TB

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

*
PROGRAMA DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
*
Mycobacterium tuberculosis
Características relevantes para a quimioterapia:
 Aerobiose
 Multiplicação lenta
 Alta proporção de 
 mutantes resistentes
*
População bacilar e sua localização no organismo
*
Descrição - A tuberculose é um problema de saúde prioritário no Brasil que, juntamente com outros 21 países em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doença. 
Estima-se que cerca de um terço da população mundial está infectada com o Mycobacterium tuberculosis, sob risco, portanto, de desenvolver a enfermidade. 
*
Anualmente, ocorrem em torno de oito milhões de casos novos e quase 3 milhões de mortes por tuberculose. 
Nos países desenvolvidos é mais freqüente entre as pessoas idosas, nas minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. 
Nos países em desenvolvimento, estima-se que ocorram 95% dos casos e 98% das mortes causadas pela doença, ou seja, mais de 2,8 milhões de mortes por tuberculose e 7,5 milhões de casos novos, atingindo a todos os grupos etários, com maior predomínio nos indivíduos economicamente ativos (15-54 anos). 
*
Os homens adoecem duas vezes mais que as mulheres. 
O Brasil apresenta aproximadamente 85 mil casos novos por ano e cerca de 5-6 mil mortes pela doença.
 
Com o surgimento, em 1981, da síndrome de imunodefi ciência adquirida (Sida/Aids), vem-se observando, tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, crescente número de casos notificados de tuberculose em pessoas infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). 
Esta associação (HIV/TB) constitui, nos dias atuais, um sério problema de saúde pública, podendo levar ao aumento da morbidade e mortalidade pela tuberculose em muitos países. 
*
Doença infecciosa que atinge principalmente o pulmão. Após a inalação dos bacilos estes atingem os alvéolos (primoinfecção), onde provocam uma reação inflamatória e exsudativa do tipo inespecífica. 
A infecção benigna pode atingir linfonodos e outras estruturas; em 95% dos indivíduos infectados o sistema imunológico consegue impedir o desenvolvimento da doença. 
Em 5% dos indivíduos, observa-se a implantação dos bacilos no parênquima pulmonar ou linfonodos, iniciando-se a multiplicação, originando-se o quadro de tuberculose primária. 
*
A tuberculose pós-primária ocorre em indivíduos que já desenvolveram alguma imunidade, através da reativação endógena ou por reinfecção exógena, sendo a forma pulmonar a mais comum. 
*
Os sinais e sintomas mais freqüentes são: comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetência e emagrecimento. 
Na forma pulmonar apresenta-se dor torácica, tosse inicialmente seca e posteriormente produtiva, acompanhada ou não de escarros hemoptóicos. 
*
Nas crianças é comum o comprometimento ganglionar mediastínico e cervical (forma primária) que se caracteriza por lesões bipolares: parênquima e gânglios. 
Nos adultos, a forma pulmonar é a mais freqüente. Pode afetar qualquer órgão ou tecido, como pleura, linfonodos, ossos, sistema urinário, cérebro, meninges, olhos, entre outras. 
A forma extra pulmonar é mais comum nos hospedeiros com pouca imunidade, surgindo com maior freqüência em crianças e indivíduos com infecção por HIV. 
*
Agente Etiológico - Mycobacterium tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch. 
O complexo Mycobacterium tuberculosis é constituído de várias espécies: M.tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. 
Outras espécies de micobactérias podem produzir quadro clínico semelhante ao da tuberculose, sendo necessárias para o diagnóstico diferencial a cultura e a identificação das mesmas, pelos laboratórios de referência. 
Reservatório - O homem (principal) e o gado bovino doente em algumas regiões específicas.
*
Modo de transmissão - A tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do ar. 
A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo. 
As gotículas mais pesadas depositam-se rapidamente no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspensão por diversas horas. 
Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo de Wells), com diâmetro de até 5µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os bronquíolos e alvéolos e aí iniciar sua multiplicação. 
*
Período de incubação - Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12 semanas para a detecção das lesões primárias. 
A maioria dos novos casos de doença pulmonar ocorre em torno de 12 meses após a infecção inicial. 
A probabilidade de o indivíduo vir a ser infectado, e de que essa infecção evolua para a doença, depende de múltiplas causas, destacando-se, dentre estas, as condições socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso prolongado de corticosteróide ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV). 
*
A evolução do quadro clínico dependerá de o indivíduo estar sendo infectado pela primeira vez (primo-infecção) ou reinfectado (reinfecção exógena). 
A primo-infecção pode causar a doença dependendo da virulência do bacilo, da fonte infectante e das características genéticas dos indivíduos infectados. 
Em novo contato, após uma infecção natural ou induzida pela BCG, a resistência dependerá da resposta imunológica. 
*
Período de transmissibilidade - Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento. 
Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida gradativamente em algumas semanas (duas). 
*
Susceptibilidade e imunidade 
A infecção pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente acontece na infância. 
Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A infecção tuberculosa, sem doença, significa que os bacilos estão presentes no organismo, mas o sistema imune está mantendo-os sob controle. 
Na imunidade adquirida, a resposta imunológica humoral não tem importância, já que a imunidade para a tuberculose é, fundamentalmente, mediada pelo sistema imunológico celular, timodependente, através da interação entre linfócitos T ativados e macrófagos. 
*
Complicações - Distúrbio ventilatório, infecções respiratórias de repetição, formação de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas. 
Diagnóstico - São fundamentais os seguintes métodos:
Exame clínico - Baseado nos sintomas e história epidemiológica. 
*
Exame bacteriológico - Baciloscopia de escarro deverá ser indicada para todos os sintomáticos respiratórios (indivíduo com tosse e expectoração por três semanas a mais), pacientes que apresentem alterações pulmonares na radiografia de tórax e os contatos de tuberculose pulmonar bacilíferos. 
*
Recomenda-se, para o diagnóstico, a coleta de duas amostras de escarro: a primeira amostra é coletada quando o sintomático respiratório procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar a presença dele e garantir a realização deste exame (não é necessário estar em jejum), e a segunda amostra é coletada na manhã do dia seguinte, assim que o paciente despertar. 
Também é utilizada para acompanhar, mensalmente, a evolução bacteriológica do paciente pulmonar bacilífero, para isso é indispensável que seja realizado pelo menos, ao final do 2º, do 4º e do 6º mês de tratamento. 
*
Cultura - É indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa, diagnóstico de formas extrapulmonares, como meníngea, renal, pleural, óssea e ganglionar e também para o diagnóstico de todas as formas de tuberculose em pacientes HIV positivo. 
Também está indicada para os casos de tuberculose com suspeita de falência de tratamento e em casos de retratamento para verificação da farmacorresistência nos testes de sensibilidade. 
*
Exame Radiológico de Tórax - Auxiliar no diagnóstico. Permite medir a extensão das lesões e avaliação da evolução clinica do paciente ou
de patologias concomitantes. 
*
Teste tuberculínico (TT) - Auxiliar no diagnóstico de pessoas não vacinadas com BCG. 
Indica apenas a presença da infecção e não é suficiente para diagnóstico da doença. 
Aplica-se 0,1 ml ID do PPD rt 23 na face anterior do antebraço. 
A leitura é realizada entre 72 a 96 horas. Mede-se o maior diâmetro transverso da enduração com a seguinte interpretação:
0 a 4 mm – negativo – indivíduo não infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida;
5 mm ou mais – positivo – indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.
*
Exame anátomo-patológico - (histológico e citológico) - indicado nas formas extrapulmonares, através realização de biópsia. 
Exames bioquímicos - Mais utilizados nas formas extrapulmonares, em derrame pleural, derrame pericárdico e LCR em meningoencefalite tuberculosa. 
Outros - Os exames sorológicos e de biologia molecular são úteis, mas seus altos custos e complexidade os inviabilizam como exames de rotina. 
*
Tratamento - O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial, no serviço de saúde mais próximo à residência do doente. 
A hospitalização é indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento é alta, em virtude das condições sociais do doente. 
O esquema de tratamento da tuberculose está sintetizado nos quadros a seguir.
*
ESQUEMA BÁSICO PARA ADULTOS E ADOLESCENTES: RHZE
Indicações: 
Caso novos de todas as formas tuberculose pulmonar extra pulmonar (exceto a meningite tuberculosa), infectados ou não pelo HIV.
Casos de retratamento motivados por recidivas ou retorno após abandono com doença ativa.
OBS: recomenda-se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento e para todos os retratamentos. 
Até o resultado do TS deverá ser mantido o esquema inicial.
*
*
*
Esquema para meningoencefalite por TB (EM) (adultos e adolescentes)
*
ESQUEMA 2RHZ/4RH – Esquema indicado para crianças menores de 10 anos.
Duração de 6 meses:
1ª fase 2 meses: 
Rifampicina 10 mg/kg/dia
Isoniazida 10 mg/kg/dia
Pirazinamida 35 mg/kg/dia
2ª fase 4 meses:
Rifampicina 10 mg/kg/dia
Isoniazida 10 mg/kg/dia
*
Mudança de esquema
 por hepatotoxicidade
 por hepatopatia prévia
 por intolerância grave
 por alergia medicamentosa
 por alterações auditivas
 por alterações visuais
 por alterações mentais
 por alterações renais
 outras causas
Monorresistência à R ou H
Polirresistência
	R ou H + outro(s) medicamentos 
 Esquemas individualizados, de acordo com o teste de sensibilidade
Resistência extensiva (XDR)
RH + quinolona + injetável de 2ª linha, pelo menos
 Esquemas individualizados com fármacos de reserva + teste de sensibilidade
Referência secundária
Referência terciária
Esquemas Especiais (EE) 
*
*
*
Controle do tratamento
O controle do tratamento consiste na aplicação de meios que permitam o acompanhamento da evolução da doença e utilização correta dos medicamentos. 
Condições básicas para o êxito do tratamento:
a) Adesão do paciente, principalmente por seu conhecimento sobre:
 A doença;
 A duração do tratamento prescrito;
 A importância da regularidade no uso das drogas; 
 As graves conseqüências advindas da interrupção ou do abandono do tratamento.
Realização mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensáveis as do 2º, 4º e 6º meses, nos esquemas I e no 3º, 6º, 9º e 12º meses, no caso dos esquemas especiais. 
*
Reações adversas “maiores” que determinaram alteração definitiva no esquema terapêutico
variam de 3% a 8%. 
Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:
Idade (a partir da quarta década)
Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80 g)
Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal)
História de doença hepática prévia.
Co-infecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunosupressão.
*
As reações adversas mais freqüentes ao esquema 1 com RHZ, utilizado por muitos anos no
Brasil, são: mudança da coloração da urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%),
alterações cutâneas (20%), icterícia (15%) e dores articulares (4%). 
Deve ser ressaltado que quando a
reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave como por exemplo
plaquetopenia, anemia hemolítica, insuficiência renal, etc, o medicamento suspeito não pode ser
reiniciado após a suspensão, pois na re-introdução a reação adversa é ainda mais grave.
*
EVENTOS ADVERSOS MENORES
*
*
*
PREVENCÃO
*
Controle dos contatos 
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares positivos, devem comparecer à Unidade de Saúde para exame. 
*
Vacinação BCG
O BCG exerce notável poder protetor contra as manifestações graves da primo-infecção, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite, mas não evita a infecção tuberculosa. 
A vacina BCG não protege os indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis. 
Indicações: recém nascidos.
*
Somente deverão ser revacinados (apenas uma única vez) crianças que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após a primovacinação, sendo prioritáriaem < 5 anos.
Os recém-nascidos contatos de pessoas com tuberculose bacilíferas NÃO DEVERÃO SER VACINADOS COM BCG farão previamente o Tratamento da Infecção Latente ou quimioprofilaxia. 
*
Quimioprofilaxia da tuberculose 
Está universalmente comprovado o efeito protetor da quimioprofilaxia com isoniazida contra a tuberculose-ativa, por reduzir entre 40 a 80% o risco de os indivíduos infectados com o M. tuberculosis e tuberculino-positivos desenvolverem tuberculose-doença. 
A quimioprofilaxia deve ser aplicada em pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a administração da isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses. 
*
Indicações para tratamento da TBL de acordo com a enduração do TT e com o grupo de risco.
TT 5 mm e mais
Infectados com HIV
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anos
Indivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax
Pacientes candidatos a transplantes ou transplantados
Imunossuprimidos por outras razões (uso de prednisona ≥ 15 mg/dia ou equivalente por tempo superior a 1mês ou candidatos ao uso de bloqueadores de TNF
*
Viragem tuberculínica
Trabalhadores do sistema prisional, cuidadores de idosos
Pessoal de laboratórios de micobactérias
Profissionais da área da saúde
Contatos recentes de TB pulmonar de qualquer idade
*
TT 10 mm ou mais
Contatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há 2 anos ou menos
Usuários de drogas injetáveis
Pacientes com depressão da imunidade por diabetes mellitus insulinodependente, silicose, linfomas, neoplasias de cabeça, pescoço e pulmão ou procedimentos como gastrectomia, hemodiálise, by-pass gastrointestinal
Populações indígenas
*
Independente do TT
Indivíduos HIV positivos com história de contato recente (< 2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independente do valor do TT (mesmo com TT < 5 mm)
*
ATRIBUIÇÕES DO ENFERMEIRO NO CONTROLE DA TB NA ATENÇÃO BÁSICA 
Identificar os sintomáticos respiratórios; 
Realizar assistência integral às pessoas e famílias na UBS e, quando indicado ou necessário, no domicilio e/ou nos demais espaços comunitário; 
Orientar quanto à coleta de escarro; 
Aplicar a vacina BCG; 
Fazer teste tuberculínico. Caso não tenha capacitação para tal, encaminhar para a unidade de referência; 
*
Realizar consulta de enfermagem, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão; 
Solicitar exames (BAAR, Rx de tórax, Cultura, identificação e teste de sensibilidade
para BK, Prova Tuberculínica) além do teste HIV sob autorização e aconselhamento, iniciar tratamento* e prescrever medicações (esquema básico de TB), observadas as disposições legais da profissão e conforme os protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. 
*
Convocar os contatos para investigação; 
Orientar pacientes e familiares quanto ao uso da medicação, esclarecer dúvidas e desmistificar tabus e estigmas; 
Convocar o doente faltoso à consulta e o que abandonar o tratamento; 
Acompanhar a ficha de supervisão da tomada de medicação preenchida pelo ACS; 
Realizar assistência domiciliar, quando necessária; 
Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS, técnicos e auxiliares; 
*
Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento e/ou tratamento supervisionado; 
Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica e controle das doenças; 
Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à tuberculose da área de atuação da UBS. Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente à equipe de saúde; 
*
Notificar os casos confirmados de tuberculose; 
Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação, conforme estratégia local. 
Fazer a Programação Anual das Ações do PCT, segundo a matriz de programação PNCT/ Ministério da Saúde. 
Observar os cuidados básicos de biossegurança.