Reações adversas às drogas

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Reações adversas às drogas
Facimpa 2012
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Remédio ou veneno?
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Definição
Qualquer resposta não desejada ou não esperada com o uso de uma determinada droga, seja com finalidade terapêutica ou diagnóstica. 
São fatos frequentes, afetam de 2 a 30% dos pacientes hospitalizados.
Incidência aumenta a medida que novos produtos são introduzidos no mercado.
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Classificação
Reações previsíveis
superdosagem ou reação tóxica 
efeitos colaterais
efeitos secundários
interação de drogas
teratogênese
dependência
Reações imprevisíveis
intolerância
idiossincrasia
alergia ou hipersensibilidade
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Reações 
causadas por
Mecanismos 
não imunológicos
Mecanismos 
imunológicos
Efeitos 
colaterais
intolerância
toxicidade
Efeitos 
idiossincrásicos
Reações 
alérgicas
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Superdosagem ou reação tóxica
toda droga tem uma concentração mínima que produz ação e uma concentração máxima, acima da qual é tóxica. 
Na posologia isto sempre é considerado.
Há situações de erro de dose.
Há casos em que o paciente tem incapacidade de metabolizar ou excretar a droga. Neste caso é preciso ajustar a dosagem.
Ex: morfina em pacientes com insuficiência hepática. 
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Efeitos colaterais
São efeitos farmacológicos não desejados, porém inerentes ao efeito da droga, mesmo em doses adequadas.
Não existe medicamento sem efeito colateral.
Ex: 
	antihistamínico  sonolência
	simpaticomiméticos  taquicardia
 aspirina  queimação gástrica
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Efeitos secundários
Efeitos indiretos relacionados à ação farmacológica da droga.
Ex: 
	antibióticos  desequilíbrio da flora intestinal  diarréia
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Interação entre drogas
Vários mecanismos possíveis
	Efeitos aditivos ou antagônicos
	Competição pela ligação com proteínas do 	plasma
	Interferência com absorção intestinal
	Interferência no metabolismo
	Alterações no equilíbrio hidroeletrolítico
	Mecanismos desconhecidos
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Interação entre drogas - Exemplos
Sedativos + alcool  depressão do SNC.
Corticoesteróides + diuréticos  maior perda de potássio.
Barbitúricos + corticóides   efeito do barbitúrico.
Inibidor da MAO + pseudoefedrina   da pressão arterial.
Probenecid + penicilina   meia vida plasmática da penicilina
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Interação entre drogas
Antiácidos + tetraciclina   a absorção de tetraciclina.
Fluoconazol + anovulatórios  falha na anticoncepção.
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Idiossincrasia
Reação adversa ao uso de certas drogas por algum defeito enzimático que afete o seu metabolismo.
O estudo destes problemas é chamado de
 
Ex: pacientes que tem deficiência da 6-fosfato desidrogenase tem icterícia ao ingerir drogas oxidantes (por ex. antimaláricos)
Testes farmacogenéticos: começam a ser disponíveis. Ex: pesquisa de polimorfismo nos gens CYP 2D6 CYP 2C19 (gens associados aos citocromos P 450).
farmacogenética
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8 hs 
4 hs 
intervalo 
terapêutico
Níveis tóxicos 
Metabolizador 
rápido
Metabolizador 
lento
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Intolerância
Há pessoas “intolerantes” a certas drogas, mesmo em doses pequenas.
Mecanismo é desconhecido.
Paciente refere náuseas, dores no peito, cefaléia pulsátil, diarréia, dispnéia,  da pressão arterial, etc.
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Alergia ou hipersensibilidade
São reações que tem mecanismo imunológico.
Características clínicas:
1. Aparecem em pequena parcela dos indivíduos que tomam a droga.
2. Há um tempo de latência entre o início do tratamento e o aparecimento da reação – é o tempo necessário para sensibilização do SI - na 1ª exposição de 10-30 dias (resposta imune primária).
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Alergia ou hipersensibilidade
3. Uma vez sensibilizado a reação pode acontecer com pequenas doses e em tempo curto (resposta imune secundária) - tempo pode ser de minutos a poucos dias.
É frequente a eosinofilia.
As manifestações costumam acometer com mais frequência a pele e o sistema respiratório. Porém, qualquer órgão pode ser acometido.
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Reação imprevisível 
idiossincrasia 
Reação 
alérgica 
intolerância 
Mediada 
por IgE 
Não mediada 
por IgE 
Ex: reação à aspirina
Ex: penicilina
Ex: vasculite, plaquetopenia, 
reação de contato, etc
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Drogas como imunógenos
A maioria das drogas não é antigênica porque possuem pêso molecular <1000 D.
Para serem imunogênicas devem se ligar a uma molécula carreadora (as drogas são “haptenos”)
Na maioria dos casos o antígeno não é a droga em si e sim um de seus metabólitos.
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Mecanismos de hipersensibilidade
As drogas podem causar reações através dos 4 mecanismos de hipersensibilidade (classificação de Gell e Coombs).
Uma mesma droga pode desencadear reação pelos 4 mecanismos.
Estima-se que as reações alérgicas representem cerca de 5% de todas as reações adversas a drogas.
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Reações tipo I
Reações do tipo anafiláticas
Clínica: desde urticária até choque anafilático.
Ex: alergia a penicilina.
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Reações tipo II
A droga se liga a proteínas na membrana celular (hapteno + molécula carreadora)
Exemplo: anemia hemolítica causada pelo ácido mefenâmico.
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Reações tipo III
Ex: doença do soro.
Ex: lúpus induzido por droga
	hidralazina, procainamida, isoniazida, metildopa e quinidina.
Ex: vasculites por drogas.
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Reações tipo IV
Dermatite de contato por medicamentos.
Ex: dermatite de contato por prometazina.
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Diagnóstico
Identificar todos os medicamentos tomados pelo paciente, o tempo de uso, a via de administração, se já havia feito uso anteriormente.
Alergia conhecida a outros medicamentos.
Mais frequente em mulheres, em pacientes HIV positivos e em pacientes com processos autoimunes.
Reações alérgicas surgem de preferência com o uso intermitente da droga. É pouco provável com drogas de uso há longo tempo.
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História clínica detalhada
Exame físico e exames laboratoriais
mais provável (?)
Interação
medicamentosa
Imunológico
Efeito tóxico
Idiossincrasia ou
intolerância
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Diagnóstico
O mais importante: suspeitar que um sintoma ou sinal pode ser devido ao uso de medicamentos.
A história clínica e a experiência do médico são os principais elementos para o diagnóstico.
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Diagnóstico
Fatores que o médico deve considerar:
Tempo entre o início da reação e o uso da droga
Tipo de lesão e sintomas associados
Associação com doenças virais
Uso de outros medicamentos
História de reações anteriores (pessoal ou familiar)
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Tempo de aparecimento
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Testes diagnósticos
Testes cutâneos com drogas: não aplicáveis na maioria dos casos. 
Estão indicados: 
Tipo prick ou intradérmico: quando se suspeita de mecanismo tipo I.
Testes de contato: são muito úteis para o diagnóstico de dermatite de contato (tipo IV).
Teste de provocação: só deve ser feito em casos especiais.
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Drogas que mais frequentemente causam reações
Antibióticos betalactâmicos
Analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Antibióticos não lactâmicos
anticonvulsivantes
Relaxantes neuro musculares
Contraste para exames radiológicos
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Quadros clínicos - Pele 
Urticária e angioedema
Exantemas maculo-papulares
Dermatite de contato
Fotodermatite
Eritema fixo
Eritema multiforme
Necrólise epidérmica tóxica
Eritema nodoso
Síndrome de Stevens Johnson
DRESS (Rush cutaneo + eosinoflia + sintomas sistêmicos relacionados à droga)
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Quadros clínicos – Sistêmicos
Doença do soro
Febre induzida por droga
	Ex: antibióticos (penicilina)
Hepatite aguda por medicamentos
	Ex: fenotiazida, sulfa, halotano, fenitoína
Neutropenia – plaquetopenia - aplasia medular
Vasculites
Pneumonite alveolar ou intersticial
	Ex: nitrofurantoína
Meningite asseptica por medicamentos
	Ex: AINH, contraste radioiodado
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Tratamento
Suspender a droga.
Substituir por outra droga de um grupo farmacológico distinto (para evitar reações cruzadas).
Dependendo dos sintomas, pode-se indicar:
Antihistamínicos
corticoesteróides
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Reações a antibióticos
Penicilina e derivados: acontece em até 10% dos tratamentos. 
Antígeno: anel -lactâmico.
Exantema em crianças com quadro viral + amoxacilina: causada pelo vírus ou pela amoxacilina?
Sulfas: ocorre em 2-4% dos pacientes tratados. 
Sulfas: em 29-65% dos pacientes com HIV-AIDS.
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Reações aos AINH
Aspirina e outros (AINH): diclofenaco, piroxicam, ibuprofeno, dipirona, ácido mefenâmico, etc. 
Mais característico: urticária e angioedema.
Pode causar: asma e rinite.
Até 30% dos asmáticos são sensíveis ao AAS.
Tríade de Santer: pólipos nasais, asma e alergia ao AAS.
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Reações aos AINH
Piroxicam: reação fototóxica.
Outras reações: nefrite, vasculite, plaquetopenia
Quando aconteceu reação: recomenda-se evitar todos os AINH.
Como analgésico substituir por paracetamol ou analgésicos opióides.
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Reações foto-alérgicas
Reação cutânea tipo exantema desencadeada pela exposição à luz solar.
A radiação altera a droga (ou seu metabólito) tornando-a imunogênica.
Drogas: sulfonamidas, sulfoniluréia, piroxicam, clorpromazina, furosemida, isoniazida, naproxeno e amiodarona.
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Reações pseudo-alérgicas
Pode ocorrer com a 1ª exposição à droga.
Acontece liberação de histamina pelos mastócitos por um mecanismo não-IgE.
Ex: reações por contrastes iodados devido à ativação do complemento e/ou alterações osmóticas que degranulam o mastócito.
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Reações pseudo-alérgicas
Reações similares a uma reação alérgica, porém não é iniciada pela ligação da droga com um anticorpo
Apresentam o fenômeno da “primeira dose”
Exemplos:
Reação anafilactóide após contraste iodado
Asma induzida por aspirina
Urticária por opióides
“flushing” durante infusão de vancomicina