NEONATOLOGIA

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NEONATOLOGIA· Neonato : do nascimento até 28 dias de vida.
· É fundamental ao pediatra conhecer a história materna, não só gestacional como também pessoal. Um pré natal bem feito, aliado a um médico informado, diminui o risco de morbidade e mortalidade no período neonatal.
RECEPÇÃO DO NEONATO
Para avaliar a vitalidade de qualquer recém nascido, devemos ter em mente três parâmetros importantes :
1. Idade gestacional: separar entre os menores e os maiores/iguais a 34 semanas. Determina a diretriz que será utilizada. 
2. Respiração: devemos avaliar a presença de respiração regular ou choro forte. 
3. Tônus: o RN deve apresentar tônus flexor.
OBS: O aspecto do líquido amniótico não faz parte da avaliação da vitalidade do RN !
· Se tivermos sim para RN RESPIRA OU CHORA? RN TEM BOM TÔNUS? Devemos:
· TOUCA DUPLA
CONTATO PELE A PELE
Ele ocorre quando o RN despido é colocado no tórax ou abdome da mãe, também despida.
CLAMPEAMENTO TARDIO DO CORDÃO
As vantagens do método são:
 • Aumentar o nível de hemoglobina no bebê e, com isso, diminuir a ocorrência de anemia neonatal e do lactente (3 a 6 meses de idade) e de transfusões sanguíneas.
 • Redução de hemorragias intracranianas, enterocolite necrosante e sepse neonatal.
REANIMAÇÃO NEONATAL DOS ≥ A 34 SEMANAS
PASSOS INICIAIS:
Os objetivos desse passo são: manter a normotermia (36,5 a 37,5 °C) e as vias aéreas pérvias.
O tempo de realização desses passos deve ser de 30 segundos. 
MANUTENÇÃO DA HIPOTERMIA: 
• Manter o ambiente com temperatura controlada entre 23 e 26 °C. 
• Colocar o RN sob fonte de calor radiante. 
• Secar, remover campos úmidos e colocar touca. 
MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS: 
• Posicionar a cabeça e o pescoço do RN em leve extensão para abrir as vias aéreas.
 • Aspirar a boca primeiro e, depois, as narinas do RN, delicadamente, apenas se houver excesso de secreções em vias aéreas! A boca deve ser aspirada primeiro para minimizar o risco de broncoaspiração. 
· Após essas manobras, avaliamos a frequência cardíaca e o ritmo respiratório para decidir se há necessidade de IR EM FRENTE.
MELHOR MÉTODO PARA MENSURAR A FC :
1- é o monitor cardíaco, ele deve ser locado sempre que a reanimação for iniciada.
2- Oxímetro de pulso ( porém demorar mensurar e pode subestimar a FC ).
3- Ausculta do précordio ( porem também subestima)
SE o RN estiver em : apneia, respiração irregular ou bradicárdico (FC menor do que 100 bpm) siga para o próximo passo, que é a ventilação com pressão positiva .
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA COM BALÃO E MÁSCARA
Esse passo deve durar 30 segundos.
AMAMENTAÇÃO NA PRIMEIRA MEIA HORA DE VIDA
A amamentação deve ser incentivada ainda na sala de parto, na primeira hora de vida, trazendo vantagens para a mãe e para o bebê, por exemplo:
 • A sucção estimula a produção de ocitocina materna, que auxilia na contração uterina e diminui o risco de hemorragias no pós-parto. 
• Aumentar o vínculo entre a mãe e o bebê, a chance de sucesso do aleitamento materno exclusivo e a apojadura do colostro.
REANIMAÇÃO NEONATAL
RN COM POUCA VITALIDADE Por fim, vamos à segunda resposta, RNs em apneia, respiração irregular ou hipotonia!
• Tentar estímulo tátil.
• Clampear o cordão de imediato.
• Iniciar a reanimação neonatal.
( Chamamos esses bebes de DEPRIMIDOS)
A primeira coisa a ser feita é tentar um estímulo tátil no dorso por, no máximo, duas vezes.
· Se o neonato SIM responder, encaminhamos para o contato pele a pele e procedemos com o clampeamento tardio. 
· Se NÃO, clampeamos o cordão de imediato e precisamos iniciar a reanimação neonatal.
Compressão x ventilação 
A proporção compressão x ventilação deve ser de 3:1, ou seja, 3 compressões para cada ventilação, e deve ser realizada por 60 segundos. 
A avaliação após o ciclo deve ser realizada, de preferência, por monitor cardíaco.
Agora, vamos aos possíveis desfechos. 
1. Caso o RN apresente FC maior do que 60 bpm, interrompemos a massagem cardíaca e persistimos na ventilação. 
2. Se o RN apresentar FC maior do que 100 bpm e respiração espontânea, podemos interromper também a ventilação.
 3. Agora, caso a técnica esteja correta e o bebê persistir com a frequência menor do que 60 bpm, partimos para o próximo passo, o mais invasivo deles:
 cateterismo umbilical e administração de medicações, principalmente a adrenalina.
MEDICAÇÕES EM SALA DE PARTO
A adrenalina deve estar previamente preparada, diluída em soro fisiológico na proporção 1:10.000 (1 mL de adrenalina + 9 mL de soro fisiológico 0,9%) Nas diretrizes de 2022, a infusão foi padronizada para a dose de 0,02 mg/kg (0,2 mL/kg) via endovenosa e pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Se via endotraqueal, 0,1 mg/kg (1 mL/kg).
A via endotraqueal pode ser utilizada uma única vez.
· Quando iniciamos a reanimação neonatal, é indicado que uma segunda pessoa coloque o oxímetro de pulso em membro superior direito.
· Os neonatos demoram até 10 minutos para subir a saturação.
· 
Revisão da VPP 
Após cada passo da reanimação, se não houver melhora, está indicada a revisão da técnica para saber se ela está sendo efetiva ou há alguma falha de equipamento ou execução. 
MÁSCARA LARÍNGEA
A possibilidade de utilizarmos a máscara laríngea como interface de ventilação.
Considerar máscara laríngea VPP antes de intubar o RN. 
Porém, os critérios para que ela seja utilizada são:
 RN ≥ 34 semanas e/ou ≥ 2000g. 
Caso não seja efetivo, seguimos para intubação orotraqueal.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
· Deve ser realizada pelo médico mais experiente e deve durar até 30 segundos. ( se falhar reiniciamos VPP)
· Devemos ventilar com tubo endotraqueal por mais 30 segundos e, após, reavaliar frequência cardíaca e ritmo respiratório. Não se esqueça de revisar a técnica!
· Agora, podemos ter três desfechos. 
1- FC >100 + Ritmo respiratório regular (aquele bebê com respiração espontânea e "brigando" com o tubo) = extubar e ofertar oxigênio em método não invasivo, como hood (capacete) ou CPAP, de acordo com a saturação.
2- FC entre 60 e 100, sem respiração espontânea = manter IOT e encaminhar à UTI neonatal. 
3- FC menor que 60 bpm, iniciamos a massagem cardíaca.
MASSAGEM CARDÍACA
Técnica dos dois polegares
 Essa é a técnica mais adequada, pois gera maior pico de pressão sistólica, perfusão coronariana e é menos cansativa. 
Nela, o profissional deve estar posicionado na cabeceira da mesa de reanimação.
O teste deve ser realizado sempre após 48 horas de vida, pois o neonato deve ter se alimentado para que a fenilalanina se acumule no sangue e seu excesso seja, então, diagnosticado, impedindo um resultado falso-negativo.
O tratamento para as formas clássicas e leves é uma dieta isenta desse aminoácido, além de acompanhamento especializado.
Há três níveis de classificação de acordo com a dosagem plasmática.
 1. Fenilcetonúria clássica: quando os níveis de fenilalanina são maiores do que 20 mg/dL.
 2. Fenilcetonúria leve: quando os níveis de fenilalanina estão entre 10 e 20 mg/dL. 
3. Fenilcetonúria benigna: quando os níveis de fenilalanina estão entre 4 e 10 mg/dL.
HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO 
O hipotireoidismo congênito é causado pela diminuição dos hormônios tireoidianos e pode ocorrer por falha na tireoide, deficiência dos hormônios hipofisários e hipotalâmicos ou resistência periférica aos hormônios tireoidianos.
 Geralmente, é assintomático ao nascer, mas, sem tratamento, leva a uma redução importante do metabolismo, comprometendo o desenvolvimento neuropsicomotor e o crescimento da criança. 
PRINCIPAIS SINTOMAS
REANIMAÇÃO NEONATAL EM MENORES DE 34 SEMANAS
Devemos seguir a mesma sequência da reanimação.
 As principais diferenças são: 
• Todos os RNs são encaminhados para a mesa de reanimação, inclusive os com boa vitalidade, após o contato pele a pele e o clampeamento após 30 segundos. 
• Nos passos iniciais, não devemos secá-los, e sim envolver seu corpo em saco plástico transparente e colocar touca dupla. 
• Caso seja necessário iniciar a VPP, a concentração inicial de oxigênio deve ser de 30%.
TESTES DE TRIAGEM NEONATAIS
Teste do pezinho
O teste deve ser realizadoentre o 3º e o 5º dia de vida.
A técnica correta é realizar a punção na face interna ou externa da região plantar de um dos calcanhares e deixar o sangue pingar em papel-filtro até preencher totalmente as marcações em formato de círculo.
RASTREIAM :
FENILCETONÚRIA
A fenilcetonúria é uma doença causada por um erro inato do metabolismo, em que há acúmulo do aminoácido fenilalanina no organismo pela deficiência da enzima que transforma a fenilalanina em tirosina.
O acúmulo de testosterona provoca virilização na menina entre a 7ª e a 12ª semana de gestação, ocasionando a genitália ambígua, sem interferir na formação dos órgãos genitais internos femininos: útero, ovário e tubas uterinas.
Isto é devido a, falta de produção de aldosterona e cortisol, e excesso de andrógeno (testosterona).
DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE
Ocorre uma depleção da biotina e o organismo não consegue renovar seus estoques pela dieta.
A triagem é feita pela análise da enzima biotina, e a confirmação diagnóstica é feita pelo:
· Teste quantitativo da atividade de biotinidase. 
· O tratamento é medicamentoso, com a utilização de biotina em doses diárias.
TOXOPLASMOSE CONGÊNITA
 Doença infecciosa congênita que pode causar distúrbios neurológicos, oftalmológicos, auditivos, retardo no desenvolvimento, entre outros. 
A triagem é feita por meio da pesquisa de anticorpos IgM antitoxoplasma. 
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
O teste Deve ser realizado em todos os RNs com idade gestacional superior a 34 semanas, entre 24 e 48 horas de vida, ou seja, antes do fechamento do canal. 
A medida é feita por meio de um oxímetro de pulso, medindo a saturação pré-ductal no membro superior direito e a pós-ductal de um dos membros inferiores.
O tratamento deve ser instituído o mais precocemente possível, até mesmo antes da confirmação diagnóstica e é feito com levotiroxina oral.
DOENÇA FALCIFORME E OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS
Sem tratamento, o paciente pode apresentar :
· Anemia hemolítica
· Insuficiência renal
· Acidente vascular cerebral e infecções graves.
FIBROSE CÍSTICA
É uma doença genética que afeta os sistemas pulmonar e digestivo e é caracterizada pelo aumento da viscosidade do muco, principalmente em vias aéreas e pâncreas.
A triagem é feita dosando os níveis da tripsina imunorreativa (TIR ou IRT), que é um marcador de lesão pancreática.
HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA
Fisiopatologia
Ocorre a diminuição da produção de cortisol pela adrenal. Com isso, desaparece o CRH ACHT +- CORTISOL feedback negativo e não há inibição da produção do ACTH e do CRH, que, em níveis elevados, ocasionam a estimulação crônica das adrenais, provocando a hiperplasia da glândula.
Sendo assim, temos: 
• Baixa produção de aldosterona e cortisol. 
• Aumento da produção de testosterona tanto em meninos quanto em meninas.
PRÉ TERMOS SE CLASSIFICAM EM:
• Pré-termo extremo: nascidos com menos de 27 semanas e 6 dias. 
• Muito pré-termo: nascidos entre 28 a 31 semanas e 6 dias. 
• Pré-termo moderado: nascidos entre 32 a 36 semanas e 6 dias. ATENÇÃO! Alguns autores ainda acrescentam como classificação: 
• Pré-termo tardio: nascidos entre 34 a 36 semanas e 6 dias.
PESO AO NASCIMENTO
O peso do neonato ao nascer também é utilizado para classificação. Consideramos que: 
• Extremo baixo peso ao nascer:associamos uma cefalosporina de terceira ou quarta geração.
TRATAMENTO
· Além de estabilizá-lo clinicamente, a conduta deve ser baseada em CPAP + surfactante.
· A melhor estratégia para administrar o surfactante e diminuir o risco de lesão pulmonar pela ventilação mecânica é intubar o neonato, administrar o surfactante, extubar o bebê e colocar em CPAP. Essa técnica é chamada de INSURE – INtubar, SURfactante, Extubar.
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
A taquipneia transitória do recém-nascido (TTRN) é causada pelo atraso na reabsorção do líquido pulmonar.
FATORES DE RISCO
 • Cesariana eletiva 
• Asfixia perinatal
 • Asma materna 
• Diabetes materna
 • Policitemia neonatal
TRATAMENTO
Ele deve ser feito com :
Oxigenoterapia não invasiva por cateter nasal, hood (capacete) ou CPAP, com rações mínimas de oxigênio. 
O quadro tende a se resolver sozinho dentro de 24 a 72 horas.
SEPSE NEONATAL
Está relacionada aos agentes da flora geniturinária materna. São eles: 
· ESTREPTOCOCO BETA-AGALACTIAE (EGB OU GBS), 
· E. COLI, ESTAFILOCOCO COAGULASE-NEGATIVO 
· E LISTERIA MONOCYTOGENES.
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA
Em bebês nascidos a termo, esse nível inicia sempre após 24 horas de vida, costuma atingir o pico de 6 a 8 mg/dL do 3º ao 5º dia de vida e declinar até o 7º dia de vida.
A elevação até 12-13 mg/dL (a depender da literatura) está dentro da normalidade. 
Para os pré-termos, a BNC pode chegar a 15 mg/dL sem anormalidades metabólicas.
CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINA FISIOLÓGICA
Diabetes materno, deficiência de zinco e magnésio podem elevar os níveis de bilirrubina.
HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA/PATOLÓGICA
CAUSAS DE ICTERÍCIA PATOLÓGICA 
AUMENTO NA HEMÓLISE 
• Incompatibilidades Rh ou ABO
 • Deficiência de G6PD 
• Esferocitose 
• Hemoglobinopatias 
• Infecções congênitas ou pós-natais 
• Coleções sanguíneas extravasculares: cefalohematoma, hematomas, equimoses
 • Policitemia: RN PIG, filho de mãe diabética, transfusão feto-fetal, clampeamento do cordão umbilical após 60 segundos. 
CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA AUMENTADA DE BILIRRUBINA
 • Baixa ingesta de leite materno por dificuldade na amamentação 
• Jejum 
• Malformações gastrointestinais 
ICTERICIA NEONATAL
Uma das manifestações mais comuns do período neonatal e consiste na cor amarelada, causada por um excesso de bilirrubina no sangue.
· Quanto menor a idade gestacional, maior a chance.
Fisiologia da hiperbilirrubinemia Resumida:
Ao serem degradadas, as hemácias liberam o :
heme, que é oxidado em biliverdina e, após, reduzido em bilirrubina. 
A bilirrubina não anda sozinha pelo sangue! Ela está ligada à albumina sérica, quando é chamada de bilirrubina não conjugada ou indireta (BNC ou BI). 
Para entrar no hepatócito, a bilirrubina dissocia-se da albumina e atravessa a membrana plasmática. 
Dentro do hepatócito, a bilirrubina é conjugada ao ácido glicurônico pela enzima uridina (difosfoglicerato glucuronosiltransferase – UDP), quando passa a ser denominada bilirrubina direta ou conjugada (BD ou BC).
ICTERÍCIA DA AMAMENTAÇÃO X ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO
ICTERICIA DA AMAMENTAÇÃO:
Ela acontece devido à dificuldade de amamentação nos primeiros dias de vida, resultando em baixa ingesta, menor eliminação da bilirrubina pelas fezes e aumento na circulação êntero-hepática.
 A conduta é apenas corrigir técnicas de amamentação.
ICTERÍCIA DO LEITE MATERNO:
é de neonatos "velhos"pois geralmente as provas trazem um RN com mais de duas semanas de vida.
O nível de bilirrubina indireta pode alcançar 20 a 30 mg/dL no pico e, após, declinar lentamente.
 Pode precisar de fototerapia e não se deve suspender o aleitamento!
DEFICIÊNCIA OU INIBIÇÃO DA CONJUGAÇÃO DE BILIRRUBINA
• Hipotireoidismo congênito
• Icterícia pelo leite materno
• Síndrome de Gilbert
• Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2.
INCOMPATIBILIDADE RH (ANTÍGENO D)
Doença hemolítica isoimune Rh do RN ou eritroblastose fetal.
Ela ocorre quando uma mãe Rh negativo é sensibilizada por meio de uma primeira gestação, abortamento, amniocentese ou transfusão sanguínea e produz anticorpos específicos contra antígenos Rh (antígeno D). 
Em uma segunda gestação, de um bebê Rh positivo, ela já possui anticorpos, que hemolisam as hemácias fetais. 
Tanto a mãe quanto o neonato possuem Coombs positivo.
MANIFESTAÇÕES
· Hemólise,
· Reticulocitose, 
· Hiperbilirrubinemia, podendo apresentar anemia e hepatoesplenomegalia.
Tratamento:
Casos Leves: Fototerapia
Casos Graves: Exsanguineo transfusão
INCOMPATIBILIDADE DO GRUPO ABO
Forma mais comum de doença hemolítica.
Ocorre em mães que apresentam tipagem sanguínea O ao gerarem bebês A ou B e independe da paridade.
A grande maioria dos RNs apresenta quadro leve de icterícia de início precoce.
COMPLICAÇÕES DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
A principal e mais grave complicação é a encefalopatia bilirrubínica (kernicterus), que decorre de altos níveis de bilirrubina indireta no sangue. 
Ela pode ocorrer em qualquer neonato, independentemente da presença ou não de fatores de risco.
Ela acontece porque a bilirrubina penetra a barreira hematoencefálica e deposita-se em estruturas vitais, como núcleos da base, núcleos de nervos cranianos, tronco encefálico, entre outros.
 O termo “kernicterus” é um diagnóstico histopatológico e corresponde à coloração amarelada nos núcleos da base. A doença causa disfunção neurológica, podendo levar a convulsões, coma e óbito.
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
As mais comuns são a hepatite idiopática e a atresia de vias biliares. 
O tratamento é focado na resolução da causa base.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Dosagem de bilirrubina total e suas frações conjugada e não conjugada.
• Hemograma e contagem de reticulócitos.
• Tipagem sanguínea da mãe e do RN.
• Prova de Coombs direta para o neonato e indireta para mãe com fator de risco.
OUTROS EXAMES PARA CAUSAS NÃO COMUNS
· Teste do eluato (mais sensível que o Coombs), 
· dosagem de glicose-6-fosfato-desidrogenase, 
· esfregaço de sangue periférico, 
· testes de função hepática, 
· sorologia para infecções congênitas, 
· triagem para sepse neonatal, hormônios tireoidianos.
ABORDAGEM E TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
O gráfico de Bhutani mostra a divisão em bebês de alto risco, intermediário alto, intermediário baixo e baixo risco.
OBSERVAÇÃO CLÍNICA 
É a conduta mais comum. 
Devemos realizar observação clínica para todos os neonatos que não apresentam o nível de bilirrubina necessário para fototerapia. 
Neonatos com fatores de risco devem ter o seguimento garantido para avaliar icterícia após a alta hospitalar em até 72 horas de vida.
FOTOTERAPIA
É o tratamento mais comum. 
Quando a bilirrubina absorve a luz, ela é isomerizada e transformada em produtos que são excretados pela bile e pela urina. 
O RN deve ser exposto despido com proteção ocular e permanecer sob a fonte luminosa o maior tempo possível, sendo retirado apenas para amamentação. 
Em casos extremos, a alimentação deve ser feita via sonda, sem retirar o bebê da fonte de luz.
QUESTÕES SOBRE TRANSPOSIÇÃO DE GRANDES ARTÉRIAS
1-Isso pode ser feito com a  infusão de prostaglandinas para manter o canal arterial aberto. 
2-A atrioseptostomia com cateter balão é um procedimento paliativo que pode ser utilizado junto com a prostaglandina até a instituição do tratamento definitivo.
A cirurgia de Jatene (inversão das artérias para os seus respectivos ventrículos) é o tratamento cirúrgico definitivo e deve ser feita já nas primeiras semanas de vida. 
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