Resumo de Gineco - Alterações Benignas da Mama

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RESUMO – PATOLOGIAS BENIGNAS DA MAMA
Exames complementares:
Mamografia: tem sensibilidade próxima a 90% em mulheres acima de 50 anos, reduz 30% a mortalidade no ca. É importante a realização das duas incidências nas duas mamas e comparar os resultados. Fatores que influenciam o exame: técnicos, paciente, treinamento do examinador. Deve ser realizada de 2 em 2 anos em mulheres entre os 40 e 50 anos e após os 50 anualmente. Padrões de calcificações nos tumores: vascular, fibroadenoma (grosseira, tipo pipoca), necrose gordurosa (esféricas, tipo caca de ovo), alterações fibrocísticas (leite de cálcio). Microcalficicações sem tumores:
	
	Benignas
	Malignas
	Forma
	Arredondada
	Irregular
	Tamanho
	Uniforme
	Variado
	Densidade
	Uniforme
	Variada
	Distribuição
	Esparsa
	Agrupada/linear
Indicações de mamografia: 
Alto risco
Mama sintomática
Tumor clinicamente suspeito
Controle após tratamento conservador
Controle pós-punção
Orientar e dirigir biopsias
Planejamento cirúrgico
Cancerofobia
Pesquisa de sitio primário em câncer oculto;
Mamografia digital;
Ecografia mamária: não serve de screening. Importante na avaliação das mamas densas de jovens e gestantes;
Ressonância Nuclear Magnética: deve ser individualizada;
Citologia: a PAAF valor preditivo positivo de quase 100%;
Histologia: tal como a citologia, tem grandíssimo valor, porem pode apresentar resultados inconclusivos devido a não coleta do material. Pode ser 1) Biopsia percutânea ou 2) Biópsia Cirúrgica, a- diferida (incisional ou excisional) ou b- contemporânea (transoperatória, de congelação).
Conduta no Nódulo de Mama
Confirmar ao exame físico se se trata de um nódulo realmente. Fibroadenomas são mais comuns até os 35 anos. Fibrocística entre os 35 e 50 anos e Ca acima dos 50 anos.
Primeiro Passo: PAAF. Se sair liquido amarelo-esverdeado é cisto = solicita MMG e ecografia. Se houver massa residual ou liquido sanguinolento ou nódulo sólido: faz esfregaço para citologia e pede MMG/ecografia. Via de regra o tríplice diagnostico é suficiente (clínica + PAAF + ex imagem). Se dúvida realizar o diagnóstico quadruplo: histologia (biopsia percutânea). Se inconclusivo realizar biopsia de congelação. Citologia negativa não encerra investigação de nódulo suspeito de câncer, de forma que biopsia de congelação deve ser realizada. Também deve ser realizada em casos confirmados de câncer para detectar histologia e marcadores tumorais. O tratamento definitivo para nódulos benignos é a remoção completa do nódulo (biopsia excisional).
Conduta no Derrame Papilar:
Avaliar se é realmente um derrame. Descartar galactorreia: exame direto da secreção que evidenciara numerosas gotículas de gordura. Investigar uso de medicamentos. Na ausência de medicamentos dosar prolactina, se >100 ug/ml sugere adenoma de hipófise. Pseudoderrame podem ser produzidos por lesões eczematoides, mamilos invertidos e marcados, erosões traumáticas e infecção das glândulas sebáceas de Montgomery.
Só tem valor derrames espontâneos e contínuos, não a expressão.
Se houver nódulo palpável, a investigação do nódulo é prioritária. De forma que devem ser puncionados, radiografados e ecografados conforme a rotina de investigação. Na ausência de nódulo observar a cor do derrame, número de ductos e lateralidade:
Colorações mais suspeitas de câncer são: aquosa (agua de rocha), serosa e sanguinolenta.
	
	Papiloma intraductal solitário
	Ectasia ductal
	Cor
	
	Amarelo-esverdeado
	Lateralidade
	Unilateral
	Frequência bilateral
	Número de ductos
	uniductal
	multiductal
	Aspecto
	Sanguíneo
	Espesso
Conduta: derrame sem nódulo, uniductal pode-se apenas fazer a biopsia da unidade. Papiloma solitário é identificado com facilidade pelo canalículo dilatado azul. O mais comum é proceder a excisão de todo o sistema ductal terminal, rente a papila e abrangendo a região subareolar. Causas mais frequentes de derrame papilar são: ectasia ductal, papiloma intraductal, papilomatose (hiperplasia intraductal), carcinoma intraductal e carcinoma papilar.
Anomalias do Desenvolvimento:
Volume: hipomastia, hipertrofia/gigantomastia, ginecomastia, simastia;
Número: amastia, amazia, atelia, polimastia, politelia;
Processos Inflamatórios:
Mastite Aguda: causado por estafilococo resistente a penincilina, estreptococos, anaeróbios e colibacilos, geralmente associado a uma quebra de barreira ou infecção da nasofaringe do RN. Fatores predisponentes: mamas ingurgitadas, fissura mamilar, infecção nasofaringe do lactente, anormalidade do mamilo, primiparidade, má higiene, escabiose. Inicia com estase láctea e depois apresenta os sinais flogísticos, podendo estar associada a sintomas sistêmicos/adenopatia. Tratamento se dá por analgésicos, antitérmicos, suspensão das mamas, drenagem manual e ATB (cefalexina 500mg 6-6H ou 1g 12-12 por 7 dias. Ampicilina, eritromicina, lincomicina.
Abcesso mamário: pode ser a evolução da mastite. Apresenta sinais flogísticos associado a flutuação e pele brilhosa/descamativa. Incisão + exploração digital + penrose + atb. Manter sempre a drenagem da mama.
Abcesso de paredes espessas: pode parecer câncer. Decorre do tratamento inadequado de mastite ou abcesso. Drenagem e biopsia para descartar Ca.
Abcesso subareolar crônico recidivante: fistula que pode drenar espontaneamente ou não. Associada a anaeróbios e estafilococos, tratamentos sucessivos e retração mamilar, com forte associação ao tabagismo. Tratamento é a areoloplastia + atb + cessação do tabagismo.
Ectasia ductal: mais comum em mulheres mais velhas, ocorre devido a dilatação e acúmulo de dentritos celulares. Tem dois padrões de manifestação clinica a) derrame papilar e b) tumoral.
Eczema areolar:
	Eczema Areolar
	Doença de Paget
	Geralmente bilateral
	Unilateral
	Intermitente, com rápida evolução
	Progressão lenta
	Úmidos
	Umido ou seco
	Bordos indefinidos
	Bordos irregulares, mas definidos
	Lesão descamativa da papila
	Destruição da papila
	Prurido associado
	Sem ou pouco prurido
	Responde a corticoide tópico
	Não responde a corticoide tópico
Necrose gordurosa: geralmente em áreas expostas a trauma. Resultado da degeneração de sangue e tecido. Mais comum em mulheres obesas e com seios flácidos, podendo simular Ca. Aspecto de casca de ovo na MMG. Pode ser: Assintomática (não é pré-neoplásica e geralmente incidental) ou Sintomática (mais rara, presença de massa com história de trauma prévio, equimose, doe e retração cutânea sugere o diagnóstico. Requer biopsia muitas vezes).
Doença de Mondor: Tromboflebite nas veias superficiais da mama, rara e associada a traumatismo. Presença de cordão fibroso e dor aguda. Pode simular câncer, contudo não requer biopsia pois é auto-limitada, com dor desaparecendo em 2-3 semanas e em 6-8 semanas remissão completa.
Galactocele: causada pela obstrução canalicular em lactentes, sem sinais flogísticos e pouco comum. Diagnóstico é dado pela história (tumoração sem sinais flogísticos em nutrizes) + exame físico (massa cística/amolecida). Puncionar com agulha calibrosa para extrair o conteúdo, que pode se assemelhar a leite condensado ou manteiga. Se impossível drenar totalmente realizar incisão e drenagem.
Alterações Funcionais Benignas da Mama
Mastalgia: avaliar quanto a periodicidade/relação com o ciclo menstrual. Mastalgia pode ocorrer junto com câncer de mama ou ser fator de risco para ca de mama? A frequência de ca que ocorre em mastalgia varia entre 1,2 e 6,7%, contudo em mastalgia grave chegou a 15%. Dessa forma, mulheres podem ser relativamente tranquilizadas em relação a dor e baixo risco de câncer. 2/3 das mastalgias são cíclicas, geralmente precedendo em uma semana o sangramento, estando relacionada com a estimulação da proliferação do tecido glandular; frequentemente bilateral, difusa e mais intensas nos quadrantes superiores externos. 1/3 não cíclica relacionada a mamas pendulares (dores cervicais e dorso), dieta e estilo de vida, TRH, extasia ductal, tromboflebite na mama, mastite,hidrosadenite supurativa e inflamações; além disso, dores de parede ou do conteúdo torácico podem causar dor. Importante realizar exames de imagem para descartar alguma patologia e pode iniciar o tratamento. Tratamento: vestimenta de suporte, analgésicos e AINES, antiestrogênicos (bromocriptina ou carbegolina (são agonistas dopaminérgicos), danazol (antigonadotrofico) e tamoxifeno). *ACO tem efeito paradoxal. Conversar com a paciente ressaltando que nenhuma droga cura completamente a mastalgia.
Adensamentos: achados físicos bidimensionais que se manifestam como endurecimento localizado, tendo nodularidade e dor ou não. Pode mascar ca quando unilateral e solitária. Excluindo ca, não requer tratamento.
Macrocistos: expressão da etapa involutiva do lóbulo mamário. Formam um tumor de aparecimento rápido, em cerca de 8,5% das mulheres em meia idade e final do período reprodutivo. Dois grandes grupos; epitélio atrófico com relação Na/K > 3 e outro apócrino com Na/K < 3. É um tumor móvel, firme-elástico, as vezes achatado, nas regiões centrais da mama e na pre menopausa e a maioria não doi. Tratamento é punção com aspiração; em cistos múltiplos pode-se evacuar os maiores desde se faça o acompanhamento com US!
Tumores Benignos
***Fibroadenoma: proliferação de tecido conectivo do estroma e pela multiplicação de ductos e ácinos, em proporções variáveis. Normalmente tem baixa celularidade com citologia uniforme e se comporta de forma benigna. ***Tumor Filodes tem estroma hipercelular e atipias, em 10% são malignos e mesmo benignos recidivam localmente. Acomente mais jovens até 30 anos, calcificando após. Nódulo de limites nítidos, arredondados ou lobulado, firme e móvel. Raramente passa de 4 cm. Diagnostico é clinico podendo ser complementado por PAAF e ecografia. Tratamento é a excisão com anestesia local. Incidência de ca é de 0,002 a 0,125%.
Hamartomas: composto por tecido glandular, gordura e tecido conectivo fibroso. Normalmente macio e não difere em textura.
**Papiloma Intraductal: proliferação hiperplásica caracterizada pela proliferação do epitélio ductal com um eixo vasculo-conjuntivo que preenche o canalículo. Entre a 4 e 6 década de vida e costuma produzir derrame papilar serosanguinolento. Ver diagnóstico e conduta em derrames.
Cicatrizes Radiais: esta relacionado a um risco de ca no futuro. Costuma ser descoberta acidental na MMG e em tecido excisado por outros motivos. São múltiplos, em forma espiculada e que não podem ser diferenciados de carcinomas com certeza, necessitando de histopatológico.
Hiperplasias: atípicas podem ductais ou lobulares, que podem apresentar algumas características, mas não todas, de carcinoma in situ. Tem risco relativo maior para desenvolver hiperplasia lobular atípica. Sempre que a biopsia percutânea revelar hiperplasia atípica deve-se realizar biopsia excisional da lesão.
*Lipoma: nódulo amolecido, bem delimitado e pode crescer em demasia. Pode sobre necrose e formar áreas endurecidas. Conduta é remoção cirúrgica e a macroscopia dá o diagnóstico.
Risco de câncer das Condições Benignas: o risco de desenvolver ca de mama pode ser avaliado por 3 parâmetros: epidemiologia clínica, testes genéticos e histologia.
	Risco não aumentado
	Risco levemente aumentado (1,5 – 2X)
	Adenose
	Hiperplasia moderada ou florida
	Metaplasia apócrina
	Adenose esclerosante
	Ectasia ductal
	Papiloma (provavelmente)
	Macro e microcistos
	Cicatriz radial (lesão esclerosante complexa)
	Hiperplasia simples
	Risco moderadamente aumentado 5º
	fibroadenoma
	Hiperplasia ductal atípica
	Metaplasia escamosa
	Hiperplasia lobular atipica
	
	Alto Risco 10x Ca In Situ
	
	Carcinoma lobular in situ
	
	Carcinoma Ductal in situ
Principios gerais no Manejo das Alterações Benignas
Eliminar o desconforto causado na paciente;
Excluir câncer com todos os recursos;
Preservar estética;
Classificar o risco de ca e propor seguimento;
Tranquilizar sempre.
		Fabio Bueno – ATM 2018/1