membrana 
plasmática. 
• Entretanto, com o uso de camundongos geneticamente modificados, as pesquisas 
mostram que a incapacidade da morfina de induzir a endocitose do receptor opioide μ 
constitui um importante componente da tolerância e da dependência. 
• Para sustentar essa ideia, a metadona, um agonista dos receptores μ usado para o 
tratamento da tolerância e dependência de opioides, induz a endocitose dos receptores. 
• Isso sugere que a manutenção da sensibilidade normal dos receptores μ exige uma 
reativação por endocitose e reciclagem. 
• O conceito de desacoplamento do receptor também adquiriu uma posição de 
destaque. 
 
 
 
 
 
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• De acordo com essa hipótese, a tolerância resulta de uma disfunção das interações 
estruturais entre o receptor μ e as proteínas G, os sistemas de segundos mensageiros 
e seus canais iônicos-alvo. 
• O desacoplamento e o reacoplamento do receptor µ estão provavelmente ligados à 
reciclagem do receptor. 
• Além disso, o complexo de canais iônicos-receptor NMDA parece exercer uma 
importante função no desenvolvimento e na manutenção da tolerância. 
• De acordo com essa hipótese, os antagonistas dos receptores NMDA, como a cetamina, 
poderiam bloquear o desenvolvimento de tolerância. 
• Embora não se tenha ainda definido com clareza um papel na endocitose, o 
desenvolvimento de novos antagonistas do receptor NMDA ou de outras estratégias 
para reacoplar os receptores μ a seus canais iônicos-alvo proporciona a esperança de 
se obter um meio clinicamente efetivo para impedir ou reverter a tolerância aos 
analgésicos opioides. 
6. CONHECER AS MEDIDAS INTERVENCIONISTAS PARA O CONTROLE DA DOR 
REFRATÁRIA; 
 
• O tratamento intervencionista da dor é indicado quando os do tipo farmacológico não 
promovem analgesia eficaz, com base na Escada Analgésica da OMS, ou quando os 
efeitos adversos se tornam intoleráveis. 
• Os tratamentos intervencionistas consistem em diversas técnicas minimamente 
invasivas para a dor, realizadas por meio da aplicação de técnicas percutâneas (por 
exemplo: neuroablativas e neuromoduladoras), independentemente ou em conjunto com 
outras modalidades de tratamento. 
• Existem duas categorias principais de procedimentos minimamente invasivos para o 
controle das dores oncológicas: as técnicas neuroablativas e as não ablativas. 
o Nas neuroablativas, o sistema nervoso não é preservado, sendo realizadas 
interrupções das vias nociceptivas, seja por meios cirúrgicos, químicos ou térmicos. 
o Nas neuromoduladoras ou não ablalativas, o sistema nervoso é preservado. 
• A neuromodulação é a inibição dinâmica das vias nociceptivas pela administração de 
opioides e outros fármacos, por via espinhal, ou por técnicas de estimulação. 
• Os benefícios desses procedimentos são o aumento da qualidade de vida e a satisfação 
do paciente. 
• Além da não resposta efetiva a outros tratamentos preconizados pela Escala Analgésica 
da OMS, fatores como localização, tipo de dor, causa, evolução da doença, aspectos 
emocionais e tempo de sobrevida são critérios importantes para definição das técnicas 
intervencionistas a serem utilizadas, visando maximizar sua eficácia. 
 
TIPOS DE INTERVENÇÕES 
• INTERVENÇÕES ÚNICA 
§ Bloqueios de nervos periféricos: Uma única injeção ou serie de injeções de 
anestésico local com ou sem corticosteroides, é uma forma de tratar a dor 
relacionada ao câncer. O aumento do conforto do paciente, apesar da redução da 
dose de medicação oral e intravenosa, reduz os efeitos colaterais dessas medicações, 
como o prejuizo na cognição, fadiga, comprometimento respiratório e constipação. Uma 
 
 
 
 
 
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agulha é avançada para a bainha neural e anestésico local é injetado de forma 
direcionada com posterior analgesia na distribuição neurossensorial. As injeções podem 
ser repetidas. Entretanto, os resultados no controle da dor tendem a ser 
progressivamente menores 
§ Neurolise com agentes químicos ou físicos: Uma agulha é avançada para a bainha 
neural e anestésico local é injetado de forma direcionadacom posterior analgesia na 
distribuição da via neurossensorial. As injeções podem ser repetidas. Entretanto, os 
resultados no controle da dor tendem a ser progressivamente menores. 
• INTERVENÇÕES NEUROAXIAIS CONTÍNUAS 
• A administração de medicamentos neuroaxiais através de cateteres epidurais e 
intratecais tem como vantagem a redução da dose de analgésicos opioides em 
comparação com a dose via oral necessária para obter analgesia equivalente. 
• Essa redução propcia a diminuição dos efeitos secundários desagradáveis, incluindo 
desaceleração cognitiva, transtornos gastrointestinais, constipação e depressão 
respiratória. 
• Atualmente sabe-se que três medicamentos são aprovados pela Food and Drug 
Administration (FDA) para a via intratecal: morfina, ziconotida e baclofeno. 
o reabastecimento de bomba intratecal de infusão de fármacos 
o bloqueios anestésicos N 
o radiofrequência convencional ou pulsada 
o neurólises químicas 
o implantação de sistemas implantáveis para analgesia 
o rizotomia 
§ consiste em interromper a função dos nervos sensitivos da dor, de modo 
definitivo ou temporário, reduzindo as sensações de dor e desconforto. 
o anestesia intratecal 
o cordotomia percutânea 
o estimulação elétrica 
o mielotomia comissural 
 
7. ELUCIDAR A NECESSIDADE DOS CUIDADOS PALIATIVOS NO TRATAMENTO 
DA DOR CRÔNICA (ONCOLÓGICA) E A NECESSIDADE DE INDICAÇÃO PRECOCE. 
• Segundo a definição da Organização Mundial de Saúde – OMS, revista em 2002, 
“Cuidado Paliativo é uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e 
seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, através 
da prevenção e alívio do sofrimento. Requer a identificação precoce, avaliação e 
tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicos- social e espiritual”. 
• O Cuidado Paliativo não se baseia em protocolos, mas sim em princípios. 
• Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. 
• Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. 
• Não falaremos também em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de 
tratamento modificador da doença, desta forma afastando a ideia de “não ter mais nada 
a fazer”. 
• Pela primeira vez, uma abordagem inclui a espiritualidade dentre as dimensões do ser 
humano. 
 
 
 
 
 
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o A família é lembrada, portanto, assistida também após a morte do paciente, 
no período de luto. 
PRINCÍPIOS DOS CUIDADOS PALIATIVOS 
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida 
3. Não acelerar nem adiar a morte 
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto 
possível, até o momento da sua morte 
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e 
a enfrentar o luto 
7. Abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus 
familiares, incluindo acompanhamento no luto 
8. Melhorar a qualidade de vida e influencia positivamente o curso da doença 
9. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de 
prolongamento de vida, como quimio e radio 
PILARES DO CUIDADO PALIATIVO 
• Controle dos sistemas 
• Trabalho interdisciplinar 
• Comunicação 
• Apoio à familia 
INDICAÇÃO PRECOCE 
• Deve ser iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas 
de prolongamento da vida, como a quimioterapia e a radioterapia e incluir todas 
as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações 
clínicas estressantes 
• Pela própria definição de Cuidados Paliativos da OMS, esses devem ser iniciados desde 
o diagnóstico da doença potencialmente mortal. 
• Desta forma iremos cuidar do paciente em diferentes momentos da evolução da sua 
doença, portanto não devemos privá-lo dos recursos diagnósticos e terapêuticos que o 
conhecimento médico pode oferecer. 
• Devemos utilizá-los de forma hierarquizada, levando-se em consideração os benefícios 
que podem trazer e os malefícios que devem ser evitados. 
• Uma abordagem precoce também permite a prevenção dos sintomas e de complicações 
inerentes à doença de base, além de propiciar o diagnóstico e tratamento adequados de 
doenças que possam cursar paralelamente à doença principal. 
• Uma boa avaliação embasada nos exames necessários, além da definição da 
capacidade funcional do paciente são indispensáveis para a elaboração de um plano 
integral de cuidados, adequado a cada caso e adaptado a cada momento da evolução 
da doença.