CEFALEIAS

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1 HELOISA BIANCO PAVAN 
7ª fase 
CEFALEIAS: 
DEFINIÇÃO: Cefaleia é uma dor localizada na região da cabeça, face ou parte superior do pescoço. Pode ser um sintoma 
isolado ou fazer parte de um quadro clínico mais amplo. 
CLASSIFICAÇÃO: 
Cefaleias primárias: A cefaleia primária é conceituada como a situação em que o sintoma cefaleia ou dor de cabeça 
venha a ser a própria doença ou síndrome, como a migrânea, a cefaleia do tipo tensão, a cefaleia em salvas e outras. 
• Migrânea- enxaqueca. Incapacitantes. 
• Cefaleia do tipo tensional (CTT)- mais comum. Mais brandas. 
• Cefaleia trigeminoautonômica (CTA)- cefaleias que apresentam sinais autonômicos associados a cefaleia. 
Cefaleia secundárias: Nas cefaleias secundárias, podem-se observar aspectos clínicos que muito se assemelham a 
uma cefaleia primária. ACO. Nitrato pode dar. 
 
CEFALEIA MIGRÂNEA: 
FISIOPATOLOGIA: 
→ Suscetibilidade migrânea: A maioria dos pacientes com migrânea possui algum familiar do primeiro grau acometido 
pela doença. 
→ Sintomas premonitórios: Ativação do núcleo espinhal do trigêmeo quando submetidos à estimulação nociceptiva 
nasal → ativação progressivamente, sugerindo que o cérebro se torna ciclicamente mais suscetível a um ataque → 
vasodilatação, os sintomas desta fase, incluindo irritabilidade, cansaço, diurese, desconcentração, entre outros, têm 
sido relacionados com disfunções hipotalâmicas. 
→ Aura: Fenômeno de despolarização com excitação neuronal seguido de redução da atividade que se desloca pelo 
córtex a uma velocidade de 2-3 mm/min → forma uma onda que se alastra por alguma área preferencial do cérebro. 
→ Fase dolorosa: O tecido cerebral é indolor. Havendo percepção dolorosa craniana, infere se que o nervo trigêmeo, a 
aferência sensitiva primordial no encéfalo, e suas conexões com vasos e meninges, sobretudo a dura-máter (sistema 
trigeminovascular), devam obrigatoriamente ser ativados- a partir de estímulos nociceptivos sobre fibras de primeira 
ordem em vasos da dura máter. 
 
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➢ A sinalização a partir dos neurônios perivasculares é realizada por mediadores endógenos, nos quais se incluem 
os neuropeptídios vasoativos relacionados ao gene da calcitonina (CGRP)- Trata-se de uma pequena proteína 
que estimula a liberação de mediadores inflamatórios, transmite informações nociceptivas (de dor) dos vasos 
sanguíneos intracranianos para o sistema nervoso central (SNC) e atua como potente vasodilatador. 
Obs: A fonofobia é resultado de hiperexcitabilidade do córtex auditivo, que recebe projeções nociceptivas trigeminais 
via núcleos talâmicos. 
 
Naúseas e vômitos no pósdromo: Devido à estase gástrica e maior sensibilidade dopaminérgica. Relação anatômica 
entre o núcleo do nervo trigêmeo e o trato solitário. 
EPIDEMIOLOGIA: 
• Cefaleia mais importante na prática clínica 
• Predomínio sexo feminino (+ jovens) 
• Idade: 20-50 anos 
• Pode ser incapacitante 
• 80% sem aura e 20% com aura 
- A escala mais utilizada para medir a incapacidade relacionada à cefaleia é a Migraine Disability Assessment 
Scale (MIDAS): O escore obtido pode ser utilizado para classificar pacientes em quatro graus de incapacidade: I (0-5 
dias) é mínima; II (6 a 10 dias) é discreta; III (11 a 20 dias) é moderada; e IV (> 20 dias) é intensa. 
- Ela é composta por 5 perguntas principais, que se referem aos últimos 3 meses da vida da pessoa. 
Perguntas principais (quantificam a incapacidade) 
1. Quantos dias nos últimos 3 meses você faltou ao trabalho ou à escola devido à sua dor de cabeça? 
2. Quantos dias nos últimos 3 meses sua produtividade no trabalho ou na escola foi reduzida pela metade ou mais 
devido à sua dor de cabeça (não conte os dias em que você faltou completamente)? 
3. Quantos dias nos últimos 3 meses você não pôde fazer tarefas domésticas devido à sua dor de cabeça? 
4. Quantos dias nos últimos 3 meses sua produtividade nas tarefas domésticas foi reduzida pela metade ou mais 
devido à sua dor de cabeça? 
 
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5. Quantos dias nos últimos 3 meses você perdeu atividades sociais, familiares ou de lazer devido à sua dor de 
cabeça? 
FATORES DE RISCO: 
➢ Doença cerebrovascular e cardiovascular 
➢ Privação de sono 
➢ Uso de anticoncepcionais e tabagismo 
➢ Obesidade 
➢ Barulho, odores e luzes fortes; 
➢ Disfunção temporomandibular, síndrome do intestino irritável e fibromialgia. 
➢ Doenças neurológicas 
➢ Queixas cognitivas 
➢ Comorbidades psiquiátricas 
➢ Falta de cafeína em indivíduos que consomem café todos os dias. Glutamato monossódico (encontrado em 
muitos temperos), nitratos e nitritos (carnes processadas como salsicha, salame e hambúrguer), tiramina 
(queijos e carnes processadas), cafeína, aspartame (um tipo de adoçante) ou álcool (especialmente vinho tinto); 
CRITÉRIOS DA CEFALEIA MIGRÂNEA: 
Critérios diagnósticos da migrânea sem aura 
➢ A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D. 
➢ B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz). 
➢ C. A cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características: 
o 1- Localização unilateral; 
o 2. Caráter pulsátil; 
o 3. Intensidade moderada ou forte; 
o 4. Exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (p. ex., caminhar ou subir 
escada). 
➢ D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes: 
o 1. náusea e/ou vômitos; 
o 2. fotofobia e fonofobia. 
➢ E. Não atribuída a outro transtorno. 
→ Pode haver quatro fases detectáveis numa crise típica de migrânea: pródromo ou sintomas premonitórios, aura, 
cefaleia e sintomas associados (náuseas, fotofobia, fonofobia) e resolução (fadiga, exaustão). Pode ter hemiplegia. 
AURA: Conjunto de alterações neurológicos antes da crise dolorosa ou acompanha a crise. Raramente vem isolada, 
separada da crise álgica. Se instala ao menos 5 min e duração de até uma hora. Apenas associar testosterona isolada, 
não anticoncepcional. 
➢ A aura da migrânea pode ser típica (5 a 60 minutos de duração) ou prolongada (mais de 60 minutos de duração). 
Podendo ser durante ou depois da cefaleia. 
CRITÉRIOS DE CEFALEIA COM AURA: 
➢ A. Pelo menos dois episódios preenchem os critérios B e C: 
➢ B. Um ou mais dos seguintes sintomas de aura, totalmente reversíveis: 
o 1.visual- escotomas cintilantes, escuros, figuras de zigue zague e ponto de fixação visual. Os sintomas 
mais comumente descritos são alterações visuais, as quais correspondem a 90% das auras e podem 
manifestar-se como escotomas cintilantes, escotomas escuros, ou espectro de fortificação (uma figura 
em ziguezague que surge perto do ponto de fixação visual, podendo alastrar-se em forma de convexidade 
com bordos brilhantes para os campos laterais da visão, direita ou esquerda). 
 
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o 2. sensitivo; 
o 3. Fala ou linguagem; 
o 4. motor; 
o 5. tronco cerebral; 
o 6. retiniano. 
➢ C. Pelo menos 2 de 4 características: 
o 1. pelo menos um sintoma de aura alastra gradualmente em 5 ou mais minutos e/ou dois ou mais 
sintomas aparecem sucessivamente; 
o 2. cada sintoma de aura dura de 5 a 60 minutos; 
o 3. pelo menos um sintoma de aura é unilateral; 
o 4. a aura é acompanhada ou seguida, em 60 minutos, por cefaleia. 
➢ D. Não atribuída a outro transtorno e foi excluído um acidente isquêmico transitório. 
Cefaleia migrânea crônica: 
Migrânea crônica Migrânea crônica (MC) corresponde a um estágio da doença no qual a frequência das crises é igual ou 
superior a 15 dias por mês, ao longo de, pelo menos, 3 meses. 
Cefaleia por uso abusivo de medicações abortivas da crise e analgésicos: 
Considera-se o uso excessivo de medicações abortivas da crise o uso regular por mais de 10 dias no mês de triptanas, 
ergotamínicos ou opioides, ou uso por mais de 15 dias no mês de analgésicos do tipo dipirona, paracetamol ou anti-
inflamatórios não esteroidais. 
EXAME FÍSICO: SINAL MENÍNGEO + EXAME NEUROLÓGICO. 
TRATAMENTO DA CRISE DE CAFALEIA MIGRÂNEA: 
→ É divididoem modelos de tratamento: abortivo, preventivo não farmacológico e preventivo farmacológico. 
Princípios do tratamento: 
➢ 1) Tratar precocemente; essa medida melhora o início e a consistência da reposta, reduz a necessidade de 
medicação de resgate e reduz o risco de alodinia; 
➢ 2) Usar dose terapêutica adequada e ajustá-la quando a reposta for insuficiente; 
➢ 3) Modificar a via de administração quando houver gastroparesia; 
➢ 4) Trocar por drogas de início de ação mais rápida ou, quando houver recorrência das crises, de meia-vida mais 
longa; 
➢ 5) Associar substâncias com o objetivo de obter um efeito mais rápido e menor índice de recorrência, por 
exemplo uma triptana e um anti inflamatório. 
CRISE: 
Leve: 
• Medidas não farmacológicas, como o repouso em um quarto escuro e silencioso. Conciliar o sono, se possível, 
e utilizar compressas frias na região dolorosa também pode ser útil. 
• Caso a dor persista, podem ser utilizados analgésicos comuns tais como ácido acetilsalicílico, paracetamol e 
dipirona ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) tais como naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida 
etc. 
Moderada a intensa: 
• Analgésicos comuns e AINEs + triptanos. Analgesia de preferência EV. 
• Antieméticos se náusea e vômitos. 
ANTICONCEPCIONAL COMBINADO É CONTRAINDICADO PARA CEFALEIA MIGRANEA. 
 
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Estado migranoso (dor > 72h): 
• Nos casos em que o paciente chega à emergência com dor há mais de 72 horas (estado migranoso) pode-se 
utilizar: clorpromazina EV e/ou dexametasona EV. 
• Dipirona 1 grama intravenosa (IV), o cetoprofeno 100 mg intramuscular (IM) ou IV, a sumatriptana 6 mg 
subcutâneo (SC) ou a clorpromazina IV na dose de 0,1 mg/kg. E pode-se fazer o uso de dexametasona 10 mg IV 
lentamente, associada aos medicamentos anteriormente citados, é recomendado. 
Obs: O uso excessivo dos analgésicos, dos ergóticos e das triptanas pode promover um aumento da frequência e da 
intensidade dos ataques de migrânea, levando à chamada cefaleia por uso excessivo de medicamentos. Portanto, os 
pacientes devem ser orientados a não utilizar tais substâncias mais do que 2 dias por semana. 
TRATAMENTO PROFILÁTICO DA MIGRÂNEA: 
Indicação: A profilaxia está indicada naqueles pacientes que apresentam duas ou mais crises de migrânea ao mês, 
entretanto também pode ser recomendada quando o tratamento abortivo se mostra repetidamente ineficaz. 
→ Nos pacientes com auras prolongadas e risco de infarto migranoso essa medida é também aconselhável. 
→ Assim como o tratamento da crise, pode ser realizado através de medidas farmacológicas ou não farmacológicas. 
→ Durante o período do tratamento profilático, a adoção de um diário de dor deve ser sempre estimulada, pois essa 
ferramenta ajuda a avaliar a resposta terapêutica e a refinar o diagnóstico da cefaleia que está sendo tratada. 
• Betabloqueadores- metoprolol e proponalol. Mais utilizados. 
o Os betabloqueadores, tais como propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol e timolol devem ser 
evitados em pacientes com asma, depressão, hipotensão e bradicardia. Podem causar disfunção 
sexual e intolerância a exercícios físicos e podem ter utilidade adicional em pacientes hipertensos e 
taquicárdicos. 
• Anticonvulsivantes- Ácido valproico e topiramato (boa resposta) 
• Bloqueadores de canais de cálcio- Flunarizina (mais na infância e adolescência) 
o Alguns pacientes relatam ganho de peso, constipação, depressão ou edema. Essa medicação tem 
indicação acessória em pacientes com aura prolongada e no infarto migranoso. 
• Antidepressivos tricíclicos- amitriptilina e nortriptilina 
o O uso dessas medicações torna-se mais interessante em pacientes com comorbidades 
psiquiátricas como depressão, ansiedade e insônia. Possuem como principais efeitos colaterais 
sedação, ganho de peso, constipação, boca seca e arritmia cardíaca. 
• IRSN- venlafaxina 
 
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o Menor índice de efeitos colaterais 
- Progredir a dose a cada 30-60 dias e observar efeitos adversos e torabilidade. 
TTO: 12-18 meses, até 2 anos. Paciente estável nos últimos 3-6 meses, podemos desmamar e fazer a retirada. 
TTO mais novo/ recente: 
- Antagonistas do peptídeo ao gene da calcitonina (CGRP): Acesso difícil e caro. 
• Erenumab 
• Galcanezumab 
• Fremanezumab 
• Epitnezumab 
 
Medidas não farmacológicas: 
✓ Estimulação transcutânea do nervo supraorbitário (SON) 
✓ Estimulação magnética transcraniana (TMS) 
✓ Estimulação do nervo vago (VNS) 
✓ Técnicas de relaxamento, a higiene do sono, os hábitos alimentares regulares, a restrição dietética específica 
para aqueles pacientes que apresentam desencadeantes alimentares, a limitação do consumo de cafeína, a 
atividade aeróbica regular, o manejo do estresse, a terapia cognitiva comportamental e o biofeedback devem ser 
estimulados no tratamento complementar da migrânea. 
Profilaxia migrânea crônica: O topiramato e a toxina botulínica A (receptor da acetilcolina, então é mais usado nas 
tensionais em rigidez) 
CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL (CTT): 
FISIOPATOLOGIA: Hipersensibilidade generalizada à dor é parte do mecanismo periférico da CT, levando a uma 
hipersensibilidade da musculatura pericraniana com provável reação inflamatória. 
Mais prevalente das cefaleias primárias 
• Semelhante entre sexos 
• 30-39 anos 
• Não é tão procurada atendimento pois é episódica com menos de 12 crises por ano. 
 
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• Leve-moderada 
• Ocorrência de baixa frequência 
• Muito associada com vida pessoal, depressão e ansiedade, trabalho... Gatilhos. 
Características clínicas: 
• Localização bilateral 
• Caráter de pressão ou aperto 
• Leve a moderada 
• Não agravada por atividade rotineira 
Critérios: 
• B. Duração entre 30 minutos e 7 dias 
• C. Ao menos duas das quatro seguintes características: 1. localização bilateral 2. caráter de pressão ou aperto 
(não pulsátil) 3. intensidade leve a moderada 4. não agravada por atividade física rotineira 
• D.Ambos os seguintes: 1. sem náuseas ou vômitos 2. apenas um de: fotofobia ou fonofobia 
• E. Não apresentar outro diagnóstico 
CTT infrequente 
✓ A. Ao menos 10 crises que ocorrem 3 meses (≥ 180 dias por ano), preenchendo os 
critérios de B a D 
✓ B. Duração de horas a dias, ou contínua 
✓ C. Ao menos duas das quatro seguintes características: 1. localização bilateral 2. caráter de pressão ou aperto 
(não pulsátil) 3. intensidade leve a moderada 4. não agravada por atividade física rotineira 
✓ D. Ambos os seguintes: 1. apenas um de: fotofobia, fonofobia ou náusea leve 2. nem náusea moderada ou forte, 
nem vômitos 
✓ E. Não apresentar outro diagnóstico da ICHD-3 
EXAME FÍSICO: 
• O exame cefaliátrico é fundamental na procura de pontos-gatilho (pontos dolorosos à palpação e digitopressão). 
O ponto-gatilho é caracterizado pela palpação ou digitopressão de um feixe ou nódulo hipersensível de fibra 
muscular de consistência mais endurecida que a normal. 
• A detecção destes pontos se observa com frequência na CTT, na forma episódica e mais frequentemente na 
forma crônica no nível dos músculos esternocleidomastoideo, esplênio da cabeça, suboccipital, temporal, 
occipital e frontal. 
TRATAMENTO DA CTT: 
• Tratar comorbidade de TAG e depressão 
• Analgésicos comuns e AINES: CTT episódica. Os analgésicos comuns (aspirina: 500 a 1.000 mg, paracetamol: 
1.000 mg) e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs, ibuprofeno: 200 a 800 mg; cetoprofeno: 25 mg: 
naproxeno: 375 a 55 mg e diclofenaco: 12,5 a 100 mg) são eficazes no controle da crise álgica na CTT episódica 
(ou mesmo na formacrônica). 
 
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• Profilaxia: amitriptilina (estudos inconclusivos) e venfalaxina. 
• Na CTT crônica existe recomendação para a associação de fármacos com técnicas não farmacológicas 
(técnicas de relaxamento, de manejo do estresse, terapias físicas e acupuntura). Por fim, a estimulação elétrica 
do nervo supraorbitário mostrou-se eficaz na CTT crônica. 
CEFALEIA EM SALVAS: 
DEFINIÇÃO: As cefaleias trigeminoautonômicas (CTA) são um grupo de dores de cabeça que apresentam 
manifestações comuns, como a unilateralidade da dor e a presença dos fenômenos autonômicos. Entre elas, a cefaleia 
em salvas (CS) é a uma das mais incapacitantes. 
→ É importante enfatizar que a chave diagnóstica entre as cefaleias trigeminoautonômicas (TACs) está na frequência e 
na duração das crises e na resposta ao tratamento. 
FISIOPATOLOGIA: Dados sugerem que alterações no reflexo trigeminovascular periférico e ativação parassimpática dos 
nervos cranianos. 
• Homens jovens 
• Crise: 15-180 minutos 
• Mais rara 
• Sazonalidade dos surtos 
• Cefaleia lancinante + sinais autonômicos 
• Paciente jovem, sexo masculino, dor forte na região orbitária/ periorbitária e/ ou temporal unilateral; Sinais 
autonômicos: lacrimejamento, hiperemia conjuntival, edema, rinorreia, pitose, miose, sudorese facial. 
QUADRO CLÍNICO: 
A CS é caracterizada por crises de dor forte ou muito forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, 
durando de 15 a 180 minutos, acompanhada por pelo menos um sinal ou sintoma autonômico ipsilateral a dor: 
hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, rinorreia, edema palpebral, sudorese facial, miose e 
ptose. O lacrimejamento é o sinal autonômico mais frequente, seguido por hiperemia conjuntival e congestão nasal. 
→ Advém sensação de inquietude ou agitação, e as crises podem ocorrer até oito vezes ao dia. 
Episódica: Na forma episódica, os ataques de dor se agrupam (cluster) em um período de 6 a 12 semanas, seguido de 
remissão completa por pelo menos 3 meses, após a qual podem voltar a ocorrer. 
Crônica: Para ser caracterizada CS crônica, a dor deve ocorrer por pelo menos 1 ano, sem remissão ou com remissões 
menores que 1 mês. A sazonalidade dos surtos é uma característica importante da doença. 
GATILHOS: As crises podem ser desencadeadas pelo uso de álcool, histamina ou nitroglicerina durante os períodos de 
crises de dor. 
TRATAMENTO: 
O tratamento consiste na prevenção e no abortamento da crise, quando instalada. O tratamento preventivo deverá ser 
iniciado tão logo comece a salva e deverá estender-se pelo período em que o paciente não tenha mais manifestação 
alguma da dor, nem mesmo a sensação de sua presença. 
→ Prevenção de um próximo surto em pacientes com salvas episódicas, pensando o tratamento preventivo de longo 
prazo na CS episódica 
→ Agudo: 
➢ Oxigênio. É preconizado o uso de oxigênio úmido a 100% sob máscara facial sem recirculação, 12 L/min por 20 
minutos. Deve ser inalado por meio de máscara facial. 
 
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➢ Sumatriptana. A sumatriptana foi a primeira das triptanas a ser introduzida no mercado. É um agonista seletivo 
dos receptores serotoninérgicos 5HT1B-1D e considerada, na formulação injetável subcutânea, o medicamento 
de escolha na crise de CS, tendo rápido início de ação e grande eficácia no abortamento da crise. 
➢ Ou Zolmitriptano nasal 
→ Transição: corticoides (ponte para instituir a profilaxia) de 7-12 dias. Ou naratriptana. 
➢ Tratamento preventivo transicional: Utilizado para a obtenção de alívio rápido das crises enquanto o 
medicamento preventivo é iniciado. Pode ser utilizado por alguns dias ou semanas e posteriormente 
descontinuado 
➢ Naratriptana. Agonista seletivo dos receptores serotoninérgicos 5 HT1B,1D,1F, é indicado na profilaxia 
temporária, principalmente em casos episódicos ou de exacerbação das crises em casos crônicos, na tentativa 
de minimizar a frequência. Não deve ser usado por longo prazo. A naratriptana é diferente das outras triptanas 
por sua meia-vida longa e boa biodisponibilidade oral. Isto confere longa duração do efeito. É usada na dose de 
2,5 mg de 12/12 h por 7 dias. Lembrar que durante esse período a sumatriptana não deve ser usada para o 
tratamento da crise. 
➢ Corticoides. Prednisona, dexametasona ou metilprednisolona, no início do tratamento preventivo, visando uma 
melhora rápida das crises. 
→ Profilaxia: 
➢ Verapamil para evitar recorrência. É um bloqueador dos canais de cálcio da classe fenil alquilamina. A dose 
recomendada é de 240 a 1.200 mg ao dia, divididos em três tomadas. Os efeitos colaterais mais comuns são a 
constipação intestinal e o edema de membros inferiores. Possui ação cardiodepressora, podendo gerar 
bradicardia e bloqueio atrioventricular (BAV) de todos os graus. Recomenda-se um controle de 
eletrocardiograma quando da necessidade de doses mais altas. 
→ Cirúrgico: casos refratários 
NEURALGIA DO TRIGÊMEO: 
• Dor facial intensa 
• Topografia do trigêmeo – V1, V2 e V3 
• Sem irradiação- segue a topografia de um ramo ou mais (casos mais raros). Bilateral: esclerose multipla. Na 
maioria é unilateral. 
• Paroxística: fração de segundos e podendo ocorrer várias vezes ao dia 
• Curta duração 
• Choque, fisgada, pontada ou facada. 
• Estímulos não nocivos podem provocar já a dor 
Causas: 
• Idiopática 
• Clássica: conflito neurovascular (artéria cerebelar superior mais acometida). 
• Secundária: outras doenças 
DX: 
• RM de crânio e angio-RM 
Tratamento: 
• Carbamazepina ou ouxcarbamazepina. Pode associar a lamotrigina, gapapentina ou pregabalina mas nem tão 
eficazes. 
• Cirurgia: casos refratários 
 
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SINAIS DE ALARME DAS CEFALEIAS: Para pedir TC. 
• Início recente/ mudança de padrão- PEDIR TC. 
• Pior cefaleia já sentida 
• Sinais neurológicos focais 
• Desencadeada por tosse, espirro ou atividade sexual 
• Cefaleia nova após 50 anos de idade 
• Instalação rápida ou durante exercícios 
• Cefaleia em trovoada (HSA), aneurisma também e sendo olocraniana. 
• Manifestações sistêmicas 
• História de uso de substâncias ilícitas 
• Cefaleia nova em pacientes imunossuprimidos/ câncer 
 
 
Cefaleias Secundárias: Tratar a causa de base: 
• Hipertensão intracraniana: acetazolamida, punção lombar. 
• Meningite: antimicrobianos. 
• Tumores: tratamento oncológico. 
• Hemorragias (ex: HSA): neurocirurgia e suporte intensivo. 
• Dicas Gerais - Evitar uso excessivo de analgésicos (>15 dias/mês). 
• Tratar gatilhos (sono irregular, jejum, estresse). 
 
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7ª fase 
 
 
 
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CEFALEIAS SECUNDÁRIAS: