Infecções congênitas

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Ana Carolina de Vito
Infecções congênitas
Pediatria/ neonatologia
Introdução
- TORCHS- V: Toxoplasmose, Outras (HIV, hepatite B), Rubéola, Citomegalovírus, Herpes simples, Sífilis e
Varicela
- Infecções congênitas são infecções adquiridas no intra útero, por via hematogênica ou transplacentária,
causadas por infecção materna (sintomática ou não) durante a gestação.
- Recomenda-se uma triagem pré-natal para a maioria dessas infecções, pois podem ser assintomáticas;
- Toxoplasmose e sífilis- investigar no 1º e 3º trimestre de gestação
- Rubéola- investigar apenas se sinais clínicos ou contato da gestante com paciente infectado
- CMV- não é triado de rotina
- As infecções de 1º trimestre são menos comuns pois a placenta está em formação, e, portanto, a circulação
placentária ainda está em desenvolvimento e há pouca circulação placentária. Porém se a infecção ocorre
no 1º trimestre, acaba sendo mais grave.
- As infecções de 3º trimestre são mais comuns devido à maior circulação placentária- aqui as infecções
tendem a ser menos sintomáticas, com potencial de sequelas tardias
Achados clínicos sugestivos de infecção congênita:
- Restrição de crescimento intrauterino;
- Microcefalia, hidrocefalia, calcificações intracranianas;
- Coriorretinite, catarata, glaucoma
- Hepatoesplenomegalia
- Lesões ósseas
- Miocardite ou outras cardiopatias
- Exantema, petequias, púrpuras
- Anemia, plaquetopenia
- Hiperbilirrubinemia direta
Investigação/ exames complementares:
- Sorologia IgM e IgG materna e neonatal
- Pesquisa do agente etiológico: pesquisa viral em secreções (nasofaringe e urina), PCR em amostras
biológicas (procurar o DNA viral)
- Hemograma completo
- Função hepática: transaminases, bilirrubina total e frações, albumina, coagulograma
- Líquor
- Radiografia de ossos longos
- Potencial evocado auditivo do tronco encefálico (PEATE)
- USG transfontanela e/ou TC de crânio
- Fundo de olho
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Toxoplasmose Congênita
- Causada pelo Toxoplasma gondii
- Transmitido pela ingestão de cisto tecidual
presente na carne crua ou mal passada de animais
infectados ou por oocistos presentes nas mãos,
alimentos e água contaminada
- Obs: o gato pode até estar relacionado à
toxoplasmose, mas não é o principal vilão;
- A infecção congênita ocorre por infecção aguda
durante a gestação ou de forma secundária à reativação
da doença (gestantes e imunodeprimidos) ou à
reinfecção por outra cepa;
Quadro clínico:
- Tríade de Sabin (hidrocefalia, calcificações
difusas e corioretinite, que consiste na lesão retiniana)
- Na imagem: setas verdes: calcificações difusas
e seta azul: hidrocefalia
Diagnóstico da toxoplasmose gestacional
- IgG e IgM para toxoplasma, sendo que o IgM é um anticorpo de fase aguda, indicando detecção
aguda, com queda de títulos após algumas semanas. Já o IgG indica infecção crônica ou contato
prévio
IgG IgM Situação
- + infecção aguda ou falso
positivo
- - susceptível à infecção
+ - infecção crônica (imune)
+ + infecção aguda ou crônica
- A triagem para toxoplasmose congênita inicia no primeiro trimestre da gestação;
- Índice de avidez de IgG:
Baixa avidez (60%)- infecção Antiga- mais de 3-4 meses
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- Supondo que tenho IgG + e IgM + → estamos diante de uma infecção aguda ou crônica. Ao pedir o
teste de avidez, recebemos um índice de avidez > 60%, o que nos indica infecção prévia a
gestação.
Diagnóstico da toxoplasmose fetal
- USG morfológico: placentomegalia, hepatomegalia fetal, alterações neurológicas, cardiomegalia
- Amniocentese + PCR para toxoplasma- exame invasivo e, portanto, indicado somente quando a
gestante tem testes comprovados ou altamente sugestivos de toxoplasmose aguda
Diagnóstico da toxoplasmose neonatal (congênita):
- Todo RN suspeito para toxoplasmose congênita deve ser submetido à: investigação completa com
exame clínico e neurológico, investigação etiológica através da sorologia, exame oftalmológico
com fundoscopia (devido à corioretinite), exame de imagem cerebral (devido às calcificações),
exames laboratoriais (hematológicos, enzimas hepáticas)
- Interpretação do diagnóstico sorológico de toxoplasmose neonatal:
1. No momento do parto: caso a mãe tenha tido infecção prévia, os títulos de RN e mãe são
semelhantes (lembrar que IgG atravessa a barreira placentária), caso os títulos neonatais sejam 4≥
vezes aos maternos, pensa-se em infecção congênita
2. Nos primeiros 12 meses: em crianças não infectadas, o IgG vai caindo ao decorrer dos meses.
Quando ocorre toxoplasmose congênita, os níveis de IgG persistem ou aumentam.
3. Lembrar que IgM não atravessa a placenta, portanto, se o bebê tem IgM ao nascer: infecção
congênita!
Tratamento
1. Tratamento na gestante: Infecção materna sem infecção fetal, utilizar espiramicina, do diagnóstico até o
final da gravidez, com o objetivo de reduzir a infecção fetal
2. Tratamento da toxoplasmose fetal: Infecção fetal confirmada ou altamente suspeita, utilizar sulfadiazina,
pirimetamina e ácido folínico- é utilizado pela mãe para para o tratamento do feto e é recomendado
apenas após as 18 semanas devido a risco de teratogenicidade
3. Tratamento da toxoplasmose congênita neonatal: primeiramente ocorre a confirmação da infecção
congênita, utiliza-se as mesmas medicações (sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico; iniciar na primeira
semana de vida e continuar por 12 meses; Associar prednisona a esse tratamento tríplice se coriorretinite
ou hiperproteinorraquia (proteína no líquor acima de 1000 mg/dL), com duração de 4 semanas ou até
remissão do processo inflamatório;
Medidas preventivas/ profilaxia
- Não ingerir qualquer tipo de carne malpassada
- Não consumir água que não seja filtrada ou fervida
- Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo
- Evitar contato com fezes do gato
- Evitar mexer em areia, terra ou jardins
- Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos (carnes e vegetais), terra e antes de comer
- Evitar acesso de insetos à cozinha
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Síndrome da rubéola congênita (SRC)
- Rara em países desenvolvidos devido aos programas de vacinação (tríplice viral) em mulheres em idade
fértil
- Risco de infecção é alto em qualquer trimestre
- A SRC só acontece quando a gestante adquire a infecção no primeiro trimestre da gestação
Quadro clínico:
Lembrar do macete SRC:
Surdez
Reflexo vermelho ausente (catarata)
Cardiopatia congênita (persistência de canal arterial e estenose pulmonar)
Diagnóstico:
- Infecção congênita deve ser suspeitada em todos os RN de mãe com rubéola documentada/suspeita em
qualquer momento da gestação;
No RN:
1. Realizar sorologia. Em caso de IgM + ou IgG superior aos títulos maternos, confirma-se o
diagnóstico.
2. PCR para detecção do RNA viral em secreções
3. Isolamento viral em secreções, como urina e saliva
4. Exames de investigação + ECO
Tratamento: não há tratamento específico, apenas encaminhar os pacientes para seguimento especializado
cardiológico, audiológico, oftalmológico e neurológico.
Profilaxia:
- Vacinação da mulher em idade fértil
- Afastar a gestante de casos suspeitos de rubéola
- Em caso de gestante suscetível exposta → aplicar imunoglobulina, porém essa conduta não tem
comprovação de proteção fetal
- Lactentes com SRC podem excretar o vírus por até 2 anos, por isso, há de ter precaução de contato de
gestante com lactente com SRC por até 2 anos;
Citomegalovirose congênita
- A transmissão para a mãe pode ocorrer por primoinfecção (infecção aguda), por reativação de infecção
antiga (principalmente em imunocomprometidas, mas não somente) ou por reinfecção
- A transmissão para o feto pode ocorrer intrauterino ou no período perinatal (secreção vaginal intraparto) ou
pós-natal precoce (leite materno ou hemoderivados)
Quadro clínico:
- 90% das crianças são assintomáticas
- Sintomas:
- RCIU, petéquias, hepatoesplenomegalia, colestase
- Alterações neurológicas: microcefalia e calcificações intracranianas periventriculares
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- Surdez neurossensorial é a principal sequela da CMV- 50% das criançassintomáticas podem desenvolver
e 10 a 15% das crianças assintomáticas também.
Diagnóstico
- O MS não recomenda a triagem do CMV no pré natal do SUS. Justificativa: não existe tratamento
adequado durante a gestação que previna ou reduza a chance de doença no feto
- Diagnóstico na gravidez: Baixa avidez de IgG
- Diagnóstico no RN: isolamento viral em culturas de fibroblastos (padrão-ouro, porém demorado), detecção
do RNA viral por PCR (urina ou saliva) e a sorologia é questionável, pois tem baixa especificidade e
sensibilidade
- O acompanhamento de IgG na infância não confirma diagnóstico de infecção congênita
- Presença de CMV nas primeiras 3 semanas de vida: infecção congênita
- 4° a 12° semana: infecção perinatal ou pós-natal precoce
- Investigação: triagem de rotina + LCR + TC de crânio; em relação a perda auditiva neurossensorial (que
pode se manifestar ou agravar tardiamente), realizar BERA (potencial evocado auditivo do tronco
encefálico- PEAT). Realizar ao nascimento, aos 3 meses de vida e aos 6 meses semestralmente até os 3
anos, quando deve-se iniciar a audiometria
Tratamento
- Ganciclovir ou vangaciclovir com objetivo de reduzir a progressão neurológica e auditiva
- O principal efeito colateral é a neutropenia
- Indicações: infecção confirmada + sintomático + evidências de comprometimento de SNC, auditiva e/ou
oftalmológico
- Duração de 6 semanas
Sífilis
- Causada pelo treponema pallidum
- Disseminação transplacentária, principalmente nos estágios primários e secundários
- Não ocorre transmissão para o leite materno
Quadro clínico
- 60-90% oligo ou assintomática
- Risco de doença determinado pela história materna
- Sífilis congênita precoce- até 2 anos e sífilis congênita tardia- após os 2 anos
- As lesões tardias são sequelas de lesões precoces
- Sífilis congênita precoe: prematuridade, RCIU, hepatoesplenomegalia, adenomegalia generalizada,
pneumonia alba, lesões ósseas (periostite, osteíte, osteocondrite metafisária), pseudoparalisia de Parrot,
lesões cutaneomucosas (pênfigo palmoplantar, condilomas planos, exantema maculopapular, rinite
serosanguinolenta), anemia e plaquetopenia, icterícia.
- Obs: cuidado com lesões descamativas, pois
contém treponemas e pode contaminar
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- Sífilis congênita tardia: neurológicas (surdez, déficit cognitivo, hidrocefalia), oculares (coriorretinite,
glaucoma, cicatriz corneana, atrofia do nervo óptico, tríade de hutchinson (dentes de hutchinson, ceratite
intestinal, lesão do VIII par), ósseas (fronte olímpica, nariz em sela, tíbia em lâmina de sabre),
cutaneomucosas (fissuras periorificiais- rágades sifilíticas)
Diagnóstico
- Diagnóstico de infecção materna: lembrar que lesão primária e secundária são indolores, por isso temos os
testes sorológicos no pré- natal (1° e 3° trimestre) e no momento do parto)
- O ideal é iniciar a investigação com teste treponêmico (teste rápido, FTA-ABS)
- VDRL: teste não treponêmico, altamente sensível. Estima o estágio da infecção e a resposta terapêutica
(tende a negativação após o tratamento). VDRL pode vir falso-positivo em caso de doenças autoimunes,
principalmente com anticorpos contra cardiolipina.
- Quando temos VDRL positivo, é necessário investigação com teste treponêmico
- Teste treponêmico é útil para diagnóstico, mas não para monitoramento da resposta terapêutica, pois
permanece positivo mesmo após tratamento adequado
- Nas gestantes, a presença de qualquer teste positivo (treponêmico ou não treponêmico), deve-se iniciar o
tratamento
Investigação de RN filho de mãe com sífilis e Tratamento do RN
- RN exposto a sífilis: filho de mãe exposta a sífilis, porém adequadamente tratada
- RN com sífilis congênita: filho de mãe diagnosticada com sífilis no pré-natal ou no puerpério e
inadequadamente tratada
- Todos os RN expostos a sífilis, independente do tratamento materno, precisam de um teste não
treponêmico (VDRL) ao nascimento- deve ser colhido sérico e não de cordão
- Colher da mãe e do bebê ao mesmo tempo, pois se o VDRL do RN for maior que o materno em 2 diluições,
considera-se sífilis congênita. Caso o VDRL do RN não seja maior que o materno em 2 diluições, partir
para o exame físico - se exame físico sem alterações, considerar apenas bebê exposto, mas se o exame
físico apresentar alterações, considerar refazer VDRL
- Se exame físico com alterações + VDRL positivo, mesmo que abaixo de 2 diluições da mãe, considerar
sífilis congênita
- Se exame físico alterado e VDRL não reagente, considerar outras TORCHS
- No RN com sífilis congênita:
- Notificação
- VDRL sérico
- HMG
- Glicemia
- Rx de ossos longos
- LCR
- No caso dos exames acima todos sem alterações, mas RN considerado com sífilis congênita, oferecer uma
dose única de penicilina benzatina. Caso algum dos exames apresentar alterações, analisar líquor para
avaliar como tratar (o neném tem neurossifilis?).
- Líquor normal = sífilis congênita sem neurossífilis- penicilina cristalina ou procaína por 10 dias
- Líquor alterado= sífilis congênita com neurossífilis- obrigatoriamente com penicilina cristalina por 10 dias,
pois ultrapassa a barreira transplacentária
- Líquor alterado para neurossífilis no período neonatal: VDRL reagente e/ou > 25 células e/ou > 150 de
proteína
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Tratamento da gestante
- Na gestante: penicilina. Baseia-se no estágio clínico da doença, por tanto a quantidade de doses depende
do estágio da doença
A maioria das gestantes são tratadas como sífilis
tardia, pois não há como garantir que a sífilis é
recente.
É necessário um seguimento com monitorização
clínica e testes sorológicos não treponêmicos
mensais para avaliar se o tratamento foi adequado.
Tratamento de sucesso: atualmente, para definição
de resposta imunológica adequada, utiliza-se o
teste não treponêmico não reagente ou uma queda
na titulação em duas diluições em até seis meses
para sífilis recente e queda na titulação em duas
diluições em até 12 meses para sífilis tardia.
- A penicilina é a droga de escolha, mas em caso de falta de penicilina, pode-se utilizar ceftriaxona IM
por 10-14 dias. A questão é que a ceftriaxona não erradica o treponema e consequentemente não
impede a contaminação do feto. Portanto, no caso de uso de ceftriaxona, o RN deve ser notificado,
investigado e tratado para sífilis congênita.
- Tratamento adequado: penicilina benzatina, iniciado pelo menos 30 dias antes do parto, com
esquema adequado para cada estágio clínico, intervalo das doses respeitado, avaliação do risco de
reinfecção e queda em pelo menos 2 títulos do VDRL.
Seguimento da criança exposta
- Mensal até o 6º mês e bimestral até o 1º ano
- VDRL com 1, 3, 6, 9, 12 e 18 meses: pode-se interromper o seguimento com dois exames não reagentes
consecutivos ou queda de pelo menos duas diluições
- Se elevação em pelo menos 2 diluições ou não negativação até os 6 meses, reinvestigar a criança e
proceder ao tratamento
- Seguimento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por 2 anos
- Em caso de neurossífilis → reavaliação liquórica a cada 6 meses, até a normalização dos parâmetros
bioquímicos, citológicos e imunológicos (VDLR)
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