Epilepsias

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1 HELOISA BIANCO PAVAN 
7ª fase- 3.1 
EPILEPSIAS: 
DEFINIÇÃO: É um distúrbio neurológico grave (descargas neuronais descontroladas) e comum, em que há a 
predisposição persistente para gerar crises epilépticas recorrentes. 
Obs: Epilepsia é uma doença, mas o paciente pode ter uma crise epiléptica e não ter epilepsia. Ex: crise febril. 
Critérios de Epilepsia: 
1.Duas crises ou mais não provocadas ocorrendo em um intervalo superior de 24 horas. 
2.Uma crise não provocada e um risco de crises subsequentes > 60% (avaliação médica) 
RISCO DE RECORRÊNCIA: 
• Individualizada: Pacientes que apresentavam a primeira crise não provocada tem risco de apresentar uma nova 
crise em 20-30%- não medicar. Paciente que apresenta uma segunda crise já tem risco de maior recorrência (60-
70%) - medicar. 
• Presença de lesão estrutural cerebral: Uma crise apenas já é critério para medicação pois ele já tem uma lesão 
predisposta. Ex: pós AVE (gliose cerebral) 
• Alteração eletroencefalográfica indubitável: mesmo com única crise- medicar. 
3. Síndrome epiléptica: Uma síndrome epiléptica que é definida por um conjunto de sinais e sintomas que 
habitualmente ocorrem juntos. Muito comum na infância. Os sinais e sintomas podem ser clínicos (p. ex., história, tipos 
de crises, modos de ocorrência das crises e achados neurológicos e psicológicos) ou alterações detectadas por exames 
complementares (eletroencefalografia – EEG, tomografia computadorizada – TC e ressonância magnética – RM do 
encéfalo). Estas características juntas formam um padrão reconhecível. Exemplos: síndrome de West, Lennox-Gastaut 
e Status Epilepticus); 
Crise epiléptica é definida como a ocorrência transitória de sinais e/ou sintomas decorrentes de atividade neuronal 
síncrona ou excessiva no cérebro. Estes sinais ou sintomas incluem fenômenos anormais súbitos (paroxística) e 
transitórios, como alterações da consciência, ou eventos motores, sensitivos e/ou sensoriais, autonômicos ou 
psíquicos involuntários percebidos pelo paciente ou por um observador. 
Epilepsia resolvida: Tem diagnóstico de epilepsia e com o tratamento tem uma resposta adequada. Permanece 10 anos 
sem crise e nos últimos 5 anos sem uso de medicação. 
FISIOPATOLOGIA: 
➢ Desequilíbrio entre a excitação: Glutamato e inibição: GABA- Na epilepsia, há maior liberação de glutamato 
e/ou menor ação do GABA, o que favorece disparos neuronais repetitivos e sincronizados (crise epiléptica). 
➢ Ocorre devido perda seletiva de neurônios- Certas doenças (como esclerose mesial temporal ou encefalites) 
levam à degeneração de interneurônios GABAérgicos inibitórios. 
➢ Neurônios piramidais grandes (surtos de PA )- os neurônios piramidais são excitadores (glutamatérgicos) e 
têm muitos prolongamentos (axônios e dendritos), na epilepsia, esses neurônios podem gerar surtos 
repetitivos de potenciais de ação, especialmente quando perdem o controle inibitório. 
➢ Canais de cálcio e potássio lentos permitem uma despolarização celular prolongada. 
➢ Aumento na concentração do potássio nos períodos ictal- Durante uma crise, os neurônios liberam grande 
quantidade de K⁺ para o meio extracelular.Isso diminui o gradiente eletroquímico, tornando o potencial de 
repouso menos negativo (mais próximo do limiar). Consequência: os neurônios vizinhos ficam mais propensos 
a disparar, favorecendo a disseminação da crise. 
➢ Aumento da acetilcolina que dificulta a condutância do potássio, prolongando efeito excitatório - a Ach é um 
neurotransmissor que é em excesso pode inibir canais de K, consequentemente, a repolarização neuronal. 
 
 
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ETIOLOGIAS: 
- Assistência pré-natal e materna deficientes; Prematuridade; Tocotraumas; Desnutrição e infecções (principal: 
parasitoses- neurocisticercose). 
 
CRISE PROVOCADA/ CRISE SINTOMÁTICA AGUDA: 
Quando um paciente tem um fator para provocar a crise e pode ocorrer em um espaço de 7 dias da ocorrência desse 
fator e a crise. 
• Alterações metabólicas (hiponatremia/ hipoglicemia) 
• Febre 
• Intoxicação exógena 
• Abstinência alcoólica 
• Infecções (meningite/ meningoencefalite) 
• TCE 
• Hemorragia cerebral (intraparenquimatosa/ subaracnóidea após rotura de aneurisma) 
- Tratamento medicamentoso: estabelecer um tto medicamentoso temporário de 8-12 semanas, porém a medicação 
é como medida profilática. 
CLASSIFICAÇÃO EPILEPSIA: 
A nova classificação divide as crises epilépticas em 4 grupos: 
• Crises focais. 
• Crises generalizadas. 
• Crises de início desconhecido. 
• Crises não classificáveis. 
- INÍCIO FOCAL: Crises epilépticas focais são aquelas que se originam em redes neuronais limitadas a um hemisfério 
cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais ampla. Duram, em média, 3 minutos. 
Etiologias: Epilepsia focal deriva de alguma lesão orgânica ou anomalia funcional localizada como, por exemplo: (1) 
tecido cicatricial do cérebro que exerce tensão sobre o tecido neuronal adjacente; (2) um tumor que comprime uma 
área cerebral; (3) uma área destruída do tecido cerebral; ou (4) circuitos locais desorganizados por causas congênitas. 
→ Perceptivas: Paciente tem percepção de si mesmo e ambiente. Não existem mudanças importantes no nível de 
consciência 
→ Disperceptivas: Paciente não tem percepção de si e nem ambiente. Consciência afetada. 
 
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A consciência envolve a percepção de si próprio e do meio ambiente + responsividade + memória. 
Obs: O termo “evoluindo para tônico-clônica bilateral” em vez de “com generalização secundária” foi usado para 
distinguir uma crise de início focal de uma crise de início generalizado. Esta diferenciação é importante, pois crises 
tônico-clônicas bilaterais ocorrem no contexto de crises focais, enquanto crises tônico -clônicas generalizadas ocorrem 
no de crises generalizadas. Assim, o termo “bilateral” é usado para padrões de propagação e “generalizado” para crises 
epilépticas que envolvem circuitos bilaterais desde o início. 
Novos tipos de crises focais incluem automatismos, autonômicas, de parada comportamental, cognitivas (com 
fenômenos cognitivos negativos, como nas crises afásicas, ou positivos, como déjà vu, jamais vu, ilusões ou 
alucinações), emocionais, hipercinéticas, sensoriais e focais, evoluindo para crises tônico-clônicas bilaterais. 
Podem ter início: 
→ Início motor: Movimentos repetitivos estranhos (automatismos), como estalar os lábios ou movimentos de 
mastigação. 7 subtipos. 
→ Início não motor: As crises desse tipo afetam frequentemente a porção límbica do cérebro, como o hipocampo, a 
amígdala, o septo e/ou porções do córtex temporal, porém não afeta córtex motor. 5 subtipos. 
- INÍCIO GENERALIZADO: Crises epilépticas generalizadas são aquelas que se originam em algum ponto de uma rede 
neuronal e rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais. Sempre há perda ou alteração da 
perceptividade/consciência. 
Podem ter início: 
→ Motor: 8 subtipos. 
→ Não motor (ausência): 4 subtipos. 
Novos tipos de crises generalizadas incluem: ausências mioclônicas, ausências com mioclonias palpebrais, crises 
mioclono-atônicas e crises mioclono-tônico-clônicas. 
Motoras: 
- Tônico-clônicas: Caracterizam-se por uma perda brusca da consciência e descargas neuronais extremas em todas as 
áreas do encéfalo — no córtex cerebral, nas partes profundas do prosencéfalo e até mesmo no tronco cerebral. 
• As convulsões tônico-clônicas generalizadas duram de alguns segundos até 3 a 4 minutos. É também 
caracterizada por depressão pós-convulsão de todo o sistema nervoso; a pessoa permanece em estupor, por 
alguns minutos, após o término da convulsão e, então, permanece extremamente fatigada e adormecida por 
horas após. 
• Fatores precipiantes: (1) estímulo emocional forte; (2) alcalose causada pelo aumento da frequência 
respiratória; (3) fármacos; (4) febre; e (5) barulhos altos ou luzes piscantes. 
- INÍCIO DESCONHECIDO: Um tipo de crise de iníciodesconhecido pode posteriormente ser classificado tanto como 
de início focal quanto de início generalizado quando estiverem disponíveis exames complementares como EEG, 
neuroimagem ou testes genéticos. 
- NÃO CLASSIFICADAS: Finalmente, pode ser impossível classificar uma crise epiléptica, tanto por informações 
incompletas como pela natureza incomum da crise; nesse caso, deve ser chamada de crise epiléptica não classificada. 
A categorização como crise não classificada deve ser feita somente em situações excepcionais, quando o clínico está 
seguro de que o evento é uma crise epiléptica, mas não consegue prosseguir na classificação do evento. 
 
 
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QUADRO CLÍNICO: 
CRISES FOCAIS: 
Motoras: 
➢ Clonias: movimentos ritmados e sustentados, parecem “sacudidas", que envolvem regiões mais distais, 
principalmente membros, um único membro ou um lado todo do corpo. Essa característica pode se propagar 
para partes próximas ao local de início. 
➢ Mioclonias: contrações musculares breves, abruptas, irregulares, parecidas com choques nos braços, que 
normalmente ocorrem pela manhã após o despertar, fazendo com que o paciente derrube objetos. 
➢ Componente tônico: aumento do tônus muscular, onde há contração e enrijecimento de membros, que 
permanecem desta forma por vários segundos ou até minutos. 
➢ Atonias: perda ou diminuição súbita do tônus muscular da cabeça, tronco, mandíbula ou membros, onde ocorre 
a queda da cabeça ou da própria altura (crises tipo queda ou drop attacks). 
➢ Manifestações motoras do tipo hipercinéticas: pedalar, propulsão da pelve, pular, rolar, ou ainda, 
automatismos (movimentos com lábios, língua, boca, mastigação, pensamentos. 
 
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➢ Paralisia, paresia, disartria e anartria. 
 
Não motoras: 
➢ Sensoriais: O paciente percebe alterações na sensibilidade ou nos órgãos sensoriais. Podem ser 
somatossensoriais (formigamento, dormência, sensação de choque elétrico, dor, desejo de mover uma parte do 
corpo sem conseguir mover), visuais, auditivas, olfatórias, gustatórias, vestibulares e outros. 
➢ Cognitivas: alucinações visuais (lobo occipital), auditiva (lobo temporal lateral), deja vu. 
➢ Autonômicas: (palpitações, taquicardia ou bradicardia, palidez ou rubor, sensação epigástrica, náuseas ou 
vômitos, sendo os últimos três relacionados com o lobo temporal mesial). 
➢ Emocionais: crises de riso ou gelásticas, crises de choro. 
CRISES GENERALIZADAS: 
Manifestações clínicas motoras: Clonias, mioclonias, componente tônico, atonia ou combinação entre elas, como 
crise mioclônico-tônica. Existem os espasmos epilépticos, onde há flexão, extensão ou flexoextensão súbita de regiões 
proximais dos membros ou do tronco, durando segundos, e ocorrendo em salvas (um movimento ocorre logo após o 
outro). É bilateral, mas podem ser simétricos ou assimétricos, dependendo se é generalizado ou focal, respectivamente. 
Manifestações clínicas não-motoras: Sensoriais, cognitivas, autonômicas, emocionais. 
Epilepsias de ausência: Iniciam-se, em geral, na infância ou no início da adolescência, constituindo 15-20% dos casos 
de epilepsia nas crianças. Geralmente são caracterizadas por 3 a 30 segundos de inconsciência (ou consciência 
diminuída) tempo durante o qual a pessoa, frequentemente, apresenta olhar fixo e contrações bruscas dos músculos 
em geral na região da cabeça, de modo especial um piscar dos olhos; essa fase é seguida pelo retorno rápido da 
consciência e às atividades prévias. Essa sequência completa é chamada síndrome de ausência ou epilepsia de 
ausência. O curso usual é que as crises de ausência surjam primeiro na infância ou na adolescência, desaparecendo 
por volta dos 30 anos de idade. 
 
 
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PRINCIPAIS SÍNDROMES: 
Encefalopatia mioclônica precoce 
• Início no primeiro mês de vida (até 3 meses). 
• EEG: surto-supressão. 
• Prognóstico ruim, crises refratárias, atraso do DNPM. 
• Muita mioclonia, crises focais e tônicas. 
• Associada a erros inatos do metabolismo (hiperglicinemia não cetótica) 
Síndrome de West: 
• Início geralmente entre 4 a 10 meses de idade. Menores de 1 ano. 
• Espasmos epilépticos, em salva, início do sono ou despertar. EEG apresenta hipsarritmia. Retardo DNPM 
• Atraso do DNPM. 
• Tratamento: vigabatrina, ACTH, prednisolona em altas doses. 
Epilepsia de ausência ou Pequeno Mal: 
• Caracteriza por episódios de perda de consciência. Várias crises de ausência ao dia. 
• Olhar fixo, perda de contato com o meio, imobilidade momentânea. 
• Sem pós ictal: O termo pós-ictal (ou fase pós-ictal) se refere ao período que ocorre imediatamente após uma 
crise epiléptica. 
• Fator desencadeante: hiperventilação 
• EEG: ponta-onda 3Hz 
• Predominantemente na infância, entre os 4 e os 10 anos 
Encefalopatia mioclônica precoce - Síndrome de Lennox-Gastau 
• Início 3 e 5 anos. 
• Deterioração cognitiva. 
• Múltiplos tipos de crise (tônica, atônica, CTCG, focal, ausência, mioclonia). Os pacientes podem ter convulsões 
tônicas com duração de segundos durante o sono não REM 
Epilepsia mioclônica juvenil: 
• Menores de 13-20 anos. 
 
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• Epilepsia generalizada com mioclonias (bilaterais e na maioria das vezes em membros superiores, podendo 
sofrer queda após abalo da mão). 
• Início na adolescência 
• EEG: epícula ou poliespícula- onda generalizada e rápidas 
• Fatores precipiantes: abalos pela manhã ao despertar, privação de sono, fotossensibilidade, consumo alcoólico. 
• TTO: ácido valproico (excelente resposta em 80%) 
Epilepsia de lobo temporal mesial (ELTM) 
• Epilepsia focal mais comum- Crises focais disperceptívas: ausência prolongada. 
• Esclerose hipocampal (EH) 
• Tem pródromos: digestivo 
• Início até os 20 anos 
• EEG: achado de ondas lentas (de 5 a 7 Hz) inferomedial do lobo temporal 
• Tratamento: oxcarbamazepina, carabamazepina, lamotrigina, levetiracetam 
• Se não responder ao tto medicamentoso pode até realizar um procedimento cirúrgico 
EPISÓDIOS PARA ANALISAR SE É DE ORIGEM EPILÉTICA: 
• Síncope 
• Episódios isquêmicos transitórios 
• Distúrbios do movimento 
• Amnésia global transitória 
• Vertigem 
• Alterações psiquiátricas 
• Distúrbios do sono (ex: terror noturno, narcolepsia) 
• Crises não epiléticas psicogênicas (CNEP) 
 
INVESTIGAÇÃO: DEFINIR ETIOLOGIA 
• Triagem metabólica para todos (eletrólitos, glicemia, função hepática e renal). 
• Eletroencefalograma (EEG)- Primeira crise + alteração = tto medicamentoso. Complexo ponta-onda. 
• RM de crânio ou TC 
• Videoeletroencefalograma: indicado para situações com dx difícil 
• Líquor: situações vinculadas a alteração neurológica e central com suspeita infecciosa. Deve ser solicitado 
apenas na suspeita de processos infecciosos ou inflamatórios do sistema nervoso central. Relatos de febre, 
alteração comportamental ou rebaixamento do nível de consciência, por exemplo, indicam a captação de 
líquido cefalorraquidiano (LCR) 
 
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EXAMES LABORATORIAIS: Podem demonstrar causas diretas de crise epiléptica: 
 
NEUROIMAGEM: 
Deve ser solicitada a todos os indivíduos com uma primeira crise epiléptica. 
 → TC de crânio (idealmente, com contraste): Solicita-se em todos os casos para excluir causas estruturais graves (AVC, 
neoplasias, sangramentos, hidrocefalia e abscessos). 
→ RM de crânio (se a TC não mostrar alterações). 
- Repetir exame: Em pacientes que apresentam mudanças no quadro clínico, padrão de crises, regressão do 
desenvolvimento, declínio cognitivo, aparecimento ou piora dos sintomas neuropsiquiátricos, repetir o exame pode 
trazer novos dados. 
ELETROENCEFALOGRAMA: Padrão-ouro 
Solicita-se EEG com urgência quando o paciente mantiver déficits fiscais persistentes com TC normal ou rebaixamento 
de nível de consciência. Não é obrigatório no PS, mas todos os pacientes que apresentarem crises epilépticas deverão 
receber EEG,mesmo que seja ambulatorialmente. 
LÍQUOR: Solicitamos quando a suspeita é de etiologia infecciosa ou inflamatória do SNC. Relato de febre, alteração 
comportamental ou rebaixamento do nível de consciência indicam coleta de líquor de urgência. Sempre solicitamos 
neuroimagem antes de coletar líquor. 
 
 
 
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MANEJO: 
1- Estabelecer se um determinado evento paroxístico é uma crise epiléptica. 
2- Considerar a epilepsia com base no(s) tipo(s) de crise(s). As epilepsias deverão ser classificadas como: 1. focais; 
2. generalizadas; 3. focais e generalizadas (quando ambos os tipos de crises estiverem presentes); 4. 
Desconhecidas 
3- Estabelecer, quando possível, o diagnóstico de uma síndrome epiléptica, ou seja, um conjunto de 
características clínicas e eletroencefalográficas, muitas vezes apoiado por achados etiológicos e uma variedade 
de comorbidades específicas. 
4- Diagnóstico de sua etiologia. Porém, há também pessoas em que não é possível identificar a causa. 
Comorbidades em epilepsia são dificuldades de aprendizagem, deficiência intelectual, transtornos psiquiátricos 
(como depressão, trans torno de uso de substâncias, mais risco de suicídio, entre outros) e comportamentais (como 
transtorno do espectro autista), mais risco de mortalidade. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DAS EPILEPSIAS: 
✓ Quando Iniciar: a partir da segunda crise ou primeira crise com lesão cerebral 
✓ Quando Parar: mais de 2 anos sem crise (gradual e lenta) 
ORIENTAÇÕES GERAIS: 
• Priorizar a monoterapia e titular a dose- Se chegou na dose máx e não obteve boa resposta- pode se pensar em 
dupla terapia. 
• Somente começar o tratamento depois da segunda crise. Ou se a pessoa tem uma síndrome epiléptica; 
• Ingesta após refeições (ou com estômago cheio). 
• Nunca suspender abruptamente 
TTO PARA OS TIPOS DE CRISE: 
Crises focais: a primeira escolha é a carbamazepina. Mas, com exceção do etossuximida (trata apenas generalizadas), 
quase todos os fármacos disponíveis podem funcionar. Além da CBZP, a lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina 
também são excelentes. 
Crises generalizadas: O ácido valproico é considerado a primeira escolha, pois funciona de maneira eficaz nas 3 crises 
que podem coexistir nesta condição: mioclonia, ausência e crises tônico -clônicas generalizadas. Outros: levetiracetam, 
topiramato e lamotrigina. Pacientes com crise generalizada com mioclonias, a fenitoína, gabapentina, pregabalina, 
carbamazepina e oxcarbazepina podem piorar o quadro. 
Situações agudas ou fármacos adjuvantes: Outros FACs, como os benzodiazepínicos diazepam, clonazepam, 
midazolam, nitrazepam e clobazam, são utilizados como fármacos adjuntivos ou em situações agudas, pois sua 
utilização crônica promove o desenvolvimento de tolerância, ou seja, perda da eficácia. 
• TCG: valproato, lamotrigina 
• Focal: carbamazepina, levetiracetam, lamotrigina 
• Mioclônica/Atônica: valproato, lamotrigina, topiramato 
• Ausência: etossuximida, valproato, lamotrigina 
 
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RISCO DE MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS: Evitar valproato de sódio em mulheres em idade fértil- risco de 
teratogenicidade. Optar o uso de levotiracetam e lamotrigina em gestantes e mulheres em idade fértil. 
Situações especiais: 
• Tabagistas: Nunca usar bupropiona pois tem um baixo limiar convulsivo. 
• Gestantes: Não podem fazer o uso de valproato pois ele é teratogênico!!! 
• Na crise generalizada não-motora: Não fazer o uso de carbamazepina. 
INDICAÇÕES DE CANABIDIOL: 
Não é indicado em monoterapia e associa com o tto convencional. 
• Síndrome de Dravet 
• Lennox- Gestaut- perfil farmacorresistente (crianças em média de 5 anos) 
• Esclerose tuberosa 
TRATAMENTO CIRÚRGICO NAS EPILEPSIAS: 
- Equipe multiprofissional (psiquiatras, neurologistas, neurocirurgiões) 
Indicações cirúrgicas: 
• Esclerose hipocampal (epilepsia mesial do lobo temporal) 
• Displasias corticais 
• Epilepsias hemisféricas 
 
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Tipos de cirurgia: 
• Lobectomia temporal anterior 
• Lesionectomias- displasias corticais 
• Hemisferotomia/ hemisferectomia 
ESTADO DE MAL EPILÉTICO CONVULSIVO: 
• Crise anormalmente prolongada (> 5 min) 
• EME iminente-mais que 5 min 
• EME estabelecido- acima de 30 min 
- Obs: A principal causa de recorrência de crise, em paciente epiléticos, é o uso irregular dos medicamentos- conversar 
sobre adesão medicamentosa. 
 
1º PASSO – EME: 
- Estabilização clínica: 
• Protocolos de suporte de vida 
• Hipoglicemia- administrar glicose 50% + tiamina EV 
2º PASSO- EME: 
- Cessação das crises epiléticas: 
• Midazolam IM/ EV (> 40 kg: 10 mg/ dose) ou Diazepam EV (10 mg/ dose) 
• Repetir até 2x, se necessário. Não prolongar repetições: risco de depressão respiratória ao uso de BZD 
3º PASSO- EME: 
- Controle da epileptogênese exacerbada- medicação venosa: 
• 1ª fenitoína (20 mg/jg) ou valproato 
• 2ª levetiracetam, fenobarbital ou lacosamida 
• Após cessar o quadro, investigar causas 
 
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Paciente com crise convulsiva → Duração da crise > 5 minutos? → Estado de mal epiléptico → 1ª linha: Benzodiazepínico 
(Diazepam, Lorazepam, Midazolam) → Esperar 10 min - crise cessou? → 2ª linha: Antiepiléptico (Fenitoína, Valproato, 
Levetiracetam) → Esperar 20-30 min - crise cessou? → 3ª linha: Indução anestésica (Midazolam, Propofol, Tiopental) + 
IOT e analgesia → Monitoramento contínuo, EEG, investigar causas reversíveis 
ESTADO DE MAL EPILÉTICO REFRATÁRIO 
• Persistência de crises clínicas e/ ou eletrográficas 
• Coma medicamentoso (midazolam, propofol ou tiopental) 
• EEG contínuo 
• Tratamento das condições de base 
 
 
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CRISE FEBRIL: Idade: 6m aos 5 anos 
➢ Classificação: 
Crise Simples (Típica): 
✓ TCG de curta duração 
✓ Não se repete em 24h 
✓ Pós Ictal breve 
Crise Complexa (Atípica): 
✓ Início focal 
✓ Repete em 24h 
✓ Pós Ictal longo ou sinal neurológico 
Diagnóstico: Clínico 
➢ PL: - Menores de 6 meses 
✓ Dúvidas 
✓ Entre 6m e 12m não vacinadas 
✓ Em tto. com ATB 
➢ Tratamento: 
✓ Suporte 
✓ Se crise mais 5min: Diazepam (IV ou Retal) 
✓ IM: Midazolam 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: 
 
 
 
 
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