Ausculta e Percussão do Abdome

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Rodinha Dora – Ausculta e Percussão
Ausculta
· Ruídos hidroaéreos ou Borborigmos 
-Produzidos pelo turbilhonamento do conteúdo líquido do tubo digestivo e gases;
-Resultado da atividade gastrointestinal (estômago e cólon);
-Mais frequente= aumento da quantidade de líquidos e gases em relação a sólidos; MAIS ATIVA A MOTILIDADE GASTROINTESTINAL;
-Depende do ciclo digestivo do paciente 
	-Após a refeição (período pós alimentar tardio
	-Antecedem a próxima refeição: maior frequência e intensidade= audíveis;
-A intensidade dos ruídos hidroaéreos varia, ao aumento da frequência (ruídos normativos, hipoativos, hiperativos ou abolidos)
a) Ruídos hidroaéreos hipoativos/ abolidos
-Ausência ou diminuição da atividade motora gastrointestinal.
Íleo paralítico do estado pós-operatório: imediato de cirurgias abdominais, na qual há manipulação do peritônio ou alças intestinais, provocando paralisia reflexa motora gastrointestinal.
b) Ruídos hidroaéreos hiperativo
-Aumento da atividade motora gastrointestinal
Condições clínicas: diarreia, sangue no lúmen de alças intestinais (hemorragias digestivas ou estados obstrutivos)
Timbre metálico: caso de obstrução. Este sinal é produzido quando há dilatação e hipertrofia muscular a montante do ponto de obstrução, tomando segmento uma câmara de ressonância;
· Ruídos Vasculares
-Produzidos pelo turbilhonamento da corrente sanguínea;
-São originados de artérias e veias abdominais normais ou que se encontram em condições hemodinâmicas regionais anormais.
Anormais: 
-Dilatação (aneurisma das artérias renais, hepática e esplênica)
-Estenose
-Alteração do fluxo (comunicação arteriovenosas aberrantes)
-Assumem características de sopro
-Natureza obstétrica (aumento da quantidade de sangue) = mulheres grávidas a partir do final do primeiro trimestre.
-Sopros Abdominais: sistólicos, sistólicos e diastólicos ou contínuos.
-7 a 32% de incidência na população e acomete pessoas com idade inferior a 40 anos.
Sopro inocente: jovem, assintomático, sopro (curto, suave e mesossistólico)
Aneurisma da aorta: audíveis na linha média do abdome, sem que seja necessária demasiada pressão com receptor do esteto.
Sopros na área do fígado: hepatite alcoólica, cirrose hepática, tumores hepáticos ou aneurisma da artéria hepática.
Sopros esplênicos: audíveis no hipocôndrio esquerdo. Baço aumentado em malária, leucemia, mieloide crônica e tumores.
Sopros estenose da artéria renal: mais audíveis em um dos quadrantes superiores, ausculta cuidadosa em jovens com hipertensão arterial.
Circulação colateral decorrente de hipertensão porta: Sopros abdominais contínuos suaves e de baixa intensidade sobre trajetos venosos calibrosos, mais frequentes no epigástrio. Sopro mais audível com o receptor do esteto apenas encosta na superfície abdominal, sem muita pressão. Há um aumento na intensidade do sopro com a manobra de Valsalva.
· Atritos
-Sinal de processo patológico, ativo ou pregresso, causa alteração da textura as superfície dos órgãos (ásperos), de maneira que sua movimentação durante a respiração produz vibrações sonoras grossas.
Órgãos frequentes: fígado e baço
Causas: processo inflamatório crônicos do peritônio ou os seus resíduos cicatriciais.
· Recomendações
-Ausculta antes da palpação profunda, pois está pode estimular o peristaltismo.
Ambiente: 
-Silencioso, paciente não fale;
Esteto:
-Parte receptora, provida de diafragma, depois aquecida por fricção.
-Aposta sobre a pele do abdômen de modo a minimizar a possibilidade de detecção de ruídos ambientais.
1- Ausculta o centro de cada quadrante por 15 segundo
2- 2 pontos acima e abaixo da cicatriz umbilical 
(Total: 2 minutos)
-Deve-se auscultar pelo menos algum ruído 1x a cada 2 minutos.
-Avaliar: frequência, intensidade e presença de sopros.
· Incremento da motilidade intestinal
-Reconhecido pela ausculta.
Causas: síndrome da má absorção, transtornos próprios da motilidade e oclusão do intestino. Está diminuído ou ausente na peritonite ou na isquemia intestinal.
· Aumento do peristaltismo
1. Tentativa de vencer um processo obstrutivo ou subobstrutivo
-Fase inicial ou ativa das obstruções intestinais
-Ruídos hidroaéreos aumentam no início, logo depois diminuem um pouco e depois param.
a) Obstrução mais altas
-Hiperperistaltismo é incansável persistente, sem alívio, levando o paciente a se agitar comprimindo o abdome, sendo a sonoridade dos ruídos hidroaéreos muito finos;
b) Obstrução intestinal mecânica baixas
-Aumento do peristaltismo, crise de cólica espaçada (pois a inervação intestinal decresce podalicamente), os ruídos são mais grosseiros (pois há acúmulo de gases e depois líquidos).
2. Tentativa de eliminar algo irritativo no interior da luz intestinal
Causas: hemorragias digestivas altas e baixas, gastroenterites, aerofagias, intoxicações alimentares, ingestão de produtos irritativos ou mais variados alimentos.
3. Hipertonia vagal que acelera o trânsito intestinal
-Aumento do peristaltismo, aumento no número de evacuações e diminuição da consistência fecal.
Causas: colopatias neurogênicas do cólon irritável, doença diverticular de sigmoide, hipercloridria, usuários de simpaticolíticos e vagomiméticos.
Porto
Intestino Delgado
- O aumento da intensidade e frequência do borborigmos, que chegam a ser audíveis a distância, podem indicar movimentação anormal do conteúdo hidroaéreo intraluminal. São causados na síndrome de má absorção ou nas doenças que afetam a motilidade, como por exemplo a oclusão intestinal. Caso ocorra uma oclusão, irá acarretar em uma duração maior dos ruídos, juntamente com um timbre metálico. Por outro lado, os ruídos podem estar diminuídos ou abolidos, que pode ser uma resposta reflexa de inflamação peritoneal ou então causado por isquemia da parede intestinal. 
Intestino Grosso
- Deve colocar o estetoscópio em diferentes áreas. E notará ruídos hidroaéreos em duas ocasiões, quando ocorrer uma diarreia, que aumentará os ruídos no delgado e grosso ou em caso de íleo paralisado, que é decorrente de uma peritonite ou processo pós-operatório recente, esses que causaram em uma abolição dos movimentos gastrointestinais e causará um silêncio abdominal. Ausculta é muito importante principalmente no íleo paralitico, pois se sabe que está retomando a mobilidade quando começa a surgir os ruídos hidroaéreos. 
Peritônio 
- No íleo paralitico os ruídos diminui o cessam por um período de 24-72 horas. Porém na peritonite e nos desequilíbrios hidroeletrolíticos esse período aumenta. A realimentação do paciente só deve ser feita, assim que retornar os ruídos. Pode ainda identificar sopros sistólicos, fístulas arteriovenosas e compressão arterial
Percussão
-Precede a palpação ou última.
-Complemento da palpação, pesquisa:
1. Consistências orgânicas e tumorais de sólidos, líquidos e gases.
2. Determina limites
-Posição do paciente é a mesma dos passos anteriores
-Examinador: em pé, a direita, esquerda ou na frente.
-Mediada digitodigital.
-Sistemática definida
· O som produzido pela percussão do abdome normal é o timpanismo, exceto na área de projeção do fígado (hipocôndrio direito), onde ocorre a macicez
· Timpanismo
-Timbre variável= várias características de segmento do tubo digestivo (quantidade de gases contida no interior do segmento e líquidos concomitante com o estado de tensão de suas paredes.
Mais nítido= Espaço de Traube
-Projeção mais proximal do estômago na face anterior do tronco, cujo conteúdo, na projeção supina (decúbito dorsal) é gasoso
-Delimitado medialmente pela borda esquerda do esterno, cranial e lateral pela linha reta que une a 6 costela costal ao rebordo mais inferior da 9 costela e caudalmente pelo rebordo costal esquerdo
Ou na Fossa ilíaca direita
-Projeção do ceco na parede.
· Som timpânico 
-Distensão de alças por gases.
· Som submaciço 
-Presença de maior quantidade de líquido dentro das alças, requer diagnóstico diferencial com ascite, o que pode ser feito pela presença de macicez móvel.
· Conteúdo das massas/tamanho
-Pesquisadas pela percussão o conteúdo de massas e delimita o tamanho do fígadoe do baço.
Doença do intestino delgado
Fígado aumentado: linfangiectasias intestinais secundárias à insuficiência cardíaca congestiva crônica e na síndrome carcinóide.
Síndrome carcinóide
Fígado aumentado, nodular, doloroso, infiltração metastática do parênquima hepático.
Proliferação do sistema reticuloendotelial
Infecções, neoplasias e doenças inflamatórias = aumento pequeno do fígado sendo liso, com a bomba romba e não doloroso.
Esplenomegalia
Linfoma
· Sonoridade timpânica dos gases
-Perfuração de víscera oca, obstrução funcional, aerofagia
· Sonoridade muda da macicez
-Fígado, baço, hepatomegalia, esplenomegalia, tumores.
· Sonoridade móvel dos líquidos
-Ascite, cisto ovariano e coleperitônio
· Desaparecimento da macicez hepática
-Presença de gases livres na cavidade Sinal de Joubert
Causas: perfuração de víscera oca, pós-operatório de laparotomias e laparoscopias
Sinal de Joubert: Presença de ar livre na cavidade peritoneal decorrente de perfuração de víscera oca, também verificado em alças intestinais distendidas (obstrução intestinal mecânica e funcional)
· Timpanismo pneumático 
-Percussão a sonoridade exagerada casos de subobstrução (volvo fisiológico de Bruusgaard) e obstrução intestinal em alça fechada por volvo de sigmoide (Sinal de Kiwul) = Alça de Wahl
· Resposta contrátil/dolorosa
-Irritação peritoneal
-Paciente ostomizados (prolapso, pólipos, estenose, fístulas parietais e cole. purulentas)
Porto
Estômago
- É principalmente quando se tem suspeita de estase gástrica. Desse modo, provocará o ruído de vascolejo, se o paciente estiver em jejum prolongado. Com a ponta do dedo médio junto com a do polegar, na região epigástrica, fará abalos, e caso tenha conteúdo liquido, a cada abalo, ouvirá um ruído semelhante ao feito por água em uma bolsa de borracha. 
Intestino Delgado
- Quando há um aumento do volume abdominal causado por distensão gasosa de alças intestinais , ocorre um hipertimpanismo generalizado. Porém quando se ocorre simultaneamente um aumento do conteúdo gasoso juntamente com o aumento de líquidos, como ocorre nas síndromes de má absorção e locais próximos da obstrução, a distensão abdominal é acompanhada por macicez ou submacicez. Nestas condições impõe-se um diagnóstico diferencial com ascite. 
Intestino Grosso
- Com o médico ao lado direito do paciente, voltado para ele, com a mão esquerda sobre a parede abdominal, inicia-se o exame, fazendo a percussão digito-digital, iniciando-se da fossa ilíaca direita. 
- O ceco é normalmente percutível, principalmente se houver uma distensão gasosa, causada por uma obstrução, megacólon chagásico ou uma alteração na válvula ileocecal. O ruído será timpânico. Deve se tomar cuidado nos casos de Dolicomegacólon chagásico, onde o sigmoide devido a sua mobilidade estará na fossa ilíaca direita, e ao invés de percutir o ceco, percutirá o sigmoide.
- O cólon transverso se tiver distendido por gases devido a um tumor a montante ou megacólon chagásico, será percutido no epigástrio, porém pode ser confundido com o estômago. 
- O sigmoide é o mais acessível para a percussão pois está próximo da parede abdominal. Em megacólon chagásico, no sigmoide, apresentará uma elevação na parede abdominal.
- No fecaloma retal, se tiver ao nível do sigmoide, ouvira ruídos timpânicos, porem se estiver ao nível do reto, ouvirá um som maciço, devido a uma mistura de fezes e gases. E através da percussão é possível identificar a dimensão do fecaloma, por o som maciço se encontrará na área da impactação fecal, já o som timpânico, será encontrado na distensão colonica a montante pelo acumulo de gases. 
- No megacólon, o som timpânico é obtido até as imediações dos ângulos esplênicos e hepáticos. 
Fígado
- É importante para identificar os limites superior e inferior do fígado, e obter o seu tamanho. É imprescindível para identificar o limite da borda inferior, que auxiliará na palpação, determinar a área hepática para a biopsia, e certificar o volume hepático. Caso ele esteja diminuído, como é o caso da cirrose, a percussão é imprescindível. 
- Para identificar o limite superior, deve-se fazer a percussão na linha hemiclaviculares no 5º espaço intercostal esquerdo caracterizado pelo som de submacicez. Essa área corresponde a musculatura diafragmática encontrada sobre a cúpula hepática, caracterizado pela transição da sonoridade pulmonar e a macicez hepática. 
- A percussão do limite e borda inferior é feita de baixo para cima nas linhas hemiclaviculares e medioesternal, em direção a arcada costocondral. Os pontos de macicez correspondem aos limites inferiores do fígado, e servem para auxiliar a palpação. A distância entre o limite superior e ponto de macicez, dão uma boa noção do tamanho real do fígado. 
Peritônio
- A obtenção de som timpânico no hipocôndrio direito, pode caracterizar um pneumoperitônio ou então uma interposição do cólon, entre o fígado e a parede abdominal.
- O som maciço encontrado na topografia do estomago e do colón, podem representar a presença de líquidos ou sólidos na região. Já uma macicez circunscrita é encontrada em massas inflamatórias ou neoplásicas.
- Com o paciente com ascite em decúbito dorsal, emitirá um som maciço na região mesogástricas e timpânico nas demais regiões, porem com a mudança da posição, altera-se o limite entre a macicez e o timpânico. Em cisto de ovário a macicez não se altera com a mudança de posição. 
Sinal de Giordano
Nas regiões lombares percute-se com a borda lateral da mão. Se causar dor é o sinal de Giordano e pode significar afecção inflamatória retroperitoneal.