Seminário 4

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO 
Centro de Ciências da Saúde 
Faculdade de Medicina 
Departamento de Doenças Infecciosas e Parasitárias 
 
 
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias – 1º semestre de 2021 
 
Seminário 4 - Estafilococcias 
 
NOME:____________________________________________________________________Turma________ 
 
1. Durante o plantão em um serviço de emergência, um paciente de 25 anos, feirante, natural e residente no Rio de Janeiro (Vila Valqueire), é atendido com queixa de aparecimento “de um caroço, dor e vermelhidão” em axila direita há três dias. Nega episódio semelhante prévio. Ao exame: Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico e eupneico. Presença de lesão nodular arredondada eritematosa, quente e dolorosa de aproximadamente 2 cm de diâmetro, com um ponto central amarelado e circundada por halo eritematoso de cerca de 6 cm de diâmetro. O médico decide colher material para exame (punção aspirativa da lesão), que é enviado ao laboratório para cultura e antibiograma, e orienta o paciente quanto à necessidade da aplicação de compressas mornas e sobre a importância de não manipular o local. Recomenda ainda o retorno para reavaliação em 72 horas. 
· Analise a conduta do médico assistente em relação ao caso. Qual a conduta diagnóstica e terapêutica que considera mais adequada e segura para o contexto. Justifique. Especifique o objetivo para cada medida proposta (1,0). 
NATY - Pelas características clínicas descritas estamos diante de um abscesso cutâneo, mais especificamente um furúnculo, que é um nódulo doloroso com formação de purulência central. O diagnóstico neste caso é clínico. Segundo a bibliografia indicada, se estamos diante de um abscesso único de tamanho igual ou superior a 2 cm sem sinais de infecção grave, sem progressão rápida do eritema e sem grande risco para endocardite infecciosa, como é o caso do nosso paciente, deve-se fazer uma incisão e drenar o abcesso. No caso clínico, o médico assistente realizou apenas a punção aspirativa da lesão com objetivo de colher material para exame, o que pode ser uma técnica insuficiente para a drenagem adequada do abscesso.
Em relação à cultura e teste de sensibilidade, temos evidência grau 2C que devem ser obtidas se o paciente for tratado com antibióticos e atender a um dos seguintes critérios como Infecção local grave, sinais sistêmicos de infecção, história de abscessos recorrentes ou múltiplos, falha do tratamento inicial com antibióticos, imunocomprometimento e extremos de idade. Eu acredito que nesse caso, a coleta não foi adequada. 
Em relação a antibioticoterapia, há evidência nível 2A para uso em pacientes com abscessos com tamanho igual ou maior que 2 cm, entretanto não há consenso sobre o manejo dos abscessos, já que algumas diretrizes defendem que a antibioticoterapia para abscessos cutâneos leves na ausência de infecção sistêmica, imunocomprometimento, idade extrema ou abscesso múltiplo não deve ser realizada. 
Considerando que estamos diante de um paciente imunocompetente, sem sinais de infecção sistêmica, sem fatores de risco e que o nível da evidência para antibioticoterapia é 2A e o nível para realização de cultura e teste de sensibilidade é 2C, eu acredito que seria mais adequado realizar a drenagem de maneira correta do abscesso, não prescrever antibióticos e pedir para retornar em 48 horas. 
Por fim, o paciente deveria ter sido orientado em relação ao cuidado com a região axilar, que após a drenagem deve ficar coberta com um curativo seco, que deve ser retirado para higienização várias vezes ao dia com água morna e sabão e substituído por um curativo seco após a limpeza. 
 
2. Considere o paciente da questão 01. No retorno, 72 horas após o primeiro atendimento, o médico assistente observa que o paciente está febril (38,2°C), não houve melhora significativa da lesão inicial e surgiram duas novas lesões semelhantes e adjacentes à primeira, ambas com cerca de 1 cm de diâmetro e circundadas por discreto halo eritematoso. Os seguintes resultados estão disponíveis: 
	TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIMICROBIANOS 
	Material clínico: aspirado de pústula 
	Bactéria isolada: Staphylococcus aureus 
	Ampicilina/Sulbactam 
	R 
	>=16 mcg/mL 
	Cefazolina 
	R 
	>=32 mcg/mL 
	Clindamicina 
	R 
	≥16 mcg / ml 
	Gentamicina 
	S 
	=4.0 mcg/mL 
	Penicilina G 
	R 
	>=1.0 mcg/mL 
	Tetraciclina. 
	S 
	 Celulite -> piodermite -> bacteremia 
NATY - O diagnóstico mais provável é que o paciente esteja com celulite complicada com bacteremia. O diagnóstico de celulite é feito clinicamente, de modo que é uma infecção caracterizada pela presença de lesão eritematosa com edema e calor da pele e que se neste caso ocorreu por causa dos ferimentos causados pelo acidente sofrido. Como o paciente possui celulite extensa e sinais sistêmicos de infecção, estão indicadas a realização de cultura de material desbridado e hemoculturas antes do início da terapia com antibióticos. O nosso paciente está com um quadro bastante grave e por isso as hemoculturas podem ser colhidas ao mesmo tempo em locais diferentes, devido aos sinais iminentes de choque séptico. 
4. Considere o paciente da questão 3. Havendo necessidade de início de tratamento empírico para o caso, escolha dentre as nomeadas em seguida, qual a droga ou associação de drogas a ser empregada, mencionando os fatores favoráveis e desfavoráveis à utilização de cada uma delas, terminando por indicar o esquema mais adequado (droga, via e duração aproximada) à terapêutica do caso. Os antimicrobianos são: amoxicilina+clavulanato, cefalexina, sulfametoxazol/trimetoprima, vancomicina e oxacilina (1,0). 
 
NATY - A amoxicilina+clavulanatoé uma combinação de uma penicilina com ácido clavulânico, um inibidor da beta-lactamases, ou seja, pode atuar em atuar contra microrganismos gram-positivos e gram-negativos produtores ou não de betalactamases, o que seria um fator positivo, entretanto neste caso não sabemos qual o agente etiológico envolvido e por isso devemos escolher um antibiótico com espectro de ação ampla.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração que atua contra bactérias gram-positivas, e geralmente são usadas para infecções causadas por MSSA e estreptococos. Neste caso, seu uso seria desfavorável em função da sua apresentação, que só é oral e não há formulação intravenosa, considerando a gravidade do quadro do paciente, não seria a melhor escolha.
A vancomicina é um glicopeptídeo extremamente eficiente contra microorganismos gram positivos, incluindo MRSA. Esse medicamento possui excreção renal e pode ser administrado por via intravenosa em dose com intervalo ou infusão contínua. Efeitos adversos incluem flebite, rash e lesão renal aguda. É um medicamento Nefrotóxico e Ototóxico, portanto, é preciso ter cuidado com associação com outras drogas de toxicidade semelhante, de excreção renal ou em utilizá-las em pessoas com função renal prejudicada por quaisquer outras condições. Nesse caso é uma excelente escolha de tratamento empírico, pois é um medicamento com boa sensibilidade para grande parte dos possíveis agentes infecciosos por trás da sepse e disponível para administração intravenosa.
Sulfametoxazol/trimetoprima é uma combinação de dois agentes antimicrobianos com efeito sinérgico eficiente contra bactérias gram positivas, gram negativas e sensível à MRSA. É um medicamento disponível para administração oral e intravenosa e tal qual a vancomicina com efeito bactericida. Algumas bactérias têm resistência descrita na literatura, porém não há resistência comum entre os possíveis agentes infecciosos dessa caso. Efeitos adversos incluem rash, náusea e vômito, hepatite, hipoglicemia, hiponatremia. Não é tão nefrotóxico, gera falseamento da taxa de filtração glomerular (reduz secreção de creatinina).
Oxacilina faz parte de um grupo de drogas denominadas penicilinas antiestafilocócicas, possuem resistência a beta-lactamases como as produzidas por estafilococos. É um medicamento disponível no Brasil por via parenteral, inclusive via IV. Possui um perfil de sensibilidade estreito, o que reduz a pressão de seleção de outras bactérias resistentes e é bastante indicada em piodermites estafilocócicas. Além disso, possui poucos efeitos adversos. Entretanto, é ineficaz quando há infecção por antipenicilinases de espectro mais amplo, como pseudomonas. É bastante importante ter em mente a existência de cepas de S. aureus que já apresentam resistência, incluindo casos de comunidade (CA-MRSA). Por fim, pode causar flebite em VI e pode também desencadear reações de hipersensibilidade.
5. Considere os resultados de exames e interprete-os, citando o agente mais provável que foi detectado em bacterioscopia ou cultura, se deve ou não ser valorizado como agente do quadro em questão. Justifique. (1,0) 
 
a) Paciente de 18 anos, sexo masculino, usuário de cocaína EV, há 7 dias com quadro de febre (38,5°C) e queda do estado geral, tosse e com escarro sanguinolento. Em 3 de 3 hemoculturas colhidas foi demonstrado crescimento de bactéria ainda não identificadas: cocos gram-positivos em cachos, catalase positiva e coagulase positiva. 
NATY - A presença de cocos gram-positivos em formato de cachos catalase e coagulase positivos provavelmente indica uma infecção por S. aureus, que deve ser valorizado como agente do quadro, já que não é comumente um agente infectante de amostras. 
 
b) Paciente de 20 anos, sexo feminino, apresentando dor em região hipogástrica, disúria e polaciúria háem cage 2 dias. Bacterioscopia (urina não centrifugada): cocos Gram positivos em cachos (> 1 bactéria por campo de imersão). 
DEISE Provavelmente é um Staphylococcus saprophyticus devido ao formato em cachos e sendo cocos gram positvos.. Ele é agente causador de infeccoes urinarias principalmente em mulheres jovens, que é o caso dessa paciente. Ele deve ser valorizado ja que é um exame de urina. 
c) Paciente de 80 anos, sexo feminino, apresentando febre e sinais de irritação meníngea. Portadora de derivação ventrículo-peritoneal que foi usada recentemente para injeção de contraste para um exame tomográfico. Material cultivado: Líquor ventricular. Bactéria em identificação: cocos gram-positivos dispostos em cachos, catalase positiva e coagulase negativa. 
NATY - Provavelmente trata-se de um S. epidermidis, um microrganismo coagulase negativo e catalase positivo que se organiza em cachos e comumente formam biofilmes em cateteres e próteses. O S. epidemidis é o contaminante mais comum em amostras e há microrganismos mais envolvidos com quadro de meningite. 
 
d) Paciente de 76 anos, sexo masculino, diabético apresentando úlcera peri-maleolar direita com saída de secreção purulenta. Material colhido por swab da secreção da ferida: Bacterioscopia: cocos Gram positivos em cachos e em cadeias curtas. 
NATY - Essa amostra não pode ser considerada, não é usado swab para fazer coleta de úlcera 
 
 
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