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[DERMATO] [ESQUEMAS – Turma XXII de Medicina (MedPegada) 6º Período] Acadêmico: Luciano Batista Professor: Drª. Ana Carolina Aula: 06 Tema: Infecções Virais Slide + Áudio INFECÇÕES VIRAIS PATOGÊNESE DA INFECÇÃO VIRAL São os menores agentes infecciosos conhecidos (20 a 300 nn). Central: Genoma (DNA ou RNA) Envoltório protéico: Cápside Podem causar doenças exclusivas da pele (molusco, verrugas) ou ser uma manifestação cutânea de doença sistêmica. Como por exemplo a Rubéola. Os vírus se caracterizam pela falta de um metabolismo independente e pela capacidade de replicarem-se somente dentro de células hospedeiras vivas. Penetra no corpo via membrana mucosa, depois de ser inalado, ingerido ou por contato. A pele pode atuar como porta de entrada, mas n/e depende de uma ruptura (escarificação ou fissuras) ou por inoculação direta. Principalmente nos casos de acidentes laboratoriais. A penetração celular pode ser por pinocitose ou por fagocitose. Fagocitose é quando a célula envolve o vírus, destrói o cápside e acaba englobando o material genético. E pinocitose é quando o vírus chega na superfície da célula e aí ele se funde à parede celular e penetra no genoma. Depois de entrar na célula do hospedeiro, enzimas pré-existentes da célula destroem o cápside e o ac. Nucléico do vírus se desprende. O próximo estágio depende da natureza do vírus. HERPES SIMPLES Doença universal. Herpesvirus hominis. 2 tipos: HSV-1: infecções na face tronco HSV-2: infecções na genitália (transmissão sexual) Isso não ocorre em 100% dos casos, pode ter do tipo I em outro locais e do tipo II sem ser nas genitálias. Contudo os dois tipos podem infectar qualquer área da pele ou mucosa. Infecção: Contato pessoal - partículas virais infectam pelas mucosas ou soluções de continuidade. No geral ocorre na infância. PRIMO INFECÇÃO HERPÉTICA • Ocorre em indivíduos que nunca tiveram contato, sem proteção imunológica, n/e crianças de 1 a 5 anos. • Em adultos geralmente por contato sexual. • Em geral é subclínica e passa despercebida, e o indivíduo torna-se portador sem sintomas. • 70 a 90% da população é portadora do vírus, e estes ficam em latência em gânglios de nervos cranianos ou da medula. O vírus é neuro cutâneo, fica entre a pele e os nervos. No período de latência ele fica nos gânglios paravertebrais da coluna e quando o indivíduo passa por alguma situação, como estresse, em que sua imunidade cai, esse vírus sai dos nervos e vai se manifestar na pele. Normalmente as pessoas já tiveram contato, mais algumas manifestam e outras não. Pode ser que nunca manifeste, assim como tem pacientes com manifestações de repetição. • Quando reativado migra através de nervos periféricos e retorna à pele ou mucosa e produz a erupção de herpes simples recidivante. O herpes ou a prima infecção, 2 quando eles dão sintomas tem um quadro de IVAS. HERPES RECIDIVANTE • Quadro mais comum em adultos. • Surgem lesões em qualquer área da pele ou mucosa. • Precedido de discreto ardor ou prurido local em dias ou horas. • Vesículas agrupadas sobre base eritematosa que se tornam pústulas e se ulceram. Quadro característico. Quando as vesículas se rompem, elas formam crostas no local. • Labial é o mais freqüente. Também pode dar em algumas áreas do rosto e nariz. • Desencadeado por trauma, exposição ao sol, tensão emocional, menstruação, alimentos (chocolate) e infecções respiratórias. Pode ser desencadeado po qualquer coisa que abaixe a imunidade do paciente, como estresse, viagem longa, etc. O quadro clínico vai ter vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Eventualmente pode ter pústulas também. O local mais frequente é o lábio, mas pode estar presente no nariz, em qualquer região e a infecção secundária pe muito comum. HERPES GENITAL (HSV-2). Manifestações clínicas: • 5 a 10 dias após o contato. • Vesículas agrupadas, com base eritematosa, dolorosas em pênis, vulva ou anus. Ou em qualquer área da genitália. N agenitália tem um aspecto característico. Devido à presença de uma pele fina. O teto da vesícula se rompe facilmente. É uma área de maior trauma, de maior fricção. Dificilmente se encontra uma vesícula integra nessa região. Geralmente se encontra área de exulceração, são pequenas áreas, arredondadas, puntiformes, onde tinha vesículas e elas se romperam. Então, no exame físico não espere achar vesículas agrupadas com base eritematosa. • Febre, linfoadenopatia, cefaléia. • Involui em mais ou menos 2 semanas. • Herpes Genital recidivante é freqüente e perdura 5 a 10 dias. É muito incômodo para o paciente, ele dá dor, prurido. Tratamento: Tem como tratar a crise, evitar a recidiva frequente. Mas não tem como eliminar esse vírus do organismo. • Aciclovir é droga eletiva • Inibe a polimerase do vírus, impedindo a síntese do DNA viral. • Topicamente - antibacterianos (cremes ou pomadas). • Aciclovir IV: indicado para imunocomprometidos e Herpes Simples neonatal. No herpes simples pode se usar pomadas de aciclovir que atua como antiviral, no ínicio do quadro. Depois que a vesícula já secou e se rompeu, pode usar uma pomada com antibiótico, como a Mupirocina, para ajudar na cicatrização da ferida e a evitar uma infecção secundária. VARICELA Conhecida como catapora. É a primo infecção pelo VZV (Vírus Varicela Zoster) ou HHV-3 (Herpesvirus hominis 3). O vírus varicela zoster, é o mesmo vírus que causa a herpes zoster e que vai causar a varicela. A patogenia é a mesma do herpes simples. Tem a primo infecção e depois o vírus fica alojado nos gânglios paravertebrais e se tiver alguma deficiência na imunidade do 3 indivíduo ele pode manifestar o Herpes Zoster. • Transmissão: É aérea, altamente contagiante. • Em geral confere imunidade para toda vida. Então o paciente vai apresentar a varicela apenas uma vez, o problema é que o vírus herpes fica armazenado nos gânglios. Manifestações clínicas: Mal-estar, febre moderada, lesões cutâneas que vão ser pequenas manchas eritematosas nas quais surgem vesículas, de 1-3 mm, cujo conteúdo torna-se purulento, formando crosta pelo dessecamento. A característica da varicela é encontrar todas essas lesões elementares juntas. Cada lesão vai estar em uma fase evolutiva. Se vc suspeita de varicela, vc deve encontrar todas essas, porque elas vão sair em diferentes períodos. Lesões em diferentes fases evolutivas Característica de Varicela. É mais numerosa no tronco e menos nas extremidades. Característica: encontro das lesões em vários estágios evolutivos e há lesões em mucosas. Lesões exulceradas ou petéquias. Em cerca de 1 semana a febre desaparece, deixam de aparecer novas lesões, permanecendo somente as crostas, que se elimina em alguns dias. Em adultos geralmente a febre é elevada e Mal-Estar Geral. É uma infecção característica da criança. Porém, ela pode acontecer no adulto e quando acontece ela é mais grave. Período de Incubação: 2 à 3 semanas. É o período que vai do dia que a pessoa se infectou até o dia que ela manifesta os sintomas. E o período de transmissibilidade é o períodoem que o indivíduo pode transmitir a outras pessoas, na varicela é de 5 dias antes de aparecer as erupções na pele até uma semana depois. A pessoa tem que ficar isolada em casa, não pode ir para a escola. VARICELA NEONATAL Infecção grave, fatal, ocorre quando a mãe tem varicela alguns dias antes do parto. A criança vai manifestar. No primeiro trimestre da gravidez anormalidades fetais, como microoftalmia, catarata, atrofia óptica e do SNC. A varicela neonatal é apenas quando a mãe contrai alguns dias antes do parto, no início da gravidez não é varicela neonatal. Quando ocorre no primeiro trimestre tem essas anomalias citadas. E na varicela neonatal a criança pode desenvolver pneumonia viral, um quadro bem grave, sendo muitas vezes fatal. DX: Clínica e laboratorial: Citodiagnose de TZANCK. O citodiagnose de Tzanck tira uma amostra perto da vesícula, vai ser o encontro de células multinucleadas. O diagnóstico é clínico, é o encontro das lesões nas diversas fases evolutivas. Tem que ser observador. Sorologia: Acs anti-VZV. Até isso ficar pronto a doença já acabou, por isso tem que saber clinicamente. Tratamento: Repouso + antitérmico. Isola o paciente e faz o controle sintomático. Topicamente: água boricada, solução de BUROW. São soluções que vão ressecar, é para usar naquela faze exsudativa. Quando estiver seco, não pode mais usar isso. Aí se usa pomadas com antibióticos. Anti-histamínicos para o prurido. Formas graves: aciclovir VO ou IV. Em adultos na forma grave, imunodeprimidos, etc. Profilaxia: Observação por 2 semanas dos Δ não imunes que tiveram contato. A imunoglobulina antes dos sintomas melhora a evolução. HERPES ZOSTER Causado pelo VZV que infecta o homem na infância, causando o quadro de varicela, permanece em latência nos gg paravertebrais nervosos por toda a vida. 4 Por causas diversas ocorre a reativação do vírus, que migra centrifugamente pelo nervo periférico, atingindo a pele, causando a erupção característica. Ocorre por alguma redução da imunidade do indivíduo. A lesão característica também são vesículas agrupadas sobre base eritematosa, podem ser pústulas. Manifestação Clínica: Vesículas sobre base eritematosa. Unilateral e com distribuição dermatômica. A lesão vai estar localizada em dermátomos, que vai ser a projeção na pele de um nervo. Então a lesão geralmente é unilateral, em faixa, sendo corresponde ao nervo onde estava o vírus. Raramente ultrapassa a linha média. Nem sempre segue uma faixa retinha. Dores neurálgicas antecedem às lesões. Aparecimento gradual - 2 à 4 dias. As vesículas se dessecam, formam crostas e cura de 2 à 4 semanas. Pode ocorrer infecção secundária. Sendo necessário o uso de antibiótico sistêmico. Ocorre mais em indivíduos com doença sistêmica e em imunodeprimidos. Pode ocorrer em mais de um nervo podem deixar cicatrizes e até queloides. Diagnóstico diferencial: Potó ele dá uma infecção como uma dermatite de contato por irritante primário. E tem vesícula, tem eritema, um quadro bem semelhante. O Potó não dá lesão se ele não for esmagado e a lesão costuma aparecer muito em espelho, muitas vezes porque o paciente está dormindo, aparece lesão dos dois lados. Diagnóstico: Clínica e Laboratorial. O diagnóstico é clínico, mas se houver dúvida pode até fazer algum outro exame como uma biópsia, mas não é o comum. Evolução: Cicatrização em 2 semanas, deixam manchas pigmentares residuais e cicatrizes. Neuralgia é a complicação mais grave (20%), podendo perdurar por meses ou anos, principalmente em indivíduos idosos. Se há comprometimento de fibras motoras pode ocorrer paralisias, como do facial, intestinal, disfunção urinária (nervos lombares). O tratamento precoce previne a neuralgia. Quanto mais precoce, melhor para tratar a neuralgia. Se tem dúvida, orienta o paciente para um especialista, o mais rápido possível. Tratamento: Aciclovir, Fanciclovir, Analgésicos conforme a intensidade da dor. Tratamento sistêmico. O aciclovir em comprimidos de 200mg, são usados 4 comprimidos de 4 em 4 horas exceto a dose da madrugada, total de 5 tomadas por dia. Fanciclovir se usa de 8 em 8 horas. Limpeza com água boricada. Se estiver na fase exsudativa. ATB tópico se houver infecção secundária. Pode ser prescrito antibiótico sistêmico também. Corticoide sistêmico é controverso, útil nos casos de neuralgia intensa, mas associado ao aciclovir, NUNCA sozinho. Nunca usá-los em imunodeprimidos. Aciclovir IV: para HZ generalizado. 5 VERRUGAS: INFECÇÕES POR PAPOVAVIRUS (HPV-Human Papilloma-Vírus) São proliferações epiteliais e mucosas causadas por diversos tipos de HPV. Mais comum em crianças e adolescentes, pico 12 a 16 anos, e declina após 20 anos. Contágio: Direto e Indireto: exposição em piscinas, recintos esportivos e praias. É auto inoculável. Período de Incubação: Variável, cerca de 3 meses. Evolução: De acordo com o quadro imunológico do indivíduo. Pode involuir espontaneamente ou aumentar em nº e tamanho. VERRUGAS VULGARES São as mais comuns Manifestações clínicas: Pápula ou nódulo, consistência firme, com superfície dura, hiperqueratótica. Pontos escuros são alças capilares trombosados junto à superfície. Pode se confundir com o calo que tem uma hiperqueratose plantar, mas não é de causa viral. Qualquer área da pele, principalmente dorso das mãos e dedos. Verrugas Vulgares e Periungueais As verrugas periungueais são bem dolorosas para tratar. Podem ser várias lesões no dorso ou no lado do dedo. Ela acaba migrando para o lado porque a pessoa morde, fica mexendo na verruga, gera trauma. VERRUGAS VULGARES, LABIAL E F. KOEBNER Lesões dispostas linearmente em locais onde houve traumatismo prévio, caracterizam o FENÔMENO DE KOEBNER. VERRUGAS FILIFORMES São semelhantes à espículas que surgem perpendicularmente à pele. Únicas ou múltiplas. Mais em jovens. Face, pescoço e comissuras da boca. VERRUGAS PLANAS Pápulas planas de 1 a 5 mm de diâmetro, amareladas, pouco salientes, numerosas, localizando pp/e na face, dorso das mãos e antebraço Crianças e adolescentes VERRUGAS PLANTARES São pouco salientes, pela pressão do corpo. Devido a pressão do peso do corpo, elas não conseguem crescer para o meio externo, elas crescem para dentro da pele. São muito dolorosas. Área central envolta por um anel hiperqueratótico – “olho de peixe”. Muito dolorosa, pela penetração epitelial na derme. 6 Verruga em Mosaico: são mais superficiais, formando placas, menos dolorosas. É diagnóstico diferencial dos calos plantares. Se tiver pontos enegrecidos já não é tão sugestivo de verrugas. CONDILOMA ACUMINADO São verrugas genitais. Pápulas vegetantes, róseas, não corneificadas, podem ter aspecto de couve flor. Surgem em mucosas. Não tem uma hiperqueratose importante. Ocorrem na mucosa da glande, vulva, ânus e vagina. Ác acético 3-5%: visualiza lesõesinaparente, que adquirem cor esbranquiçada. Faz parte da propedêutica da ginecologia. Transmissão: Sexual. Em crianças investigar abuso sexual. Trtamento das verrugas: A verruga tem que tratar destruindo-a. Tem vários métodos, desde o uso de medicação em casa como o ácido salicílico bem concentrado. Recomenda colocar apenas sobre a lesão e fazer a oclusão da lesão, porque vai fazer com que seja absorvido melhor, devido a hiperqueratose. No dia seguinte lixa a lesão, e joga fora o pedaço de lixa usado, porque tem vírus. Se sangrar pode espalhar para tudo quanto é lugar. Pode fazer uma eletrocirurgia, cauterizar a lesão. Pode se fazer uma anestesia e cortar na base da lesão. Ou ainda pode ser feito a crioterapia, congelamento da verruga, o problema deste tratamento é que para atingir o tempo álgico acaba pegando uma área grande. E dói muito. Pode ser usado cloracético ou qualquer método que seja destrutivo. Na verruga genital é a mesma coisa e tem que investigar o parceiro. MOLUSCO CONTAGIOSO Parapoxvírus (200- 300nn) Exclusivamente a pele e excepcionalmente mucosa. Distribuição universal e freqüente. Mais comum em crianças e atópicos. Transmitida pele contato individual. Em adultos na área genital: transmissão sexual. Em imunodeprimidos são maiores e em maior nº. Manifestação Clínica: Pápula semi- esférica, séssil, umbilicada ou com discreta depressão central. Tamanhos diversos, dependendo do seu estágio evolutivo. Assintomática Mais comum em tronco, membros e genitália. Trata fazendo um furo, rompendo ele com uma agulha e espreme ele. Vai sair uma substância esbranquiçada de dentro. Cada lesão deve ser espremida. Diagnóstico: Clínico 7 Histopatologia: Material viral, eosinofílico ocupando o citoplasma e deslocando o núcleo dos queratinócitos para a periferia. Tratamento: Curetagem das lesões é o tratamento eletivo, com aplicação de tintura de iodo comprimindo com cotonete. Faz o furo com a agulha e espreme a lesão. Depois que espremer aplica iodo. Quando é criança e ela não deixa espremer, ensina a mãe a tirar em casa ou passa Hidróxido de Potássio a 10%, fala para mãe colocar uma ponta de algodão no palito de dente e aplicar só em cima da lesão. Isso vai irrita a lesão e com o tempo o próprio sistema imune vai lá destruir as lesões irritadas. É o mesmo que acontece coma s verrugas, você irrita a lesão e o próprio organismo acaba resolvendo o problema. RUBÉOLA Vírus RNA, da família Togaviridae. Transmissão é por contágio direto ou por inalação de partículas. Período de Transmissão: 5 a 7 dias antes do exantema e 3 a 5 dias depois. Período de Incubação 2 a 3 semanas. Manifestação Clínica: Exantema inicia-se na face, e evolui para pescoço, tronco e membros. Geralmente é discreto. Exantema é um eritema difuso. Sintomas gerais: febre moderada, coriza, tosse, cefaléia e conjuntivite. Sinal Forscheimer: manchas eritematosas ou petequiais no palato ou úvula. Linfoadenopatia generalizada, pp/e occipitais e cervicais. Artralgias são presentes em adultos. Evolução é benigna, com cura em 1 semana. Diagnóstico: Clínica e sorologia. Diagnóstico Diferencial: Sarampo, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, sífilis, exantema medicamentoso. Laboratório: Sorologia: IgG + imunidade ativa (teve contato com o vírus ou foi vacinado) IgM + infecção aguda. Tratamento: Sintomático Prevenção: vacina Tem que isolar o indivíduo e sintomático, hidratar bastante, dar antitérmico, analgésicos.
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