aula sistema respiratório cavidade nasal

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CASO CLÍNICO
HOMEM, 47 ANOS, HIPERTENSO FAZENDO TRATAMENTO REGULAR, RELATOU EPISÓDIO DE EPISTAXE ACOMPANHADA DE DOR NA NUCA APÓS ESTRESSE INTENSO NA EMPRESA EM QUE TRABALHA. AO EXAME FÍSICO, PACIENTE APRESENTAVA PA=190X110 mmHg E EPISTAXE ANTERIOR ATIVA. FOI MEDICADO COM ANTI-HIPERTENSIVO ORAL E SUBMETIDO A TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR COM MELHORA DO QUADRO.
CITE OS LIMITES DA CAVIDADE NASAL
A cavidade nasal está por baixo da pirâmide nasal
Limites:
Anterior - são as narinas (formato elíptico ou ovalado, arredondado, verticalizado obliquo e horizontalizado) com as vibrissas
Posterior – coanas, dois orifícios de comunicação da cavidade nasal com a nasofaringe
Divisão funcional
Olfatória onde existe epitélio olfativo são inervadas pelo nervo olfatório (1° par craniano) por meio da comunicação com a lâmina crivosa do etmoide
*em paciente com rinite alérgica, o olfato é comprometido devido a edemaciação da parte olfatória da cavidade nasal
*no cachorro o epitélio olfativo começa na ponta do nariz (apurado)
Vestibular introito epidérmica com pelos (não nasce pelo de mucosa) e reveste as cartilagens nasais
Respiratória todo o resto
Função das fossas nasais
Filtrar, umidificar e aquecer o ar (temperatura corporal 36 a 37,5°C e febre com 37,8°C)
*inspirar ar gelado dá pneumonia
QUAIS AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS ENCONTRADAS NAS PAREDES LATERAIS DA CAVIDADE NASAL
Divisão anatômica
ASSOALHO: é côncavo com uma canaleta onde se “encaixa” o septo
processo palatino do maxilar
ossos palatinos
canal incisivo (passagem da artéria incisiva que nutre os dentre anteriores e nervo nasopalatino)
*desvio de septo
TETO: 1 esfenoide 2 etmoide 3 frontal 4 ossos nasais
PAREDE MEDIAL
a) cartilagem septal (formato quadrangular) fundida com as cartilagens laterais do nariz
b) ossos: (1) lâmina crivosa do etmoide (2) vômer (3) processo palatino da maxila (4) osso do septo
*o septo anterior é cartilaginoso e o septo posterior é ósseo
*Cristas ou esporões: durante trauma o septo sai da canaleta (sangra) produzindo um rearranjo fibroso que ao se calcificar torna-se cristas ou esporões ósseos
*recesso nasopalatino
*órgão vomero-nasal de Jacobson: resquício embrionário com células olfativos (alguns indivíduos podem possuir ainda)
PAREDE LATERAL: se evidencia as conchas (prateleiras que saem das paredes laterais) que também são chamadas de cornetos podendo ser inferior, média e inferior (com uma variante suprema)
Quais ossos tem espaços revestidos por mucosa (Seios paranasais)? 
Frontal (dois seios ao nível da glabela, direito e esquerdo)
Esfenoide (dois seios divididos por um septo, direito e esquerdo)
Etmoide (possui grupos de células anteriores, médias e posteriores, sendo, portanto, um osso aerado)
Maxila (dois seios)
*o conhecimento desses seios permite ao neurocirurgião ter acesso ao cérebro, por exemplo, ao manejar a hipófise para corrigir gigantismo devido a tumores que condicionam grande secreção de hormônio de crescimento (somatotrofina), comum em acromegalia
*problemas na drenagem desses seios causam sinusite relacionadas ou não à infecções (sinusite etmoidal é acompanhada de dor retro-ocular)
*seio frontal não está presente ao nascer
Conchas Nasais
Suprema, superior, média e inferior
A concha superior é um osso próprio e os cornetos médio e inferior são dependência do osso etmoide
*turbinectomia/turbinoplastia: remoção total ou parcial dos cornetos com o objetivo de aliviar as obstruções nasais
Meatos
Superior, médio e inferior (com uma variante suprema)
Meato superior: local onde se abrem as células etmoidais posteriores; acima da concha superior: abertura do seio esfenoidal (próximo ao recesso esfeno-etmoidal). 
Meato médio: 
Resumo: Aberturas => seio frontal, células etmoidais anteriores, seio maxilar; na bolha etmoidal células etmoidais médias.
A retirada da concha média evidencia uma elevação, a bolha etmoidal. Local de abertura das células etmoidais médias. Anteriormente a bolha etmoidal temos um sulco cuja parte proximal possui a abertura do seio frontal. No hiato semilunar na parte media desse sulco há a abertura das células etmoidais anteriores. Na região distal desse sulco temos a abertura do seio maxilar (quanto menor esse óstio, maior a probabilidade do indivíduo desenvolver sinusite maxilar; outra causa é a hipertrofia da concha média que fecha esse óstio dificultando a drenagem do seio maxilar; alguns dentes podem perfurar esse seio facilitando infecções no líquido em estase)
Meato inferior: abertura do ducto nasolacrimal
Por que quando choramos, o nariz escorre/entope? Porque o escoamento das lágrimas é ao nível das fossas nasais com o ducto nasolacrimal abaixo da concha inferior (as lágrimas saem do ponto lacrimal superior na pálpebra superior). Quando não há drenagem, comum em neonatos, há a necessidade de realizar Dacrio-cisto-rinoscopia (cauterização e introdução de cateter de silicone nas glândulas lacrimais).
Agger nasi (vermelho):crista nasal que sai da concha média para a inferior
Atrium (azul): átrio do meato nasal médio
EXPLIQUE AS VASCULARIZAÇÕES ARTERIAL, VENOSA E LINFÁTICA DA CAVIDADE NASAL EVIDENCIANDO O PLEXO DE KISSELBACH
IRRIGAÇÃO
A mucosa da cavidade nasal é extremamente irrigada
A a. oftálmica dá origem à aa. Etmoidais anteriores e posteriores
A a. maxilar dá origem à a. esfenopalatina que se anastomosa com a. septal que é ramo da a. facial.
Anastomose: septal, esfenopalatina e etmoidais
Qual a zona de maior frequência de epistaxe natural?
Zona de Kisselbach, ponte de união das aa. Septal, esfenopalatina e etmoidais (anteriores e posteriores)
Primeira manejo com paciente em epistaxe na emergência: Medir a pressão arterial, além de avaliar a história clínica (sem trauma significa que houve um artifício natural de romper essa anastomose na tentativa de romper a PA – esse mecanismo não está presente em toda a população).
*O sangramento é sempre do septo
*O uso de descongestionantes nasais vasoconstritores causa dependência no tecido da cavidade nasal, bem como arritmias (taquicardia supraventricular)
DRENAGEM
Plexo cavernoso submucoso:
V. esfenopalatina, V. facial, V. oftálmica, Vv. Lobo Frontal (lâmina crivosa)
VASOS LINFÁTICOS
Submandibulares (atrás da Laringe)
Retrofaríngeos
Cervicais profundos superiores
EXPLIQUE AS DIFERENTES INERVAÇÕES DA CAVIDADE NASAL
INERVAÇÃO
Trigêmeo – ramos oftálmico e maxilar
Olfatório
*Nevralgia do trigêmeo
DEFINA TAMPONAMENTO NASAL ANTERIOR E POSTERIOR
Tamponamento nasal anterior
O tamponamento nasal foi introduzido na prática médica por Hipócrates e vem sendo realizado até os dias atuais como procedimento de rotina nos serviços de emergência10. O tamponamento tem uma eficácia menor do que a cauterização, porque não atua diretamente sobre o vaso sangrante, mas exerce pressão uniforme sobre a mucosa como um todo. O edema e o processo inflamatório resultantes da presença do tampão atuam impedindo o sangramento4.
Existem diversos tampões nasais disponíveis, sendo mais comumente usados os de rayon ou gaze (embebidos em vaselina, nitrofurazona ou pomada de antibiótico)4. A gaze é disposta em tiras ao longo da fossa nasal, em "pilha" ou "sanfona", até preencher por completo a fossa. Outras alternativas são os tampões feitos com dedo de luva preenchido com gaze, esponja de uso doméstico revestida por preservativo e tampão Merocel (este último é introduzido na fossa nasal e embebido com gotas de antibiótico, expandindo-se e preenchendo a fossa nasal). Para qualquer tipo de tampão anterior vale a regra de introduzi-lo profundamente na fossa nasal, para que toda a mucosa seja pressionada, e não apenas a da região anterior do septo4.
O tampão nasal anterior é mantido por um período de 2 a 5 dias, dependendo da intensidade do sangramento. O Merocel deve ser retirado em 48 horas, uma vez que possui a tendência de aderir à mucosa nasal, dificultando sua retirada após esse período4.
Um dos riscosdo tamponamento anterior, embora raramente observado, é a síndrome do choque tóxico, causada pela liberação de toxinas do Staphylococcus aureus, absorvidas pela mucosa nasal4,12. Alguns autores advogam o uso de antimicrobiano sistêmico profilático quando do tamponamento com a finalidade de prevenir a sinusite pelo acúmulo de secreções nos seios paranasais e fossa nasal; contudo, a síndrome do choque tóxico não é evitável pelo uso de antimicrobiano sistêmico4.
A retirada do tampão nasal pode ocasionar trauma importante da mucosa nasal, com recidiva do sangramento. Os pacientes com discrasias sangüíneas são particularmente suscetíveis à novos episódios de sangramento, assim, aconselha-se o uso de esponjas hemostáticas cirúrgicas (Gelfoam, Oxycel), que são reabsorvidas pela mucosa, sem necessidade de sua retirada. Sua desvantagem é a menor eficiência no controle de sangramentos abundantes4.
Tamponamento nasal posterior
O tamponamento posterior vem sendo substituído pela cauterização elétrica sob visão endoscópica cada vez mais devido às suas inúmeras desvantagens. Esses tampões são extremamente incômodos para o paciente e a realização do tamponamento posterior implica na introdução simultânea do tampão anterior, tornando o procedimento ainda mais doloroso4. Outros inconvenientes do tampão posterior são: a) a permanência prolongada (ao menos 3 a 5 dias após a cessação completa do sangramento); b) a hipóxia e hipoventilação decorrentes da presença do tampão4. Para explicar a hipoxemia verificada em alguns pacientes submetidos à tamponamento nasal posterior, desde a década de 60 tem sido postulada a existência do "reflexo nasopulmonar", que consistiria na participação do fluxo aéreo nasal na regulação da ventilação pulmonar13. Embora não seja consenso entre os especialistas, ainda hoje considera-se a hipótese de que a presença do tampão nasal posterior resulte na alteração da mecânica ventilatória, com conseqüente hipoxemia e hipercapnia13. Por outro lado, estudos recentes têm relacionado a maior morbimortalidade do tamponamento nasal posterior às condições clínicas precárias dos pacientes (idade avançada, cardiopatia prévia, hipovolemia)13.
O tampão posterior clássico é feito por meio da colocação de uma "boneca" de gaze na rinofaringe do paciente, ancorada na fossa nasal através do tampão anterior. Contudo, para se reduzir o trauma da mucosa nasal e tornar o procedimento mais simples e menos doloroso, a "boneca" de gaze foi substituída pela sonda vesical de Foley 12, 16 ou 184,14. A sonda é lubrificada com anestésico sob a forma de gel e introduzida pela fossa nasal até a rinofaringe, sendo, então, insuflada com água e tracionada em direção à coana até "encaixar" na rinofaringe. O balonete pode ser insuflado progressivamente até a cessação do sangramento, observando-se sua capacidade máxima4.
As desvantagens do tamponamento posterior são: 1) a impossibilidade de atuar diretamente sobre os vasos sangüíneos da mucosa (da mesma forma descrita para o tampão anterior); 2) o esvaziamento progressivo do balonete (pela deformação da própria válvula e do látex com o qual é confeccionado) e 3) a dor local decorrente da pressão do balonete sobre a mucosa da rinofaringe4. Outro aspecto a ser lembrado é a fixação da porção da sonda que se exterioriza pela fossa nasal; a sonda mantida por período prolongado sobre uma mesma região da narina pode ocasionar a formação de cicatrizes ou mesmo de áreas de necrose nos pontos de maior pressão4.