Tuberculose: Etiologia, Tipos e Epidemiologia

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Reflexão da Prática 
 
 
 
ATENÇÃO INTEGRAL AOS PACIENTES PORTADORES DE TUBERCULOSE 
1. Conhecer a etiologia e os tipos de tuberculose. 
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser causada por 
qualquer uma das sete espécies do complexo Mycobacterium tuberculosis: M. 
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. 
A etiologia mais importante é o M.tuberculosis, cuja principal característica é a 
preferência pelo parênquima pulmonar e a transmissão de pessoa a pessoa através da 
inalação de partículas de aerossol contaminadas, as quais são produzidas pela tosse, 
espirro ou fala do paciente “bacilífero” (aquele que contem bacilos no escarro, o que só 
acontece na TB de vias aéreas: pulmonar ou laríngea). É importante ressaltar que o 
M.tuberculosis é um agente eminentemente patogênico, que vive do parasitismo 
humano. Por ser estritamente aeróbio, esse bacilo procura ambientes com altas tensões 
de 02, como os ápices pulmonares. 
Em alguns locais (geralmente no meio rural) o principal agente etiológico passa a 
ser o M. bovis, adquirido pela ingestão de leite ou derivados não pasteurizados 
produzidos a partir do gado bovino contaminado. Neste caso, as manifestações clínicas 
são idênticas as do M. tuberculosis, notando-se uma maior frequência de apresentações 
extrapulmonares, principalmente TB ganglionar; 
TIPOS DE TUBERCULOSE 
Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de 
apresentação da tb. Classicamente, as principais formas de apresentação são a forma 
primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar. Os sintomas clássicos, como tosse 
persistente seca ou produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, 
podem ocorrer em qualquer das três apresentações. 
A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos indivíduos infectados. Em 5% 
dos casos, a primoinfecção evolui diretamente para a doença – tuberculose primária – 
que ocorre dentro dos primeiros três anos da infecção, geralmente no primeiro ano 
(período de incubação: um mês a três anos). 
Nos 5% restantes, a doença se desenvolve após três anos da primoinfecção (geralmente 
décadas depois) – tuberculose pós-primária, antigamente denominada “tuberculose 
secundária”. Como veremos, este tipo de tuberculose pode ser decorrente da 
reativação de um foco latente da primoinfecção ou simplesmente de uma reinfecção. 
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Enquanto a tuberculose primária é a forma clássica da doença em crianças pequenas, 
a tuberculose pós-primária ocorre quase que exclusivamente em pessoas com mais de 
quinze anos de idade; 
 Tuberculose Primária Típica: Esta é a forma mais comum nas crianças entre 2-12 
anos cuja resposta imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais é exacerbada. 
Neste caso, o complexo primário costuma ser representado por uma pequena área de 
pneumonite, ocupando geralmente o terço médio do pulmão, associada a uma grande 
adenomegalia hilar ou mediastinal. Este aumento linfonodal pode levar a compressão 
brônquica, cursando com atelectasia. 
 Tuberculose pulmonar: É a forma mais comum da doença e ocorre devido a 
entrada do bacilo nas vias respiratórias superiores e alojamento nos pulmões. Esse tipo 
de tuberculose é caracterizado por tosse seca e constantes com ou sem sangue, sendo 
a tosse a principal forma de contágio, já que as gotículas de saliva liberadas por meio da 
tosse contêm os bacilos de Koch, podendo infectar outras pessoas; 
 Tuberculose miliar: Esta forma é mais comum em crianças menores de dois anos 
não vacinadas com BCG, ou então em pacientes com imunodepressão moderada a 
grave; O interstício pulmonar e as meninges são os tecidos mais afetados, mas a doença 
também está presente no sistema reticuloendotelial (fígado, baço, linfonodos, medula 
óssea etc.). Se não tratada precocemente quase sempre leva a criança a óbito. O 
termo “miliar” vem do aspecto macroscópico multinodular pulmonar; 
 Tuberculose óssea: Apesar de não ser muito comum ocorre quando o bacilo 
consegue penetrar e se desenvolver nos ossos, o que pode provocar dor e inflamação, 
que nem sempre é inicialmente diagnosticada e tratada como sendo tuberculose; 
 Tuberculose ganglionar: É causada pela entrada do bacilo no sistema linfático, 
podendo acometer os gânglios do tórax, virilha, abdômen ou, mais frequentemente, do 
pescoço. Esse tipo de tuberculose extrapulmonar não é contagioso e tem cura quando 
tratado da maneira correta; 
 Tuberculose pleural: Ocorre quando o bacilo acomete a pleura, tecido que 
reveste os pulmões, causando intensa dificuldade em respirar. Esse tipo de tuberculose 
extrapulmonar não é contagioso, no entanto pode ser adquirido ao se entrar em 
contato com pessoa com tuberculose pulmonar ou ser uma evolução da tuberculose 
pulmonar. 
2. Discutir a epidemiologia da TB (doença negligenciada). 
O Brasil pertence ao grupo de 22 países definidos pela OMS como prioritário para o 
controle da TB, ou seja, países que detém 80% da carga global da doença. 
A cada ano, ocorrem em média 73 mil casos novos de TB em nosso meio, com 
cerca de quatro mil óbitos. Esses dados colocam o Brasil na 18º posição no ranking 
internacional do número absoluto de casos. Atualmente, cerca de 10% dos casos 
diagnosticados no Brasil apresentam coinfecção pelo HIV. 
A tuberculose ainda afeta a sociedade brasileira de forma bastante heterogênea, o 
que significa que existem locais e subgrupos populacionais que apresentam maior risco 
e vulnerabilidade. 
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O estado com o maior coeficiente de incidência é o Amazonas. Já em relação a 
mortalidade, a maior taxa tem sido observada na cidade do rio de janeiro com 7 
óbitos/100 mil habitantes. 
De um modo geral, a TB se concentra nos grandes aglomerados urbanos, 
particularmente nos bolsões de pobreza. A distribuição do número de casos ocorre de 
forma desigual no mundo, concentrando-se nos grupos sociais desfavorecidos tais como 
pessoas em situação de pobreza e fome; pessoas privadas de liberdade; minorias 
étnicas (como os indígenas no Brasil) e aquelas vivendo com HiV/aids. 
Em nível mundial, a maioria dos casos novos ocorre na Ásia, na África, sendo o 
menor percentual nas Américas, inclusive menor do que na Europa. 
3. Elencar as formas de transmissão da TB, bem como as medidas preventivas. 
O M.tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou 
laríngea, que elimina bacilos no ambiente através de gotículas contaminadas, por meio 
da tosse, fala ou espirro. 
As gotículas mais pesadas se depositam rapidamente, e os mais leves permanecem 
em suspensão no ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro 
contendo um a dois bacilos em suspensão, conseguem atingir bronquíolos e alvéolos e 
iniciar o processo infeccioso, essas partículas são chamadas de Núcleos de Wells. 
As partículas medias ficam retidas na mucosa do trato respiratório superiore são 
removidas dos brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos, são 
deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. 
Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos, 
dificilmente se dispersarão em aerossóis, e por isso não desempenham papel importante 
na transmissão. 
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente bacilífero 
depende: 
 Concentração de bacilos expelidos pelo paciente tuberculoso; 
 Intensidade e frequência do contato; 
 Condições ambientais; 
 Resistência natural do indivíduo exposto, 
O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com tb pulmonar ou laríngea que tem 
baciloscopia positiva no escarro. Esses casos têm maior capacidade de transmissão, 
entretanto pessoas com outros exames bacteriológicos como cultura e/ou teste Rápido 
Molecular da tuberculose (tRM-tb) positivos também podem transmitir. 
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no 
escarro. Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, 
em geral, após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida. 
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As partículas infectantes podem ficar dispersas no ar por algumas horas, mas são 
rapidamente “diluídas” se estiverem em ambientes ao ar livre, onde também costumam 
ser inativadas pela luz ultravioleta solar. Portanto, o risco de transmissão é muito maior 
em ambientes confinados e pouco iluminados. 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
Vacinação com BCG 
A vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin), ofertada no Sistema Único de Saúde (SUS), 
protege a criança das formas mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a 
tuberculose meníngea. A vacina está disponível nas salas de vacinação das unidades 
básicas de saúde e maternidades. 
Essa vacina deve ser dada às crianças ao nascer, ou, no máximo, até os quatro 
anos, 11 meses e 29 dias. 
A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o 
adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena 
Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis 
O tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) é uma importante 
estratégia de prevenção para evitar o desenvolvimento da tuberculose ativa, 
especialmente nos contatos domiciliares, nas crianças e nos indivíduos com condições 
especiais, como imunossupressão pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), 
comorbidades associadas ou uso de alguns medicamentos. 
Para isso, é importante que a equipe de saúde realize a avaliação dos contatos de 
pessoas com tuberculose e ofereça o exame para diagnóstico da ILTB aos demais 
grupos populacionais, mediante critérios para indicação do tratamento preventivo. 
Controle de infecção 
O emprego de medidas de controle de infecção também faz parte das ações de 
prevenção da doença, tais como: manter ambientes bem ventilados e com entrada de 
luz solar; proteger a boca com o antebraço ou com um lenço ao tossir e espirrar (higiene 
da tosse); e evitar aglomerações. 
4. Conhecer os fatores de risco e as populações mais vulneráveis a TB. 
A infecção pelo M. tuberculosis pode ou não evoluir para doença propriamente 
dita. A predisposição do indivíduo em desenvolver a doença depende da interação de 
diversos fatores genéticos e ambientais. Os fatores associados ao adoecimento por TB 
estão relacionados ao bacilo e ao hospedeiro, além de fatores sociais e ambientais 
também implicados. 
Em relação ao bacilo, a virulência da cepa e a carga infectante são os principais 
fatores relacionados ao adoecimento por TB. A carga infectante é um importante fator, 
pois, quanto maior a carga bacilar maior o risco de adoecimento; 
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Diversos fatores podem comprometer a resposta imune e facilitar o adoecimento, 
sendo os mais conhecidos: extremos de idade (neonatos e idosos), desnutrição, 
diabetes, infecção pelo HIV, neoplasias, imunodepressão por uso de medicações (uso 
crônico de corticóides, imunodepressores), tabagismo e etilismo; 
Há diferença na distribuição etária da TB em diferentes partes do mundo. Em países 
desenvolvidos a TB ocorre predominante nos indivíduos idosos relacionada a uma 
reativação da doença latente frente à imunossupressão causada pela idade. Em países 
menos desenvolvidos a população mais acometida é de adultos jovens, refletindo uma 
transmissão recente. Em pacientes idosos a mortalidade é maior, associada 
principalmente às dificuldades no diagnóstico precoce da doença e à presença de 
outras comorbidades; 
É conhecido o impacto do abuso de álcool sobre o sistema imune, o que pode, em 
parte, justificar a maior incidência da doença nessa população. Além disso, há fatores 
sociais e nutricionais envolvidos nessa correlação, o que altera não somente o risco para 
infecção, mas também a resposta à terapêutica. Foi evidenciado que nessa população 
é maior o número de abandono, multidroga resistência e toxicidade aos medicamentos. 
Os fatores sociais merecem destaque, pois são determinantes para o adoecimento 
por TB. Locais onde a população vive em graus extremos de pobreza e má nutrição 
apresentam incidências elevadas de TB; 
Algumas populações especiais apresentam também um risco aumentado de 
adoecer por TB. Os moradores de rua, presidiários, portadores do vírus do HIV e 
indígenas fazem parte deste grupo de populações mais vulneráveis a doença no Brasil; 
5. Estudar o quadro clínico e diagnóstico da TB. 
A apresentação clínica da tuberculose depende do estágio no curso natural da 
doença (doença primária, pós-primária ou miliar), localização e imunidade do 
hospedeiro. Os sintomas clássicos de febre vespertina, tosse, sudorese noturna e 
emagrecimento podem ocorrer em quaisquer das apresentações. 
A TB pulmonar primária ocorre logo em seguida ao contato com o bacilo, sendo, 
portanto mais comum em crianças. Febre baixa, sudorese noturna e inapetência são 
sintomas muito frequentes nessa forma. 
Já a TB pulmonar pós-primária são mais comuns em adolescentes e jovens adultos. 
A tosse seca ou produtiva é a principal característica. 
Além disso, se a tosse é produtiva, a expectoração pode se apresentar como 
mucoide ou purulenta, com ou sem sangue (escarros hemoptoicos – rajas de sangue ou 
hemoptise) Pode haver febre vespertina, que geralmente não ultrapassa os 38,5oC e não 
é acompanhada de calafrios. Além disso, fácies de emagrecimento ou doença crônica 
podem estar presentes no exame físico e, à ausculta respiratória, podemos perceber 
diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo um exame físico normal. 
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A TB miliar, porsua vez, se refere a um padrão específico de acometimento 
pulmonar, podendo ocorrer nas formas primária e secundária, sendo mais comum em 
pacientes imunossuprimidos. A apresentação clínica pode ser aguda ou subadguda, e 
sintomas como febre, astenia, emagrecimento, sudorese noturna e tosse ocorrem em até 
80% dos casos. Ao exame físico, pode aparecer hepatomegalia (30%), acometimento do 
SNC (30%) e alterações cutâneas eritemato-pápulo-máculo-vesiculosas, mas este último 
sintoma é menos comum. Nesses casos, radiografias do tórax mostram opacidades 
bilaterais múltiplas e pequenas, denominadas “infiltrados miliares”. 
DIAGNÓSTICO 
EXAME MICROSCÓPICO DIRETO - BACILOSCOPIA DIRETA: a pesquisa do BAAR (bacilo 
álcool-ácido-resistente), pelo método de Ziehl-Nielsen , é a técnica mais empregada em 
nosso meio. Executada corretamente diagnostica de 60% a 80% dos casos de Tb 
pulmonar em adultos - em crianças, a sensibilidade é diminuída pela dificuldade em 
realizá-lo. 
 A baciloscopia está indicada em: 
• Sintomático respiratório; 
• Caso de suspeita clínica ou radiológica de TB pulmonar; 
• Acompanhamento e controle de cura em casos confirmados; 
A baciloscopia de outros materiais também está indicada em suspeita de TB extra-
pulmonar. Uma baciloscopia positiva e o quadro clínico de TB juntos fecham o 
diagnóstico de tuberculose e autoriza início do tratamento. 
No entanto, a confirmação bacteriológica só ocorre com a cultura (padrão-ouro) 
e/ou testes moleculares. 
TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE: indicado para diagnostico de 
tuberculose pulmonar e laríngea em adolescentes e adultos. Esse teste identifica o DNA 
dos bacilos pela técnica de PCR e sua sensibilidade é de 90% em adultos, sendo inclusive 
superior a 90% do que a baciloscopia. 
Amostras recomendadas para realização do teste: escarro, escarro induzido, lavado 
broncoalveolar, lavado gástrico, líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. 
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E TESTE DE SENSIBILIDADE: a cultura 
tem alta especificidade e sensibilidade no diagnóstico. A identificação da espécie é 
feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de técnicas moleculares. Já os 
testes de sensibilidade identificam possível resistência a algum dos antibióticos utilizados 
no tratamento. 
A cultura confirma o resultado de micobacteriose, sendo necessário teste adicional 
para identificar o patógeno específico. 
RADIOLÓGICO 
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Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de escolha na avaliação 
inicial e no acompanhamento da tb pulmonar. Nela podem ser observados vários 
padrões radiológicos sugestivos de atividade de doença, como cavidades, nódulos, 
consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de 
mediastino. 
A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica 
de TB pulmonar. Juntamente com as radiografias de tórax, sempre devem ser realizados 
exames laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido molecular) na tentativa 
de buscar o diagnóstico bacteriológico. 
O exame radiológico em pacientes com diagnóstico bacteriológico tem como 
principais objetivos excluir outra doença pulmonar associada, avaliar a extensão do 
acometimento e sua evolução radiológica durante o tratamento. 
 
TC DE TÓRAX 
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar 
alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita 
de TB pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras 
doenças torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos. 
 
DIAGNÓSTICO PELA PROVA TUBERCULÍNICA (PT) OU PPD 
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A prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de tb ou infecção latente e 
pode também auxiliar o diagnóstico de tuberculose ativa em crianças; 
Consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico purificado do M. 
tuberculosis para medir a resposta imune celular a esses antígenos. Não há evidências 
para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB pulmonar ou 
extrapulmonar no adulto. 
Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB ativa, assim como uma PT 
negativa não o exclui. Assim, a PT é indicada para: identificar casos ilTB em adultos e 
crianças; e auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças. Indivíduos com PT 
documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante de uma 
nova exposição ao M. tuberculosis. 
A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas a presença de infecção 
e não é suficiente para o diagnóstico da tuberculose doença. 
6. Entender o tratamento e acompanhamento da TB na atenção básica. Abordar a 
relação entre TB e HIV e discutir as implicações dele no tratamento. 
A tuberculose é uma doença curável que necessita da compreensão e adesão do 
paciente, devido ao seu longo período de tratamento. Além de um bom acolhimento e 
uma abordagem integral ao paciente o médico deve instituir os tratamentos 
preconizados pelo Ministério da Saúde. Tais medicamentos apresentam como 
mecanismo de ação a interferência no metabolismo dos bacilos. 
De forma genérica os medicamentos anti-TB agem no complexo enzimático do 
bacilo bloqueando a síntese de algum metabólito essencial para seu crescimento. Desse 
modo, os fármacos só atuam nos bacilos metabolicamente ativos, sendo assim aqueles 
que se encontram em estado de latência não interagem, mas podem ser eliminados 
pela ação das células de defesa. Cabe destacar que o bacilo é um microrganismo 
dependente de oxigênio para estabelecer suas funções biológicas. Nesse sentido, locais 
onde há uma boa oferta de oxigênio tornam-se “criatórios” que irão permitir a 
multiplicação dessas bactérias. 
Tomando como base a explicação acima a respeito da ação dos medicamentos e 
a necessidade de oferta de oxigênio para os bacilos se multiplicarem podemos 
diferenciar três locais distintos onde suas condições interferem no mecanismo dos 
fármacos anti-TB. Na lesão pulmonar cavitária há a presença de um meio fundamental 
para a intensa atividade metabólica do bacilo. Isso porque neste local há uma boa 
oferta de oxigênio, pH neutro e presença de substâncias nutritivas. Desse modo, formam-
se grandes populações de bacilos, bem como subpopulações resistentes na vigência de 
um tratamento inadequado para a TB. 
Na lesão caseosa fechada (granulomas) há um ambiente de pH neutro a ácido, 
com baixa concentração de oxigênio, tornando o crescimento bacilar lentificado. 
Semelhante a esse local, temos o interior do citoplasma dos macrófagos o qual 
apresentam uma baixa oferta de oxigênio e pH ácido que também permite um 
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crescimento lentificado dos bacilos. Desse modo, os bacilos considerados com 
crescimento lento devido a sua localização são chamados de bacilos latentes ou 
persistentes os quais são responsáveis por recidivas da doença decorrente de uma não 
adesão ao tratamento ou a instauração de uma terapêutica inadequada. 
 
Dessa forma, a escolha do tratamento para TB deve ser pautada por três viés: uma 
atividade terapêutica bactericida precoce; prevenção de emergência ao surgimento de 
bacilos resistentes; e uma importante atividade esterilizante.O tratamento da TB consistem em duas fases: a intensiva e a fase de manutenção. 
A fase intensiva (de ataque) tem como principal objetivo a redução rápida da 
concentração de bacilos presentes. Sua duração é de dois meses, sendo composto por 
4 medicamentos. Os medicamentos com maior atividade bactericida são: isoniazida, 
estreptomicina e rifampicina. A prevenção contra bacilos resistentes acontece com a 
utilização sinérgica de vários medicamentos em prol a redução das cepas resistentes. A 
fase de manutenção tem como objetivo eliminar os bacilos latentes e persistentes, 
prevenindo a recidiva da doença. Sua duração é de quatro meses, sendo composto por 
dois medicamentos. 
No Brasil, TODOS os casos de tuberculose devem ser submetidos ao Tratamento 
Diretamente Observado! O motivo é que não é possível predizer a adesão ao 
tratamento, mas o TDO comprovadamente aumenta a adesão… Consiste não apenas 
em observar a deglutição do medicamento, mas também, e fundamentalmente, na 
construção de um vínculo com o doente! Sempre que necessário outras ações deverão 
ser adotadas, como o uso de incentivos (ex.: lanche, auxílio-alimentação) e facilitadores 
(ex.: vale-transporte). 
O ideal é a observação diária, de segunda a sexta, feita pelo profissional de saúde 
na própria unidade de saúde. Contudo, esquemas alternativos (ex.: observação três 
vezes por semana, na unidade de saúde ou no domicílio do paciente) também 
são aceitáveis, desde que o doente e seus familiares compreendam a importância do 
uso diário da medicação e haja participação de lideranças comunitárias no processo. 
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Foi documentado em estudos que, quando o TDO é feito exclusivamente por familiares, 
a chance de má adesão ao tratamento aumenta… 
Para ser considerado TDO o paciente deve ter, no mínimo, 24 doses observadas 
pelo profissional de saúde durante a fase intensiva do tratamento (dois primeiros meses), 
e 48 doses na fase de manutenção (meses subsequentes). 
Os esquemas de tratamento atualmente preconizados para a tuberculose “sensível” 
são: 
• Esquema básico (idade < 10 anos) – 2RHZ/4RH; 
• Esquema básico (idade ≥ 10 anos) – 2RHZE/4RH; 
• Esquema para meningoencefalite (idade < 10 anos) – 2RHZ/7RH + corticoterapia; 
• Esquema para meningoencefalite (idade ≥ 10 anos) – 2RHZE/7RH + corticoterapia. 
 
ACOMPANHAMENTO 
 
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POPULAÇÃO ESPECIAL: PACIENTES HIV 
O grupo de pacientes que vivem com HIV devem receber o mesmo esquema 
terapêutico das pessoas que não possui tal afecção, tanto nas drogas escolhidas quanto 
no tempo de duração do tratamento. Sendo assim, nesta população a tuberculose é 
curável, entretanto a má adesão ou a má terapêutica definida podem aumentar a 
chance de aparecimento de complicações. 
Esta população apresenta uma chance maior que apresentar falha terapêutica em 
relação as possibilidades de interações medicamentosas. Há então um maior relato de 
complicações advindas do tratamento contra TB nesses pacientes, sendo necessário em 
alguns casos interromper o tratamento, devido ao aparecimento de hepatotoxidade e 
neuropatia periférica. A imunossupressão associada a uma baixa quantidade de 
linfócitos T CD4 influencia no aumento do número de complicações. 
Tuberculose e HIV, o que eu preciso saber? 
Apresentamos abaixo os dez conceitos essenciais que você não pode deixar de 
saber sobre este assunto… 
1. No Brasil, a TB é a principal causa de morte em pessoas que vivem com HIV 
(letalidade da coinfecção ~ 20%), e cerca de 10% dos casos de TB ocorrem em 
indivíduos HIV+. Por este motivo, é mandatório investigar HIV após o diagnóstico de 
tuberculose! O exame de escolha é o teste rápido para HIV. 
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2. Todo paciente infectado pelo HIV deve realizar PT ao diagnóstico, e depois, 
anualmente. Se PT ≥ 5 mm, descartada tuberculose-doença, tratar Infecção Latente por 
Tuberculose, a “ILTB” 
3. As manifestações clínicas da tuberculose variam conforme o grau de 
imunodepressão... Indivíduos com CD4 > 350 geralmente têm apresentação clínica 
semelhante a de pessoas não infectadas pelo HIV, isto é, tuberculose pulmonar (lobo 
superior), com ou sem cavitação. CD4 < 350 costuma cursar com formas 
pulmonares atípicas (ex.: infiltrado em lobos inferiores + adenopatia hilar), formas 
extrapulmonares ou mesmo TB disseminada (ex.: miliar + meningoencefalite). 
4. Em todo paciente coinfectado por TB/HIV deve-se buscar o isolamento 
micobacteriano por meio de cultura, identificação e teste de sensibilidade. 
5. A TARV está indicada para todo paciente HIV+ com tuberculose ativa (qualquer 
que seja a forma da doença), independentemente do nível de CD4. A genotipagem 
viral pré-TARV está sempre indicada na coinfecção HIV-TB, porém não se deve esperar 
por seu resultado para começar o tratamento (isto é, inicia-se a TARV conforme as 
orientações a seguir, ajustando-a posteriormente, caso necessário). 
6. Recomenda-se não iniciar a TARV e o tratamento anti-TB ao mesmo tempo, pois 
isso aumenta a chance de síndrome da reconstituição imune. O correto é começar pelo 
tratamento anti-TB, iniciando a TARV duas a oito semanas após... 
7. É importante compreender que o uso de rifampicina deve ser priorizado (maior 
eficácia do esquema anti-TB). O grande problema é que a rifampicina (indutora de 
citocromo P450) interage com diversos antirretrovirais... 
8. Atualmente, definem-se dois cenários: (1) pacientes coinfectados HIV-TB sem 
critérios de alto risco; (2) pacientes coinfectados HIV-TB com critérios de alto risco. Os 
critérios de alto risco são (basta ter pelo menos um dos seguintes): 
 - CD4 < 100; 
 Presença de outra doença oportunista; 
 - Doença grave/necessidade de internação hospitalar; 
 - TB disseminada. 
9. O risco de reações adversas aos medicamentos anti-TB é maior no portador do 
HIV. A explicação é que a ativação ininterrupta do sistema imunoinflamatório que 
caracteriza a infecção pelo HIV (maiores detalhes na apostila 2 de infecto) aumenta a 
chance de surgirem reações de natureza alérgica/imunológica contra substâncias 
exógenas. 
10. A TB ativa, por estimular o sistema imunológico, promove aumento da carga viral 
diminuição da contagem de CD4 (fenômeno da transativação heteróloga do HIV). 
Assim, não devemos dosar esses marcadores antes de iniciar o tratamento específico 
anti-TB (pois os resultados estarão falseados)! Podemos dosar o CD4 e a carga viral trinta 
dias após o início do tratamento anti-TB. 
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7. Compreender a importância da Vigilância Epidemiológica em casos de TB. 
 
O papel da vigilância epidemiológica em relação à tuberculose visa diminuir a 
morbimortalidade da doença, conhecer sua magnitude em relação ao panorama do 
país, levando em consideração sua distribuição, tendência e fatores associados. 
Em primeiro lugar, devemos confirmar todo caso suspeito de tuberculose, sendo 
esse caso indivíduo com tosse com duração por mais de 3 meses, febre vespertina, 
sudorese, emagrecimento e inapetência. Essa confirmação consiste nos exames 
laboratoriais, bem como os critérios clínicos associados. Todo caso confirmado deve ser 
notificado, haja vista que a TB é uma doença de notificação compulsória. Essa 
notificação através da ficha é lançada no Sinan onde teremos o principal banco de 
dados nacional. Uma vez que há a confirmação o paciente também deve ser registrado 
no livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de 
Tuberculose o qual é um instrumento que organiza o serviço de saúde no atendimento 
desse paciente. 
Não devemos esquecer que os municípios devem implementar meios que 
permitam a busca ativa de caos suspeitos para iniciar o tratamentooportunamente e 
assim interromper a cadeia de transmissão. 
Em hospitais, é preciso atentar para a descoberta precoce de casos de 
tuberculose, pronta instituição de medidas de biossegurança, tratamento e notificação. 
Sabe-se que os casos detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos 
desfavoráveis, seja pela sua gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do 
tratamento após a alta hospitalar. Dessa forma, a equipe de saúde dessas instituições 
deve ser capacitada para busca ativa na unidade hospitalar e para o adequado 
manejo dos casos diagnosticados. 
Deve haver um fluxo de referência e contrarreferência organizado pelo hospital 
com os demais serviços da rede que permita trocar informações com os responsáveis 
pela vigilância epidemiológica local. Por ocasião da alta hospitalar, visando à 
continuidade do tratamento, os profissionais de saúde do hospital devem agendar 
consulta na unidade de saúde em que o paciente dará seguimento ao tratamento e 
informá-lo sobre o endereço do serviço e a data da consulta. 
8. Entender as estratégias para conter a TB e seus resultados. 
 
As principais medidas de prevenção e controle da tuberculose dizem respeito à 
identificação precoce de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos 
confirmados também são importantes a oferta da vacina BCG, que previne as formas 
mais graves em crianças, a implementação da identificação e do tratamento da 
infecção latente da tuberculose, além das medidas de controle de infecção por 
aerossóis em serviços de saúde. 
A vacina BCG (bacilo calmette-Guérin) é utilizada desde a década de 1920 como 
medida preventiva complementar no controle da tuberculose. A vacina previne 
especialmente as formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança. É 
uma das mais utilizadas em todo mundo e sua incorporação nos programas de 
imunização teve impacto na redução da mortalidade infantil por TB em países 
endêmicos. 
A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o 
adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena. A vacina BCG está, 
prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias de idade, 
para: o tratamento diretamente observado, como principal ação de apoio e 
monitoramento do tratamento das pessoas com TB, pressupõe uma atuação 
comprometida e humanizada dos profissionais de saúde. Além da construção do 
vínculo, o TDO inclui a observação da ingestão dos medicamentos, que deve ser 
realizada, idealmente, em todos os dias úteis da semana. Será considerado TDO se a 
observação da tomada ocorrer no mínimo três vezes por semana durante todo 
tratamento (24 doses na fase intensiva e 48 doses na fase de manutenção em casos de 
tratamento padronizado por seis meses). 
O TDO deve ser realizado por profissionais de saúde ou outros profissionais 
capacitados (por exemplo: profissionais da assistência social, entre outros), desde que 
supervisionados por profissionais de saúde. A supervisão realizada por amigos, familiares 
não será considerada como TDO para o Sistema de informação de Agravos de 
Notificação (Sinan). 
Em instituições de longa permanência (tais como prisões e unidades de internação 
para menores cumprindo medidas socioeducativas) e de permanência temporária (tais 
como albergues, asilos ou comunidades terapêuticas), o TDO deve ser realizado por 
profissionais de saúde ou por outros profissionais capacitados desde que supervisionados 
por profissionais de saúde. É importante que essas instituições estejam vinculadas ao 
serviço de saúde de sua região/território. 
 
Além disso, o controle de contatos identifica pessoas recém-infectadas pelo bacilo, 
que apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de TB ativa dentro de 2-5 
anos após a aquisição da infecção. 
O controle de contatos é realizado fundamentalmente pela atenção básica, 
inclusive nas situações em que o caso índice esteja em acompanhamento clínico em 
serviços de referência. Nas situações em que o caso índice faz acompanhamento na 
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unidade de referência devido à TB MdR ou TB XdR, recomenda-se, idealmente, que a 
avaliação dos contatos seja realizada pelas unidades de referência para tuberculose.